Ubezpieczenie wypadkowe
MGR SABINA POCHOPIEŃ
Podstawa prawna
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205.)
Zakres regulacji
Ubezpieczenie wypadkowe obejmuje ochroną skutki zdarzeń losowych określanych jako:
- wypadek przy pracy,
- wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy, - choroba zawodowa
Pojęcie wypadku przy pracy
Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej
Elementy definicji wypadku przy pracy - nagłość
W ujęciu obecnej definicji wypadku przy pracy nagłość nie odnosi się do zdarzenia losowego, to jest faktu doznania uszkodzenia zdrowia lub utraty życia.
Odnosi się ona do zjawiska świata zewnętrznego będącego przyczyną urazu lub śmierci (wybuch gazu, pożar, osunięcie się ziemi, katastrofa samolotu itp.)
Elementy definicji wypadku przy pracy – zewnętrzność przyczyny
Definicja wypadku przy pracy zawarta w art. 3 ustawy wypadkowej wymaga, aby przyczyna zewnętrzna wywołała zdarzenie będące przyczyną urazu lub śmierci
Ustawa wymaga następujących powiązań:
przyczyna zewnętrzna ----> zdarzenie ---> uraz lub śmierć zdarzenie ---> praca
Elementy definicji wypadku przy pracy – zewnętrzność przyczyny
Wspomniane wcześniej powiązania determinują więc konieczność ustalenia:
1) przyczyny zewnętrznej zdarzenia (przyczyny pożaru, upadku windy, osunięcia się ziemi) 2) związku między zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną a urazem lub śmiercią 3) związku tego zdarzenia z pracą
Elementy definicji wypadku przy pracy –zewnętrzność przyczyny
Wynikający z definicji wymóg, aby przyczyną zewnętrzną zostało spowodowane zdarzenie wywołujące uraz lub śmierć wskazuje, że definicja wypadku przy pracy spełniać ma zadania z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy, gdyż tylko z tego punktu widzenia ma znaczenie z jakiej przyczyny doszło do zdarzenia (np. wybuchu gazu) powodującego uraz lub śmierć.
Z punktu widzenia ochrony ubezpieczeniowej znaczenie ma natomiast to, czy uraz lub śmierć zostały spowodowane zdarzeniem zewnętrznym (np. wybuch gazu) w stosunku do osoby ubezpieczonego, a to z jakiego powodu doszło do wybuchu nie jest ważne.
W związku z powyższym w literaturze przedmiotu postuluje się pominięcie powiązania przyczyna zewnętrzna – zdarzenie i pozostawienie go specjalistom z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy, a dla celów ubezpieczeniowych rozpatrywanie powiązania: zdarzenie-uraz lub śmierć oraz zdarzenie – praca.
Elementy definicji wypadku przy pracy – zewnętrzność przyczyny
Zewnętrzny charakter przyczyny szkody na osobie (choroby, kalectwa, śmierci) oznacza, że nie może ona tkwić w organizmie poszkodowanego (wynikać z właściwości tego organizmu).
Przyczyną zewnętrzną może być zatem każdy element świata zewnętrznego, który w zetknięciu z człowiekiem może spowodować uraz lub śmierć.
Pojmowanie przyczyny
zewnętrznej w orzecznictwie SN
Przyczyną zewnętrzną doznanego wypadku przy pracy może być każdy czynnik zewnętrzny zdolny wywołać w istniejących warunkach szkodliwe skutki na osobie ubezpieczonego.
Przyczyną zewnętrzną może być:
-Zjawisko natury mechanicznej (uderzenie, zgniecenie, przecięcie) -Chemicznej
-Termicznej
Przyczyną zewnętrzną może być zachowanie samego poszkodowanego (np. potknięcie się i upadek), czy atak innego człowieka bądź zwierzęcia.
