1
SPI S Z A W A R T O Ś C I T E C Z K I — P $ ^ P .ft
i^ucA. fltelcJiZjeęo^ . ...
... Tr X '63 1/1. Rel acj a —
I/2. Dokument y (sensu stricto) dot yczące osoby relatora —
|/3. Inne m a te ria ły d o k u m e n ta c y jn e d o ty c z ą c e o s o b y re la to ra —
II. M a te ria ły u z u p e łn ia ją c e re la c ję \J
llt/1 - M a te ria ły d o ty c z ą c e ro d z in y re la to ra __ _
111/2 - M a te ria ły d o ty c z ą c e o g ó ln ie o k re s u s p rz e d 1 9 3 9 r.
111/3 - M a te ria ły d o ty c z ą c e o g ó ln ie o k re s u o k u p a c ji (1 9 3 9 -1 9 4 5 ) — 111/4 - M a te ria ły d o ty c z ą c e o g ó ln ie o k re s u po 1 9 4 5 r. —
III/5 - in n e ..
IV. K o re s p o n d e n c ja —
V. N a z w is k o w e k a rty in fo rm a c y jn e v /
VI. Fotografi e
2
3
(t)
K A R T A I N F O R M A C Y J N A1* Nazwisko i imię . . ...
2. Nazwisko rodowe . . . ...A ... ...
3. Imiona rodziców . . M c jM ...H ł k l s w & ...
4. Stan cywilny obecny . . . ... ...
5. Czy powtórnie wychodziła ,za mąż - kiedy? podać nazwisko męża .../ I M & . _____ _________ . _________ * ...
6. Data i .miejsce ura dzenia . . A ! ^ . 0 . 3 . . . T ; .
.. .totoof:. ? J S \U L .. A J b M ^ k k n ... .
7 . Pochodzenie Bpołeczne /c h ł o p s k i e , robo tnicze, i n t e l i g e n c k i e / ... ... * ... r , ... ..
8 . M iejsce zamieszkania ^ r z e d f1939 r . . ę K ^ . O ? -) P & .
. . W . . ...
u 9. C z y m z a j m o w a ł a s i ę p r z e d 1939 r / n a u k a , p r a c a /
......
1 0 . Obecne mdejsjce zam ieszkania /dokładny adres, ewent. te le fo n /
olwhpoU _ SI;... .kij' t ...
JłH.. ...J...1...
1 1 . Wykształcenie . u ...
1 2 . Kiedy i w jak ich okolicznościach z n a la z ł a się w ZSRR ? /w y w ie zie n ie , aresztowanie, ewakuacja, miejsce pobytu -
charakter pracy/, G? .Q > . . i Q . t
A —» r ^ s • / t
w-n a * cłiy u c i jf / ' •*# W • • • ♦ * • • • • • • « • • • • • • • • •'-'Sr i h t « rV % •
i . S * 9 to e-.v .. . M d l T l o ^ k . . d o . J k c J m M p & M ' .
( i f M . w . p w w . ,owtOteM®. 7fM&. frw. ‘e fofc.
. MOjja droga do wojską /m obilizacja,-jsaciąg och otniczy/
. .. .v.(m fP.%.. .dc do im
12
14 . Data rozpoczęcia służby wojskowej w L-WP i data zdemobilizowania
. .U
* . G Ź J 9 M A
. /y?.??.!9 $ r
I b . Nazwy kolejnych jednostek, w których odbywała s j u ^ ę wojskową
. .. J k t X ^ . . M \ % /.h m ...
I b . J a k i e
t e
wykonywała zadania i ja k ie zajmowała ^tanowiska w wojsku
{(fjęjlfl
vf> * A __fla/j
Jpjj/tykbfy....
4
- 2 -
' k
1 7 . Ja k ie p r z e s zła p r ze s zk o le n ie w wojsku /s z k o ł y , kursy i t p . /
1 8 . W ja k ic h bitwach brała u d zia ł /m iejsco w o ść, data, o dniesione rany, k o n tu zje , kiedy , g d z i e / ... .
1 9 . Stopień wojskowy w c h w ili d e m o b iliza c ji i ob.ecnie / data /
&B QŚ‘ ( T O - bMrŁGnmc ctee-W e . - p l u ł o W ) k m m p 3 .0 5 T .< tl f c r
2 0 . Odznaczenia bojowe, państwowe i społeczne
• • • * •T* • 1
2 1 . P r a c a pó Ż d e E o b i l i z o ^ / ^ . n i u ' ’Ź ż d o c h w i l i o h e c n e j / z a w ó d i s t a n o
w is k o /. . a / zawodowa
b / p o lity c zn a
c/ społeczna
4 p . M M . . . K K W y - l e . . . k u a . . . .
