Jest mi niezmiernie miğo, Ńe trafiğ w Wasze rĎce kolejny juŃ numer wznowionej w ubiegğym roku „Kardiologii Inwa- zyjnej”. Nie mam najmniejszych wĂtpliwoıci, Ńe jest ona naszemu ırodowisku bardzo potrzebna. Przez lata prosperity
— powiedziağbym, Ńe trwağa ona dobre 10 lat — w przekonaniu o wadze naszej dziağalnoıci trochĎ zapomnieliımy o koniecz- noıci przewidywania i planowania przyszğoıci oraz o sile zjednoczonego ırodowiska. To nie tylko moje zdanie, Ńe reaktywacja naszego Biuletynu, a dokğadnie Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych moŃe w budowaniu tej jednoıci pomóc!
Obecny numer KI jest pierwszym w 2012 roku i ukazuje siĎ w chwili, kiedy moŃna juŃ „na chğodno” podsumowaĄ nasze zabiegi o wğaıciwe finansowanie procedur kardiologii interwencyjnej. Truizmem zapewne bĎdzie stwierdzenie, Ńe felietony Kon- sultanta Krajowego ds. Kardiologii oraz PrzewodniczĂcego Asocjacji bardzo Wam przybliŃĂ zarówno scenariusz tych dziağaġ, jak i ich zğoŃonoıĄ. Co do ich efektów zapewne macie swoje zdanie, ale chyba warto, korzystajĂc z pozostağych nauk, budowaĄ siğĎ ırodowiska, bo zapewne bĎdzie jeszcze dokonane niejedno ciĎcie w ochronie zdrowia, a w tym w obrĎbie kardiologii.
Od grudniowego numeru KI, który pojawiğ siĎ podczas ostatniego „NaFIC-u”, w Krakowie obowiĂzuje nowa klasyfikacja na dziağy. I tak, w bieŃĂcym numerze znajdziecie Paġstwo doniesienia o kilku waŃnych dla kardiologów interwencyjnych
„eventach”. Nie zabraknie wiĎc krótkiego komentarza z TCT 2011, Warsztatów NFIC w Krakowie oraz I Buğgarskiego Kursu Bifurkacyjnego. Nie zabraknie teŃ juŃ tradycyjnie przedstawianych postĎpów w badaniu POLBOS. Niejako przy okazji zapraszam do zapoznania siĎ z wywiadem przeprowadzonym z kolegĂ Dobrinem Vassilievem, który stworzyğ we wspóğpracy z polskimi inŃynierami stent bifurkacyjny BIOSS.
Szesnaste juŃ Warszawskie Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej (Warsaw Course on Cardiovascular Interventions), w trakcie których ukazuje siĎ teŃ numer KI równieŃ majĂ swoje miejsce w tym numerze pisma. MyılĎ, Ńe zrozumienie programu i ich zmieniajĂcej siĎ formuğy bĎdzie peğniejsze po lekturze stosownego tekstu.
W pierwszym numerze z 2012 roku znajdĂ Paġstwo równieŃ ciekawy artykuğ poıwiĎcony krioterapii w stanach nagğych.
Warto wiedzieĄ wiĎcej o tej przekonujĂcej do siebie coraz wiĎksze rzesze kardiologów metodzie... Nie zabraknie równieŃ artykuğu przybliŃajĂcego moŃliwoıci wirtualnej histologii, nie do koġca znanej odmiany klasycznej ultrasonografii wewnĂtrznaczyniowej (IVUS).
Jestem przekonany, Ńe wybrany tym razem przypadek kliniczny, w którym „rzĂdzi” niepodatna zmiana wraz z doskonağymi komentarzami kolegów M. Lesiaka i J. Legutki zainteresuje co najmniej wszystkich tych, którzy peğniĂ samodzielne dyŃury w pracowniach kardioangiograficznych.
Kontynuujemy w bieŃĂcym numerze KI cykl prezentacji kolejnych oırodków kardiologii interwencyjnej. Ty razem kolejne dwa z województwa zachodniopomorskiego. Mam nadziejĎ, Ńe ten bogaty materiağ okaŃe siĎ interesujĂcy i pozwoli na szerszĂ prezentacjĎ ırodowiska kardiologów interwencyjnych.
Jesteımy bardzo ciekawi Paġstwa opinii i rekomendacji. Zapraszamy do kontaktu z nami — najlepiej drogĂ mailowĂ, telefonicznĂ lub za pomocĂ wpisów na stronie internetowej. NiewĂtpliwie uğatwi to nam podniesienie poziomu i uczynienia KI pismem ıciıle wspóğpracujĂcym ze ırodowiskiem kardiologii interwencyjnej.
Zapraszam do lektury, z koleŃeġskim pozdrowieniem, Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Redaktor Naczelny
Szanowni Koleĝanki i Koledzy,
Kardiologia Inwazyjna jest gazetÈ informacyjnÈ wydawanÈ cztery razy w roku przez VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., ul. ¥wiÚtokrzyska 73, 80–180 Gdañsk, tel. (58) 320 94 94, faks (58) 320 94 60
e-mail: redakcja@viamedica.pl, www.viamedica.pl
Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Robert Gil; Zastêpca Redaktora Naczelnego: Artur Krzywkowski Adres redakcji: ul. Romantyczna 22/11, 70–789 Szczecin
tel.: 601 577 366, e-mail: arturo@telvinet.pl
Prenumerata: W 2012 roku cena dla instytucji z Polski wynosi 136 zï (z zagranicy: 90 EURO), dla odbiorców indywidualnych z Polski — 68 zï (z zagranicy: 45 EURO).
Istnieje moĝliwoĂÊ zamówienia pojedynczego numeru — 20 zï. Wpïaty z czytelnym adresem naleĝy przesyïaÊ na konto:
Wydawnictwo Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdañsk, 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150. Zamówienia drogÈ elektronicznÈ: www.ki.viamedica.pl Reklamy: Naleĝy siÚ kontaktowaÊ z wydawnictwem Via Medica, Dziaï Reklam, ul. ¥wiÚtokrzyska 73, 80–180 Gdañsk,
tel. (58) 320 94 94 w. 196, w. 30, e-mail: dsk@viamedica.pl
Koniec lutego przyniósğ od dawna oczekiwane przez nas zarzĂdzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczĂce katalogu ıwiadczeġ szpitalnych. SzczĎıliwie wszystkie przyjĎte ustalenia w trakcie prawie póğrocznych, trudnych negocjacji z zespoğem kierowanym ze strony NFZ przez dr. Maciej Dworskiego — piĂtego prezesa NFZ, znalazğy siĎ w rozporzĂdzeniu.
Kardiologia interwencyjna — problemy, sukcesy ibwyzwania pierwszej poïowy 2012 roku
okiem Konsultanta
Grzegorz Opolski
no dodatkowo dwa nowe ıwiadczenia:
implantacja co najmniej dwóch stentów DES (coraz wiĎcej chorych wymagajĂ- cych takich zabiegów) oraz niezwykle waŃnĂ procedurĎ diagnostycznĂ, wyni- kajĂcĂ z aktualnych wytycznych, jakĂ jest FFR/IVUS. PrzypomnĎ, Ńe przyjĎte w katalogu wskazania do jej wykona- nia to ocena istotnoıci zwĎŃenia pnia gğównego lewej tĎtnicy wieġcowej lub poczĂtkowego odcinka gağĎzi przedniej zstĎpujĂcej w ramach kwalifikacji do rewaskularyzacji oraz okreılenie oceny istotnoıci zwĎŃeġ u pacjenta z chorobĂ wielonaczyniowĂ i kontroli wyniku an- gioplastyki pnia gğównego lewej tĎtnicy wieġcowej. ProcedurĎ moŃna sumowaĄ z angioplastykĂ.
W zakresie elektroterapii udağo siĎ przekonaĄ NFZ do utrzymania dotychczasowych wycen za procedu- ry implantacji ICD-CRT i ICD oraz wprowadzenia moŃliwoıci ğĂczenia pro- cedury usuniĎcia elektrod z wszczepie- niem nowego ukğadu stymulujĂcego/
/kardiowertera-defibrylatora. Ponadto wprowadzona zostağa nowa procedu- ra krioablacji balonowej w migotaniu przedsionków. PodziĎkowanie naleŃy siĎ dr. Przemysğawowi Mitkowskiemu, przewodniczĂcemu Sekcji Rytmu Serca PTK za aktywny udziağ w rozmowach z NFZ oraz cağemu zarzĂdowi sekcji za wsparcie merytoryczne. Osobiıcie szczególnie cieszy mnie, od dawna po- stulowane urealnienie kosztów procedu- ry usuniĎcia elektrod przez moŃliwoıĄ ğĂczenia z wszczepieniem nowego ukğa- Wyrazy uzna-
nia naleŃĂ siĎ przede wszyst- kim prof. Dariu- szowi Dudkowi, PrzewodniczĂ- cemu ZarzĂdu Asocjacji Inter- wencji Sercowo- -Naczyniowej oraz prof. Jani- nie StĎpiġskiej, Prezesowi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Prof. Marianowi Zembali, konsultantowi krajowemu w dziedzinie kardiochirurgii, którzy brali bezpoıredni udziağ w rozmowach z NFZ. DuŃe wsparcie w rozmowach mieliımy ze strony prof. Witolda Ru- Ńyğğo, dyrektora Instytutu Kardiologii w Aninie. Oczywiıcie korzystaliımy z pomocy wielu innych osób ze ırodo- wiska kardiologicznego — im równieŃ naleŃy siĎ podziĎkowanie. Niezwykle pomocni byli zwğaszcza ci, którzy przy- sğali prawidğowo opracowanĂ wycenĎ ıwiadczeġ kardiologii inwazyjnej, a byğa to nasza „sğaba strona” w tych nego- cjacjach i niewĂtpliwe wymaga ona poprawy.
SĂdzimy, Ńe wprowadzone zmiany pozwolĂ na kontynuowanie rozwoju kardiologii inwazyjnej w Polsce. Przede wszystkim modyfikacja ıwiadczeġ kardiologii inwazyjnej nie wpğynie na poziom jej finansowana w 2012 roku.
W zwiĂzku z tym, Ńe wycena implantacji stentu DES oraz stentu metalowego ulegğy istotnemu obniŃeniu wprowadzo-
du stymulujĂcego/defibrylujĂcego, o co od lat zabiegağ prof. Andrzej Kutarski.
Tak wiĎc poczĂtek roku moŃemy zaliczyĄ do udanych, jakkolwiek przed nami wiele problemów, które wymagajĂ uregulowania: wycena ıwiadczeġ na oddziağach intensywnej terapii kardio- logicznej, referencyjnoıĄ, ocena jakoıci ıwiadczeġ kardiologicznych czy warun- ki realizacji ıwiadczeġ kardiologicznych
— wıród nich istotne jest zamykanie uszka lewego przedsionka, które z ka- talogu ıwiadczeġ gwarantowanych prze- suniĎto do oceny przez AgencjĎ Oceny Technologii Medzycznych. PrzypomnĎ, Ńe na opiniĎ AOTM czekajĂ takie pro- cedury jak hipotermia i biwalirudyna.
Nadal nierozwiĂzane sĂ zasady rozlicza- nia zabiegów z zastosowaniem balonów uwalniajĂcych lek.