Pojmowanie przyczyny
zewnętrznej w orzecznictwie SN
Przyczyną zewnętrzną wypadku może być brak dostatecznego nadzoru ze strony kierownika, między innymi dopuszczenie do pracy pracownika dotkniętego schorzeniem samoistnym, które w danym dniu czyniło go niezdolnym do pracy albo bez aktualnego orzeczenia lekarskiego o zdolności do wykonywania danej pracy.
Uznawaną przez orzecznictwo przyczyną zewnętrzną jest fakt nieudzielenia pomocy lekarskiej pracownikowi. Jeżeli brak pomocy doprowadzi do śmierci pracownika, to śmierć będzie wypadkiem przy pracy.
Pojmowanie przyczyny
zewnętrznej w orzecznictwie SN
Za przyczynę zewnętrzną w orzecznictwie uznano nadmierny wysiłek pracownika, wynikający ze złej organizacji pracy doprowadzającej do nadmiernego przeciążenia pracą i przemęczenia pracownika, a także zdeterminowany szczególnymi warunkami wykonywania pracy i jej rodzajem, jeżeli stał się istotną i współdziałającą przyczyna wypadku. Nadmierny wysiłek pracownika musi jednak wynikać z zakłócenia przebiegu procesu pracy, a nie z cech osobniczych pracownika. Z tego powodu praca wykonywana w normalnych warunkach nie może stanowić przyczyny zewnętrznej w rozumieniu definicji wypadku pracy. Jest nią dopiero określona nadzwyczajna sytuacja związana z tą pracą, doprowadzająca do nadmiernego wysiłku.
Pojmowanie przyczyny
zewnętrznej w orzecznictwie SN
Wymóg zewnętrzności przyczyny wypadku przy pracy nie oznacza jednak, że ma ona być wyłączną przyczyną doprowadzającą bezpośrednio do urazu lub śmierci pracownika. Zgodnie z przyjętą linią orzecznictwa do uznania wypadku przy pracy wystarczyło, że jej działanie miało choćby pośredni wpływ na skutek, wzmagając nasilenie dolegliwości natury wewnętrznej.
Elementy definicji wypadku przy pracy – wykonywanie pracy
Trzecim elementem pojęcia wypadku przy pracy jest wykonywanie pracy
W ujęciu definicji wypadku przy pracy pracownik wykonuję pracę, jeżeli:
1) wykonuje swoje zwykłe czynności lub polecenia przełożonego 2) wykonuje czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia
3) pozostaje w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy
Elementy definicji wypadku przy pracy – wykonywanie pracy
Zakres zwykłych czynności pracownika wynika z jego umowy o pracę. Orzecznictwo sądowe znacznie jednak rozszerzyło zakres pojęcia ,,zwykłe czynności”, obejmując nim w zasadzie wszystkie czynności pracownika wykonywane w miejscu pracy i w czasie godzin pracy, które służą wykonywaniu pracy.
Zgodnie z powyższym pracownik wykonuje swoje zwykłe czynności w rozumieniu definicji wypadku przy pracy także wtedy, gdy przerwał pracę na przykład w celu zjedzenia śniadania, czy krótkiego odpoczynku.
Elementy definicji wypadku przy pracy – wykonywanie pracy
Rozróżnienie na wykonywanie przez pracownika zwykłych czynności lub polecenia przełożonego, oznacza, że druga ze wskazanych kategorii dotyczy poleceń wychodzących poza zakres zwykłych czynności pracownika.
Do tej kategorii należą polecenia wydawane na podstawie art. 42§4 k.p., a także polecenia spoza spraw służbowych.
Elementy definicji wypadku przy pracy – wykonywanie pracy
Ochronie na podstawie przesłanki ,,wykonywanie czynności na rzecz pracodawcy” podlegają czynności, które pracownik podjął z własnej inicjatywy, a więc bez wiedzy pracodawcy.
Czynności podejmowane przez pracownika w interesie pracodawcy muszą się ograniczać do wykonywania ich za pracodawcę, a więc polegać na zachowaniach, które pracodawca podjąłby sam, realizując swój interes. (Wyrok SN z 29 maja 2001 roku, II UKN 374/00, OSNP 2003/4, poz.