22 . Przynależność do o r g a n iza c ji p o lity czn y ch i społecznych . . A f e O . y . i £ > .. .« )'W P W - v v .. ,
2 3 . Obecne źródło utrzym ania /em erytura, renta z ogólnego stanu zdrow ia, renta in w a lid y wojennego, renta wyjątkowa, renta ro ln a, renta sp e c ja ln a , renta wdowia /u w zg lę d n ić grupy in w a lid z t w a /ita
. M M m a $m .. tom*. ■
24 . Obecny stan zdrow ia . . . & & & $ & . . . .
2 5 . Z jakiego ro d zaju służby zdrow ia ko rzy sta /le c z n ic t w o rejonowe, przychodnia MON, przychodnia MSW, przychodnia kombatancka/
.4 e U M W * X > .. . 9 łk>tW ? H £ . . ( . . W d i k w i
5
- 5
2b. Z jakim i trudnościami życiowymi borykała się po, w yjściu z wo j ska . . . . v ć ____ ( & . . ...
... ... . ...
27. Czy była prześladowana przed wojną
28. Gzy była represjonowana po wojnie
2 9 . Ja k ie j pomocy oczekuje od o r g a n iza c ji zbowidowskiej . . . . ł i m a C . . . ...
30. Krótka charakterystyka n a jb l iż s z e j rodziny, je j losy wojenne, a także szc ze g ó ln ie js ze sytuacje życiowe rodziców, rodzeństwa, męża, d zie c i - ich zawody, wyksz.tał.cenie, zajmowane etanpwiska/
u. aLtfec
i w * , . A w j 9 ,H P . K W i
0 1
[ m M U ; | u /o fu lU V V ,
UjCL 5^H |iaCviiu Hi
...-...
(1 . t o i C T O L O H U ^ ( 9
M M
0 • • « J k • • A « • 0 0 4 • 0J/0 fi 0r-0 0 0 0 0 4
\]o l ł i f f u ^ i 1 A i y m , rO / lu X >
w w . fi..
... ... i . . ’xi. s w j r r f t ; t q a o ^ 2 ^ r ; u . k.’ ’
do m A u .” w 6 ’ l at i ''jn ęM fyeż'' h ó « ć i £ ó "Jaj/tu*
kfjL u a | > o u f u M W f cu' . ^ b o ł d a t «- N o a Ą t ó a k i / l L . . a a i ó w r c k i c u j a a j s k i n ^ o t ć ^ ^ o . . / u a t & U u z ,
C 4 * S p ó l ^ t n % $ r d i d p r f ( c i r ^ ^ o -
1 7 < U A M c iM J jv L \ / o n M '
^®Srfr
K o h i u , . m ^ ^ c M. W IW t^ ^ ^ _ : . . J W t f T . .
fl2> ^ 0 • / podpis czyfeelny osoby
w ypełniającej ankietę /
Uwaga: w ra zie potrzeby można uzupełniać dane na dodatkowych kartkach.
6
A L E S S I E J E W J a n i n a
A N K I E T A P E R S O N A L N A
% J Ą / I
« Nazwisko i Imię J J M . .
W f f c f c o * / si -
Z . I m i o n a r o d z i c ó w . . . i . . . .
3* Nazwisko panieńskie . « . * • • • • • • * •
4* Dato i miejsce urodzenia . « . 4^ . i e ^ a ^ J l .
. . J l . p . R . m £. f . .
5* Aktualno piiojsce zamieszkania . . .v*i#
.ulica,n r dorou, miejscowość
, M£jL. ...
*0 (
kod pocztowy* województw i . Posiadany stopień wojskowy . ,
7 , Stan rodzinny /m ężatka, panna, wdowa itp/'e• .V , ...
8 , Wykształcenie - tytuł naukowy • • • ...
9 , Opisać przebieg służby wojskowej, datę powołania, datę zwolnienia*
zajaowano funkcje, w czasie ^ziałań wojennych, pełne nazwyr^ednostaŁ
kęnych W. W W % . W iW . % . . . J .
A?, .. i f j j k
X 4>1%tl/tu4 I 4w h >IcIl * S t u k h e & r ^ C + utf>
t r i o e a a e a e a e a <F a • « ^r# * 9 a a e a e a « a a a ^ a « • • > • • » « *
d f i m u M w r\ A 'd i o t u & J iA u U d k i i
L
f x
iu d t ‘o i l
• a • a al e • * A » * . • V *> * * ! * • . * * * * * *
jr ft a *|• j j f * . H . v i 9 . V f .
