OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ~ fy ~ ' ~ 71 -,..- ~: ef~ ~ /)~

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby za rządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej

decyzje administracyjne w imieniu wójta

¹

.Oj?P..~&«2. . ... , ^dnia P.f.:.P.f:. ~r.

(miejscowość)

Uwaga :

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie z najdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowi ązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych , dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczeni e majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczen ie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A ~

Ja, niżej podpisany(a), . ~.„ @/~r?4 .~f .~~J. 4?/~~~~„ .. „.„„„ ... „„ .„„„.„„,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) r

urodzony(a) . f:?!: .. Q.f.:. {f..~f!.':'.:„„.„ . „.„„„.„„ „ .. „.„.„ „„ . . .. .. „ ... ^{w ...} ~ .~.„„.„ „„.„

^{.. „ . „ .„.}

· · · · · · · · · ·· · · · · ··· · · · · · ·· · · · ·~· ·· ···fy· · · ··· · ··· · ·· · · ·· ··· ·· ··· ·~ ··· '···~···71·-, ..-· ~ :···· ef~·~· /)~··· · · ·

. . . . . . . . . ... . . P..G:l?.. . . . . ?f..~ . . :«. ... O:r?.: .... . ~.6'/i?.?! .... .. ~ ... . ... . ~ .... .. .. ... .... ~~ ... .. .. ... .

... ... ... .. ... ... ... ... .... ... ... .. .... ... ... .. ... ,

(miejsce zatrudnienia , stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisa mi ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospoda rczej przez osoby pełn iące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 ma rca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy

oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój

majątek odrębny:

I.

za_ soby .pi~ni~ż~e : . . „ fJj ,{OO ₁ 9 /(

- srodk1 p1enięzne zgro,rnadzone w walucie polsk1eJ .

^{„„ .• „ .... „ „}„ „ „ „ „ „„ „ „„ „ „ . „ . „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ ... „ „ „ . „ „ „

