Zaburzenia odżywiania Psychiatria dzieci i młodzieży cz. II

Zaburzenia odżywiania

Psychiatria dzieci i młodzieży cz. II

Arkadiusz Jasek

Klinika Psychiatrii Młodzieżowej

Przygotowanie merytoryczne seminariów w formie prezentacji przypadków klinicznych w ramach projektu „Operacja - Integracja!" Zintegrowany Program Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (POWR.03.05.00-00-Z065/17) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju.

Działanie 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych

Zaburzenia zachowania – opis przypadku

Pacjent w wieku 5 lat i 6 miesięcy zgłoszony z obojgiem rodziców na konsultację lekarską z

powodu narastających zachowań problemowych objawiających się głównie

nieuzasadnionym oporem, wybuchami złości, krzykiem, napadami szału z uderzaniem

głową o podłogę i ściany oraz niekontrolowaną agresją w stosunku do każdego, kto w tej

sytuacji stanie mu na drodze Pacjent cechuje się narastającą odmową wykonywania

poleceń rodziców, opiekunów w przedszkolu i innych osób, które okresowo sprawują nad

nim opiekę. Pacjent gdy mu się pozwoli bawić jak chce i nie jest mobilizowany do

wykonywania czegokolwiek na co nie ma ochoty, jest spokojny, uśmiechnięty i jak mówią

rodzice „kochany”. Rodzice oceniają, że wybuchy złości i opór zawsze występowały u

pacjenta, ale od kilku miesięcy narastają i występują w sytuacjach, które tego nie

uzasadniają.

Zaburzenia zachowania – opis przypadku

Rodzice pacjenta nie potrafią znaleźć przyczyny narastania takich zachowań dlatego starają się unikać takich sytuacji „schodząc pacjentowi z drogi”, przyznając mu rację w sytuacjach kiedy jej nie ma lub zwyczajnie unikają wydawania poleceń i zakazów, aby uniknąć krzyku dziecka, które w chwilach pobudzenia i „ataku” (jak to nazywają rodzice) czasami traci oddech i sinieje lub blednie w obrębie ust – raz zasłabł. Pacjent ma tendencje do manipulowania faktami w celu uzyskania tego co chce, nigdy nie przyznaje się do winy nawet w obliczu kilku świadków, nadmiernie się obraża. Nie stwierdzono innych objawów psychopatologicznych afektywnych czy psychotycznych.

W badaniach laboratoryjnych wykonanych 3 tygodnie temu podczas diagnostyki chorób tarczycy nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Nigdy nie wystąpiła utrata przytomności, zatrucie czy poważne urazy głowy. Rodzice konsultowali pacjenta neurologicznie, gdzie nie stwierdzono odchyleń, podobnie jak w wykonanym EEG.

Opis przypadku - badania

Badania

• Badania podstawowe, TSH, fT4, żelazo, badania w kierunku niedoborów pokarmowych

• Badania w kierunku pasożytów

• EEG,

• Opinia z przedszkola

• Opinia z PPP,

• Opinia psychologa

Diagnoza różnicowa Depresja

Zaburzenia lękowe Schizofrenia

Padaczka

Zaburzenia emocjonalne

Diagnoza

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze.

Postępowanie – opis przypadku

Leczenie opiera się głównie o wdrożenie postępowania wychowawczego ze wsparciem psychologa. Zaleca się terapię behawioralną lub behawioralno poznawczą, czasem rodzinną. Oddziaływania wychowawcze muszą być nacechowane konsekwencją rodzicielską z transparentnym systemem nagród i konsekwencji z naciskiem na te pierwsze.

Należy rozróżniać bycie bezwzględnie konsekwentnym od bycia bezwzględnym!

Terapia trwa kilka miesięcy, mogą występować okresowe pogorszenia zachowania.

Przy skrajnym nasileniu napadów szału lub zagrożenia dla siebie lub innych osób

(agresja) dopuszcza się stosowanie neuroleptyków (np. haloperidol) w małych

dawkach, hydroksyzyny lub innych zależnie od rozpoznania podstawowego.

9

Zaburzenia zachowania

A. Powtarzalny i utrwalony wzorzec zachowań antysocjalnych,

trwający przez co najmniej 1 rok, przy czym każdy z co najmniej 3

wymienionych niżej objawów trwa przez co najmniej 6 miesięcy:

10

Typy zaburzeń zachowania

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

Spełnione kryterium A oraz 4 pozycje z listy, ale nie więcej niż 2 z

pkt. 9-23.

11

Objawy:

Objawy zaburzeń zachowania według ICD-10 (na pdst. PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY, I. Namysłowska-red., str. 226, PZWL 2005)

1. Niezwykle częste lub gwałtowne, jak na okres rozwojowy dziecka, wybuchy złości 2. Częste kłótnie z dorosłymi

3. Częste jawne sprzeciwianie się dorosłym

4. Częste, celowe działania sprawiające innym przykrość

5. Częste zrzucanie winy i odpowiedzialności za własne złe zachowanie na innych 6. Nadwrażliwość, obrażanie się

7. Częste złoszczenie się i poczucie krzywdy 8. Mściwość

…cdn

Objawy

9. Częste kłamstwa, niedotrzymywanie obietnic, aby coś uzyskać bez zobowiązań 10. Częste wszczynanie bójek (nie dotyczy bójek z rodzeństwem)