1 \u>Wt!i6CUiL /] j-WlltLfi s
SŁ Opisać pracę zawdaowg od/1S39, qo ^chwili obecnej, własne gospodar
stwo^ zajmowane funkcja^. w - ^i* * a ^ 'i v W ^ W . • * j* Js * J H • U ^ t Q ^ a „ j ^ . . a‘l a ^ a . H i • • Pi*<?C '
V $ , a ^ l\ ^ a a a f a^i^a l^ e e , a* • • a^^ala a •
pa% W M ^ . . .u p .m . .ł. . m & iM ..
il.Poffdać f u n k c j ą ^ pracy społecznej po zwolnieniu z wojaka do , • chwili obecnej ' . I C . . . A . .VSPj.AW ł . . J t W i .
t f i v t o .. i * t t t ’ ijuciib'UtyurCu ą ąPl l o_ _ i d u Z L t. dvM>..: . . J.i?.. .i. p m -
cfcl/^eul ‘MisMijo Y ^ c d J ^ U ia d ^ c ^ t ^ o .
7
%
• 2 -
1 2 • Wyaienić ważniejsze posiadana odznaczenia eaństwowe i wojskowo 3 0 - T * t & i & + u \Uwth 'w j^ .o a \ < 0 4 .iQ 4 S ł “ - O r d t Y
« % a ( f a v m w e ' n * u 4 k i u A u ‘ih b t u .t y
M ę f j 'Mi'/-, m ę.. S l i s K ! M ł # i w ® fe****'
13 Podać wysokość posiadanej eraerytury^renty In w a lid z k ie j»renty
wyjgtkawoj *#.$1 a a a . c ^ r r : . ...
14o Podać warunki mieszkaniowe, socjalno bytowe ilość izb T , ł w & 4 U « « »
tóKWfc
.Wł93i«wft
.At
a .sm«k f h.
f . .15, Oeśli Ko&cńanka posiada ciekae wydarzenia z okresu wojny w czasie walk lub w okresie utrwalania władzy ludowej-któ^ko opisać •
możnaKdołgczyć oddziołng. relację.jako ,sał$czr>ik do anklpjty > ’
'0 C o k u o q\jtVMs KtOilMA f /M i S o U i Uaa AU f i A m b Q W v U Q
^ tjauuftt bofcaf u h , ^ l e o m u t b u t G t i t r
* * « ♦ d««« ® * #Tf ##• «• #« -ii lrw» «* * ♦ * *#•' ■•' AV ** » * * ® ^ 9 ]/Ą
1j ~ I n t l . j. i t , . A . Ql
u a ■f /h a d z t •* « * * ■»» • • * * « o d V k £ 4 u ó g . 9®«#99#9«</ 9 lpi p#3 ® » *- © • «/S> ® i?ul i v . . p}ut\ € iu, m % | . . t S k j l . . . . . . 16 Czy koleżanka pragnie wzięć udział w I I I Zlocie Platerówek gdyby
był zorganizowany z okazji 40 lecia PKWN w czerwcu lub wrześniu 1634 ... f ó w ... ...
17, Napisać inne uwagi warte uwzględnienia w planowanym wydawnictwie
©lbuaowym o Platerówkach - można dołgczyć oddzia Ing relację jako załgcznik do ankioty ... . . . ...
13, Ilość d zieci ich imiona nazwiska jakie posiadajg zawody, co robię zajmowane funkcja w zakładach pracy i instytucjach -można dołg- czyć oddzielng relację do ankiety, . . . .
^StWJw. ty & { KP.. * ?&&.-. ^ W ł t ^ H . 5.^9 ^ . ttt
Rpuj">f ti , A l fclsufici ^ uidtuy ( \madA jej
O n / H u k i W , p c a u Je. K o h a iu i tc d t i e u u ą - f l C . a ■ * I U g at do fenjkiety dołęczycj z§j<?cip o wymiarach ...
podpis wype«:niajęcego ankietę
8
9
10
11
A l e k s i e j e w Janina z d . Przystupa — plut. rez., ur. 1924 Lisowczyce woj. Polesie, zam. L ubań Śl. woj. Jelenia G óra. SI. w ojsk.: bkob. Zde- m ob. 1945. Praca zaw ód.: w łasne gosp. rolne, WSS „S połem ” . 4 dzieci.
Krzyż Kaw. O O P i in.
12
i
T.
ZSRR-LWBALEKSIEJEW Janina z d.Przystupa
Źródło info rm ac ji:
Ankieta personalna karta informacyjna
Złożono:
Archiwum Pomorskie AK 873.00 T o r u ń ,u l.W .G a rb a r y 2
H . P i e l . / 9 9
13
i T - < W i4U. ZSRR-LWP
ALEKSIEJEW Janina z d.Przystupa
Źródła info rm acji:
Praca zbiorowa pod r e d .E .S y z d e k
"P l a t e r ó w k i". Wyd.Ossolineum 1988 Wrocław s .2 0 4
H . P i e l . / 9 9 l ^ / J L
14
15