Dobre wiadomoıci nadchodzĂ z prac wspólnego zespoğu kardiolo- giczno-radiologicznego, który ma wypracowaĄ moŃliwoıĄ wykonywania i opisywania badaġ tomografii kom- puterowej i rezonansu magnetycznego serca przez kardiologów. PrzypomnĎ, Ńe zespóğ zostağ powoğany pod koniec ubiegğego roku przez konsultantów kra- jowych w porozumieniu z Prezesami PTK i Polskiego Lekarskiego Towarzy- stwa Radiologicznego. Z naszej strony zespoğem ekspertów CT kieruje dr n.
med. Cezary KĎpka, a NMR dr hab. n.
med. Mağgorzata Pyda. Mam nadzie- jĎ, Ńe we wrzeıniu na Kongresie PTK w Poznaniu bĎdziemy mogli przedsta- wiĄ wspólne stanowisko zawierajĂce:
(1) minimalne wymagania dotyczĂce
pracowni i sprzĎtu; (2) minimalne wy- magania dotyczĂce kompetencji perso- nelu; (3) wskazania do wykonywania badaġ, (4) propozycje dla pğatnika, (5) zasady szkolenia i warunków uzyskania kompetencji.
Z okazji XVI Warsztatów Kardiolo- gii Interwencyjnej ŃyczĎ prof. Robertowi Gilowi i prof. Adamowi Witkowskiemu
— Dyrektorom warsztatów, powtórzenia sukcesu poprzednich spotkaġ zarówno w wymiarze naukowym, zawodowym,
jak i towarzyskim. Po zapoznaniu siĎ z niezwykle ciekawym i atrakcyjnym programem naukowym, podejmujĂcym najwaŃniejsze wyzwania wspóğczesnej kardiologii interwencyjnej jestem prze- konany, Ńe tak bĎdzie.
XII MiÚdzynarodowe Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej New Frontiers In Interventional Cardiology (NFIC 2011) Kraków, 30 listopada–3 grudnia 2011
Kardiologia inwazyjna wbPolsce
ibna Ăwiecie — ewolucja czy rewolucja?
Jacek Legutko, Krzysztof łmudka, Dariusz Dudek
Na przeğomie listopada i grudnia 2011 roku po raz kolejny mieliımy za- szczyt goıciĄ w Krakowie najwybitniej- szych kardiologów inwazyjnych z Polski i zagranicy. Powodem do tego byğy XII MiĎdzynarodowe Warsztaty Kardio- logii Interwencyjnej New Frontiers In Interventional Cardiology (NFIC 2011), organizowane przez Zakğad Hemodyna- miki i Angiokardiografii Uniwersytetu Jagielloġskiego Collegium Medicum w Krakowie pod auspicjami Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicz- nego (AISN PTK), we wspóğpracy z European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI ESC), EuroPCR oraz European Board for Accreditation In Cardiology (EBAC).
Pogoda tym razem okazağa siĎ ğaska- wa dla uczestników i organizatorów.
OszczĎdziğa nam znanych z lat ubie- gğych uporczywych mgieğ paraliŃujĂcych lotnisko w Balicach, czy teŃ siarczystych mrozów zmuszajĂcych naszych goıci zagranicznych do kosztownych zaku- pów w zimowej odzieŃy w krakowskich
Prof. Dariusz Dudek PrzewodniczĂcy ZarzĂdu AISN zapoznağ uczestników z przebiegiem negocjacji z NFZ
galeriach handlowych. Tym razem mo- gliımy siĎ skupiĄ w peğni na dyskusjach merytorycznych w trakcie kolejnych sesji warsztatowych oraz kontemplowa- niu uroczej scenerii przedıwiĂtecznej Krakowa.
Na przeğomie pierwszej i drugiej de- kady XXI wieku kardiologia inwazyjna podlega gwağtownym przeobraŃeniom.
W zakresie przezskórnych interwencji wieġcowych (PCI, percutaneous coro- nary interventions) skupiğa siĎ przede wszystkim na upowszechnieniu pierwot- nej angioplastyki wieġcowej, jako naj- skuteczniejszej metody leczenia zawağu serca (w czym Polska odgrywa od kilku lat rolĎ jednego ze ıwiatowych liderów) oraz rozwoju nowych technik zabiego- wych i technologii sğuŃĂcych poprawie bezpieczeġstwa i skutecznoıci odlegğej wykonywanych zabiegów (nowe gene- racje stentów DES, balony uwalniajĂce paklitaksel (DEB), stenty dedykowane do leczenia bifurkacji (BDS), optyma- lizacja wskazaġ do implantacji stentu poprzez pomiar czĂstkowej rezerwy wieġcowej (FFR, fractional flow reserve), optymalizacja wyniku kompleksowych zabiegów poprzez zastosowanie kontroli w ultrasonografii wewnĂtrznaczyniowej (IVUS, intravascular ultrasound), nowe techniki oraz urzĂdzenia zwiĎkszajĂce skutecznoıĄ zabiegów rekanalizacji przewlekğych niedroŃnoıci tĎtnic. Wyni- kiem tej ewolucji jest stağe zmniejszanie siĎ ımiertelnoıci pacjentów chorych na ostre zespoğy wieġcowe oraz popra- wa wyników PCI wykonywanych u pa-
cjentów ze stabilnĂ dusznicĂ bolesnĂ (w szczególnoıci zmniejszenie ryzyka restenozy i zakrzepicy w stencie przy stosowaniu drugiej i trzeciej generacji stentów DES). Jesteımy jednak równieŃ u progu czwartej rewolucji w kardio- logii interwencyjnej, którĂ moŃe byĄ wprowadzenie do powszechnego uŃytku stentów bioresorbowalnych (obecnie okreılanych jako bioresorbowalne rusz- towanie naczyniowe (BVS, bioresorbable vascular scaffold). Kolejnym elementem ewolucji kardiologii inwazyjnej ostat- nich lat byğo stağe zwiĎkszanie siĎ liczby zabiegów w chorobach strukturalnych serca (zamkniĎcie przetrwağego otworu owalnego [PFO, patent foramen ova- le], przegrody miĎdzyprzedsionkowej [ASD, atrial septal defects] i przegrody miĎdzykomorowej [VSD, ventricular septal defect], zamkniĎcie uszka lewego przedsionka, plastyka zastawki mitral- nej, aortalnej i pğucnej, ablacja alko- holowa przegrody miĎdzykomorowej w kardiomiopatii przerostowej). W tym zakresie doczekaliımy siĎ takŃe rewolu- cji, jakĂ jest obecnie przeznaczyniowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) i przezskórne wszczepienie protezy pğuc- nej (PATVI). Kolejny element ewolucji kardiologii inwazyjnej to zaangaŃowanie kardiologów w leczenie pacjentów ze wspóğistnieniem choroby wieġcowej oraz wielopoziomowej miaŃdŃycy. Po- mimo sztucznych ograniczeġ prawno- -administracyjnych liczba wykonywa- nych przez kardiologów inwazyjnych
zabiegów stentowania tĎtnic szyjnych, krĎgowych, podobojczykowych czy teŃ tĎtnic koġczyn dolnych stale wzrasta.
RównieŃ w tym zakresie stoimy u pro- gu nowej rewolucji, jakĂ moŃe siĎ staĄ upowszechnienie zabiegów denerwacji tĎtnic nerkowych u pacjentów z opor- nym na leczenie farmakologiczne nad- ciınieniem tĎtniczym.
Grupa Dyrektorów oraz Komitet Naukowy MiĎdzynarodowych Warszta- tów Kardiologii Interwencyjnej NFIC 2011 postawiğy sobie za cel przeprowa- dzenie wnikliwej analizy przeobraŃeġ we wspóğczesnej kardiologii inwazyjnej oraz ich wpğywu na przyszğy rozwój tej stosunkowo mğodej dyscypliny medycz- nej. W tym celu zaprosiliımy do Krako- wa wybitne grono krajowych i miĎdzy- narodowych ekspertów, a rozwaŃania teoretyczne ubogaciliımy licznymi transmisjami zabiegów z pracowni he- modynamicznych Instytutu Kardiologii UJ CM w Szpitalu Uniwersyteckim oraz w Szpitalu im. Bğ. Jana Pawğa II w Kra- kowie, Semmelweis University w Buda- peszcie oraz Cardiovascular Diseases Institute “C.C.Iliescu” w Bukareszcie.
Dynamiczny rozwój kardiologii in- wazyjnej w ostatnich latach pociĂgnĂğ za sobĂ wzrost liczby mğodych leka- rzy wykonujĂcych zabiegi. Skróceniu ulegğ czas trwania szkolenia. Aby nie wpğynĎğo to negatywnie na jakoıĄ wy- konywanych procedur, konieczne jest ustawiczne ksztağcenie. Dlatego The European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions European Society of Cardiology (EAPCI ESC) zde- cydowağo kilka lata temu o powoğaniu dwóch dorocznych kursów doskonalĂ- cych dla europejskich adeptów kardio- logii interwencyjnej. Jeden z nich orga- nizowany jest w Londynie przez Carlo Di Mario, drugi odbywa siĎ podczas krakowskich Warsztatów NFIC. Dy- rektorami kursu pod auspicjami EAPCI ESC i The European Board for Accredi- tation in Cardiology (EBAC) w 2011 roku byli Dariusz Dudek i Bela Merkely z Budapesztu. Jak co roku cieszyğ siĎ on duŃym powodzeniem nie tylko wıród mğodych adeptów, ale takŃe wıród do- ıwiadczonych operatorów kardiologii inwazyjnej. Ukoronowaniem tego byğa sesja poıwiecona przypadkom klinicz- nym (My best case success and/or worst complications), w trakcie której zabiegi wykonywane przez mğodych adeptów komentowane byğy przez doıwiadczo-
Miejscem obrad byğa goıcinna siedziba Teatru im. J. Sğowackiego
nych operatorów. Brak wolnych miejsc w sali obrad wskazuje dobitnie na ko- niecznoıĄ rozszerzenia tej formuğy w trakcie kolejnych edycji kursu.
DziĎki rozwojowi nowych technik zabiegowych oraz wprowadzanym usta- wicznie innowacjom sprzĎtowym zwiĎk- szyğa siĎ w ostatnich latach skutecznoıĄ zabiegów udroŃnienia przewlekğych okluzji tĎtnic wieġcowych. Dotyczy to zarówno tradycyjnej techniki antegrade, jak i coraz bardziej popularnej w Pol- sce techniki wstecznego udraŃniania tĎtnic wieġcowych (retrograde). W naj- lepszych oırodkach w Europie i Japo- nii skutecznoıĄ udraŃniania przewlekle niedroŃnych odcinków tĎtnic wieġcowych (CTO, chronic total occlusion) przekra- cza obecnie 90%. W opozycji do tego stojĂ wyniki pochodzĂce z Bazy Danych AISN PTK, zaprezentowane podczas ubiegğorocznego Kongresu PTK we Wrocğawiu przez prof. Jarosğawa Wój- cika z Lublina, gdzie skutecznoıĄ reka- nalizacji CTO w polskich pracowniach kardiologii inwazyjnej wynosi ırednio okoğo 50%. Nie ma Ńadnych wĂtpli- woıci, iŃ sytuacja ta musi szybko ulec zmianie. Dlatego po raz kolejny zapro- siliımy do Krakowa przedstawicieli Ja- poġskiego i Europejskiego Klubu CTO, aby wspólnie z nimi dyskutowaĄ zasady ustalania wskazaġ do udraŃniania CTO oraz uczyĄ siĎ najnowszych technik i technologii zabiegowych sğuŃĂcych poprawie skutecznoıci i bezpieczeġ- stwa tych zabiegów. Leczenia CTO byğo przedmiotem kolejnego kursu specjali- stycznego dla zaawansowanych opera- torów kardiologii inwazyjnej, opartego o demonstracje „na Ńywo” zabiegów wy- konywanych wspólnie przez wybitnych specjalistów z Japonii oraz uczestników kursu. Problematyka rekanalizacji CTO byğa równieŃ przedmiotem wykğadów, dyskusji panelowych oraz transmisji zabiegów w trakcie kursu dla mğodych adeptów kardiologii inwazyjnej oraz wğaıciwych obrad NFIC 2011 w Teatrze im. Juliusza Sğowackiego. W uznaniu wieloletnich zasğug dla popularyzacji nowoczesnych metod leczenia CTO w Polsce i na ıwiecie tegoroczny medal NFIC Achievement Award wrĎczony zo- stağ wybitnym kardiologom inwazyjnym z Japonii: Takashi Akasaka i Masahisa Yamane.