11. Używanie narzędzi mogących zranić innych

12. Częste pozostawanie poza domem po zmierzchu, wbrew zakazom rodziców (jeśli rozpoczyna się przed 13 rokiem życia) 13. Częste okrucieństwo fizyczne wobec innych

14. Okrucieństwo wobec zwierząt

15. Rozmyślne niszczenie przedmiotów należących do innych (nie obejmuje podpalania) 16. Rozmyślne podpalania w celu spowodowania zniszczenia

17. Kradzieże przedmiotów mających wartość, w domu lub poza domem 18. Częste wagary, rozpoczynające się przed 13 rokiem życia

19. Ucieczki z domu (co najmniej dwie, lub jedna dłuższa niż na jedną noc; nie obejmuje ucieczek w celu uniknięcia kary) 20. Przestępstwa w konfrontacji z ofiarą (wymuszania, wyrywanie toreb)

21. Zmuszanie innych do zachowań seksualnych 22. Dręczenie innych

23. Włamania do mieszkań, domów lub samochodów

Szczególne kryteria

• Rozpoznanie oparte jest na stwierdzeniu co najmniej trzech objawów od 9 do 23, przy czym 11, 13, 15, 16, 20, 21 i 23 mogą wystąpić tylko raz

• Zburzenia te mogą ograniczać się tylko do środowiska rodzinnego. Mogą

wiązać się z nieprawidłowymi relacjami z rówieśnikami, ale także może

występować prawidłowa integracja z grupa.

• Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji.

Spełnione kryterium A oraz 3 pozycje z listy i 3 lub więcej pkt. 9-23. Relacje rówieśnicze pozostają prawidłowe.

• Zaburzenie zachowania z nieprawidłową

Spełnione kryterium A oraz 3 pozycje z listy i 3 lub więcej pkt. 9-23. Relacje rówieśnicze pozostają nieprawidłowe- izolacja, odrzucenie, brak relacji.

• Zaburzenia zachowania ograniczone do

środowiska rodzinnego

Zaburzenia zachowania i emocji

W przypadku współistnienia zaburzeń zachowania z zaburzeniami depresyjnymi czy z cechami dwubiegunowości, gdzie komponenta emocjonalna wydaje się odpowiadać za część zachowań problemowych lub nasila je możemy rozpoznać zaburzenia zachowania i emocji. Inne jest tu rokowanie i postępowanie.

Np.. Depresyjne zaburzenia zachowania

Opis przypadku

Do diagnozy został zgłoszony chłopiec w wieku 7 lat, który zgłosił się w asyście matki. Od początku wizyty lekarskiej matka wyręcza chłopca w wielu prostych czynnościach, jak np. zdjęcie kurtki. Jak twierdzi jest to jedną z przyczyn zgłoszenia się z dzieckiem na wizytę. Matkę niepokoi funkcjonowanie pacjenta, które na tle klasy powodują, że pacjent funkcjonuje jakby nadal był w przedszkolu. Mimo, że zbliża się koniec roku szkolnego pierwszej klasy szkoły podstawowej pacjent „nie zaadaptował się” do warunków panujących w szkole. Na lekcjach się bawi, rozmawia, śpiewa, nie reaguje na zwracane mu uwagi lub obraża się i krzyczy. W takich sytuacjach również w domu okazuje się, że pacjent mimo wielogodzinnej nauki nie potrafi odtworzyć tej wiedzy. Pacjent nadal nie poznał wielu liter i na tle klasy jest jednym ze słabszych uczniów. Podobnie z czytaniem i zadaniami z matematyki. Jest sympatycznym chłopcem, który garnie się do dzieci, ale te często odrzucają go wybierając innych kolegów do zabawy, ponieważ sposób zabawy pacjenta podobnie jak jego zainteresowania odpowiadają dzieciom 4/5-letnim. Taką tendencję obserwuje się również w zabawie poza szkołą. Tam woli bawić się z dziećmi młodszymi. Pacjenta cechuje szybka męczliwość psychiczna podczas wykonywania zadań szkolnych, niska motywacja oraz porzucanie zadań przy najdrobniejszych próbach niepowodzenia.

Opis przypadku

Z powodu trudności edukacyjnych i problemów z „nerwami” był konsultowany

neurologicznie i miał wykonane badania laboratoryjne i EEG. Wszystkie w/w nie wykazały

odchyleń, ale z wywiadu wczesnodziecięcego wynika, że pacjent rozwijał się z niewielkim

opóźnieniem. Siadał w wieku 6 miesięcy, ale chodzić zaczął w wieku 18 miesięcy, miał

obniżone napięcie mięśniowe, mówić w wieku 3,5 roku. Do przedszkola poszedł w wieku 4

lat bo matka uważała, że nie da sobie rady. Nie jadł samodzielnie w tym czasie, miał

trudność z wykonywaniem poleceń. Szkoła skierowała również pacjenta do poradni

psychologiczno-pedagogicznej celem oceny funkcjonowania chłopca. W

przeprowadzonych badaniach uzyskano wyniki świadczące o poziomie intelektualnym

chłopca poniżej normy dla wieku. W teście Wechslera uzyskał wyniki:skala słowna 71,

skala bezsłowna 62, skala pełna 67.

