Standardowe formularze. NUMER FORMULARZA 1. Formularz oferty - wzór Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o ubieganie się o

(1)

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ Standardowe formularze

L.p. NAZWA FORMULARZA

NUMER FORMULARZA

1. Formularz oferty - wzór 2.1.

2. Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o ubieganie się o zamówienie publiczne

2.2.

3. Oświadczenie Wykonawcy o informacjach stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa

2.3.

4. Wykaz osób i podmiotów zdolnych do wykonania zamówienia 2.4.

5. Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, w zakresie budowy dróg, parkingów, placów z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania

2.5.

6. Wykaz dokumentów wystawionych przez Inwestorów potwierdzających, że zamówienia wymienione w załączniku wzór nr 6.3. zostały wykonane z należytą starannością.

W przypadku podwykonawstwa należy dołączyć 2 dokumenty:

dokument wystawiony przez Inwestora Generalnemu Wykonawcy oraz drugi, wystawiony przez Generalnego Wykonawcę Podwykonawcy.

2.6.

7. Wzór gwarancji wadialnej 2.7.

8. Wzór gwarancja należytego wykonania umowy 2.8.

9. Wzór umowy – załącznik siwz nr. 3.

(2)

Załącznik Nr 2

W

zór 2.1

. O F E R T A

1 . . . 2 . . . 3 . . . .. . . (pieczątka wykonawcy/ów)

DANE WYKONAWCY

(wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika):

1. Pełna nazwa: . . . .. . . Adres: ulica . . . kod . . . miejscowość . . . tel.: . . . fax: . . .

2. Pełna nazwa: . . . . . . Adres: ulica . . . kod . . . miejscowość . . . tel.: . . . fax: . . .

1. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w trybie przetargu nieograniczonego ogłoszonego w BZP, na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń UM, zgłaszamy przystąpienie do przetargu na wyłonienie Wykonawcy zadania:

„ Budowa ulicy Szkolnej i ul. Bema ”

Oferowana cena ryczałtowa całości zadania wynosi:

Netto (bez podatku VAT): ... zł Podatek VAT: ... zł

Brutto (z podatkiem VAT): ... zł

(brutto słownie: ...)

____________________________

pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

(3)

1.1. Cena ta obejmuje pełny zakres przedmiotu zamówienia objęty dokumentacją przetargową.

1.2. Wynagrodzenie ryczałtowe obejmuje wycenę wszystkich robót objętych dokumentacją projektowo – wykonawczą, STWiOR, SIWZ jak również wszystkie inne koszty, które są związane

z wykonaniem przedmiotu zamówienia.

2. Wynagrodzenie o którym mowa w punkcie 1. zostało określone na podstawie siwz , PB, STWiOR .

3. Deklarujemy wykonanie robót w terminie określonym w siwz : - od dnia podpisania umowy 10 tygodni.

4. Zobowiązujemy się w przypadku wybrania naszej oferty do:

4.1. dostarczenia w terminie 1 dnia od dnia uprawomocnienia się zawiadomienia o wynikach przetargu, kosztorysu na podstawie którego dokonaliśmy wyceny oferty.

Kosztorys ten będzie sporządzony metodą kalkulacji uproszczonej lub szczegółowej i będzie zawierać:

a) składniki cenotwórcze na podstawie których dokonano wyceny oferty (R-g, Kp, Kz, Z) takie same jak na niniejszym formularzu ofertowym,

b) tabele elementów scalonych,

c) zestawienie materiałów z podaniem cen jednostkowych, d) zestawienie sprzętu z podaniem cen jednostkowych.

4.2. wpłacenia zabezpieczenia należytego wykonania umowy zgodnie z art. 147. Ustawy prawo zamówień publicznych w wysokości 10 % ceny brutto podanej w ofercie

4.3. podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, w terminie nie krótszym jednak niż 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wyniku przetargu i nie później niż przed upływem terminu związania ofertą.

4.4. kontynuacji ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej przez cały okres realizacji prac.

