Załącznik nr 2 do Instrukcji dla wykonawców
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
DOTYCZĄCE BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej „ustawą Pzp”)
Ja/my, niżej podpisany/i
...
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie oraz stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz:
...
(imię i nazwisko/firma Wykonawcy, adres siedziby,
ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na:
„Obsługę prawną w zakresie przygotowania i przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę, montaż i pierwsze uruchomienie
wyposażenia Zapasowego Repozytorium Cyfrowego Archiwów Państwowych
”1. Oświadczam/y, że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2. Oświadczam/y, że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i pkt 8 ustawy Pzp .
……….……., dnia ………….……. r.
………
(podpis)
Oświadczam/y, że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp).
Jednocześnie oświadczam/y, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/eliśmy następujące środki naprawcze:
………
……….……., dnia ………. r.
………
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy,
w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika wykonawców) (pieczęć wykonawcy
)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam/y, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……., dnia ………. r.
………..
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej- podpis pełnomocnika wykonawców) (pieczęć wykonawcy)