Diagnoza różnicowa

Dysleksja i inne specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

Zaburzenia aktywności i uwagi (ADHD) Depresja

Autyzm

Diagnoza

Upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim

Opis przypadku - badania

Badania

• Badania podstawowe, TSH, fT4, żelazo, badania w kierunku niedoborów pokarmowych

• EEG,

• Opinia z przedszkola

• Opinia z PPP,

• Opinia psychologa

Opis przypadku- postępowanie Dostosowanie nauki do możliwości ucznia:

• w klasie integracyjnej

• W trybie powszechnym z nauczycielem wspomagającym

• Obniżyć wymagania szkolne

• Opieka psychologa

Upośledzenie umysłowe

Obniżenie sprawności intelektualnej istotnie poniżej przeciętnej + Istotne obniżenie możliwości adaptacyjnych

Rozpowszechnienie: 1-2% populacji ogólnej M :K = 2 : 1 UU w stopniu   lekkim bardziej rozpowszechnione w niższych warstwach społecznych.\

Wynik przeciętny 85-115 pkt.

IQ (II) = (wiek umysłowy/ wiek kalendarzowy) X 100

23

Upośledzenie umysłowe

upośledzenie II Wiek

Rozwojowy (lata),

% przypadków

Poziom

edukacyjny Pomoc możliwości

lekkie 69-50 12-9 lat

85%

Szkoła

podstawowa wsparcie „wyuczalni”, Umiejętności szkolne do poziomu~ 6 klasy, najczęściej zdolni do samodzielnego życia

umiarkowane 49-35 6-9 lat 10%

Szkoła specjalna pomoc „możliwi do wytrenowania”, Umiejętności szkolne do poziomu II klasy,

znaczne 34-20 5-3 lat

3-4%

Szkoła życia Ciągła opieka Szkoła życia, Częsta towarzysząca niesprawność fizyczna

głębokie 19-0 <3 lat 1-2%

--- instytucje Stała opieka

Zaburzenia współtpwarzyszące

• 25% osób z UU pozostających pod opieką medyczną ma problemy psychiatryczne

• Odsetek zaburzeń w badaniach populacyjnych: 10-15%

• Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych 3-4 razy większe niż w populacji ogólnej

• ADHD, Zaburzenia nastroju, Całościowe zaburzenia rozwojowe, Stereotypie

ruchowe, Zaburzenia zachowania

Etiologia

W ~ 50% ustalona przyczyna

W większości przypadków uu w stopniu lekkim przyczyna pozostaje nieustalona

Poza tym patologia ciąży, urazy okołoporodowe, zatrucia,

czynniki infekcyjne i inne biologiczne mogące wpływać na

płód, FAS, zaniedbania medyczne w ciąży, nikotynizm w ciąży,

używanie substancji psychoaktywnych w ciąży, zespoły

genetyczne.

Pamiętaj

Rozpoznanie UU nie musi być rozpoznaniem na całe życie!

Opis przypadku

Pacjent lat 10 w czwartej klasie szkoły podstawowej zgłoszony z rodzicami za sugestią psychologa z powodu narastających trudności edukacyjnych. Pacjent od początku szkoły i nawet w przedszkolu unikał nauki, niechętnie pisał i czytał od pierwszej klasy. Wielokrotnie popełnia te same błędy, z dyktand zawsze dostaje złe oceny. Podczas pisania zamienia litery, skraca wyrazy, nie przestrzega zasad poprawnej pisowni i nawet gdy się bardzo stara „zawsze popełni głupi błąd”.

Powoduje to narastającą frustrację rodziców i pacjenta, który odmawia wykonywania prac domowych i coraz częściej nie pisze w zeszytach na lekcjach. Jest wesołym chłopcem , spokojnym, bardzo lubianym w klasie. Posiada ponadprzeciętną wiedzę o piłkarzach europejskich lig oraz o kosmosie. W codziennym funkcjonowaniu jest samodzielny, bystry, „obrotny”. Poza nauką nei ma problemów.

Wychowywany w rodzinie pełnej o dobrym poziomie integracji i wsparcia. Mówi, że lubi chodzić do szkoły, ale nie lubi się uczyć.

Opis przypadku

Pacjent osiąga przeciętne i dobre wyniki w z matematyki zależnie od motywacji i

wkładu pracy. Gdy się skupi na zadaniu zawsze je rozwiąże poprawnie. Z łatwością

prowadzi rozmowy z dziećmi i dorosłymi na różne tematy, jest sweobodny w

kontaktach międzyludzkich.

Diagnoza różnicowa

Upośledzenie umysłowe

Zaburzenia zachowania typu opozycyjno-buntowniczego

Diagnoza

Specyficzne zaburzenie czytania i analizy dźwiękowo-literowej- Dysleksja

Opis przypadku - postępowanie

Dostosowanie nauki do możliwości ucznia:

• w klasie integracyjnej

• W trybie powszechnym z nauczycielem wspomagającym

• Obniżyć wymagania szkolne

• Opieka psychologa

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

Dotyczą ok 5% uczniów.

Dysleksja rozwojowa obejmuje problemy związane przede wszystkim z nauką czytania, pisania i liczenia, przy czym nie są one związane z wolniejszym rozwojem umysłowym czy niskim ilorazem inteligencji. Z badań wynika, że dysleksja rozwojowa dotyka od 10 do 15 procent populacji.

Objawy:

trudności z zapamiętywaniem nazw, nazwisk, szeregów nazw, mylenie liter,

pomijanie liter, wolne tempo pisania i czytania.