Od czasu opublikowania wyników badaġ Clinical Outcomes Utilizing Reva- scularization and Aggressive Drug Eva-
multislice spiral computed tomography).
W niedalekiej przyszğoıci moŃe to byĄ kolejna rewolucja w kardiologii inwazyj- nej, tym razem w zakresie obrazowania i ustalania wskazaġ do rewaskularyzacji.
WielkĂ zaletĂ tego Sympozjum byğa otwarta dyskusja i wymiana doıwiad- czeġ pomiĎdzy kardiologami nieinwa- zyjnymi, radiologami oraz kardiologami inwazyjnymi. Z jednej strony pokazağa dobitnie, iŃ podejmowanie decyzji o re- waskularyzacji jedynie w oparciu o an- giografiĎ jest w wiĎkszoıci przypadków niemoŃliwe. Z drugiej strony pozwoliğa na wyciĂgniecie wniosku, Ńe nie ma w chwili obecnej jednej metody diagno- stycznej stanowiĂcej „zğoty standard”
w ocenie wskazaġ do rewaskularyzacji, a w codziennej praktyce klinicznej decy- dowaĄ musi obraz kliniczny oraz wyniki badaġ obrazowych dobieranych pod kĂtem konkretnego przypadku.
luation (COURAGE) i Fragmin After Major Abdominal Surgery (FAME) nie milknie dyskusja na temat wskazaġ do rewaskularyzacji serca u pacjentów ze stabilnĂ dusznicĂ bolesnĂ. DuŃo kontro- wersji budzi takŃe zastosowanie nowo- czesnych inwazyjnych i nieinwazyjnych metod obrazowania tĎtnic wieġcowych dla ustalania wskazaġ i optymalizacji wyniku PCI. Dlatego zdecydowaliımy siĎ poıwieciĄ tej tematyce cağodniowe sympozjum satelitarne How to evalu- ate clinical indications for myocardial revascularization and guide complex PCI.
W trakcie sympozjum omówiono szcze- góğowo wady i zalety nieinwazyjnych metod oceny niedokrwienia i Ńywot- noıci miĎınia sercowego (echokardio- grafia obciĂŃenia, tomografia emisyjna pojedynczych fotonów [SPECT, single photon emission computed tomography], pektroskopia magnetycznego rezonan-
su jĂdrowego [NMR, nuclear magnetic resonance], pozytonowa tomografia emisyjna [PET, positron emission to- mography]), inwazyjnego pomiaru gradientu ciınieġ poprzez zwĎŃenie (FFR, IFR) oraz inwazyjnych metod obrazowych wspomagajĂcych klasycznĂ angiografiĎ w zakresie obrazowania tĎt- nic wieġcowych i optymalizacji wyniku PCI (IVUS, VH-IVUS, OCT). Wykğady i dyskusje panelowe przeplatane byğy prezentacjami nagranych oraz przepro- wadzonych „na Ńywo” przypadków kli- nicznych. Szczególne zainteresowanie wzbudziğa prezentacja prof. Andrejsa Erglisa z Rygi na temat nieinwazyjnej oceny FFR z zastosowaniem wielorzĎ- dowej tomografii spiralnej (MSCT,
CodziennoıciĂ kardiologów inwa- zyjnych peğniĂcych cağodobowe dyŃury hemodynamiczne dla pacjentów z zawa- ğem serca stağa siĎ diagnostyka i leczenia zatorowoıci pğucnej. MoŃliwoıci nasze w chwili obecnej ograniczone sĂ jednak gğównie do leczenia farmakologicznego lub operacji chirurgicznej. W trakcie Sympozjum Satelitarnego Acute pul- monary emboliom, z udziağem autorów europejskich wytycznych prof. Adama Torbickiego i prof. Piotra Pruszczy- ka, omówiono nowe moŃliwoıci prze- zskórnego usuwania skrzeplin z tĎtnic pğucnych. ChociaŃ metody te sĂ obec- nie przedmiotem badaġ klinicznych, to jednak mamy nadziejĎ, iŃ wkrótce zwiĎkszĂ one nasze moŃliwoıci lecze-
NFIC to nie tylko konferencja naukowo-dydaktyczna, ale równieŃ tradycyjne miejsce spotkaġ
nia masywnej zatorowoıci pğucnej, bez koniecznoıci uciekania siĎ do obarczo- nych duŃym ryzykiem zgonu zabiegów chirurgicznych.
Dwa kolejne sympozja dla zawanso- wanych operatorów kardiologii inwazyj- nej zapoznağy uczestników Warsztatów NFIC 2011 z postĎpami w zakresie przezskórnego leczenia wad serca, chorób strukturalnych oraz organizacji zespoğu sercowo-naczyniowego (heart team). W tym zakresie moŃemy mówiĄ o niewĂtpliwej rewolucji w kardiologii interwencyjnej, jakĂ stağy siĎ zabiegi przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej u pacjentów ze stenozĂ aortal- nĂ i bardzo wysokim ryzykiem operacji kardiochirurgicznej. Opublikowane do- tychczas wyniki badaġ PARTNER A i B uczyniğy z tej metody nowy „zğoty stan- dard” leczenia dla tej grupy chorych, czego skutkiem jest szybko rosnĂca liczba oırodków i operatorów wykonu- jĂcych procedury. Jednak w odróŃnieniu od zabiegów PCI, zabiegi strukturalne (w tym w szczególnoıci zabiegi TAVI) wymagajĂ zaangaŃowania nie tylko kardiologów inwazyjnych, ale cağego zespoğu medycznego z udziağem kar- diochirurgów, chirurgów naczyniowych, anestezjologów, echokardiografistów.
Szczególne wymagania speğniaĄ muszĂ takŃe sale zabiegowe, w których wykonu- je siĎ te procedury. MuszĂ one speğniaĄ jednoczeınie standard sali zabiegowej przeznaczonej do wykonywania proce- dur endowaskularnych, jak równieŃ sali operacyjnej do wykonywania zabiegów w znieczuleniu ogólnym z zastosowa- niem krĂŃenia pozaustrojowego (tak zwane sale hybrydowe). W Polsce po- wstaje obecnie coraz wiĎcej tego typu sal zabiegowych, zwiĎksza siĎ równieŃ liczba oırodków wykonujĂcych zabiegi hybrydowe. DuŃym wyzwaniem dla na- szego ırodowiska bĎdzie opracowanie w tym zakresie odpowiednich regula- cji dotyczĂcych warunków akredytacji oırodków i operatorów, minimalnej wymaganej liczby wykonywanych za- biegów oraz wdroŃenie systemu kontroli jakoıci.
Pierwszy dzieġ wğaıciwych obrad NFIC 2011 w Teatrze im. Juliusza Sğo- wackiego zdominowany byğ jak zwykle tematykĂ diagnostyki i leczenia ostrych zespoğów wieġcowych. Wiele uwagi po- ıwiĎcono nowym wytycznym ESC dla diagnostyki i leczenia ostrych zespoğów wieġcowych bez uniesienia odcinka ST
(NSTE ACS), zwğaszcza w zakresie nowoıci. NajwaŃniejsze z nich to przy- znanie najwyŃszej klasy rekomendacji (IB) dla nowych doustnych inhibitorów receptora pğytkowego P2Y12 prasugre- lu i tikagreloru, uzaleŃnienie decyzji o stosowanych lekach przeciwpğytko- wych i przeciwzakrzepowych od oce- ny indywidualnego ryzyka krwawienia z zastosowaniem skali Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guideli- nes (CRUSADE) oraz skrócenie do 24 godzin czasu do diagnostyki i leczenia inwazyjnego u pacjentów z NSTE ACS wysokiego ryzyka z GRACE Score > 140 lub dynamicznymi zmianami odcinka ST (objawowymi lub bezobjawowymi) lub istotnym wzrostem lub spadkiem stĎŃenia troponiny w dwóch kolejnych oznaczeniach (IA).
W zakresie leczenia STEMI najwiĎ- cej uwagi poıwiecono nowym moŃliwo- ıciom dalszej redukcji ımiertelnoıci szpitalnej poprzez stosowanie hipoter- mii terapeutycznej u nieprzytomnych pacjentów po nagğym zatrzymaniu krĂŃenia oraz optymalizacji leczenia chorych niestabilnych hemodynamicz- nie, z obrzĎkiem pğuc i/lub we wstrzĂ- sie kardiogennym poprzez stosowanie urzĂdzeġ wspomagajĂcych oddychanie i krĂŃenie.
W trakcie piĂtkowych obrad szcze- gólne zainteresowanie uczestników wzbudziğa transmisja „na Ńywo” za- biegu wszczepienia bioresorbowalnego rusztowania naczyniowego (BVS) u pa- cjenta z ostrym zespoğem wieġcowym, wykonanego przez dr. Ğukasza Rze- szutko i dr. Michağa Chyrchela ze Szpi- tala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Dyskusja na temat obecnej i przyszğej roli BVS kontynuowana byğa w trak- cie Featured Lecture Session, kiedy to dr Grzegorz KağuŃa z Nowego Jorku przedstawiğ wyniki najnowszych ba- daġ eksperymentalnych i klinicznych.
Szczególnie duŃo miejsca poıwiĎciğ programowi badawczemu ABSORB, w którym oırodek krakowski pod kie- runkiem prof. Dariusza Dudka odgry- wa od kilku lat bardzo duŃĂ rolĎ. Po raz kolejny mogliımy podziwiaĄ kunszt zabiegowy naszych bratanków, pod- czas transmisji zabiegów z Budapesztu.
NowoıciĂ tegorocznych Warsztatów byğa natomiast bardzo dobrze przy- jĎta zarówno przez panelistów, jak
i przez uczestników obrad transmisja zabiegów z Uniwersyteckiego Centrum w Bukareszcie.
Sobota to tradycyjnie dzieġ, kiedy na krakowskich Warsztatach NFIC dominuje tematyka interwencji obwo- dowych oraz zabiegów hybrydowych.
W tym roku wiodĂcymi tematami byğo zastosowanie balonów uwalniajĂcych paklitaksel (DEB, drug eluting bal- loon) w leczeniu endowaskularnym miaŃdŃycy tĎtnic koġczyn dolnych, zastosowanie denerwacji tĎtnic ner- kowych w leczeniu nadciınienia tĎt- niczego opornego na farmakoterapiĎ, przezskórne zamkniĎcie uszka lewe- go przedsionka oraz TAVI. Zarów- no wykğady, dyskusje panelowe, jak i transmisje „na Ńywo” zabiegów z pra- cowni hemodynamicznych pozwoliğy na szczegóğowe zapoznanie uczestni- ków z teoriĂ i praktykĂ tych nowych procedur. BiorĂc pod uwagĎ fakt, iŃ liczba zabiegów PCI wykonywanych w naszym kraju od kilku lat pozostaje na podobnym poziomie, a w perspek- tywie czasu naleŃy spodziewaĄ siĎ jej obniŃenia, nie dziwi fakt rosnĂcego zainteresowania szczególnie mğodych operatorów tymi nowymi procedurami.
