2. Płatność składki:

Załącznik Nr 2 do Zapytania ofertowego nr 8/2018

... … ... dnia ...

/pieczątka firmowa/

FORMULARZ OFERTOWY

na ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej członków władz spółki kapitałowej (D & O) I. DANE OFERENTA

1. Pełna nazwa: ...

...

2. REGON: ...

3. NIP: ...

4. Adres oferenta: ...

...

5. tel. ..., faks ...

6. www. ..., e-mail: ...

1. W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia w zakresie:

Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej członków władz spółki kapitałowej (D&O).

Oferta opisująca zakres ubezpieczenia, rozszerzenia zakresów ubezpieczenia i limity została złożona na ... stronach i jest załącznikiem do oferty cenowej.

Termin realizacji zamówienia - 24 miesiące od 01.11.2018 do 31.10.2020r.

2. Płatność składki:

Składka roczna będzie płatna jednorazowo za okres roczny.

Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...

Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ...

3. ZESTAWIENIE ŁĄCZNE:

Cena za realizację zamówienia wynosi:

Rodzaj Ubezpieczenia Wysokość składki na

okres 24 m-cy Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej członków władz

spółki kapitałowej (D&O)

1

Warunki ubezpieczenia (dodatkowe klauzule fakultatywne)

Warunki ubezpieczenia

(dodatkowe klauzule fakultatywne) Możliwy podlimit

Zaproponowany przez Wykonawcę

podlimit (wpisać) Przedłużenie okresu zgłaszania roszczeń

dla ustępujących władz spółki

10 lat 20 lat Dożywotnio

……..……..

Koszty wsparcia psychologicznego

50 000 PLN 100 000 PLN Powyżej 150000

PLN

……….

Koszty wsparcia krytycznym zdarzeniem

regulacyjnym 200 000 PLN ………..…..

Klauzula odpowiedzialności solidarnej 2 000 000 PLN ………..…..

4. Jednocześnie oświadczamy, że podane powyżej ceny uwzględniają wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia.

5. Akceptujemy wszystkie warunki zawarte w Zapytaniu ofertowym i oświadczamy, że spełniamy opisane w nim wymagania.

6. Wzór umowy został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, a następnie zobowiązujemy się do bezzwłocznej i rzetelnej realizacji zamówienia.

7. Oświadczamy, że jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w zapytaniu ofertowym, za wiążące uznajemy warunki określone w Zapytaniu ofertowym.

8. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres:

………

………...

tel ………...

fax………

e-mail ……….….

9. Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zawarte są na stronach od ……do

……… i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty.

(Uwaga: nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W

2

sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).

10. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty i oświadczenia:

...

...

...

11. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny.

... ...

miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych

do reprezentowania Wykonawcy

3