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

• dysleksja - trudności w czytaniu

• dysortografia - trudności w opanowaniu poprawnej pisowni

• dysgrafia - trudności w opanowaniu czytelnego pisania

• dyskalkulia - trudności w uczeniu się matematyki

Opis przypadku

Pacjent 7 lat na pierwszej konsultacji psychiatrycznej w asyście rodziców z powodu występujących od pary tygodni nagłych, nieprzewidywalnych skurczów mięśni twarzy, które pojawiły parę dni się przed rozpoczęciem drugiej klasy szkoły podstawowej. Rodzice obserwowali w tym czasie wzmożone napięcie emocjonalne u pacjenta, które wiązali z powrotem do szkoły i trudnościami pacjenta z tym związanymi. Początkowo pacjent pociągał nosem i chrząkał. Otrzymywał z tego powodu syrop „na gardło” i odbył wizytę u lekarza pierwszego kontaktu, gdzie nie wykazano odchyleń od stanu prawidłowego. Z czasem pojawiło się odchylanie głowy do tyłu z dociąganiem żuchwy, a potem grymasy w obrębie twarzy, które dotyczą m.in. mrużenia oczu, zaciskania ich, szczerzenia zębów, zamykania jednego oka. Rodzice zauważyli, że gdy pacjent jest zajęty np. zabawą objawy znikają zupełnie lub niemal zupełnie.

Opis przypadku

Grymasy nasilają się w chwilach, które pacjent ocenia jako stresujące. Pacjent mówi, że próbuje się powstrzymywać i czasami mu się to udaje, ale częściej jest tak, że przymus wykonania danego grymasu przychodzi samoistnie, bez jego wiedzy i kontroli lub nie może go dłużej powstrzymać i jest świadom wykonywania ich, ale nie panuje nad tym. Niepokoi się bo koledzy w szkole pytają go dlaczego tak robi, a on sam tego nie chce. Mrużenie oczu przeszkadza mu coraz bardziej w codziennym funkcjonowaniu, a zwłaszcza w nauce.

Poza stwierdzonymi objawami nie obserwuje się innych trudności w codziennym funkcjonowaniu. Pacjent dużą wagę przywiązuje do pozytywnych ocen, szkoła go stresuje Nie stwierdzono odchyleń w badaniach laboratoryjnych, badaniu neurologicznym.

Diagnoza różnicowa

Kompulsje Pląsawica Padaczka Stereotypie

Zaburzenia psychotyczne

Diagnoza

Tiki przemijające.

Opis przypadku - badania

Badania

• Badania podstawowe, TSH, fT4, żelazo, badania w kierunku niedoborów pokarmowych

• Badania w kierunku pasożytów

• EEG,

• Opinia z ze szkoły

• Opinia z PPP,

• Opinia psychologa

Opis przypadku - postępowanie

• Psychoterapia behawioralna, behawioralno-poznawcza, rzadziej rodzinna

• Farmakoterapia tylko w skrajnym nasileniu tików: haloperidol, risperidon

Tiki

• Tiki są ruchami lub wokalizacjami mimowolnymi, nagłymi, szybkimi, nawracającymi, nierytmicznymi i stereotypowymi. Początek przed 18 r.ż.

• Wyróżniamy:

• Tiki przemijające (<12 m-cy)

• Przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe (wokalne)

• Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Giles de la >12 m-cy Tourette)

• Inne tiki

• Tiki, nie określone

Opis Przypadku

Chłopiec 4,5 letni zgłoszony do pierwszej konsultacji psychiatrycznej z powodu powtarzających się „dziwnych zachowań” związanych z jedzeniem. Dziecko okresowo zjada niejadalne produkty np. plastelinę, kredę, kredki, farby do malowania, ciastolinę. Nie potrafi odpowiedzieć czemu to robi. Rodzice nie zauważyli, aby działo się to w konkretnych sytuacjach, dziecko nie jest złośliwe, nie robi tego w sposób demonstracyjny. Takie sytuacje mają miejsce niemal codziennie, co spowodowało, że chłopiec jest niemal pod stałą kontrolą opiekuna. Chłopiec jest czasem drażliwy i łatwo się obraża, poza tym nie występują inne zachowania, które niepokoją rodziców. W przedszkolu pacjent funkcjonuje poprawnie, nie wyróżnia się szczególnie swoim zachowaniem poza opisanymi epizodami zjadania niejadalnych produktów. Bawi się z innymi dziećmi, nie płacze, z radością wita rodziców gdy go odbierają z przedszkola. W badaniach laboratoryjnych, w tym w kierunku pasożytów uzyskano wyniki w normie.

Opis przypadku - diagnoza

Pica

Opis przypadku – diagnoza różnicowa Zaburzenia zachowania typ. opozycyjno-buntowniczy

Bulimia

Zaburzenia psychotyczne

Choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego

Opis przypadku - badania

Badania

• Badania podstawowe, TSH, fT4, żelazo, badania w kierunku niedoborów pokarmowych

• Badania w kierunku pasożytów

• EEG,

• Opinia z przedszkola

• Opinia z PPP,

• Opinia psychologa

Pica

Kalendarzowy i umysłowy wiek dziecka wynosi co najmniej 2 lata.

Co najmniej dwa epizody w tygodniu zjadania niespożywczych substancji.

Czas trwania powyżej miesiąca.

Moczenie mimowolne nieorganiczne (enuresis)

Kalendarzowy i umysłowy wiek dziecka wynosi co najmniej 5 lat.

U dzieci <7 r.ż dwa epizody w miesiącu u dzieci >7 r.ż. Jeden epizod w miesiącu.