MiĎdzynarodowe Warsztaty Kar- diologii Interwencyjnej w Krakowie to nie tylko konferencja naukowo-dy- daktyczna. Jest to równieŃ tradycyjne miejsce spotkaġ ZarzĂdu AISN PTK z kierownikami polskich pracowni kar- diologii inwazyjnej. W tym roku zgro- madziğo ono rekordowĂ liczbĎ uczest- ników. Powodem tego, z jednej strony, byğa realna perspektywa znacznego obniŃenia wyceny procedur kardiologii inwazyjnej przez NFZ od 1 stycznia 2012 roku, z drugiej strony — inicjatywa ZarzĂdu AISN zmiany zasad certyfika- cji oırodków i operatorów kardiologii inwazyjnej w Polsce. W trakcie spo- tkania PrzewodniczĂcy ZarzĂdu AISN PTK, prof. Dariusz Dudek, zapoznağ uczestników z przebiegiem negocjacji w Centrali NFZ oraz propozycjĂ no- wych Certyfikatów AISN PTK. Liczne pytania i wĂtpliwoıci w trakcie dyskusji ıwiadczĂ o rosnĂcej ıwiadomoıci na- szego ırodowiska dla potencjalnych zagroŃeġ i wskazujĂ na koniecznoıĄ wdraŃania nowych inicjatyw sğuŃĂcych jednoczeniu naszego ırodowiska w celu prowadzenia skutecznej polityki sğu- ŃĂcej rozwojowi polskiej kardiologii interwencyjnej. WaŃnym elementem
jest równieŃ stağa wspóğpraca z cağym ırodowiskiem kardiologicznym. Udziağ w negocjacjach z NFZ, jak równieŃ
w NFIC 2011 Pani Prezes PTK, prof.
Janiny StĎpiġskiej oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii,
prof. Grzegorza Opolskiego, wskazu- je na istnienie dobrego klimatu dla rozwoju i umacniania tej wspóğpracy.
Przypuszczam, Ńe lektura tego artykuğu nieco zaskoczy wiĎkszoıĄ czytelników, bo nie zamie- rzam zajmowaĄ siĎ opisem ostatniej edycji Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, która miağa miejsce w San Francisco w paŁdzierniku 2011 roku. Jednak liczĎ na to, Ńe wszyscy szybko zrozumiejĂ moje intencje.
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics
Warto (choÊ raz) wziÈÊ udziaï
Robert J. Gil
Jestem przekonany, Ńe nie ma na ıwiecie kardiologa interwencyjnego, który nie sğyszağby o Transcatheter Car- diovascular Therapeutics (TCT). Nie sĂ to najstarsze Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej, bo pierwsze, wedğug Wikipedii, odbyğy siĎ w 1988 roku (cho- ciaŃ w innym miejscu jest mowa o 1991
roku!), ale ponad 20-letnia historia zna- czy wiele. Nie ukrywam, Ńe ta impreza, rodzaj ıwiĎta kardiologii interwencyjnej, od zawsze mnie bardzo pasjonowağa — na poczĂtku, w oparciu o relacje Kardio- logów, którzy brali udziağ w obradach TCT przede mnĂ, a póŁniej poprzez mój
udziağ w obradach i tym samym analizĎ ich celów oraz programu.
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics od zawsze byğo typowo amerykaġskim przedsiĎwziĎciem. Ze wzglĎdu na rozmach organizacyjny mogğa odbywaĄ siĎ tylko w budynkach o ogromnych powierzchniach wykğa- Workshop Directors: Dariusz Dudek, Jacek Legutko, Krzysz-
tof łmudka (Kraków)
Workshop Co-directors: Stanisğaw Bartuı, Leszek Bryniar- ski, Piotr PieniĂŃek, Tadeusz Przewğocki, Ğukasz Rzeszutko, Zbigniew Siudak (Krakow)
Scientific Committee: Leszek Bryniarski (Krakow), Jacek S. Dubiel (Krakow), Dariusz Dudek (Krakow), Robert Gil (Warszawa), Stefan Grajek (Poznan), Wacğaw Kuczmik (Ka- towice), Jacek Legutko (Krakow), Maciej Lesiak (Poznan), Andrzej Ochağa (Katowice), Grzegorz Opolski (Warszawa), Piotr PieniĂŃek (Krakow), Tadeusz Przewğocki (Krakow), Witold RuŃyğğo (Warszawa), Jerzy Sadowski (Krakow), Zbigniew Siudak (Krakow), Janina StĎpiġska (Warszawa), Adam Witkowski (War- szawa), Marian Zembala (Zabrze), Krzysztof łmudka (Krakow) International Faculty: Takashi Akasaka (Wakayama, Ja- pan), Yasushi Asakura (Toyohashi, Japan), Giancarlo Biamino (Cotignola, Italy), Ralf Birkemeyer (Villingen-Schwenningen, Germany), Robert Bonvini (Geneva, Switzerland), Adrian Bucsa (Bucharest, Romania), Alaide Chieffo (Milan, Italy), George Dangas (New York, USA), Pim De Feyter (Rotterdam, The Netherlands), Dan Deleanu (Bucharest, Romania), Istvan Edes (Budapest, Hungary), Jaan Eha (Tartu, Estonia), Helene
Eltchaninoff (Rouen, France), Andrejs Erglis (Riga, Latvia), Olaf Franzen (Hamburg, Germany), Vojka Gorjup (Ljubljana, Slovenia), Heinz Jakob (Essen, Germany), Jaroslav Januska (Tįinec, Czech Republic), Julia Jorgova (Sofia, Bulgaria), Greg L. Kaluza (New York, USA), Elvin Kedhi (Rotterdam, The Netherlands), Andryi Klantsa (Khmelnitskiy, Ukraine), Mirta Kozelj (Liubljana, Slovenia), Igor Kranjec (Ljubljana, Slovenia), Andrea Macchi (Milan, Italy), Bela Merkely (Budapest, Hunga- ry), Evgeny Merkulov (Moscow, Russia), Blaz Mrevlje (Ljubljana, Slovenia), Levente Molnar (Budapest, Hungary), Christoph Naber (Essen, Germany), Marko Noc (Ljubljana, Slovenia), Keith Oldroyd (Glasgow, United Kingdom), Aleksander Osiev (Novosibirsk, Russia), Pontus. B. Persson (Berlin, Germany), Borche Petrovski (Skopje, Macedonia), Aleksander Polonetsky (Minsk, Belarus), Marin Postu (Bucharest, Romania), Raphael Rosso (Tel Aviv, Israel), Yoseph Rozenman (Holon, Israel), Zoltan Ruzsa (Budapest, Hungary), Dierk Scheinert (Leipzig, Germany), Imad Sheiban (Turin, Italy), Maja Strozzi (Zagreb, Croatia), Gyorgy Szabo (Budapest, Hungary), Renaud Tissier (Creteil, France), Imre Ungi (Szeged, Hungary), Szilard Voros (Atlanta, USA), Masahisa Yamane (Sayama City, Japan), Lucian Zarma (Bucharest, Romania)
Interventional Cardiology Workshop „New Frontiers In Interventional Cardiology” (NFIC’2011)
dowych oraz wystawowych (w Stanach Zjednoczonych kryteria te speğniajĂ je- dynie tzw. convention centres), mogĂcych pomieıciĄ ponad 10 tys. uczestników.
DoıĄ powiedzieĄ, Ńe owi uczestnicy biorĂ udziağ w dziesiĂtkach równole- gle toczĂcych siĎ sympozjach, sesjach i transmisjach z toczĂcych siĎ „na Ńywo”
zabiegów. Wysoki poziom naukowy, z jednej strony, zapewniajĂ Dyrektorzy TCT, którymi sĂ Martin B. Leon oraz Greg. Stone, a z drugiej Cardiovascular Research Foundation ze swojĂ RadĂ Dy- rektorów, skğadajĂca siĎ z wielu znanych naukowców amerykaġskich.
Przez pierwsze 3 lata mojego uczest- nictwa w TCT (pierwszy raz w 1997 roku) nie mogğem wyjıĄ z podziwu nad wspaniağĂ logistykĂ oraz doskonağym programem naukowym. Od samego poczĂtku wiedziağem — program za- kğada, Ńe jednoczasowo odbywajĂ siĎ interesujĂce uczestnika obrady, zmu- szajĂc go do dokonywania wyborów.
Jednak Organizatorzy TCT rozwiĂzu- jĂ ten problem poprzez „dublowanie”
tych najwaŃniejszych tematów. Tak wiec, jeıli z którejı z interesujĂcych sesji musieliımy wczeıniej zrezygno- waĄ, to wystarczy siĎgnĂĄ do programu i tam bez wiĎkszego trudu odnajdujemy obecnoıĄ dodatkowej sesji w innym dniu, najczĎıciej z innymi czğonkami Komitetu Naukowego (Faculty). StĂd tak waŃnĂ sprawĂ dla uczestnika TCT jest wnikliwa analiza programu, po- zwalajĂca na optymalne wykorzystanie oferty edukacyjnej.
Warto mieĄ ıwiadomoıĄ, Ńe sto- sunkowo szybko wıród tematyki poru- szanej w trakcie TCT obok zabiegów wieġcowych pojawiğy siĎ zagadnienia zwiĂzane z zabiegami na naczyniach obwodowych (pamiĎtam, Ńe byğy obecne juŃ w 1998 roku). NastĎpnym krokiem byğa szeroka implementacja problema- tyki tak zwanych strukturalnych chorób serca (korekcje nieprawidğowych poğĂ- czeġ jam serca i wielkich naczyġ, wad zastawkowych czy alkoholowa ablacja w HOCM). Tak wiĎc teraz, wybierajĂc siĎ na TCT, moŃna uczestniczyĄ w se- sjach poıwiĎconych chorobie wieġco- wej, chorobie naczyġ obwodowych czy chorobom strukturalnym serca, w które wplecione sĂ transmisje zabiegów na Ńywo. Wszystko to dzieje siĎ w duŃych salach, nazywanych teatrami (Theatres:
coronary, peripheral i structural heart diseases). Jakby tego jeszcze byğo mağo,
centralnym miejscem TCT jest tak zwa- na gğówna arena (main arena), na której nieprzerwanie od wczesnych rannych godzin (start przed 8.00) do póŁnych popoğudniowych (ırednio do okoğo 18.00) toczĂ siĎ wykğady przeznaczone przede wszystkim dla tych przygotowu- jĂcych siĎ do egzaminu z kardiologii interwencyjnej.
Czego tam nie ma! Jest i diagnosty- ka, i kwestie sprzĎtowe oraz technicz- ne, no i farmakoterapia wspomagajĂca oraz wyniki nowych badaġ randomi- zowanych. Do tego, dla ambitnych, na bocznych ekranach prowadzona jest transmisja sesji i zabiegów z innych teatrów, które przy pomocy specjalne- go transmitera ze sğuchawkami (roz- dawanego bezpğatnie) moŃna uzupeğ- niĄ o foniĎ (!). Jak jeszcze wspomnĎ o sesjach ıniadaniowych (zaczynajĂ siĎ przed 7. rano), lunchowych oraz wieczornych sesjach sponsorowanych, to nie sposób nie zgodziĄ siĎ z tezĂ, Ńe TCT to najwiĎksze w ıwiecie spotkanie naukowe kardiologów interwencyjnych.