104)
Charakter związku wypadku z pracą
Związek z pracą oznacza miejscowe i czasowe lub funkcjonalne powiązanie zdarzenia z wykonywaniem ubezpieczonej czynności (pracy).
Zdarzenie to musi zatem wystąpić w miejscu i czasie (podczas) wykonywania ubezpieczonej czynności (nawet poza zakładem pracy) albo w innych okolicznościach, ale wskazujących na jego związek z czynnościami (obowiązkami) pracownika.
Wyłączenie (zerwanie) związku z pracą
Zerwanie związku wypadku z pracą może wynikać z zaistnienia przerwy w jej wykonywaniu.
Nie zachodzi wówczas związek z pracą, gdyż pracownik nie znajduje się w sferze spraw służbowych.
,, Przeniesienie się” pracownika do sfery spraw prywatnych może nastąpić także w miejscu i czasie pracy. Nastąpi to wówczas, gdy pracownik bez usprawiedliwienia prawnego nie wykonuje pracy w miejscu i czasie, w których powinien je wykonywać.
Wyłączenie (zerwanie) związku z pracą
W wyroku z dnia 30 stycznia 1986 roku (PiZS 1986/9) SN uznał, że krótkotrwały, pozasłużbowy kontakt pracownika z innym pracownikiem lub inną osobą podczas lub w czasie wykonywania obowiązków pracowniczych bez uszczerbku dla biegu i dyscypliny pracy, nie stanowi przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności, o zerwaniu więzi pracowniczej uzasadniającej odmowę uznania zaistniałego w tym czasie zdarzenia za wypadek przy pracy.
Natomiast w wyroku z dnia 25 lipca 1990 roku, II PRN 5/90 (LEX nr 161786) SN stwierdził, że nie można z góry zakładać, że udział pracownika w strajku na terenie zakładu pracy oznacza automatyczne zerwanie związku z pracą.
Wyłączenie (zerwanie) związku z pracą
Stan nietrzeźwości ma wpływ na pojęcie wypadku przy pracy dopiero gdy doprowadzi do zerwania związku z praca.
Niezależnie od stanu w jakim znajduje się pracownik, ulega on wypadkowi przy pracy jeżeli zachodziły okoliczności wskazane w definicji wypadku przy pracy. Wyłączenie związku z pracą oznaczałoby konieczność przyjęcia domniemania, że pracownik, który w chwili wypadku był pod wpływem alkoholu, nie wykonywał czynności wskazanych w definicji.
Elementy definicji wypadku przy pracy – skutek w postaci urazu
lub śmierci
Urazem w rozumieniu ustawy wypadkowej jest uszkodzenie tkanki ciała lub narządów wskutek zadziałania czynnika zewnętrznego.
Kazus 50
Kazus 51
Kazus 53
Stwierdzenie zajścia wypadku przy pracy
Stwierdzenie zajścia wypadku przy pracy wymaga ustalenia, że:
1) ubezpieczony doznał urazu lub zmarł
2) uraz lub śmierć były spowodowane przyczyną zewnętrzną,
3) zdarzenie to nastąpiło w związku z pracą, czyli w okolicznościach wykonywania pracy
Stwierdzenie zajścia wypadku przy pracy
Doznanie urazu lub śmierci stwierdza lekarz. Ustala on również, czy przyczyną śmierci były zmiany samoistne (wewnętrzne), czy czynnik zewnętrzny.
Postępowanie powypadkowe prowadzi zespół powypadkowy, w skład którego wchodzą pracownik służby bhp oraz społeczny inspektor pracy.
Zespół powypadkowy niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o doznanym przez pracownika urazie lub śmierci jest zobowiązany przystąpić do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku.
Po dokonaniu niezbędnych ustaleń, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, zespół powypadkowy sporządza protokół ustalający okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy.