Nie wynika z budowy anatomicznej lub innej choroby np.

padaczki.

Czas trwania > 3 m-cy

Może być pierwotne lub wtórne – po 6 miesiącach

prawidłowego oddawania moczu

Choroby somatyczne z moczeniem:

Wady układu moczowego, infekcje układu moczowego, niedokrwistość sierpowata i skaza sierpowato komórkowa, guzy płata czołowego, uszkodzenia rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych, cukrzyca, moczówka prosta, padaczka, infekcje układu moczowego.

Nie ma dowodów na zależność moczenia z fazą snu.

Leczenie Techniki behawioralne:

Dużo pić w ciągu dnia, często oddawać mocz, nie pić przed snem, budziki, terapia behawioralna, rodzinna

Farmakologiczne:

Oksybutynina – zmniejsza napięcie mięśni gładkich, działanie rozkurczające

Imipramina (klomipramina?) – leki spłycające sen

Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie

Różnorodne przejawy tego zaburzenia są specyficzne dla niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa. Polega ono głównie na odmowie przyjmowania pokarmów i krańcowym wychudzeniu przy dostatecznej ilości pokarmu, w obecności rozsądnego, kompetentnego opiekuna i przy braku choroby organicznej. Zaburzeniu temu może, ale nie musi, towarzyszyć ruminacja (ponowne połykanie zwróconego pokarmu) bez wymiotów lub choroby przewodu pokarmowego.

• Problemy zdrowotne związane z jedzeniem, ruminacje lub brak przyrostu/spadek masy ciała, Zaburzenie przeżuwania w dzieciństwie

• Początek przed 6 r.ż.

• Brak innych zaburzeń psychicznych

Zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne (encopresis)

Powtarzające się, celowe lub mimowolne, popuszczanie kału, zazwyczaj o normalnej konsystencji, w miejscach do tego nieprzeznaczonych i wbrew wymaganiom opiekunów. Może być kontynuacją nietrzymania kału w niemowlęctwie, może wynikać z braku kontroli zwieraczy już po jej osiągnięciu lub może być umyślnym oddawaniem stolca w miejscach nieodpowiednich, pomimo prawidłowej kontroli.

Może być zaburzeniem izolowanym lub występować w przebiegu innego zaburzenia np. emocjonalnego lub zaburzenia zachowania .

Może być czynnościowe lub psychogenne.

Zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne (encopresis) Kalendarzowy i umysłowy wiek dziecka wynosi co najmniej 4 lata.

Może być wtórne do przepełnienia jelit w przebiegu czynnościowego zatrzymania stolca(wstrzymywanie).

Co najmniej jeden epizod w miesiącu przez 6 m-cy.

U podłoża zaburzenia nie leżą stany organiczne.

Może być pierwotne lub wtórne.

Leczenie Techniki behawioralne:

Trening czystościowy, terapia behawioralna, rodzinna

Zaburzenia odżywiania się

Zaburzenia odżywiania się - opis przypadku

Pacjentka lat 14 zgłoszona do konsultacji psychiatrycznej w towarzystwie obojga rodziców, którzy podają, że od 7 miesięcy, pacjentka zaczęła prosić swoją matkę, by gotowała "zdrowiej", zmniejszając spożycie kalorii i okresowo

przyjmowanie posiłków. Rodzice początkowo sądzili, że jest to coś "normalnego w tym wieku„ i pozwalali na to, a nawet gratulowali jej utraty wagi. Obecnie uważają to za problem i nie wiedzą, jak ją zmotywować żeby jadła więcej. Pacjentka ma obsesję na punkcie kalorii, które spożywa.

Mówi, że nie będzie spożywać więcej niż 800 kalorii / dzień. Przez jeden miesiąc spożycie pokarmów zostało zredukowane do jabłek i wody. Straciła 11 kg [od 53 do 41 kg (21%)]. Nie miesiączkuje od 3 miesięcy. Rodzice nie zgłaszają, aby pacjentka stosowała środki przeczyszczające lub nadmiernie ćwiczyła. Często przegląda się w lustrze, komentuje swój wygląd mówiąc, że nadal ma grube uda i brzuch, na próby normalizacji diety reaguje irytacją lub agresją.

Zaburzenia odżywiania się - opis przypadku

Matka zwraca uwagę, że jako dziecko była "dość pulchną" dziewczyną. Zauważyli, że się bardzo zmieniła. Pacjentka, która zawsze była szczęśliwą i uległą dziewczyną, jest bardziej zirytowana, często się gniewa bez powodu, izoluje się z życia rodziny z tendencją do zamykania się w swoim pokoju. Nigdy nie była bardzo komunikatywną dziewczyną.

Wydajność w szkole pogorszyła się, ponieważ była "wybitną uczennicą„, a obecnie uzyskiwane 4 i 5 są odbierane przez rodziców jako istotnie gorsze oceny, niesatysfakcjonujące. Pacjentka rzadziej spotyka się z przyjaciółmi, którzy zwracają jej uwagę na nadmierną utratę wagi.

Pacjentka ma dobre relacje i opinię w szkole, a rodzice zaprzeczają wcześniejszemu

nękaniu pacjentki w szkole w szkole.