... ... d.~t;t,.~ ./h.1:P/§. .... ~. : ... e.~ ···· · ··· · ···· ···· · · · · · ·· · ··· · · · · · · ·· · ··· · · · · · · ·· ·

- ~~~~~i: ~:i~:~:i~~~~:~~~~~~:~~:~:~:~: :~: ~~'. ~~:i:~: ~:~:~~~'. : : : : :::: : :::~~: ::::: ~~~:::::::: :::::: : :: : : : :::: : : : :: : :

···:··· ···;··: ·· ···· -.··· ··· ··· ··· ...

:e:···~···

- papiery wartosc1owe.

^{„„„ „ . „ „.}/ t 1 1 '„.„.„„„"i'.. „v. ..

(/' .~ „

••••• „ „ „ . „ „ „.„ .. „ . „ „ „ . „ „ „ „„ •••• „ . „.„ . „ „ . „ •... „

... .. .... ... ... ... na kwotę: ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... .. .

li ._.., -- ,. ' . .

1: Dom o powierzchni: .. ... A.OO ...

^„

^m

^2,

^o wartości : 1~!/? .. f4?.f?..t:1. ytuł prawny: 1!!..~~t?:„~ e... ¹ w7

2 . Mieszkanie o powierzchni: „ ... „ m

²,

o wartości : „„„„„ ... „„„. tytuł prawny: ... .... ... .... .

3. Gosp~darstwo rolne: r~ . . . ,,,,/ 5- ~

rodzaj gospodarstwa: ··· · ··~~··· t:'l'P1. ... ... „ ... , powierzchnia . . /lt-.0. ... .. . . .

o war~ości: ... .. ?f. 7..: .... ~0

^..

t:.r .. ... ... ... ...

' 8 ' 2 ' ' ' '' ' ' ' 'Z"''"'""'"'"''"'"'"''"'"""'''"''''"

rodzaj zabudowy: „„„~-~,„.„fal~?.tl.02t(..„.„„ .. „.4'!:1„ ... „„„„„.„„ „.„„„„„„ ..

tytuł prawny: ... „ .. „„./.J,l:l.~~kv.;/d.„ ^{.. „.„„.„ ....} „„„.„„„„.„.„/.„„„.„„„„„„.„„„ „.„ .. „.„„„.„„„ .. „„ „. ~ z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) ^{w roku} ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .~g „ !9.1J.~·~/ tu-,

4 1;;:1:~:~~~~~~~ś~'.'. . ^,kt.,? d.e:f ~· . . . . .. . .. . . .. . .... ~~

··· ··· ··· ·· ··· ··· ···

o wartości : ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... .

tytuł

prawny: .. „ .. „ „ .. . „ ... „ .. „ .. „ „. „. „ .... .. „. „ „ „ „„„ ... „ „. „ „. „. „ .. „ „. „ „ „. „ „ .... „ „ „. „ „ .. . „ „ .. „ „ .. „. „ „ „ .. „ „ „.

Ili.

Posiadam udziały w spółkach handlowyc~ - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

::::::: :::::::::::: ::: :::: ::::::::::: :: : ::::: :: : : : : :::::: ~::::::~~[~:::::: : ::: :::::: : :::::::::: : : : : :: : : : ::::::::::::::::::::::::::::::::

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: „„.„ „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„„„„„„„ .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: „„ „.„„„„.„„„„.„„„.„„„„.„„„„„„.

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:

::::: ::::::::::: :: : : : : :: ::::::::::::::::: :::::: : : : :: : ::::~:: : : :: ::~~~::::::::::: :::::::::::: ::::::::::::::::: :::::: :::::::: :: :::: : ::::::

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: „„.„„„„„.„„„„„„„„„ .. „„.„„„.„„

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przyna l eżnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu - należy ppdać opis mienia i datę nabycia, od kogo: „„„„„„„.„„„.„.„„„„„„.„„

:::: :::::::::: :: ::::::::: ::::: :: :::::::::::::::::::~:~:: :: : :: ~r:~::::::: ::: :: :: : : : : :: : ::: : ::::::::: ::::::: ::: ::: ::::::::: :::::: :: ::: :: :: : : : ::

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą

²

(nale~y podać formę prawną i przedmiot działalności): „„„„„„.„„„

··· ·· · ··· · ··· · ··· ···.fo·?. . ... d-f?.~~· · ··· ·· ··· · ··· ·· ·· ··· · ·· ··· ··· · ·· ··· ···· ··· · ··· · ··

- osobiście ... . - wspólnie z innymi osobami

„ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ . „ „ . „ . „ „ . „ „ „ „ „ . „ . „ . „ „ „ . „ „ „ „ . „ „ . „ „ „ .. „ „ ....• „ ... „ . „ . „ „ „ . „

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: „„„„„„„„„„. ~„

... „

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): „„„„~'.e...„„~ty.~„„ „ „„„„„„„„„„.

- osobiście

„ „ . „ „ „ . „ „.„ „ .... „ „ „ „ „ „ „ „ .. „ „ „ . „ „ „ . „ „ „ . „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ ..•• „ „ . „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ . „ . „ „ „ . „ „ „ „ . „ „ ..

- wspólnie z innymi osobami

„ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ . „ . „ „ „ . „ „ .. „ .. „ . „ . „ . „ „ . „ „ . „ „ „ .. „ „ „ . „ „ .. „ „ „ .. „ „ „ „ . „ „ „ ••• „ „ . „

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ .

~li~ '.~~t~ac~~~~~l~:~ch (~az:~: si~d'.i~~ '.p~ki)·:~~~~;;~· ~- t:~~:: :

- Jestem członkiem zarządu (od kiedy).

„ „f?...„ „ „ „ „ i . . t f : „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . • „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „„ „ „ „ „„ . „ „ „ „ .

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):

„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

„ „ „ „ „ „ „ „ . „.„ „ „. „ „. „ „ . „ . „ „ . „ „ „„ „ „ „ „„ „ „ „ . „ „ „ „„ „ „

z ~~~~ ·~~~·~·;~·~·~i~~~~ł~~(~ł;~;·~·~~·k~·~b·i~~fy~.ci~~hóci·~·~~~~k~ś~i~:::7Ł~:.::ff.:~;:?.~7:::::::::

... ... ^~ ... w.za. t. ... :-... 0..9.. .... ~a.t:?...~ ... .

2. W spółdzielniach:

... . .... ... ^~:.e... ... ~.,.~···

- jestem członkiem zarządu (od kiedy):

. „„ „ . „ „ „ „ „„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ . „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ .

- jestem członkiem rady nadzorczej

³

(od kiedy):

„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ ... „ „ „ „ . „ . „ „ „ . „ . „ . „ „ „ . „ „ „ „ „ . „ . „

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ . „ „ „ . „ „ „ „ . „ . „ .

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczf!:

... ... . . ... . . . ... .fo:i~e.: .... ~o/-···

... ... ... ... .. ... ... ...

- jestem członkiem zarządu (od kiedy) :

„ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „. „ „ „ . „ . „ „„ „ „ „ „ . „ . „ „ . „.„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ .

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):

„ „ . „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ . „ „ „ „ „ „ „ .

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

„ „ „ „.„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ . „ . „ „ „ . „ „ „ „ „ „. „ .

···

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

··· ··· ··· ··· ···

VIII.

~~:.t ~~~:~~~:.~~g:.~~~~„~u~ ¹ ~ ¹ ~tr~~:n1e2~ i":n~r.~za':o~~°:~ej l~~::'":j~ć: '::~~~:":"'~:~

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji): ... ... ... ... .

::::::::::::::::::::2~C4Qt?.c: ::: : :::v.t?.?.il.O. :::::: ::.~:: ?.o: ::::::::::~ą:~: :2; :::::::::::::::::::::::::::::::::::

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ...

:::::::::::::::::::::::::::::::::::: : :::: : ::::::::::~::~::::::::~7:~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie :

Mie 1.

~:

4.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

!?µ~„t?.f..~.r?..r. .~0.

(miejscowość,

data)

1

Niewłaściwe skreślić.

2

Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3

Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.