Stwierdzenie zajścia wypadku przy pracy
W protokole powypadkowym stwierdza się, że pracownik uległ wypadkowi przy pracy, albo odmawia się zdarzeniu takiej kwalifikacji, bądź uznając zdarzenie za wypadek przy pracy stwierdza się zaistnienie okoliczności wyłączające prawo do świadczeń.
Zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać pracownika z treścią protokołu przed jego zatwierdzeniem. Poszkodowany pracownik, a w razie jego śmierci, pozostała po nim rodzina, mają prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole, o czym zespół powypadkowy obowiązany jest ubezpieczonego pouczyć.
Protokół powypadkowy zatwierdza pracodawca.
Zatwierdzony protokół pracodawca niezwłocznie przesyła pracownikowi, a w razie jego śmierci- członkom jego rodziny.
Choroba zawodowa
Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym".
art. 2351. [Definicja choroby zawodowej]
Stwierdzanie choroby zawodowej
Do uznania choroby zawodowej niezbędne jest stwierdzenie, że:
1) doszło do zachorowania wymienionego w wykazie
2) praca była wykonywana w warunkach narażających na to zachorowanie
Ustalenie choroby zawodowej następuje w dwóch etapach. Pierwszy etap to stwierdzenie choroby przez lekarza, a drugi to nadanie jej kwalifikacji prawnej przez inspektora sanitarnego, po stwierdzeniu wystąpienia zagrożeń środowiskowych.
Stwierdzanie choroby zawodowej
Na pierwszym etapie lekarz spełniający odpowiednie wymagania kwalifikacyjne wydaje orzeczenie o stwierdzeniu choroby zawodowej lub braku podstaw do jej stwierdzenia.
Ubezpieczony, który nie zgadza się z treścią orzeczenia może w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wystąpić o ponowne przeprowadzane badania przez jednostkę orzeczniczą drugiego stopnia. Wniosek składa się za pośrednictwem jednostki orzeczniczej pierwszego stopnia.
Drugi etap to działania państwowego inspektora sanitarnego, który na podstawie danych zawartych w orzeczeniu lekarskim o rozpoznaniu choroby zamieszczonej wykazie, po dokonaniu oceny narażenia zawodowego, wydaje decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzje o braku podstaw do jej stwierdzenia.
Odwołanie od negatywnej decyzji państwowego inspektora sanitarnego przysługuje do właściwego wojewódzkiego państwowego inspektora sanitarnego, a od decyzji tego ostatniego – skarga do wojewódzkiego sądu administracyjnego.
Kazus 61
Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy
Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:
1) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.
Kazus 58
Zakres świadczeń z
ubezpieczenia wypadkowego
Ubezpieczenie wypadkowe gwarantuje świadczenia w razie:
1) czasowej niezdolności do pracy 2) zmniejszonej zdolności do pracy
3) trwałej całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy 4) utraty żywiciela
Świadczenia z tytułu skutków wypadku przy pracy w zakresie zdolności do zarobkowania
1) zasiłek chorobowy
2) świadczenie rehabilitacyjne 3) zasiłek wyrównawczy
4) renta z tytułu niezdolności do pracy 5)renta szkoleniowa
6) renta rodzinna
7) dodatki do rent wypadkowych
Świadczenia odszkodowawcze z tytułu
doznanego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci
1) jednorazowe odszkodowanie należne poszkodowanemu 2) odszkodowanie należne rodzinie poszkodowanego
Świadczenia zdrowotne
Okoliczności wyłączające prawo do świadczeń
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, o których mowa w art. 3, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej
Okoliczności wyłączające prawo do świadczeń
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
art. 21 ust. 2 ustawy wypadkowej
Realizacja prawa do świadczeń
Przyznanie lub odmowa przyznania świadczeń rentowych i jednorazowego odszkodowania następuje w drodze decyzji wydanej przez organ rentowy.
Zakład odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:
1) nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;
2) nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy;
3) gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.
Kazus 52
Opracowano na podstawie
1. I. Jędrasik-Jankowska, Pojęcia i konstrukcje prawne ubezpieczenia społecznego, Warszawa 2018
2. Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205.)