Zaburzenia odżywiania się - opis przypadku

Rodzice w separacji od około 4 lat. Ojciec ponownie się ożenił 3 lata temu. Pacjentka mieszka z matką i młodszym bratem (10 lat). Każdego dnia widzą ojca. U Ojca spędzają co drugi weekend i część wakacji. Waga 41,1 kg, Wysokość 162 cm. BMI 15.66 kg/m2

Częstość akcji serca 52/min. Ciśnienie tętnicze 105/60. Temperatura ciała 35.8stopni C Morfologia: bez odchyleń od stanu prawidłowego.

• OB 8 mm/h

• Badana biochemiczne: Glikemia 80 mg/dl. Cholesterol 211 mg/dl. Ferrytyna 12 ng/ml,(norma 10-200) żelazo 70 mcg/dl (norma 43-184).

• Próby wątrobowe i badania czynności nerek. Pozostałe badania bez odchyleń.

• TSH 2.1 mcUI/ml (norma 0,45–4,5)

Diagnoza 1. Jadłowstręt psychiczny.

2. Współtowarzyszące objawy depresyjne.

Postępowanie

• Kontrakt żywieniowy, kontrola masy ciała

• Terapia rodzinna

• Terapia indywidualna

• Przy utrzymujących się objawach depresyjnych fluoksetyna 40 mg/24godz.

Jadłowstręt psychiczny

(F50.0)

Jest to poważne i zagrażające

życiu zaburzenie

charakteryzujące się wypaczonym obrazem własnego ciała oraz stosowaniem drastycznych ograniczeń dietetycznych , ćwiczeń i innych działań prowadzących do znacznego niedożywienia.

Utrata wagi ciała jest celowa, wywołana lub podtrzymywana przez pacjenta.

60

Jakie zachowania wskazują na anoreksję?

• Stosowanie bardzo ścisłych, odchudzających diet, lub częste głodówki

• Dziwne rytuały związane z jedzeniem, np. liczenie kęsów, dzielenie jedzenia na bardzo małe porcje, przygotowywanie jedzenia dla innych , po to aby odmówić zjedzenia posiłku, twierdząc, że zjadło się już w czasie jego przygotowywania

• Ukrywanie nie zjedzonych posiłków, pozostawianie naczyń w takim

stanie jakby się wszystko zjadło

61

Jakie zachowania wskazują na anoreksję?

• Ciągle zgłaszana obawa przed przytyciem, pomimo niskiej wagi

• Unikanie sytuacji związanych z jedzeniem w towarzystwie (niedzielny obiad, wyjście do pizzerii)

• Stosowania długich, wyczerpujących ćwiczeń fizycznych (bieganie, aerobik)

• Zakładanie obszernych ubrań , aby ukryć swoją chudość

• Używanie środków przeczyszczających, moczopędnych, czy też pigułek odchudzających

62

Jakie zachowania wskazują na anoreksję?

• Nadmierne zainteresowanie składem kalorycznym produktów (sprawdzanie etykietek)

• Częste ważenie się, sprawdzanie swojej sylwetki w lustrze

• Powtarzające się w czasie posiłków skargi na dolegliwości brzuszne (wymioty, biegunka)

• Twierdzenie po powrocie do domu, iż poza nim zjadło się tak dużo, że zjedzenie posiłku w domu byłoby już szkodliwe

• Wychodzenie do toalety lub łazienki bezpośrednio po posiłku

Diagnoza różnicowa

W przypadku bulimii utrata masy ciała (lub jej niedobór) rzadko prekracza 15%.

Bulimia pojawia się u ok. 15-30% pacjentów z

jadłowstrętem psychicznym w ciągu 2 lat od początku

choroby.

Diagnoza różnicowa

cecha Depresja Anoreksja psychiczna

apetyt brak Apetyt, odczuwanie głodu

(utrata apetytu w późnym etapie choroby) Skupienie na kaloriach Rzadko nasilone Zawsze nasilone

Lęk przed otyłością Najczęściej brak silny

Postrzeganie własnego

ciała Niezaburzone zaburzone

U ok. 50% pacjentów z jadłowstrętem psychicznym występuje jednocześnie duża depresja lub dystymia.

65

Jakie objawy fizyczne wskazują na anoreksję?

• Szybki spadek masy ciała

• Objawy niedożywienia

• Brak miesiączek, nieregularne miesiączkowanie

• Bladość skóry, często szarawy jej odcień

• Niska temperatura ciała, czemu często towarzyszy uczucie zimna

• Zawroty głowy, omdlenia

• Suche, łamliwe włosy

66

Jakie objawy fizyczne wskazują na anoreksję?

• Odwodnienie (podsychający język, skóra którą można zebrać w fałd, która powoli powraca do swego zwykłego wyglądu)

• Kołatanie serca, arytmie (nieregularna praca serca) spowodowana głównie niskim poziomem potasu (hipokaliemia) – hipokaliemia jest najczęstszą przyczyną śmierci u osób cierpiących na anoreksję

• Zanik narządów płciowych wewnętrznych (problemy z zajściem w ciążę pomimo powrotu normalnych miesiączek)

• Osteoporoza (łamliwość kości)

Objawy konieczne do rozpoznania jadłowstrętu psychicznego (F50.0)

Wg. ICD-10

• Utrzymywanie się masy ciała na poziomie co najmniej 15% poniżej oczekiwanej (z powodu utraty wagi lub dlatego, że nigdy nie osiągnęła ona wartości należnej) albo wskaźnik Queteleta (BMI) wynosi 17,5 lub mniej

• Utrata masy ciała jest wywołana poprzez unikanie „tuczących pokarmów”, a ponadto za pomocą jednej z wymienionych czynności: prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków tłumiących łaknienie i/lub środków moczopędnych

