6.Z:;.: _.._.., dnia...{g r.

(1)

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą

prawną oraz osoby wydającej decyzje a.dministracyjne w imieniu wójta!

6.Z:;.: _.._.._ _ ,

dnia •.. ..•..

{g

r.

(miejscowość) Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej

z

rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająea oświadt:zenie obowiązana jest określić przynaleźność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską

W'spólnokią

majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.

W części

A

oświadczenia żawarte są infQrmacje jawne,

w

części

B

zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

~ :Odpisany(

a),

~?'!l!.t2r!..:.l..t!.!2.f..({{?.. r:;/!..f..I.?.(/~ ,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a)

O!: ..9...2.~ .. {9..!f.f/ ..

!?Q/{t& w ..,

t1!9..KIJ...R.r2If.!/f. ,

....- _-_

-

_...•...

, pe, .-.. .?? .8.Jl..R.TJ.!?!. S..B

?..c?.Q .;'

-::._.p.I1.6..?..t;.X ?..tl..R?.tiP..Y _ .. _.

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715

i

Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 iNr214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, -poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 iNr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej

ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej

lub stanowiące mój majątek odrębny:

L

Zasoby pieniężne:. .

, dki . '. dz al' l ki .

°0 00 Z~

- sro

^LU preruęzne zgruma one w w

UCle po s ej:

e! :~ .

. . lj

, dki . '. dz l . b .. ^A/I/.- 12· /}r//C2//

- sro plemęzne zgroma one w wa UCleo ceJ ^{1 ..•}.!.r..'./.::;. v..!..il' ...•...

- f} -// .V (/

- papiery

wartościowe: .·

^AO^{••••••} ^~••••••••••••••••••• 1'" .lf.:f. :..

?!l.l..f?J:. .

na kwotę: .

(2)

If

Dom o powierzchni= m^2, o wartości;

.'fll!P/!.!!.k'!!..?/?RQ; .. I:!ff{ń)t?7a"/ 't- GR1/:;~60M

tytuł prawny: ...

5.. .« ^i.E(f.«'Q! C'.. {!'!PIJ.!.~7/1..11l.{E,ą.f.);(iCll.. fi.!.!l.. !!.f..Il./d IF lIiIt:: ^~~{(J.? ^'!fIJJ

^t/

Ttl?trCf! 72811CII ,oO/llt-1 I'1/ES2"k/?L/I/ć-óO iY/l P!7lc/1:: ^I<' ^c-

2 Mi ^{_1.__ ;} ^• hm 2 , .

. . eSL.lU1llleo poWlecze : m ,0 wartoser: .

( 1/

tytuł prawny:

.!}(//:-. .. p..Q. TY..r.!. y : .

3. Gospodarstwo rolne: . /;

rodzaj gospodarstwa:

J.!Y./E. 12.O".Tt .?Y..,

powierzchnia: ..

o wartości: rodzaj zabudowy: ..'" .

tytuł prawny: ~ : , .

Z tego tytułu osiągnąłem( ęłarn) w roku ubiegłym przychód i dochód 'w wysokości:

...••••..•..•...•...•...•...•...•...•...•..

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia:

.?it!.... . A.. . ~ 0.!!.{f = ^{7..?? ..} ^(r.1... ^b.t.? ^.

o wartości:

da?!..9.. . -.. t: ; .

tytuł prawny: ...•••...

lfltl.!.·{(!LQ.J.

r .~.

<Att!. .7:!/J?l/!t. .

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

... t··~!Ę m!.y.(.?r..~~ .

udziały te stanowią pakiet większy niż lOO~ udziałów w spółce:

•••••••••• •.•••••••• ~••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ' ••••••••••••••••••••• _••••••••••••••.•••••••••.•.••••••••••••••••••••••••.•••••••••.••••••••••.••• .o •••••••• _•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• a. •••••••••••••••••••.••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•.•••••••••••••••.•••

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) Wroku ubiegłym dochód

w

wysokości:

. IV

^r- v l; .

••,..t.t.t., •••" •••.••.•••.~•••_•••,•••t ••••t••t.:t.t ••••••• :tt •• ,.(.(;, ••••

e.~ty.,~?,!t,t'P.'.f ..

^f^•••• ^" ^{••••••••} ^f.

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:

...•...•...•....•...

•• •• ••• •••••••••••••• •••••••• ••• •• ••• •••••••.o•••• .o•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••• ~••••••••••••••••••••••••••

akcje te stanowią pakiet większy niż 100/0 akcji w spółce:

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)

W

roku ubiegłym. dochód w

wysokości:

...•...•...•...••...•...•....•...•...••...

