Nr ak t szkód. PAŃSTWOWY ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
ZGŁOSZENIE W YPADKU
G rup Ubezp. NW:
1. Ubezpieczający:
(stem pel lub nazw isko i imię — adres)
Nr polisy
2. Ubezpieczony:
a) nazwisko i imię k u lo J ź Z r K .iG - .. . b) d ata urodzenia ... .4 % ;. ...
c) zawód .. J ć .ę J lw Ł .. ...
d) adres ZotOMCL. . . . .
e) stan cywilny (wolny, żonaty) .... ł f ....
f) ilość i w iek dzieci 3. Czy ubezpieczony podlega ubezpieczeniu społecznemu? i a k
5 o ^ o .ł 75 i 4. a) nazwisko i im iona rodziców ... ... .». + . O S S : b) czy podlegają ubezpieczeniu społecznemu
a S S -N i c) na czyim utrzym aniu dziecko pozostaje ...
5. D ata w y p a d iu ?2 .
____________________ godzina ^ 6. Miejsce w ypadku
Bo/sJć o Z 7. Czy ubezpieczony w chwili - fr tls
w ypadku był w stanie trzeźw ym ? ' 8. Przyczyna, okoliczności i przebieg w ypadku (dokładnie i w yczerpująco):
U! C&ot £ yyi eC2-U! p i Z V ) 0 3 Z ? £ / { &pQv3*zi£t/CXci O) (3~o7* gJ ,
b s c u w i c ę . * k J / v m m u J
cUt-+s> Z “ rZUC&n/O)6 / ^ ^ < ? / ( 2 y / 6 4 < x >
i t s c d k o >>-, Z ? ^ ' 5 ZjŁ4syn/ <ę . < ^ 2 C7
y t Z e j T r ę a u .
9. Jako naoczni św iadkowie w ypadku powyższe okoliczności stw ierdzam y w łasnoręcznym podpisem : Nazwisko i imię św iadka
1. Z Q d & a ir .a..
2 . . H o . n a a , . .
Zawód /<1. t ..
nf.r. y/ń jf.
A d r e s
c€ _ uf,. f}, t*> £
W łasnoręczny podpis św iadka
lilii
10. a) Nazwa straży pożarnej?b) jakie funkcje spełnia ubezpieczony w straży?
c) czy w chwili w ypadku ubezpieczony był członkiem straży?
11. Kto i gdzie udzielił ubezpieczonemu pierw szej pomocy lekarskiej bezpośrednio po w ypadku?
]Ą Jc: O i o e c
Na powyższe p ytania odpowiedzieliśm y zgodnie z p raw d ą i wg najlepszej
....Ć a k M U dnia .../ 5 U . / 0 . . . , : . ¾ . (Ubezpieczony)/
|A tAA>5My^V i O ' S * t-V*'
W S T Ę P N E O R Z E C Z E N I E L E K A R S K I E
1. Którego dnia i o której godzinie bezpośrednio po w ypad
ku przyjęto ubezpieczonego do leczenia (badania)
2. Opis obrażeń ciała spow odow anych w ypadkiem (po polsku):
3. Czy w ynik badania p rzy rozpoczęciu leczenia sprzeczny jest w czym kolwiek z podanym i przez ubezpieczonego szczegółami co do czasu, m iejsca i przebiegu w ypadku (patrz na odwrocie p -ty 5, 6 i 8)?
4. Stan zdrow ia ubezpieczonego przed w ypadkiem :
a) istniejące przed w ypadkiem obrażenia i ułomności (jakie)?
b) istniejące w dniu w ypadku choroby nie związane z w ypadkiem (jakie)?
c) czy i ew ent. jaki w pływ m a lub będzie m iał stan zdrow ia ubezpieczonego przed w ypadkiem na na
stępstw a w ypadku?
5. Przew idyw any okres niezdolności do pracy z powodu w ypadku?
a) pełnej (100%) niezdolności do pracy?
b) częściowej niezdolności do pracy? (podać procent nie
zdolności do pracy)
a) od dnia ... do dnia ... % ...
b) od dnia ... do dnia ... %...
od d n ia ... do dnia ... %...
G. Czy w ypadek pociągnie za sobą konieczność leczenia szpitalnego i jeżeli ta k ja k długo?
1. Czy należy liczyć się z tym, że w ypadek pociągnie za sobą trw ałe inw alidztw o?
3. Kiedy należy spodziewać sdę zakończenia leczenia i
(z uw zględnieniem leczenia uspraw niającego)?
9. Czy ubezpieczony w chwili w ypadku był w stanie trzeźw ym ?
10. E w entualne dodatkow e uwagi lekarza:
' . i
Miejscowość, d ata i adres lekarza:
P Z U -7 1 2 0 . D .S . z a m . 1311 V I I I .68 14.500 b l. ä 50 k .
L E K A R Z (pieczęć i podpis)