• Wyobrażenie własnego ciała jest zaburzone i przyjmuje postać specyficznego zespołu psychopatologicznego, w którym obawa przed otyłością występuje w formie natrętnej myśli nadwartościowej, powodującej narzucanie sobie niskiego limitu ciała

Objawy konieczne do rozpoznania jadłowstrętu psychicznego (F50.0)

Wg. ICD-10

• Liczne zaburzenia hormonalne obejmują oś przysadkowo-nadnerczową i gonady, co u kobiet objawia się zatrzymaniem miesiączki a u mężczyzn spadkiem zainteresowań seksualnych i potencji; wyjątek stanowi zachowanie krwawienia z dróg rodnych u kobiet z anoreksją, przyjmujących hormonalne leki substytucyjne, najczęściej pigułki antykoncepcyjne;

stwierdza się również wzrost poziomu hormonu wzrostu i kortyzolu oraz zmiany metabolizmu hormonów tarczycy i zaburzenia wydzielania insuliny

• Jeżeli początek miał miejsce przed okresem pokwitania, to liczne zjawiska związane z pokwitaniem są opóźnione albo zahamowane (wzrost ulega zatrzymaniu, u dziewcząt nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączki, u chłopców narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym); po powrocie do zdrowia pokwitanie często przebiega normalnie, ale pierwsza miesiączka jest opóźniona.

Rozpoznanie cd.

Jeżeli brak jednego z tych objawów to rozpoznajemy jadłowstręt psychiczny atypowy (F50.1)

Nie rozpoznajemy jadłowstrętu w przypadku z.o. podobnych, ale wywołanych

chorobą somatyczną.

Anorexia nervosa wg. DSM-IV-TR Wyróżnia się dwa typy:

• Restrykcyjny(ograniczający)

ograniczenie jedzenia, bez napadów objadania się

• Bulimiczny(żarłoczno-wydalający)

z napadami objadania się i stosowaniem metod

przeczyszczających

Przebieg i rokowanie

Zagrożenie zgonem dla anoreksji

Wskaźnik smiertelności:_Autorzy Wskaźnik śmiertelności

po 5 latach Wskaźnik śmiertelności po więcej niż 15 latach

Morgan, Russell (1975, 1983)

5% 15% (po 20 latach)

Engel i in.

(1992) 4,5% 23,8% (po 17 latach)

Anoreksja i Bulimia Psychiczna, Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się.

Pod red. B. Józefik

Leczenie jadłowstrętu psychicznego

Psychoterapia

Terapia poznawcza, rodzinna i inne.

Dodatkowo kontrakty żywieniowe.

Leczenie jadłowstrętu psychicznego

Farmakoterapia

Chorzy często odmawiają przyjmowania leków.

Przy towarzyszących objawach depresyjnych stosuje się SSRI np. fluoxetyna 40mg/dobę Przymusowe leczenie w przypadku zagrożenia życia (kontrola żywienia, sonda)

Pewne zastosowanie znajdują też leki przeciwpsychotyczne np. olanzapina

Zaburzenia odżywiania się – opis przypadku

Pacjentka lat 14 zgłoszona do konsultacji psychiatrycznej w towarzystwie obojga rodziców.

Od 10 roku życia zauważalna jest nadmierna troska troski o swoją wagę, a także o swój wizerunek ciała. Często mówi, że nie chce być gruba, ale chce być jak modelki, więc oprócz ćwiczeń, które zaproponowali jej rodzice, dochodzi do wniosku, że może używać produktów sprzedawanych przez matkę, która pracuje w aptece. Ostatnio kupuje tabletki z ekstraktem ze śliwek, które działają jako środki przeczyszczające, a także prowokuje wymioty po kłótniach z rodzicami, poprzedzone epizodami szybkiego jedzenia w nadmiarze. Wymiotami próbuje regulować swoją wagę i wygląd. Epizody narastającego niepokoju, który ulega rozładowaniu poprzez objadanie się, a także późniejsze wymioty występowały początkowo mniej niż raz w tygodniu. Od około 12 r.ż. Częstość tych epizodów wzrosła do 4 razy w tygodniu. Pacjentka unika jedzenia w towarzystwie w obawie przed napadem żarłoczności.

Pacjentka mieszka z obojgiem rodziców, ojciec kierowca w transporcie międzynarodowym często wyjeżdża, a kiedy wraca oczekuje spokoju i odpoczynku.

Funkcjonowanie rodziny zależy głównie od matki, większość obowiązków jest „na jej głowie”.

Waga 48 kg, Wzrost 149 cm, BMI 21,6 kg/m2

W badaniu fizykalnym: tkliwe ślinianki przyuszne, nieprzyjemny zapach z ust, nalot na zębach, zniszczone szkliwo zębów z przewagą powierzchni językowej, niewielkie rany po stronie grzbietowej ręki prawej w okolicy stawu śródręczno-paliczkowego.

Zaczerwienienie błony śluzowej gardła.

W badaniach laboratoryjnych bez istotnych odchyleń.

Diagnoza

Bulimia

Postępowanie

• Kontrakt żywieniowy, kontrola masy ciała

• Terapia rodzinna

• Terapia indywidualna

• Przy utrzymujących się objawach depresyjnych fluoksetyna 40 mg/24godz.