Każdorazowe odnowienie polisy zobowiązujemy się przekazywać w terminie do 30 dni przed upływem ważności polisy poprzedzającej.

____________________________

(4)

5. Potwierdzamy przyjęcie warunków umownych zawartych w projekcie umowy stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ, w szczególności warunków płatności, tj.:

5.1. Termin płatności: do 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu faktury * faktura końcowa wystawiona po zakończeniu i odbiorze robót.

6. Udzielamy 60 m-cy gwarancji na wykonane roboty, licząc od daty odbioru końcowego.

7. Następujące części zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom:

1. ……… . 2. ………..

8. Uważamy się za związanych niniejsza ofertą przez 30 dni od terminu składania ofert.

9. Potwierdzamy wpłatę wadium w wysokości 10 000,- zł. dnia .….… w formie ……...………

10. Przystępując do zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego składamy oświadczenia, że:

10.1. zapoznaliśmy się z dokumentami przetargowymi w tym specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, dokumentacją projektową, projektem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz że dokonaliśmy wizji lokalnej na placu budowy;

10.2. jesteśmy (nie jesteśmy) płatnikami podatku VAT od towarów i usług nasz numer NIP . . .

10.3. jesteśmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów

Gospodarczych nasz numer identyfikacyjny REGON . . . . . 11. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie

procedury przetargowej stanowiące integralna część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych przez Zamawiającego pismach oraz na stronie internetowej Zamawiającego.

12. Dołączamy do niniejszej oferty dokumenty i oświadczenia wymienione w Załączniku nr 1 do SIWZ.

13. Oferta złożona na ... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach od strony numer ...

do strony numer ... (łącznie z załącznikami) . . .

. . . , dnia . . .

(miejscowość)

____________________________

(5)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 . wzór nr 2.2.

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY W SPRAWIE UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE

Nazwa Wykonawcy (Konsorcjum). . . Adres (siedziba lidera ). . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

I. Oświadczam, że:

1. Wykonawca : ( nazwa firmy) ...……….

………...

Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4 to jest.:

a) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;

b) posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia * lub przedstawią pisemne zobowiązanie

innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia;*1

c) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;*

d) nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

(* niepotrzebne skreślić )

(*¹ w przypadku gdy wykonawca przedstawi pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia zobowiązany jest również do przedłożenia wykazu osób zdolnych do wykonania

zamówienia zgodnie z wzorem nr 2.4. oraz dołączyć wymagane w siwz kopie uprawnień budowlanych i kopie zaświadczeń o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa.) 2. Wykonawca : ( nazwa ) ……….

………...

(6)

b) posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub przedstawią pisemne zobowiązanie

innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania

zamówienia;*1

zamówienia zgodnie z wzorem nr 2.4. oraz dołączyć wymagane w siwz kopie uprawnień budowlanych i kopie zaświadczeń o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa.) 3. Wykonawca : ( nazwa ) ……….

………...

b) posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub przedstawią pisemne zobowiązanie

innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania

zamówienia;*1

(7)

zamówienia zgodnie z wzorem nr 2.4. oraz dołączyć wymagane w siwz kopie uprawnień budowlanych i kopie zaświadczeń o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa.) II. Oświadczam, że:

1. Wykonawca : ( nazwa firmy) ………..

……… oraz , 2. Wykonawca : ( nazwa firmy) ………..

……… oraz , 3. Wykonawca : ( nazwa firmy) ………..

………

nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego, gdyż:

a) w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania nie wyrządziliśmy szkody nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie;

b) w stosunku do firmy nie otwarto likwidacji ani nie ogłoszono upadłości (z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego);

c) nie zalegamy z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, lub uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

d) urzędujący członkowie władz firmy będącej podmiotem zbiorowym (odpowiednio wspólnicy, partnerzy, członkowie zarządu, komplementariusze) nie byli prawomocnie skazani za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu

popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

e) nie jesteśmy podmiotem zbiorowym, wobec którego sad orzekł zakaz ubiegania się

(8)

o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;

f) spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1-3;

g) nie wykonywaliśmy bezpośrednio czynności związanych z przygotowaniem prowadzonego postępowania oraz nie posługiwaliśmy się w celu sporządzenia oferty osobami

uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności;

h) nie złożyliśmy nieprawdziwych informacji mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania;

i) złożyliśmy oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz dokumenty potwierdzające spełnianie tych warunków;

j) wnieśliśmy wadium (jeśli dotyczy).

