Neurosurgury treatment in multiple myeloma patients

Praca poglądowa/Review

Chorzy ze szpiczakiem plazmocytowym jako problem chirurgiczny

Neurosurgury treatment in multiple myeloma patients

Dariusz Szczepanek

, Ewa Wąsik-Szczepanek

*, Tomasz Trojanowski

1KlinikaNeurochirurgiiiNeurochirurgiiDziecięcejUMwLublinie,Polska

2KlinikaHematoonkologiiiTransplantacjiSzpikuUMwLublinie,Polska

Szpiczakplazmocytowy(multiplemyeloma; MM)jest chorobą nowotworową, w leczeniu której główną rolę odgrywają chemio- i radioterapia. Jednakże w wielu przypadkach potrzebna jest także szybka i skuteczna interwencja mie- szcząca się w zakresie leczenia neurochirurgicznego. Do

wiodących objawów MM należą zmiany dotyczące kości, takie jak:osteoliza izłamaniapatologiczne z towarzyszącą często hiperkalcemią. Ogniska osteosklerotyczne występują znacznie rzadziej i spotykane są zaledwie w ok. 1% przy- padków [1].MMstanowiok.50% pierwotnychnowotworów informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:25.03.2014 Zaakceptowano:03.04.2014 Dostępneonline:13.04.2014

Słowakluczowe:

 szpiczakplazmocytowy

 zmianykostne

 rezonansmagnetyczny

 zabiegineurochirurgiczne

 laminektomia

Keywords:

 Multiplemyeloma

 Bonedestruction

 Magneticresonauceimaging

 Neurosurgeryoperations

 Laminectomy

abstract

Multiplemyeloma(MM)istheneoplasticproliferationassociatedwithavarietyofneuro- logicalmanifestations,causedbymetabolicabnormalitiesorbonedestruction.Develop- mentofacerebralmyelomatumorisuncommon.Imagingstudiesincluderadiographic skeletal surveys, magnetic resonance imaging, computerized tomography. Treatment patientswithMMincludethesystemicandintrathecalchemotherapy,irradiationbutin somepatientsneurosurgeryinterventionisneeded.

©2014PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiii Transfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.

*Adresdokorespondencji:KatedraiKlinikaHematoonkologiiiTransplantacjiSzpikuUniwersytetMedycznywLublinie, ul.Staszica11,20-081Lublin,Polska.Tel.:+48815340214;fax:+48815345605.

Adresemail:ewawsz@poczta.onet.pl(E.Wąsik-Szczepanek).

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2014.04.014

0001-5814/©2014PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiiiTransfuzjologii.PublishedbyElsevier Urban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.

kości. Jednakżezmianyw obrębieukładukostnegospotykane sąrównieżuchorych zrakiemgruczołukrokowego (70–75%), rakiempiersi(65–75%),tarczycy(50%),płuca(30–40%),czernia- kiem(15–40%)irakiemnerki(20–25%)[2].Najczęściejwykony- wanymbadaniemdiagnostycznym,zwłaszczawpoczątkowym okresie choroby, jest zwykłe badanie radiologiczne, które potwierdzaobecnośćzmianu ok. 75% chorych. Jednocześnie wskazuje się na fakt, że w ok. 50% przypadków, wcześniej wymienionenieprawidłowościsąjuż obecneznaczniewcześ- niej, jeszcze przed ich radiologicznymuzewnętrznieniem [3].

Greenspaniwsp.[4]określiliczteryrodzajezmianradiologicz- nych występujących u chorych na MM: ognisko osteolizy ograniczone do jednego miejsca, rozlane zmiany dotyczące całego układu kostnego, uogólniona osteopenia oraz ogniska sklerotyczne. Większość badaczy rekomenduje wykonanie rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging; MRI) uważanego za badanie najbardziej precyzyjne w zakresie wykrywania ogniskosteolizy w obrębie kręgosłupa,miednicy i mostka. Jednocześnie podkreśla się fakt, że w przypadku żeber, kości ramiennych i udowych wiarygodność MRI jest niedostateczna. Niemożność właściwej oceny żeber w tym zakresie spowodowana jest ruchami oddechowymi. Walker i wsp. [5] udowodnili znaczenie prognostyczne liczby ognisk osteolizyobecnychw badaniuMRI.Występowaniewięcejniż siedem tego typu zmian wiązało się bowiem ze skróceniem całkowitego czasu przeżycia i czasu wolnego od leczenia.