Transcatheter Cardiovascular Therapeu- tics trwa w sumie 5 dni, aczkolwiek z roku na rok widaĄ jak rozbudowuje siĎ program przed konferencjĂ i zapew- ne w niedğugim czasie cağkowity czas trwania zamknie siĎ w tygodniu.
PrzyglĂdajĂc siĎ tej imprezie od lat, widzĎ równieŃ i inne aspekty. Do 2008 roku bazĂ TCT byğ Waszyngton, w którym, w tak zwanym miĎdzycza- sie, zabudowano nowszy, bardziej
przystosowany do rozwijajĂcego siĎ przedsiĎwziĎcia convention centre. Jed- nak w 2009 roku TCT wywĎdrowağo po raz pierwszy poza swoje pierwotne miejsce, testujĂc San Francisco. W roku nastĎpnym, TCT wróciğo do swoich waszyngtoġskich pieleszy, natomiast w 2011 roku zawitağo ponownie do San Francisco. Jak juŃ wiadomo, w 2012 roku TCT bĎdzie goıciem w Miami na Florydzie (22–26.10.2012). Dopraw- dy zadziwiajĂca wĎdrówka po Stanach Zjednoczonych. Pytanie dlaczego tak siĎ dzieje, nie naleŃy raczej do trudnych.
NiewĂtpliwie chodzi o pieniĂdze (!).
Miağem zresztĂ przyjemnoıĄ rozmawiaĄ o tym z jednym z prominentnych orga- nizatorów TCT, który to potwierdziğ.
CóŃ, przy ogromnej ofercie na rynku edukacji w kardiologii interwencyjnej, na którĂ skğada siĎ coraz wiĎksza liczba konferencji naukowych z super cieka- wym programem realizowanym przez uznanych w ıwiecie naukowców, gdzie w bardziej kameralnych warunkach moŃna nauczyĄ siĎ wiele rzeczy, trwa poszukiwanie dodatkowych atrakcji, mogĂcych przyciĂgnĂĄ uczestników. Nie ma co ukrywaĄ Ńe interesujĂce miejsce na mapie USA moŃe peğniĄ takĂ rolĎ.
NiewĂtpliwie bardzo intensywny rozwój warsztatów EuroPCR, które w Ńadnym stopniu nie ustĎpujĂ merytorycznie i organizacyjnie TCT, powoduje, Ńe nie wszyscy juŃ chcĂ jechaĄ za WielkĂ WodĎ… NiewĂtpliwie, wszystko, co siĎ dziağo w ıwiecie po wrzeıniu 2001 roku
TCT jest „oknem wystawowym polskiej kardiologii inwazyjnej"
nie sprzyjağo wzmocnieniu pozycji TCT w ıwiecie kardiologii interwencyjnej.
İwiadczy o tym chociaŃby drastyczny spadek uczestników z krajów arabskich.
Tak na marginesie, warto uıwiadomiĄ sobie sprawĎ, Ńe to wspóğzawodnictwo pomiĎdzy tymi najwiĎkszymi warsztata- mi TCT lub PCR rozszerza siĎ na cağy ıwiat. Wystarczy przejrzeĄ najwiĎksze imprezy kardiologii interwencyjnej, któ- re po kolei dopisujĂ sobie markĎ TCT lub PCR (np. TCT Mediterranean czy Gulf-PCR, TCT Moscow czy PCR-WC- CI). CóŃ, jak widaĄ mamy globalizacjĎ i w naszej dziedzinie.
PodsumowujĂc moje przemyılenia o TCT, chciağbym powiedzieĄ, Ńe nie ma Ńadnych wĂtpliwoıci, Ńe warto wziĂĄ w nich udziağ chociaŃ raz i dopiero póŁniej zdecydowaĄ, czy warto staĄ siĎ ich corocznym uczestnikiem. Od siebie mogĎ poradziĄ, Ńeby popracowaĄ nad programem, planujĂc metodycz- nie swoje uczestnictwo kaŃdego dnia.
Co wiĎcej, to nie tylko moje zdanie, iŃ TCT jest takŃe oknem wystawowym dla polskiej kardiologii interwencyjnej.
Warto pamiĎtaĄ, iŃ moŃna w ich trakcie byĄ prezenterem doniesieġ zjazdowych, autorem ciekawego przypadku klinicz- nego, czy czynnym uczestnikiem do-
rocznej sesji organizowanej w ramach wspóğpracy CFR i PTK. No i warto sta- raĄ siĎ o powoğanie wıród miĎdzynaro- dowego faculty, które co roku wğaıciwie uzupeğniane jest o tych ze znaczĂcym dorobkiem naukowym.
Nie ukrywam, Ńe jestem fanem TCT i zawsze w niecierpliwoıciĂ czekam na kolejnĂ edycjĎ. I na koniec jeszcze jedno. Nie podoba mi siĎ ta wĎdrówka TCT po Stanach Zjednoczonych. Ona zmusza do wydğuŃenia podróŃy i naraŃa nas na efekty zmiany stref czasowych.
Co by nie powiedzieĄ, to Waszyngton dla europejczyka pod tym wzglĎdem jest prawie idealny.
WzrastajĂce doıwiadczenie kar- diologów interwencyjnych skutkuje poszerzaniem wskazaġ do zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji (PCI, percutaneous coronary intervention).
Zapewne zdecydowana wiĎkszoıĄ wy- konujĂcych te zabiegi zgodzi siĎ z nami, Ńe spory odsetek tych nowych kwalifi- kacji dotyczy zwĎŃeġ na bifurkacjach, czyli zlokalizowanych na rozwidleniach tĎtnic wieġcowych. Warto pamiĎtaĄ, Ńe jeszcze 10 lat temu obecnoıĄ istotnie zwĎŃonej bifurkacji w najwaŃniejszym naczyniu chorego (nie mówiĂc o tzw.
dystalnym pniu gğównym lewej tĎtni- cy wieġcowej [LTW]) byğo powodem ciĎŃkich dylematów terapeutycznych i nieciekawych dyskusji z kardiochi-
rurgami. Spore zasğugi w zmianie tej sytuacji poğoŃyli francuscy kardiolodzy interwencyjni, a gğównie Thierry Lefe- vre, Olivier Darremont i Yves Louvard.
DoıĄ powiedzieĄ, Ńe to ich ırodowisko powoğağo do Ńycia Europejski Klub Bifurkacyjny (EBC, European Bifur- cation Club) — rodzaj stowarzyszenia kardiologów interwencyjnych zajmu- jĂcy siĎ wszelkimi aspektami zwĎŃeġ bifurkacyjnych. Doroczne spotkania najwiĎkszych ekspertów tej dziedzi- ny (ostatni, czyli 7. z kolei, odbyğ w paŁdzierniku 2011 r. w Lizbonie) sĂ okazjĂ do podsumowania aktual- nych osiĂgniĎĄ oraz opublikowania rekomendacji dotyczĂcych leczenia bifurkacji. NiewĂtpliwie EBC, którego
Nie od dzisiaj wiadomo, Ńe operator, który staje przed wyzwaniem, jakie stanowi trudna bi- furkacja, odczuwa nierzadko niedosyt wiedzy i umiejĎtnoıci. WychodzĂc z tego zağoŃenia dobrze nam znany Dobrin Vassilev wystĂpiğ z ideĂ stworzenia Warsztatów Bifurkacyjnych dla Europy İrodkowo-Wschodniej.
1
stBulgarian Bifurcation Course 13–14 stycznia 2012 roku
By nauczyÊ siÚ wszystkiego co niezbÚdne
Robert J. Gil, Maciej Lesiak
uzyskağa pozytywnĂ opiniĎ EBC oraz finansowanie ze strony firm sprzĎto- wych i farmaceutycznych, co pozwoliğo na realizacjĎ ambitnego planu, z jednĂ tylko róŃnicĂ. OtóŃ uzgodniono, Ńe pierwsze edycja nowych Warsztatów bĎdzie ograniczona do Buğgarii, a ewen- tualne rozszerzenie na wiĎkszĂ liczbĎ krajów uzaleŃniono od odbioru przez lekarzy w nich uczestniczĂcych oraz od koġcowej oceny czğonków Faculty (w tym w wiĎkszoıci czğonków EBC) oraz przedstawicieli firm sponsorujĂ- cych tĎ imprezĎ.
Program Warsztatów nazwanych Buğgarskim Kursem Leczenia Bifurka- cji (BBC, Bulgarian Bifurcation Course) byğ bardzo rozbudowany. Nie mówiĂc juŃ o tym, jakĂ szerokĂ afiliacjĎ po- siadağ — Buğgarskie Towarzystwo Kar-
diologiczne, Buğgarskie Towarzystwo Interwencyjnej Kardiologii i Europejski Klub Bifurkacyjny. JuŃ ten fakt zobo- wiĂzywağ. Wıród wykğadowców byğo wielu znanych aktywnie zajmujĂcych siĎ zagadnieniem bifurkacji i wspóğ- tworzĂcych wymienione rekomendacje EBC. W Faculty Warsztatów oprócz znanych Europejczyków znaleŁli siĎ liderzy bifurkacji z Korei Pğd (Bon- -Kwon Koo i z Chin (Shaoliang Chan).
NiewĂtpliwie gğównodowodzĂcymi BBC byğ Yves Louvard — aktualny szef EBC. Co prawda, moŃna nas posĂdziĄ o stronniczoıĄ, jednak nie boimy siĎ jednoznacznie stwierdziĄ, Ńe Faculty BBC stanĎğo na wysokoıci zadania.
Ten bardzo ambitny program uwzglĎd- niajĂcym aspekty patofizjologiczne bifurkacji, sposoby leczenia istotnie zwĎŃonych bifurkacji w tym przy uŃy- ciu tak zwanych stentów dedykowanych bifurkacjom zostağ w peğni zrealizowa- ny, chociaŃ nieco kğopotów sprawiağy wykğadowcom ograniczenia czasowe…
Jednak te dwa dni Warsztatów to nie byğy tylko wykğady i debaty doty- czĂce bifurkacji. Autorskim pomysğem kolegi Dobrina Vassileva byğo wprowa- dzenie warsztatów praktycznych, tzw.
hands on training. W trakcie dwóch oko- ğo 1,5-godzinnych zajĎĄ uczestnicy, ko- rzystajĂc z przygotowanych zestawów mogli in vitro próbowaĄ wykonywaĄ zabiegi stentowania modeli bifurkacji, wykorzystujĂc prawdziwe stenty i balo- ny angioplastyczne. Nie ukrywam, Ńe te zajĎcia cieszyğy siĎ bardzo duŃym powodzeniem. My teŃ zmierzyliımy siĎ z takim wyzwaniem i nie powiemy, Ńe byğo lekko…
PodsumowujĂc, chcielibyımy pod- kreıliĄ duŃy sukces pierwszych Buğ- garskich Warsztatów Bifurkacyjnych, który umoŃliwia myılenie o realizacji tej pierwotnej idei, czyli Warsztatów Bifurkacyjnych dla Europy İrodkowo- -Wschodniej. Ufamy, Ńe to siĎ uda, a nawet jeıli z jakiı wzglĎdów takie rozszerzenie nie dojdzie do skutku, to gorĂco rekomendujemy je kardiologom interwencyjnym z Polski. Nie mamy wĂtpliwoıci, Ńe warto pojechaĄ do So- fii, by nauczyĄ siĎ tego wszystkiego, co jest niezbĎdne dla poprawnego leczenia bifurkacji.
obaj jesteımy czğonkami, jest elitarnym klubem, z góry zakğadajĂcym ograni- czonĂ liczbĎ uczestników oraz skupiajĂ- cym siĎ na tworzeniu i aktualizowaniu zaleceġ dotyczĂcych leczenia zwĎŃeġ bifurkacyjnych. I te zağoŃenia rzetelnie EBC wypeğnia. Jednak nie od dzisiaj wiadomo, Ńe operator, który staje przez wyzwaniem, jaki stanowi trudna bi- furkacja, odczuwa nierzadko niedosyt wiedzy i umiejĎtnoıci. WychodzĂc wğa- ıciwie z tego zağoŃenia, dobrze nam znany Drobin Vassilev wystĂpiğ z ideĂ stworzenia Warsztatów Bifurkacyjnych dla İrodkowo-Wschodniej Europy. Nie ukrywam, Ńe idea ta miağa w nas po- pleczników od samego poczĂtku, acz- kolwiek pewien niepokój budziğy sta- nowisko EBC oraz kwestie finansowe.