UWAGA

* w przypadku konsorcjum

1) W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie może być złożone na jednym wzorze i podpisane przez pełnomocnika upoważnionego do reprezentowania

konsorcjum, lub przez wszystkich wykonawców (zgodnie z zasadami reprezentacji). Możliwe jest również złożenie odrębnego oświadczenia przez każdego z wykonawców występujących wspólnie.

Prawidłowość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznymi podpisami świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego.

____________________________

(9)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 .

wzór nr 2.3.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O INFORMACJACH STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA

Nazwa Wykonawcy . . . Adres Wykonawcy . . .. . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

Oświadczam, że niżej wymienione informacje i dane z niniejszej oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawnione uczestnikom postępowania (art. 8. ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych):

1. . . .. . . 2. . . .. . . 3. . . .. . . 4. . . .. . . 5. . . 6. . . .. . . 7. . . .. . . 8. . . .. . . 9. . . .. . . 10. . . .. . . 11. . . .. . . 12. . . .. . .

____________________________

(10)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 .

wzór nr 2. 4 WYKAZ OSÓB I PODMIOTÓW ZDOLNYCH DO

WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Nazwa Wykonawcy . . . Adres Wykonawcy . . . … . . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

DEKLAROWANI PRACOWNICY DO PEŁNIENIA SAMODZIELNYCH FUNKCJI W BUDOWNICTWIE (kierownik budowy, kierownicy robót branżowych¹) Lp. Imię i nazwisko Stanowisko Wykształcenie Rodzaj uprawnień

Załączyć:

− kopie uprawnień budowlanych

− kopie zaświadczeń o przynależności do Izb Inżynierów Budownictwa

- pisemne zobowiązanie podmiotów do udostępnienia osób wskazanych do wykonania

zamówienia wraz z kopiami uprawnień budowlanych i zaświadczeniami o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa.

1) jeśli dotyczy

____________________________

(11)

wzór nr 2.5.

DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE

Nazwa Wykonawcy . . . Adres Wykonawcy . . . . . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich 5 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, w zakresie budowy dróg , parkingów, placów z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania .

Obiekt, lokalizacja

Rodzaj robót i ich opis (np.: technologia, rodzaj i ilość robót itp.)

Wartość robót

Czas realizacji

Nazwa zleceniodawcy/

Inwestora całkowita

za którą Wykonawca

był

odpowiedzialny od do

1 2 3 4 5 6 7

UWAGA ! należy bardzo szczegółowo wypełnić kolumnę drugą, gdyż informacje w niej zawarte będą podstawą do oceny spełnienia wymogu w zakresie doświadczenia zawodowego.

W miarę potrzeby informacje należy podać na dalszych stronach w/w załącznika.

____________________________

(12)

wzór nr 2.6.

WYKAZ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH, ŻE ZAMÓWIENIA WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU 6 - WZÓR 6.3. ZOSTAŁY

WYKONANE Z NALEŻYTĄ STARANNOŚCIĄ

Nazwa Wykonawcy . . . .. . . Adres Wykonawcy . . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

Spis załączonych dokumentów Lp. Zamawiający

nazwa i adres

Przedsięwzięcie, nazwa i lokalizacja

Inwestor Telefon

kontaktowy 1. 2. 3. 4. 5.

+ kopie dokumentów Uwaga!

w przypadku wykonania robót realizowanych w podwykonawstwie, należy dołączyć dokument potwierdzający należyte wykonanie robót wystawiony przez Inwestora.

____________________________

(13)

WZÓR GWARANCJI WADIALNEJ wzór nr 2.7.