Częstymi dolegliwościami zgłaszanymi przez chorych na MM sąbólekostnezlokalizowaneprzedewszystkimwobrębiekości płaskich,żeber, kręgosłupaimiednicy. Wwynikuuogólnionej osteoporozy oraz występowania ognisk osteolitycznych w skrajnych sytuacjach dochodzi do złamań kompresyjnych kręgóworazpatologicznychzłamańkościdługich.Problemten dotyczyćmożenawetok.80%chorych [6].Stwarzatoniebez- pieczeństwo ucisku i uszkodzenia rdzenia kręgowego, a w konsekwencji wystąpienia porażeń, niedowładów, a czasami także śmierci chorego. Innymi przyczynami stwierdzanych zaburzeń neurologicznychjest również hiperkalcemia, zespół nadlepkości,dużestężeniemocznikawsurowicykrwi,szpicza- kowainfiltracjanerwówobwodowych[7].Podstawoweleczenie MMobejmujechemioterapię,przeszczepieniekomórekkrwio- twórczych,radioterapię, któreniestety niezawsze są wystar- czającedo odzyskania sprawnościruchowej. Dla dużej grupy chorychtakąszansęstwarzamożliwośćinterwencjichirurgicz- nej.W częściprzypadków do oddziałówneurochirurgicznych

trafiają chorzy, dowiadujący się o chorobie nowotworowej dopieropoprzeprowadzonejoperacji,wczasiektórej pobrano materiałdoocenyhistopatologicznej.

Leczenie operacyjne osteolitycznych złamań kręgów (bez przemieszczeńdokanału kręgowego)metodąprzezskórnego uzupełnianiatrzonówkręgówmateriałamipolimeryzującymi opisane było porazpierwszy we Francjiw 1987 roku przez Galibertaiwsp.[8].Metodatapolegananakłuciunasadyłuku zniszczonego kręgu i wprowadzeniu igły w jego trzon. Po umiejscowieniu igły w trzonie uszkodzonego kręgu, celem jegowzmocnieniapodkontroląradiologiczną,podawanyjest cementkostny(Ryc.1).Alternatywnymsposobemjesttuneli- zacja nasadykręguiwprowadzeniecewnikazeznajdującym sięna jegokońcubalonikiem, który napełniany poddużym ciśnieniem unosi złamany trzon. Po opróżnieniu balonika iusunięciucewnikaprzezprowadnikpodawanyjestcement kostny,któryuzupełniaelipsoidalnąprzestrzeńwuniesionym uprzednio złamanym trzoniekręgu.Metodapowyższa nazy- wanakyfoplastykąstosowanajestwewczesnychzłamaniach osteoporotycznych.Stosowaniejejwnowotworowychzłama- niachkręgówwydajesięjednakryzykowne.Istniejebowiem

Ryc.1–ZmianapatologicznawtrzonieL5(tomografia komputerowa,TK)

Fig.1–LesioninthevertebralbodyL5(computedtomography, CT)

Ryc.2–ZłamaniekompresyjnetrzonuL1wbadaniuRTG Fig.2–CompressionfractureofthevertebralbodyL1(X-ray)

zagrożenie wypchnięcia tkanki nowotworowej do światła naczyńżylnych, przypróbie rozprężeniaiuniesieniazłama- nego kompresyjnie trzonu (Ryc. 2). W przypadkach złamań trzonówkręgówzekspansjądokanałukręgowego,zabiegiem z wyboru jest jego otwarcie, a następnie radykalne lub częścioweusunięciepatologii(Ryc.3i4).Kolejnyetapleczenia polegana uzupełnieniu ubytku kostnegokoszykiem tytano- wymzplombącementową.Wprzypadkuryzykakręgozmyku konieczna jeststabilizacjaprzeznasadowąponiżej ipowyżej miejscazłamania(Ryc.5i6).Wpatologicznychzłamaniach trzonów kręgosłupa w odcinku szyjnym wykorzystuje się

dostępprzednicelemusunięciazłamanegotrzonuiwstawie- nia koszykatytanowegoz plombą cementową z jednoczes- nym zabezpieczeniem płytą przednią i śrubami stabilizują- cymijąwsąsiednichtrzonach(Ryc.7).Uniektórychchorych podobne zabiegi można wykonać także w odcinku piersio- wym (poprzez torakotomię) i lędźwiowym (z dojścia zaotrzewnowego).Wwynikuzajęciaprzezproceschorobowy łuków lub wyrostków kolczystych często wystarczającym zabiegiem jest usunięcie patologicznej tkanki z mniej lub Ryc.5–Guzkręgosłupapiersiowegouciskającyrdzeń kręgowy(MR)

Fig.5–Thoracicspinetumorwithspinalcordcompression (MRI)

Ryc.3–GuzkręgosłupaszyjnegoC5,C6(rezonans magnetyczny,MR)

Fig.3–Cervicalspinetumor(C5,C6)(magneticresonance imaging,MRI)

Ryc.4–GuzkręgosłupaszyjnegoC5,C6uciskającyrdzeń kręgowy(MR)

Fig.4–Cervicalspinetumor(C5,C6)withspinalcord compression(MRI)

Ryc.6–Stabilizacjaprzeznasadowakręgosłupapiersiowego (TK)

Fig.6–Transpedicularstabilizationofthethoracicspine(CT)

bardziej rozbudowanym zakresem operacji wycięcia tylnej kolumnykręgosłupa(laminektomia)(Ryc.8).