Na szczĎıcie inicjatywa kolegi Dobrina
Bardzo ambitny program zostağ w peğni zrealizowany
serca z uniesieniem odcinka ST, nie mogli przyjmowaĄ podwójnej terapii przeciwpğytkowej przez co najmniej 12 miesiĎcy oraz mieli przewlekğĂ chorobĎ nerek w stadium IV lub V. Chorych randomizowano do dwóch grup: le- czonych angioplastykĂ z implantacjĂ stentu BiOSS Expert lub leczonych standardowym DES w technice PTS (provisional T-stenting). Dodatkowo,
w populacji leczonej PTS wyróŃniono dwie podgrupy: w jednej — zabieg koġ- czony jest poszerzeniem ujıcia bocznicy w technice kissing balloon, a w drugiej
— nie. WyjĂtkiem jest sytuacja, w której u chorego implantowane sĂ stenty za- równo w naczynie gğówne, jak i w bocz- nicĎ — wtedy obligatoryjnie wykonuje siĎ inflacjĎ balonów w technice kissing baloon.
Za pierwszorzĎdowy punkt koġ- cowy przyjĎto czĎstoıĄ wystĎpowania powaŃnych zdarzeġ pochodzenia ser- cowego (MACE) w ciĂgu 12 miesiĎ- cy. U wszystkich pacjentów po 9–12 miesiĂcach wykonywana jest kontrol- na koronarografia. BiorĂc pod uwagĎ czĎstoıĄ wystĎpowania TLR (target lesion revascularization) w uprzednio przeprowadzonych randomizowanych
badaniach dotyczĂcych leczenia cho- roby wieġcowej w bifurkacjach uznano, Ńe gğówny punkt koġcowy na poziomie 6–10% w grupie z testowanym stentem BiOSS Expert bĎdzie wystarczajĂcy w celu udowodnienia równorzĎdnego lub nie gorszego efektu leczenia w sto- sunku do standardowych stentów leko- wych (non-inferiority). Przy powyŃszych zağoŃeniach oraz z 2-procentowym mar- PolskĂ propozycjĂ jest stent BiOSS
Expert (Balton, Polska), który uwzglĎd- nia naturalnĂ geometriĎ naczyġ, dziĎki czemu minimalizuje ryzyko okoğoza- biegowego uszkodzenia miĎınia ser- cowego oraz optymalizuje warunki he- modynamiczne dla przepğywu. Stent pokryty jest polimerem zbudowanym z kopolimerów kwasu mlekowego oraz kwasu glikolowego. W celu zahamowa- nia przerostu neointimy wybrano lek cytostatyczny — paklitaksel w dawce 1,0 ëg/mm2. Ocena in vitro wykazağa, Ńe polimer ulega biodegradacji w przeciĂgu oımiu tygodni, a wyniki badaġ przedkli- nicznych wykonanych na tĎtnicach bio- drowych królików — Ńe znakomity profil bezpieczeġstwa z peğnĂ endotelizacjĂ w przeciĂgu miesiĂca. Bezpieczeġstwo stosowania u ludzi z dobrym efektem potwierdziğy wyniki rejestru First-in- -Men Registry with Dedicated Bifurcation Optimization Stent System — 12 months results.
Badanie POLBOS zaprojektowano w celu porównania stentu dedykowane- go do leczenia bifurkacji BiOSS Expert z dostĎpnymi na rynku stentami leko- wymi (DES) implantowanymi w roz- widlenia tĎtnic wieġcowych. BadanĂ populacjĎ stanowiĂ pacjenci, u których stwierdzono istotne zwĎŃenie w miejscu bifurkacji (wg klasyfikacji Medina: 1xx, x1x, 11x), u których ırednica bocznicy wynosi co najmniej 2,0 mm. Do badania nie wğĂczano chorych, którzy nie pod- pisali ıwiadomej zgody, gdy trafiali do pracowni hemodynamicznej z zawağem
Z leczeniem rozwidleġ tĎtnic wieġcowych wiĂŃĂ siĎ dwa podstawowe problemy: zamkniĎcie lub istotne zwĎŃenie ujıcia bocznicy po implantacji stentu do naczynia gğównego oraz duŃy odsetek restenoz. MnogoıĄ technik, liczne projekty tak zwanych stentów dedykowanych do leczenia bifurkacji poırednio dowodzĂ braku konkretnych i optymalnych rozwiĂzaġ.
Badanie Polskie (POLBOS)
Optymalizacja strategii leczenia bifurkacji
Jacek Bil
Rycina 1. Lokalizacja bifurkacji w poszczególnych tĎtnicach wieġcowych
Rycina 2. Odsetek uŃycia standardowych stentów lekowych w grupie PTS
Rycina 3. ObjĎtoıĄ zuŃytego ırodka kontrastowego w zaleŃnoıci od angioplastyki z uŃyciem stentu BiOSS Expert lub standardowego DES
Rycina 4. Czas fluoroskopii w zaleŃnoıci od angioplastyki z uŃyciem stentu BiOSS Expert lub standardowego DES
Rycina 5. Dawka efektywna promieniowania (EFD) w zaleŃnoıci od angioplastyki z uŃyciem stentu BiOSS Expert lub standardowego DES
ginesem wystĎpowania TLR oraz 5-procentowym marginesem utraty pacjenta dla obserwacji dalszej zağoŃono rekrutacjĎ 360 pacjentów — 180 pacjentów kaŃdej grupie.
PoniŃej przedstawiono aktualny stan i czĎıciowe wyniki badania POLBOS. W chwili obecnej w rekrutacji pacjentów uczestniczĂ cztery oırodki:
— Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w War- szawie (prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil),
— Klinika Kardiologii Inwazyjnej USK w Biağymstoku (prof. dr hab. n. med. Sğawomir Dobrzycki),
— Kliniki Kardiologii i Kardiochirurgii 10. WSK z P SP ZOZ w Bydgoszczy (lek. Radosğaw Formuszewicz),
— Oddziağ Kardiologiczny WSS w Olsztynie (dr n. med.
Adam Kern).
Obecnie do badania wğĂczono 120 chorych, z czego 33% stanowiğy kobiety, a ırednia wieku wynosiğa 65 ± 10 lat. W wywiadzie chorzy ci podawali nadciınienie tĎtnicze (63%), cukrzycĎ (40%), dyslipidemiĎ (47%), miaŃdŃycĎ tĎtnic obwodowych (14%), jak równieŃ przebyty zawağ serca (36%) oraz wczeıniejsze zabiegi angioplastyk wieġcowych (43%). Co wiĎcej, w populacji tej jest 13% chorych nadal palĂcych papierosy. Dotychczas zanotowano jeden zgon 5 miesiĎcy po implantacji stentu, który spowodowany byğ niedroŃnoıciĂ jelit.
U tych chorych wykonano zabiegi angioplastyki w 130 bi- furkacjach. NajczĎıciej stenty implantowano w GPZ — 59,2%, rzadziej w pieġ LTW — 22,3%, natomiast w GO odsetek ten wynosiğ 14,6%, a w PTW — 3,9% (ryc. 1). W 49,2% wypadków implantowano stent BiOSS Expert, którego ırednie parame- try byğy nastĎpujĂce: 3,67 ± 0,35 × 2,98 ± 0,35 × 17 ± 1,43 mm. Natomiast w pozostağych 51,8% uŃyto standardowego stentu lekowego, którego wymiary wynosiğy 3,25 ± 0,47 × 19,71 ± 5,8 mm. W 48% wypadków implantacji DES zabieg zakoġczono w technice kissing balloon. Wıród stosowanych stentów lekowych byğo 45% stentów uwalniajĂcych paklitaksel (Luc Chopin, Taxcor, Apollo) oraz 55% stentów uwalniajĂ- cych inhibitory mTOR (Biomatrix, Xience V, Promus oraz Cypher) (ryc. 2). Spoıród powyŃszych dwa zabiegi wykonano u chorych z NSTEMI, natomiast 8 zabiegów powikğanych byğo dyssekcjĂ i koniecznoıciĂ implantacji kolejnego stentu.
Co waŃne, implantacja stentu BiOSS Expert nie róŃniğa siĎ istotnie w porównaniu z implantacjĂ standardowego stentu lekowego, biorĂc pod uwagĎ czas zabiegu czy teŃ iloıĄ uŃytego kontrastu. Niewielkie róŃnice, aczkolwiek istotne statystycznie, obserwowano przy dawce promieniowania.
Zestawienie powyŃszych wartoıci przedstawiono na rycinach 3–5, uwzglĎdniajĂc fakt czy zabieg angioplastyki odbywağ siĎ planowo, czy teŃ bezpoırednio po wykonaniu koronarografii, która uwidoczniğa istotne zwĎŃenie.
Na zakoġczenie warto wspomnieĄ, Ńe niedawno zaczĎğy siĎ kontrolne angiografie pierwszych chorych wğĂczonych do badania. Dotychczas wykonano koronarografie u 25 chorych po okresie ırednio 9,17 miesiĂca. U 15 chorych byğ implan- towany stent BiOSS Expert, a u 10 chorych — standardowy DES. W obu grupach stwierdzono po 2 przypadki restenozy.
moŃliwoıci zastosowania w bardzo sze- rokim spektrum wskazaġ. Ja osobiıcie wierzĎ, Ńe Jego pojawienie siĎ cağkowicie zmieni podejıcie do interwencyjnego leczenia bifurkacji.
Artur Krzywkowski: Jeszcze nie tak dawno temu leczenie bifurkacji uznawane byğo za problem o nieco mniej istotnym znaczeniu, dla wielu nawet marginalnym.
Co skğoniğo Ciebie do zainteresowania siĎ tĂ problematykĂ?
Dobrin Vassiliev: Nie zgadzam siĎ!
Leczenie bifurkacji zawsze byğo istot- nym i trudnym problemem. Wczeıniej jednak pacjenci, u których w angiografii stwierdzano obecnoıĄ zwĎŃeġ w duŃych gağĎziach bocznych, byli niemal a priori kierowani do leczenia kardiochirurgicz- nego, a zmiany w tak zwanych „mağych”
bocznicach uznawano za nieistotne. Na szczĎıcie to podejıcie znacznie zmieniğo siĎ w ostatnich latach.
Historia mojego zainteresowania bifurkacjami siĎga 2002 roku. Wtedy wğaınie w Instytucie Kardiologii w So- fii, w którym obecnie pracujĎ, goıciğ Yves Louvard. Z wielkim zachwytem przyglĂdağem siĎ temu co robiğ i dziĎki niemu zainteresowağem siĎ leczeniem tych zmian.
Artur Krzywkowski: SkĂd czerpağeı inspiracjĎ, projektujĂc Biossa?