Żarłoczność psychiczna

(F50.2)

Epizodyczne, niekontrolowane, gwałtowne spożywanie bardzo dużych ilości pokarmów o charakterze kompulsywnym, z prowokowaniem wymiotów i stosowaniem środków przeczyszczających i/lub moczopędnych, głodzeniem się, intensywnym wysiłkiem fizycznym. Wszystkie te działania mają na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała.

Prezentowane zachowania nie poddają się kontroli chorego.

80

Jakie są fizyczne (somatyczne) objawy bulimii?

• Obrzęk ślinianek, pękające naczynia krwionośne pod oczami

• Skargi na palenie w gardle

• Uczucie zmęczenia, skurcze mięśni łydek

• Szybko rozwijająca się próchnica, nalot na zębach, uszkodzenia szkliwa

• Duże wahania masy ciała

• Odwodnienie (podsychający język; skóra, którą można zebrać w

fałd, która powoli powraca do swego zwykłego wyglądu)

81

Jakie są fizyczne (somatyczne) objawy bulimii?

• Niski poziom sodu i potasu we krwi (hipokaliemia, hiponatremia)

• Objawy uszkodzenia nerek i wątroby

• Zaparcia

• Zrogowacenia, rany , które się nie goją na grzbietowej stronie paliczka bliższego palców (wskazujący i środkowy palec) oraz na tzw. „kostkach” należących to tych palców

• Wymioty z domieszką krwi

• Kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca

(objawy hipokaliemii)

Objawy konieczne do rozpoznania bulimii

Wg. ICD-10:

• Stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia; epizody żarłoczności

• Pacjent próbuje przeciwdziałać „tuczącym” skutkom pokarmów, stosując co najmniej jedną z następujących metod: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, stosowanie leków obniżających łaknienie, preparatów tarczycy, lub środków moczopędnych; chory ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny

• Chorobliwa obawa przed otyłością, pacjent wyznacza nieprzekraczalne granice masy ciała, znacznie poniżej przedchorobowej lub zalecanej przez lekarza; często w wywiadzie anoreksja (od kilku miesięcy do wielu lat wcześniej), która mogła przebiegać również w sposób poronny (umiarkowany spadek masy ciała i/lub zatrzymanie miesiączkowania).

Objawy konieczne do rozpoznania bulimii

Epizody objadania się co najmniej 2x w tygodniu przez 3 kolejne miesiące.

Jeżeli brak jednego z tych objawów to rozpoznajemy żarłoczność psychiczną

atypową (F50.3)

Przebieg i rokowanie

Rzadko przebieg wyniszczający.

Wyleczenie u ok. 60% chorych.

50% pacjentów nawrót w ciągu 5 lat.

Leczenie bulimii

Psychoterapia

Indywidualna, behawioralno-poznawcza, rodzinna, grupowa,

Kontrakty żywieniowe. Nie dopuszczać do głodu!

Leczenie bulimii

Farmakoterapia

Leki przeciwdepresyjne (LPD)

najczęściej SSRI- wg. badań fluoksetyna zmniejsza częstość epizodów

fluoksetyna 40mg/doba

Epidemiologia

Cecha anorexia nervosa bulimia nervosa

rozpowszechnienie 0,5-3,7% kobiet (Kaplan, Sadock) 0,2-0,8% dorosłych (Kent i in,

1992)

1-4% kobiet (Kaplan, Sadock) 0,7-1,3% dorosłych (Kent i in,

1992) początek choroby-

wiek 10-30 r.ż. 16-18 r.ż.

M:K 1:20 1:10

rasa ₁ biali biali

klasa społeczna ₂ średnia i wyższa średnia i wyższa

1. U emigrantów przybywających do krajów „zachodnich” występuje częściej niż wynika to z rozpowszechnienia dla danej grupy etnicznej

2. Obecnie również częściej w niższych klasach społecznych.

Na podstawie Psychiatria Kliniczna H.I. Kaplan, B.J. Sadock, V.A. Sadock oraz Anoreksja i Bulimia Psychiczna pod red. B. Józefik

Dlaczego mężczyźni chorują rzadziej?

Teorie

• Mniejszy stres związany z dojrzewaniem biologicznym (Frasciello, Willard, 1995)

• Gwałtowny rozwój fizyczny konfrontacja z własną seksualnością podjęcie

nowych ról społecznych zmiana stosunku do siebie i innych (większe zmiany

anatomii u kobiet) (Bryant-Waugh, 1988)

Realimentacja w niedożywieniu znacznego stopnia/kacheksji

• I tydz. 30-40 kcal/kg mc i półpłynna konsystencja

• od II tyg. 40-60 kcal/kg mc potem 70-100.

• Oczekiwany przyrost m.c. to 1-1,5 u pacjentek hospitalizowanych, a0,5-1 u leczonych ambulatoryjnie.

• Uzupełniać fosforany ze względu na ryzyko zespołu realimentacyjnego

Realimentacja w niedożywieniu znacznego stopnia/kacheksji

• zesp tętnicy krezkowej górnej:

1/3 dalsza dwunastnicy zostaje uciśnięta między aortą a tętnicą krezkową górną. Prowadzi to do niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego.

• Zesp realimentacyjny:

Obniżenie poziomu fosforanów, deficyt ATP, rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych i erytrocytów, obrzęki, zastoinowa niewydolność krążenia, majaczenie.

• Zapalenie trzustki ostre:

3 x wzrost poziomu amylazy i ból brzucha. Oznaczyć izoenzym trzustkowy bo wymioty mogą zwiększać amylazę śliniankową.