Gwarancja Przetargowa (na wadium)

Do: Urzędu Miejskiego w Węgorzewie 11 - 600 Węgorzewo ul. Zamkowa 3

... w ...

(nazwa Banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba) Oddział w ...

zwany dalej Gwarantem

udziela gwarancji na rzecz Urzędu Miejskiego w Węgorzewie przy ulicy Zamkowej 3 , tytułem zabezpieczenia zapłaty wadium w wysokości ... zł, słownie:...

przez ...

(nazwa Wykonawcy, adres)

składającego ofertę w przetargu na: ...

Zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo wypłacić Państwu całą kwotę zobowiązania na pierwsze pisemne żądanie, wraz z oświadczeniem, że: ...

...

(nazwa Wykonawcy)

nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z art. 46 ust. 4 a i 5 ustawy z dnia 29. 01. 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2007 nr 223 poz. 1655 oraz z 2008 r. Nr 171, poz.

1058 )

Żądanie wraz z oświadczeniem będą stanowić wystarczający dowód, że żądana suma jest należna na warunkach niniejszej Gwarancji Przetargowej.

Gwarancja niniejsza ważna jest do dnia ... i jakiekolwiek roszczenie na jej podstawie musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie.

Niniejsza gwarancja powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności.

Podpis i pieczęć Gwaranta ...

Nazwa Gwaranta ...

Adres ...

(14)

wzór nr 2.8.

WZÓR GWARANCJI ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY

Gwarancja należytego zabezpieczenia wykonania umowy

Do: ...

... w, ...

(nazwa banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba)

zwany dalej Gwarantem

udziela gwarancji na rzecz ..., tytułem zabezpieczenia należytego wykonania umowy na ...

przez ... (nazwa Wykonawcy) na sumę ... (kwota gwarancji) słownie: ...

Niniejszym potwierdzamy, że jesteśmy Gwarantem i przyjmujemy odpowiedzialność wobec Państwa, w imieniu Wykonawcy i Zobowiązujemy się wypłacić Państwu, dobrowolnie i bezwarunkowo, na pierwsze pisemne żądanie jakąkolwiek kwotę lub kwoty do wysokości:

...

(kwota gwarancji)

bez konieczności przedstawienia przez Państwa dowodów, podstaw lub powodów żądania przez Państwa sumy określonej powyżej.

Niniejszym rezygnujemy z konieczności żądania przez Państwa spłaty w/w: zadłużenia od Wykonawcy przed przedstawieniem nam Państwa żądania.

Ponadto oświadczamy, że żadna zmiana, uzupełnienie lub modyfikacja warunków Umowy lub zakresu Robót, które mają być wykonane lub któregokolwiek z dokumentów Umowy, uzgodnienie pomiędzy Państwem a Wykonawcą, w żaden sposób nie zwalnia nas od odpowiedzialności prawnej w ramach niniejszej gwarancji i niniejszym rezygnujemy z konieczności powiadomienia nas o tego typu zmianie, uzupełnieniu lub modyfikacji.

(15)

Niniejsza gwarancja jest nieodwołalna i będzie ważna do dnia:

- ... zł (100 % wartości kwoty gwarancji) - do dnia ... (30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania przez zamawiającego za należycie wykonane )

Z kwoty j.w. w terminie do ... (30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania przez zamawiającego za należycie wykonane) zostanie zwolniona wartość ... zł (70 % wartości kwoty gwarancji). Kwota ta stanowi zabezpieczenie zgodnego z umową wykonania robót.

Pozostała kwota ... zł. (30 % wartości kwoty gwarancji) stanowiąca zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi zostanie zwolniona w terminie do ... (nie później niż 15 dni po upływie okresu rękojmi za wady lub gwarancji jakości).

Jakiekolwiek roszczenie na podstawie niniejszej Gwarancji musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie.

Niniejsza Gwarancja Wykonania powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności.

Podpis i pieczęć Gwaranta ...

Nazwa Banku / Firmy Ubezpieczeniowej

...

Adres ...

Data ...