Dobrin Vassiliev: To ciekawa, choĄ moŃe nieco banalna historia. Wraca- jĂc z Warsztatów w Krakowie w 2006 roku, musiağem doıĄ dğugo poczekaĄ na samolot do Sofii. ChcĂc nieco skró- ciĄ czas oczekiwania przyglĂdağem siĎ jak poruszajĂ siĎ drzwi na lotnisku.
W pewnym momencie uıwiadomiğem sobie, Ńe karina bifurkacji byĄ moŃe
porusza siĎ w podobny sposób jak drzwi. NastĎpnego dnia po powrocie bardzo szczegóğowo przeanalizowağem filmy z wykonanych przez siebie za- biegów stentowania bifurkacji i zauwa- Ńyğem, Ńe naprawdĎ karina wykonuje podobny ruch.
To odkrycie „zainspirowağo” mnie.
Pracowağem nad matematycznym mo- delem tego zjawiska i „nauczyğem siĎ”
przewidywaĄ czas i kierunek przesu- wania siĎ kariny. KorzystajĂc z tych doıwiadczeġ we wspóğpracy z inŃyniera- mi Baltona, przygotowaliımy specjalny model bifurkacji, dziĎki któremu udağo siĎ nam wyjaıniĄ mechanizm zwĎŃania bocznego naczynia. StĂd do zbudowania BiOSSa byğ juŃ tylko jeden krok. Prawda jest jednak taka, Ńe najpierw przygoto- waliımy projekt balona Bottle, a dopiero potem powstağa pierwsza wersja BiOS- Sa. Obecny ksztağt stentu jest wynikiem wielokrotnych prób ulepszenia i moder- nizacji tej poczĂtkowej wersji.
Artur Krzywkowski: Zorganizowa- ne przez Ciebie w Sofii Warsztaty po- ıwiĎcone leczeniu bifurkacji spotkağy siĎ duŃym zainteresowaniem w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej. Czy nie sĂdzisz, Ńe mogğyby na trwağe wpi- saĄ siĎ do kalendarza waŃnych spotkaġ Kardiologów Interwencyjnych?
Dobrin Vassiliev: Taki wğaınie byğ zamysğ, ale niepokój budziğo zarówno stanowisko EBC oraz kwestie finan- sowe. Na szczĎıcie Impreza uzyskağa pozytywnĂ opiniĎ Ekspertów zrzeszo- nych EBC oraz wsparcie finansowe ze strony firm sprzĎtowych i farmaceu- tycznych, co pozwoliğo na realizacjĎ ambitnego planu naukowego. Pierwsza Artur Krzywkowski: Opublikowane
niedawno miĎdzy innymi w „Kardiologii Inwazyjnej” wyniki rejestru: First in man Registry with Dedicated Bifurcation Opti- mazation Stent Study oraz obiecujĂce informacje pğynĂce z oırodków uczestni- czĂcych w badaniu POLBOS sprawiğy, Ńe zainteresowanie Biossem znacznie wzrosğo, osiĂgajĂc nienotowany dotych- czas poziom. Czy zatem uwaŃasz siĎ juŃ za czğowieka sukcesu?
Dobrin Vassiliev: Do tej pory nie zastanawiağem siĎ na tym, myılĎ jednak, Ńe powstanie BiOSSa bĎdzie moŃna roz- patrywaĄ w kategorii: sukces. Dla mnie i profesora Gila fakt jego pojawienia siĎ stanowi powód do duŃej satysfakcji zawodowej. ZaczynajĂc niemal od zera, przyczyniliımy siĎ bowiem do stwo- rzenia urzĂdzenia majĂcego ogromnĂ szansĎ, aby staĄ siĎ wielkim przebojem rynkowym. SwojĂ obecnĂ popularnoıĄ BiOSS zawdziĎcza przede wszystkim
„…Do Polski przyjechağem po raz pierwszy w 2005 roku na zaproszenie Prof. Darka Dudka, aby trakcie organizowanych przez Niego Warsztatów zaprezentowaĄ swoje doıwiadczenia w wykonywaniu zabiegów interwencyjnych z dojıcia przez tĎtnicĎ ğokciowĂ. W Krakowie z kolei poznağem Prof. Gila, który zaprosiğ mnie do siebie do Warszawy. Tak wğaınie rozpoczĎğa siĎ nasza wspóğpraca, która trwa juŃ prawie 7 lat”.
Dobrze mi tu
Z Dobrinem Vassilievem, wspóğtwórcĂ Biossa, rozmawia Artur Krzywkowski
„…wybrağem medycynĎ i nie ŃağujĎ…”
wağem siĎ trochĎ przez przypadek. MogĎ chyba nawet pokusiĄ siĎ o stwierdzenie, Ńe byğo to takie mağŃeġstwo z rozsĂdku.
O wyborze kierunku studiów decydo- wağa bowiem racjonalna kalkulacja, a nie miğoıĄ. KaŃdy mğody czğowiek dochodzi przecieŃ do etapu, w którym musi podjĂĄ waŃne z Ńyciowego punktu widzenia decyzje o swojej przyszğoıci.
Wybrağem medycynĎ i nie ŃağujĎ. Na szczĎıcie kardiologia podoba mi siĎ, gdyŃ jest w niej bardzo duŃo logiki.
Artur Krzywkowski: Wielu z nas in- tryguje takŃe pytanie o genezĎ Twoich wiĎzi z PolskĂ i jak zaczĎğa siĎ Twoja wspóğpraca z polskimi oırodkami kar- diologii inwazyjnej. Ciekawi nas takŃe, jak oceniasz prezentowany przez nie poziom fachowy.
Dobrin Vassiliev: Do Polski przyje- chağem po raz pierwszy w 2005 roku na zaproszenie Prof. Darka Dudka, aby trakcie organizowanych przez Niego Warsztatów zaprezentowaĄ swoje do- ıwiadczenia w wykonywaniu zabiegów interwencyjnych z dojıcia przez tĎtnicĎ ğokciowĂ. W Krakowie z kolei poznağem Prof. Gila, który zaprosiğ mnie do siebie do Warszawy. Tak wğaınie rozpoczĎğa siĎ nasza wspóğpraca, która trwa juŃ prawie 7 lat. Nie ukrywam, Ńe cieszĎ siĎ z moŃliwoıci wspóğdziağania z polskimi oırodkami, gdyŃ prezentowany przez nie poziom profesjonalny jest bardzo wysoki, w moim przekonaniu jeden z najlepszych w Europie.
Artur Krzywkowski: A co chciağbyı przenieıĄ na buğgarski grunt?
Dobrin Vassiliev: Nie ukrywam, Ńe bardzo podoba mi siĎ wasza organiza-
cja pracy. Chciağbym spróbowaĄ wyko- rzystaĄ moje obserwacje w codziennej pracy w Buğgarii.
Artur Krzywkowski: Naszych czy- telników zapewne interesowağaby takŃe porównanie realiów pracy kardiologów inwazyjnych w obu krajach.
Dobrin Vassiliev: JeŃeli chodzi o wyposaŃenie pracowni i moŃliwoıci terapeutyczne, aŃ tak duŃej róŃnicy nie dostrzegam. U nas trochĎ brakuje wğa- snych doıwiadczeġ i prac naukowych, ale to wğaınie próbujĎ zmieniĄ.
Artur Krzywkowski: W Polsce jesteı ceniony i lubiany, bardzo dobrze mówisz po polsku, dziĎki czemu zniwelowağeı barierĎ komunikacyjnĂ. MoŃe zatem zostaniesz tu na dğuŃej?
Dobrin Vassiliev: Dobrze mi tu… ale czy siĎ uda? Czas pokaŃe.
Artur Krzywkowski: Podsumowa- niem naszej rozmowy jest oczywiıcie pytanie o Twoje najbliŃsze plany zawo- dowe, ale chciağbym teŃ skğoniĄ Ciebie do wyznania, o czym marzysz?
Dobrin Vassiliev: ByĄ moŃe zabrzmi to trochĎ filozoficznie lub przewrot- nie, ale marzĎ, Ńeby speğniğy siĎ plany i projekty, na którymi aktualnie pracu- jĎ. MiĎdzy innymi, mam pomysğ, jak usprawniĄ technikĎ zabiegów angio- plastyki wieġcowej. JeŃeli uda mi siĎ wprowadziĄ go do codziennej praktyki, bĎdzie to przeğom.
Artur Krzywkowski: WierzĎ, Ńe i tym razem osiĂgniesz sukces. Bardzo dziĎ- kujĎ za rozmowĎ.
edycja nowych Warsztatów byğa wpraw- dzie ograniczona tylko do Buğgarii, a jej ewentualne rozszerzenie na wiĎkszĂ liczbĎ krajów uzaleŃniono od odbioru przez lekarzy w nich uczestniczĂcych oraz od koġcowej oceny czğonków Fa- culty, ale Spotkanie ostatecznie byğo certyfikowane przez EBAC. Wszyscy uczestnicy otrzymali po 9 miĎdzyna- rodowych punktów CME.
Artur Krzywkowski: PrzysğuchujĂc siĎ Twoim rozwaŃaniom i wystĂpieniom zjazdowym, trudno teŃ oprzeĄ siĎ wra- Ńeniu, Ńe wielkim szacunkiem darzysz wszelkie analizy matematyczne. Czy kró- lowa nauk ıcisğych rzeczywiıcie stanowi dla Ciebie tak waŃne narzĎdzie pracy?
Dobrin Vassiliev: Matematyka zawsze byğa moim hobby. W czasie studiów zorientowağem siĎ kardiolo- gia jest dziedzinĂ medycyny, w której bardzo wiele miejsca zajmujĂ typowo matematyczne rozwaŃania i analizy.
İwiadomoıĄ tak bliskich zwiĂzków spo- wodowağa, Ńe zdecydowağem poıwiĎciĄ siĎ wğaınie tej specjalnoıci. Swoistym paradoksem jest jednak fakt, Ńe obo- wiĂzki jakie pojawiğy siĎ w zwiĂzku z mojĂ pracĂ zawodowĂ nie pozwalajĂ mi obecnie na poıwiĎcanie czasu na moje hobby.
Artur Krzywkowski: Twoi wspóğpra- cownicy uwaŃajĂ Ciebie za czğowieka o bardzo szerokich zainteresowaniach.
Co zatem spowodowağo, Ńe dokonujĂc wyboru kierunków swojej drogi zawo- dowej i Ńyciowej, zdecydowağeı siĎ na medycynĎ i kardiologiĎ?
Dobrin Vassiliev: No cóŃ, jak to czĎ- sto w Ńyciu bywa na medycynĎ zdecydo-
wypalenia, jak i spowszechnienie idei i zağoŃeġ programowych. Dwie kadencje PrzewodniczĂcego Sekcji KI PTK po- zwoliğy mi jednak poznaĄ naszĂ branŃĎ bardzo dobrze, stĂd nie miağem Ńadnej wĂtpliwoıci, Ńe moja propozycja zapro- szenia kolegi Adama Witkowskiego do wspólnego „dyrektorowania” Warszta- tami zostanie przyjĎta. Bardzo szybko, bo juŃ przy wspólnej organizacji w 2005 roku, przekonağem siĎ, Ńe to byğa sğusz- na decyzja, a nastĎpne edycje tylko to przekonanie potwierdzağy. NiewĂtpli- wie to dziĎki Jego nowym pomysğom wyszliımy z opğotków i wzorem reno- mowanych Warsztatów zagranicznych przenieıliımy obrady do eleganckiego hotelu. Rozszerzenie Komitetu Organi- zacyjnego Warsztatów o Zespóğ Prof.