~,t t tt,,t" ..•" •~,..., ....,.•...•.., '" ., ••"•••t , ••• '''',, •J J),,J•t t ! J t,t , " •., ",,, f•.•• ~to •..•.••••.••.•••• ,. ••. ",. •• ,, ••t,..^{t t,}^••!,,e ,.,., ~."'1'.' " ..••t •.• t ••;.•.•••,

v.

Nabyłem(arn) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem- mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

(3)

...•...•...•...•..•...••...•••..•....•...•...•...•... ~...•...

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu <należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:

... ,l·It!!f;; !?Q.lj((?Y ../~ .

...

... .

...

-

.

VL

l. Prowadzę działalność gospodarczą ¹(należy podać formę prawną i przedmiot działalności):

II/le Poil L2v 1/

••.••••••••.•••••••.•.• " ••••••...•••••••••.•.••.•••••••••••••..••••• Y... ••.•..•••.•••.••••.••••••.••.••••••••.• 1'. ••.••••••.•••.••.••••••••...•..•••.••.••••.••••••.•••.•.••..••...•.••

- osobiście : .

- wspólnie z innymi osobami ; ; .

Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód

i

dochód \Vwysokości:

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ,1. •••

j!(!.-:: ??<2.CY.r?.Y.. ..~:. .

- osobiście .

- wspólnie z innymi osobami ; .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

...

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):

I t.. _ ,

P..e.C .. lk 13..!l..!.<.112.tJ.... ~e.. z ..Q.O" .. t.:1-:-:.-1.e .... l.tJ.tJ.A/.2. 2!/.. «t...ltt.t.

/t./.

-:/"/I?

¹/.:J 5'0

- jestem członkiem zarządu (od kiedy):

00 t./!?.(I) d.flY.rS. ea:« .

, /

. . zł

^l' _..t ad . (

d kied ). IV

^II: ^/) ^TUC^{7 V} I .

-jestem c OllKlemlAUy n zorcZCj o y ..j"' •••• " •••• :-.••••• v.. ....7.••••("./•••••..•.••••..•.••..•••••

. ł nki k ... ... ( d ki d ).

Iv../r-

^r»

^tY

⁽²

^Y

^1/

- Jestem cz o lem OnuSJlreW1ZYJneJ·o e y . . _ ^'<: ^.

Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

... 4z

s.. ...Q.C:.

..~.1. 2i. .

2. W spółdzielniach: .

. I

...•...•... 1' ..

/J!!.Ę

OQ.LI ..

(l...r.. ~ .

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): .

- jestem członkiem rady nadzorcze

f

(od kiedy): ~ .

. 1000' ^L ^••• ^••• (od kiedy)

- Jestem cz . em KOIDlSJl rewizyjnej t. ieov r ; .

(4)

. . _ ff

11/I

E no

^I ^t ^(l

^'f

... ···,f···f:':··· .

3.W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

...-_ ...•...•....•... --_ -- .._ _ _.- - -. -•..._..- -- __ - - .._ P.- _.._.. __ __..__...•...•...

... ^,; .

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): .

- jestem człotikiem rady nadzorczej (od kiedy): ; .

. czł nki k ... ... (od kied )

- jestem o em ormsjr rewizyjnej y : .

.., ,,,I.JI.f.'ri...;, ..e.!..L .. ~? :: """".

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:

...•...•...••••...•...•...•... ^"' . ... .. ...•....•.•...•. .....•~...•...

...

.IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model

i

rok produkcji):

... ..fl./!r;:?~!I..d1?... ,J.Q/~QJ-!.y'... ?.Ę?t..(:,.ĘQ/ ....:::... 3fZc3... ^{2. ...} ,{.QQ8 .. Kt /~{(

...

- - ~ .

X.

Zobowiązania pieniężne

o

wartości powyżej 10.000 złotych; w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo. w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

I I/..I;::- -v ( 2

^I ^(I

... {-/ _... . .L../. , .

...

•••• •• ••••.•••••• •• •••••• ••• ••• •••••• •••••••••••••• ••••••••••••••• •• •• •••••• ••••••••••••••••••• •••••• •• ••••••• ••••• •••••• •• ••••• ••••• •• •• • ••••••• ••• •• •• ••.• • •••••••••••• 4 •••••••••••••••.•••••••• ~ ••••••••

...•...•..

... ;...

... .. ^""...•...•.... ~ ^.;, ~...••...

(5)

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1.

2.

3.

4.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności .

."

t(.( ..

0 Qi.QII...Ql.r?:..?Q!l.lJ

(miejscowość, data)

... ...-::...c. ...

l

Niewłaściwe skreślić.

2

Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i

zwierzęcej,

w formie izakresie

gospodarstwa

rodzinnego.

3