Większość ognisk szpiczakowych w obrębiegłowy doty- czy kości czaszki,W zależności od umiejscowienia można usunąć jecałkowicie lub jedynieczęściowo (Ryc.9). Lokali- zacja zmian i ich ekspansja wewnątrzczaszkowa może objawiać się różnymi objawami neurologicznymi, jednak najczęściejdominująbóle głowy wynikającez uszkodzenia kości.Umiejscowieniewewnątrzczaszkoweguzówszpiczako- wychjestwyjątkowo rzadkie iwystępujezaledwieuok.1%

chorych. Wywodzą się one najczęściej z ognisk kostnych sklepienia i podstawy czaszki oraz zatok przynosowych.

Częściejobserwujesięnatomiastinfiltracjęoponmózgowych, jakkolwiekwporównaniuzinnyminowotworamihematolo- gicznymi (ostrych białaczek) odsetekopisywanych przypad- kówjestznaczącomniejszy(1,1%vs75,0%)[9–11].Dispenzieri i wsp. [12] zaproponowali własną klasyfikację zmian we- wnątrzczaszkowych w przebiegu MM, dzieląc je na cztery grupy. Do pierwszejzaliczylizmiany rozprzestrzeniające się w głąb, bezpośrednio od kości czaszki, do drugiej ogniska nowotworowe wyrastające z opony twardej. Trzecia grupa obejmowałazmianyszpiczakowewywodzącesięznacieczo- nejbłonyśluzowejjamynosowo-gardłowej,natomiastostat- nią stanowiły śródmózgowe guzy szpiczakowe, nienależące do żadnej wcześniej wymienionej grupy. Zajęcie OUN w przebiegu MM może mieć charakter pierwotny bądź wystąpićwprzebiegurozpoznanejjużwcześniejchorobyjako ogniskowznowylubwyrazbardzoagresywnegojejprzebiegu.

Rokowaniewkażdymztychprzypadkówjestwyjątkowozłe, a średni czas przeżycia wynosi ok. 1,5 miesiąca. Na to niekorzystne rokowanie wpływa również prawdopodobnie obecność szeregu zaburzeń cytogenetycznych, takich jak translokacjewobrębiegenułańcuchaciężkiegoimmunoglo- bulin, delecje13q,zmiany dotyczącegenuTP53i c-myc[13].

Zewzględunabrakprospektywychbadańniemaustalonych standartów leczenia. Systemowa chemioterapia nie jest w stanie w dostateczny sposób penetrować bariery krew– mózg.Innymimożliwymisposobamileczeniajestradiotera- pia oraz intratekalne podawanie leków cytostatycznych (metotreksatu, arabinozydu cytozyny) i sterydów. Przy tej okazjiwskazujesięnafaktmożliwegopokonaniatejbariery przez talidomid i lenalidomid oraz na stosunkowo duże stężenieobydwutychlekówwpłyniemózgowo-rdzeniowym.

Informacjetepochodząjednakzbadańprzeprowadzanychna Ryc.9–Guzpodstawyczaszki(piramidy)(TK) Fig.9–Tumoroftheskullbase(thepyramid)(CT)

Ryc.8–Guzkręgosłupapiersiowegouciskającyrdzeń kręgowy(MR)

Fig.8–Thoracicspinetumorwithspinalcordcompression (MRI)

Ryc.7–StabilizacjaprzedniakręgosłupaszyjnegoC3-C5 (RTG)

Fig.7–CervicalspinefrontstabilizationC3-C5(X-ray)

zwierzętachiwymagajądalszegopotwierdzenia[14]. Objawy kliniczne stwierdzane u chorych zależą od lokalizacji oraz stopniainfiltracjiOUN.Niestwierdzono,abywykazywałyone jakieśspecyficznecechyzwiązanewyłączniezrozpoznaniem chorobypodstawowej.Najczęściejsątobóleizawrotygłowy, zaburzeniapamięciorazzaburzeniazachowania[7].Dowyjąt- kowo rzadkich symptomów nacieczenia OUN w przebiegu MM opisywanych w literaturze jest moczówka prosta oraz wodogłowie[15,16].Wzwiązkuztym,wkażdymprzypadku chorego na MM, u którego obserwowane są jakiekolwiek zaburzenianeurologiczne,należyrozważyćkoniecznośćprze- prowadzenia dalszej diagnostyki, obejmującej badanie CT, MRI oraz ewentualnie ocenę płynu mózgowo-rdzeniowego.