Witkowskiego zaowocowağ nowĂ formu- ğĂ organizacyjnĂ, która niczym siĎ nie róŃniğa od renomowanych zachodnich spotkaġ kardiologów interwencyjnych, a dodatkowo pojawiğo siĎ wiĎcej prezen- tacji anglojĎzycznych.
W 2009 roku pojawiğa siĎ idea po- ğĂczenia siğ z organizacjĂ Paris Course on Revascularization (PCR). Trzeba przyznaĄ, Ńe w tej materii profesor Wit- kowski wykonağ ogromnĂ pracĎ, która zaowocowağa w roku nastĎpnym edycjĂ wspólnej konferencji WCCI–PCR. Nie ma co ukrywaĄ, Ńe byğo to duŃe wyzwa- nie, co do którego byğo trochĎ wĂtpliwo- ıci. No bo, czy sprostamy wymaganiom organizatorów najwiĎkszej europejskiej (a kto wie, czy nie ıwiatowej) imprezy kardiologii inwazyjnej? SporĂ niewia- domĂ stanowiğ teŃ odbiór licznych sesji prowadzonych w jĎzyku angielskim.
PrzecieŃ znaliımy gğosy prominentnych polskich kardiologów interwencyjnych, podkreılajĂcych fakt, Ńe jesteımy „jedy- nymi w Polsce Warsztatami Kardiologii Interwencyjnej prowadzonymi w jĎzyku polskim”, co miağo uğatwiĄ edukacjĎ mğodych adeptów. Na szczĎıcie Ńycie pokazağo, Ńe ci ostatni (i nie tylko oni!!!) cağkiem dobrze sobie z jĎzykiem angiel- skim dajĂ radĎ. Na frekwencjĎ nie mogli- Zapewne ten tekst powinien po-
wstaĄ rok temu niejako przy okazji 15.
Warsztatów Kardiologii Interwencyj- nej zwanych od dobrych 3 lat Warsaw Course on Cardiovascular Interventions (WCCI). Wstyd siĎ przyznaĄ, ale ta okrĂgğa rocznica przeszğa nieco niezau- waŃona. Komitet Organizacyjny Warsz- tatów byğ zajĎty przygotowaniami oraz samym ich przebiegiem, a uczestnicy korzystali z bardzo szerokiej oferty ich programu, wiĎc zabrakğo determina- cji, aby epatowaĄ siĎ historiĂ minionĂ (!). Uznağem jednak, Ńe jestem winny licznym naszym uczestnikom WCCI pewnego rodzaju podsumowanie. Nie ukrywam, Ńe takiej decyzji sprzyja ıwiadomoıĄ posiadania przez naszĂ AsocjacjĎ Biuletynu Kardiologii Inter- wencyjnej.
PiĎtnaıcie lat to spory kawağ czasu, ale jak dziı pamiĎtam pierwszĂ edycjĎ Warsztatów w maju 1997 roku w Szcze- cinie. Te pierwotne przedsiĎwziĎcie pew- nie by siĎ nie udağo, gdyby nie wsparğ mnie mój przyjaciel Carlo Di Mario, wówczas pierwszy operator Warsztatów oraz grupa mğodych wtedy liderów pol- skiej kardiologii interwencyjnej, którzy podjĎli siĎ „trudu” podróŃy na kraniec Polski… Etap szczeciġski Warsztatów Kardiologii Interwencyjnej trwağ do 2001 roku, zresztĂ roku, który byğ waŃny chociaŃby dlatego, Ńe tamtejszej Pra- cowni Kardioangiograficznej zagoıci- ğa liczna grupa operatorów polskich.
W tamtym okresie na program skğadağy siĎ wykğady praktyczne w jĎzyku pol- skim przeplatane zabiegami „na Ńywo”
z Pracowni Kardioangiograficznej. Ko- lejne 3 edycje Warsztatów Kardiologii Interwencyjnej mağy podobnĂ formuğĎ zarówno programowĂ, jak i lokalo- wĂ — odbywağy siĎ one w kompleksie szpitalnym, na tak zwanej „nowej sali wykğadowej”. Nie ukrywam, Ńe peğniĂc wtedy funkcjĎ Dyrektora Warsztatów widziağem zarówno u siebie oznaki
16 th Warsaw Course on Cardiovascular Interventions — ewolucyjny rozwój
Robert J. Gil
Wspólne kierowanie byğo sğusznĂ decyzjĂ
równolegğe, wykorzystujĂc moŃliwoıĄ podziağu duŃej sali. W decyzji pomógğ nam fakt, Ńe hotel Marriott, doskonale pod wymienionymi wzglĎdami pasujĂcy, zostağ tuŃ przed nami zarezerwowany na rzecz innej konferencji. Na szczĎıcie zadziağağ (mam nadziejĎ, Ńe wszyscy uczestnicy zgodzĂ siĎ ze mnĂ) pomysğ alternatywny, czyli z dynamicznym dzie- leniem sali gğównej na mniejsze — i to równieŃ pierwszego dnia Warsztatów, umoŃliwiajĂc prowadzenie 6 minisym- pozjów, z których to poıwiĎcone bifur- kacjom wieġcowym nie byğo w stanie pomieıciĄ wszystkich chĎtnych (!).
RozpoczynajĂce siĎ 16. Warsztaty Warszawskie kontynuujĂ model spraw- dzony w roku ubiegğym. Jednak obok peğnego dnia z programem uğoŃonym pod egidĂ PCR oraz kolejnego peğnego sesji równolegğych, przeplatanych trans- misjami zabiegów z Pracowni Kardio- angiograficznych CSK MSWiA oraz IK w Aninie pojawiajĂ siĎ nowoıci. Po pierwsze, kurs ksztağcĂcy dla mğodych (samodzielni operatorzy z doıwiadcze- niem poniŃej jednego roku) kardiolo- gów interwencyjnych pod patronatem PCR (dyrektorzy: J. Marco, J. Fajadet).
Druga nowoıĄ WCCI 2012 to sesje nazwane paradĂ sprzĎtu, polegajĂce na prezentacjach nowych stentów (kla- sycznych + dedykowanych bifurkacjom) poğĂczone z dyskusjami klinicystów. Do tego bardzo ciekawie zapowiadajĂca siĎ sesja „Interventional Cardiology in central-Eastern Europe — state of art”. Nie ukrywam, Ńe wiĂŃe z tĂ inicjatywĂ duŃe oczekiwania. WidzĎ potrzebĎ na otwar- cie siĎ na tak zwany wschód i poğudnie Europy poprzez zapraszanie liderów kardiologii interwencyjnej z tamtejszych krajów. WierzĎ, Ńe przyczyni siĎ to do rozpropagowania osiĂgniĎĄ polskiej kar- diologii interwencyjnej oraz zaowocuje wzajemnĂ wspóğpracĂ.
Mam nadziejĎ, Ńe doğĂczony pro- gram WCCI–PCR 2012 speğni Paġstwa oczekiwania w takim stopniu, Ńe poja- wicie siĎ ponownie za rok.
ımy narzekaĄ, a ciekawych i twórczych dyskusji nie brakowağo.
Nie od dziı wiadomo, Ńe kardio- logia interwencyjna ciĂgle siĎ rozwija.
RównieŃ w Polsce obok problemów wieġcowych kardiolodzy interwencyjni muszĂ radziĄ sobie nie tylko z chorobĂ tĎtnic obwodowych, ale i z tak zwanymi chorobami strukturalnymi serca. Nie sposób byğo nie uwzglĎdniĄ szerzej tego w programie warszawskiej konferencji.
No i tutaj pojawiğy siĎ dwie moŃliwoıci.
Pierwsza to zmieniĄ hotel na taki, który posiada wiĎcej pomieszczeġ konferen- cyjnych, a druga to wprowadziĄ sesje
Nie moŃemy narzekaĄ na frekwencjĎ
godziny od wystĂpienia incydentu. Jak wynika z prowadzonych od kilku lat obserwacji klinicznych, zastosowanie hipotermii terapeutycznej jest jednĂ z metod mogĂcych przyczyniĄ siĎ do zmniejszenie indukowanego niedokrwie- niem uszkodzenia oırodkowego ukğadu nerwowego w populacji pacjentów po skutecznie zresuscytowanym NZK.
Zjawisko zwolnienia przepğywu mózgowego i spadek zapotrzebowania oırodkowego ukğadu nerwowego na tlen w przypadku obniŃenia temperatury ciağa zostağo opisane przez Rosomoffa i Holadaya juŃ w 1954 roku. Autorzy stwierdzili równieŃ, Ńe neuroprotekcyj- ny wpğyw hipotermii jest wprost pro- porcjonalny do stopnia schğodzenia organizmu. Na podstawie wyników klasycznych badaġ przeprowadzonych na modelu zwierzĎcym, ocenia siĎ Ńe obniŃenie temperatury ciağa o 1°C po- niŃej wartoıci prawidğowych powoduje zmniejszenie zapotrzebowania neuro- nów na tlen o okoğo 6%. W efekcie pro- wadzi to do zwolnienia metabolizmu, redukcji poziomu aktywnych neuroprze- kaŁników, powstawania wolnych rodni-
ków i zmniejszenia stopnia odpowiedzi zapalnej na niedokrwienie.
W opublikowanych w 2008 roku wytycznych dotyczĂcych postĎpowa- nia w populacji pacjentów po NZK po raz pierwszy uwzglĎdnione zostağo zastosowanie hipotermii jako metody terapeutycznej. Najnowsze, pochodzĂce z 2010 roku, wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji zalecajĂ stosowanie hipotermii u chorych po NZK, którzy pomimo przywrócenia skutecznego he- modynamicznego rytmu serca, pozo- stajĂ w ıpiĂczce. İpiĂczka definiowana jest jako wynik w skali Glasgow (GCS, Glasgow coma scale) mniejszy lub równy 8 punktów, a hipotermia powinna byĄ stosowana niezaleŃnie od mechanizmu zatrzymania krĂŃenia. Zalecenia te do- tyczĂ przypadków zarówno zewnĂtrz-, jak i wewnĂtrzszpitalnego NZK.
Jak wynika z opublikowanych ba- daġ, skutecznoıĄ hipotermii jest naj- wiĎksza u chorych, u których zostağa ona zastosowana w krótkim czasie od epizodu NZK. Obecnie uwaŃa siĎ, Ńe czas pomiĎdzy powrotem skutecznego hemodynamicznie rytmu serca a roz- Mechanizm, w którym dochodzi do
uszkodzenia mózgu w czasie nagğego zatrzymania krĂŃenia i resuscytacji jest wieloczynnikowy. Szkodliwe nastĎp- stwa niedokrwienia centralnego ukğadu nerwowego wynikajĂ miĎdzy innymi z uwalniania aminokwasowych neuro- przekaŁników i nadmiernego napğywu jonów wapnia do komórek. Dodatkowo, niekontrolowana depolaryzacja bğon komórkowych prowadzĂca w efekcie utraty ich integralnoıci, powoduje narastanie obrzĎku neuronów. Przez niedokrwienie inicjowane sĂ równieŃ stres oksydacyjny i procesy zapalne, przyczyniajĂce siĎ do poszerzania strefy uszkodzenia. Wiele z tych patomecha- nizmów uruchomionych przez incydent niedokrwienny pozostaje aktywnych nawet do kilku dni po przywróceniu skutecznego hemodynamicznie krĂ- Ńenia krwi. Z drugiej zaı strony, na podstawie badaġ metodĂ tomografii komputerowej i rezonansu magnetycz- nego oceniajĂcych przepğyw mózgowy u osób z ostrym udarem niedokrwien- nym wiadomo, Ńe niedokrwiony obszar moŃe pozostawaĄ Ńywy nawet przez 24