Badania obrazowe nie wykazują specyfiki ognisk szpiczako- wych w OUN mogących odróżnić je od zmian o innym charakterze. Mitsos i wsp. [17] opisywali chorego na MM, uktóregoobrazCTsugerowałobecnośćkrwiakapodtwardów- kowego. U części chorych guz szpiczakowy w OUN może stanowićpierwszylubteżjedynyobjawchorobynowotworo- wejileczeniempierwszejliniijestwtedyzabiegneurochirur- giczny.Rozpoznaniestawianejestpooceniehistopatologicz- nejtkankiuzyskanejwtrakciezabieguoperacyjnego,achorzy są kierowani do dalszego leczenia hematologicznego.

Wszystko to wskazuje na fakt, że ta niezwykła i rzadka lokalizacjadodajenam wieleinformacjiomożliwym, bardzo szerokimspektrumklinicznychobjawówMM.

Różnorodność kliniczna, którą obserwujemy u chorych na MM,stwarzakoniecznośćwielokierunkowychdziałań.Ogromny postępwterapii,noweleki,którepojawiłysięwostatnichlatach, pozwalająnaznaczne wydłużeniecałkowitegoczasuprzeżycia.

Służytemurównieżmożliwośćszybkiejiskutecznejinterwencji leżącejwzakresieleczenianeurochirurgicznego.

Wkład autorów/Authors' contributions

Wedługkolejności.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] MundyGR,BertoliniDR.Bonedestructionand hypercalcemiainplasmacellmyeloma.SeminOncol 1986;13:291.

[2] ColemanRE.Skeletalcomplicationsofmalignancy.Cancer 1997;80:1588–1594.

[3] AngtuacoEJ,FassasAB,WalkerR,SethiR,BarlogieB.

Multiplemyeloma:clinicalreviewanddiagnosticimaging.

Radiology2004;231:11–23.

[4] GreenspanA.MalignantbonetumorsII. W:GreenspanA, red.OrthopedicRadiology:apracticalapproach.3rded, Philadelphia:LippincottWilliamsandWilkins;2000.p.

697–700.

[5] WalkerR,BarlogieB,HaesslerJ,etal.Magnetic

ResonanceImaginginMultipleMyeloma:Diagnosticand ClinicalImplications.JournalofOncology2007;25:

1121–1128.

[6] KyleAR,RajkumarSV.Multiplemyeloma.NEngelJMed 2004;351:1860–1873.

[7] SchlutermanKO,FassasAB,VanHemertRL,HarikSI.

Multiplemyelomainvasionofthecentralnervoussystem.

Archivesofneurology2004;61:1423–1429.

[8] GalibertP,DeramondH,RosatP,LeGarsD.Preliminary noteonthetreatmentofvertebralangiomaby

percutaneusacrylicvertebroplasty.Neurochirurgie 1987;33:166–168.

[9] Al-SobhiE,OsobaAO,KararA,ZuraikiAM.Multiple myelomaofthecentralnervoussystem:a

clinicopathologicalreview.LaRevuedeSantédela Méditerranéeorientale2009;15:1570–1579.

[10] FassasAB,MuwallaF,BerrymanT,etal.Myelomaofthe centralnervoussystem:associationwithhigh-risk chromosomalabnormalities,plasmablasticmorphology andextramedullarymanifestations.BritishJournalof Haematology2002;117:103–108.

[11] CeraseA,TarantinoA,GozzettiA,etal.Intracranial involvementinplasmacytomasandmultiplemyeloma:a pictorialessay.Neuroradiology2008;50:665–674.

[12] DispenzieriA,KyleRA.Neurologicalaspectsofmultiple myelomaandrelateddisorders.Bestpracticeandresearch.

ClinicalHaematology2005;18:673–688.

[13] ChangH,SloanS,LiD,KeithStewartA.Multiplemyeloma involvingcentralnervoussystem:highfrequencyof chromosome17p13.1(p53)deletions.BritishJournalof Haematology2004;127:280–284.

[14] MuscalJ,SunY,NuchternJ,etal.Plasmaandcerebrospinal fluidpharmacokineticsofthalidomideandlenalidomidein nonhumanprimates.CancerChemotherapyand

Pharmacology2012;69:943–947.

[15] PontikoglouC,FragosC,KolyvakiE,etal.Multiplemyeloma involvingthecentralnervoussystem:areportoftwocases withunusualmanifestations.LeukemiaandLymphoma 2005;46:737–741.

[16] DennisM,ChuPA.Caseofmeningealmyelomapresenting asobstructivehydrocephalus—atherapeuticchallenge.

LeukemiaandLymphoma2000;40:219–220.

[17] MitsosA,GeorgakouliasN,JenkinsA.Intracranial plasmacytomapresentingaschronicsubduralhaematoma.

BritishJournalofNeurosurgery2004;18:647–649.