... D-f-0..~..., dnia. ~fl.~. P.~!?!?.f ~. (miejscowość)

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej

' decyzje administracyjne w imieniu wójta¹

.... D-f-0..~ ... ,

^dnia

.~fl.~. P.~!?!?.f ~.

(miejscowość)

Uwaga:

i.

^Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja,

niżej

podpisany(a), ....

~

^....

~

^....

: J!M.J>/:0'.'0~ . .. ^{t: ..} Qi, .. Wf!.12:.~

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urod_zony(at_. ...

~1.~ .~ .o~. ! ... 1. f:!.f?.. 'b. . .r!'r··· -c:· ;·· ~··· · ··~~~·;···nl<

... 3.t:ł.o~···!QV.VD~~-i~ · ··O.po.v.uOl.L.u ... '!M::.'V~.d.de~ ... ~

·,···l·~ --~&.J.W..~ ···~··• ···~ ··· ·· ···

· · ···~~~~~~~~j~i··· · ···1

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy

oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój

majątek odrębny:

I.

za_soby _Pi~Qi~żne: . .

„ 15 O lt Lt 5' . .

^{-I .--}

- srodk1

p1enięzne

zgroma_fJzone w walucie polskizJ)·:·:·:.:"A"·,···1···3 .7:1: ...

~

... „ „ ... .

. ... ... ~eMA:ła.. .... M. .<ł.f>.P.Ww.J.Cr. ... ~~:Ff:~ ... .

:···:···:····:··:···:·······::···;:···o~i·······

- ~~-~-~·~·l·~-l~-~'.~~~~-~~~~~~~~-~.~-~--~-~~l-~~-1-~-~.~-~~~:.:::::::~ :::::::::::::::?1.:~::: :::::::::: ::::: :::: : :::::::::::::::::::

- ~-~·~·i·~-~~-~-~-;~~~~i~~~·:·:::::::::::::_~~::::~b:~ :::::::::::::::::::::::::: ::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::·~~-k~-~-~~;·::::::::::~::::PkfJ~·:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

li. . ·.

o ef

^{2 •}

„

^·'{!) {<)(!)0

·-~fu w~ibooli ~~

1. Dom o powierzchni . ....

..fo ... f. ...

m , o wartosc1.

. 6 ...

^„.zl.

tytuł

^prawny:

oJ::f.. ~QtJ!%.

^1/lJl.

2flJ/

2. Mieszkanie o powierzchni:

llAAJLclc!!J~ m

²

,

^o

wartości: ^{IY.ll.e ..} ~f/U/ tytuł

prawny:;l/U'e,..do.1-:uf./.U,f.„.

.;;J,i,

3. Gospodarstwo rolne: Q .. -

<J d

rodzaj gospodarstwa:

· ·· · · ···~·-··=··· ··· ···· ·· ··„„

... „ ... „ .. „„ ... „.„„„., powierzchnia: .

.1.-(-3.6.„~.„„

o wartości: „„.„„„.„„„.5if?.0.0„.U „„.„„.„„„.„„„„.„„ .. „„.„„„.„„„.„„„„„.„„.„„„.„„„.„„„„.„„.„„„„.„

~~ ~~~

powierzchnia: ...

M.1-~W~

^...

4.. D.fS.., .. d. . .arJ. ~

... „ ... „ .. „ ... „ ... „.„„ ... . .. „„.„„„.„„„.„„„„.„;;r'„„„.„„„.„„„„-=„.„„„„„.„„.„„„„.„„.„„„.„ .. „.„„„„.„„ .. „.„„.„„„ ... „„.„„„„.„„„.„

.. 'IV0<[)Q0,..,1

o wartosc1: ... „ .... : ... ^„.~ ... „ ... „ ... „.„ ... „„„.„„„ ... „ ... .

Ili.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

: : :::::: : ::::::::::: : :: ::: : :::::::: : ::: :: ::: :~::::~?9: ~ :::::: ::::::::::: : ::: : ::::::::::: : : : : : :::::::::::::::: : :::::::::::::::::::::::::::::::::

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy P.Odać liczbę i emitenta akcji:

... „„ ... „ ...

.M.le... .... ~~ ··· · ··· ·· ·· ·· ··· · · ··· ·· · · ·· · ··· ··· ·„ ··· ··· „„ „„

^{... .}

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

;; ;~~~ ;~;~;~- ~~;~~~~i~;;;i~i~;;;i· ~ ;~~ b 7 ~~:~:&:~:t ;~;~k;;;~; ;;;;;.;;;:::: ~41::·::: :

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: „„ ... „.„„„ ... „„„ .. „„„„„.„„

: : : : ::: :: :::::::::~ : :: ::::::::: ::::: ::::::::::::::::::::~:: : ::~'~ ::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

-osobiście

^.......

~

^.....

~~··· ·· ··· · ·· ··· · ··· ··· · ·

' -

~-~~-~-;-~_;_~ :~·.·i.~:~:~.0.-i.--~-~~~~~-i::::::::: ~~:::: : ~~li:~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Z tego

tytułu osiągnąłem(ęłam)

w roku

ub iegłym

przychód i dochód w

wysokości:··~-- -~~

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... .

~~;~;;;;~;~ . „„„ . ^{. · ~- ~~} „ . „ .. .-.. ··.·.· ·· . .. „„ .„ . „„ .... „ .. „.. ^{„ ...} „.„

·······:···:···:···:······:···.;·····~0.·~····:··········································

-wspolnie z 1nnym1 osobami ... ~ .... .... : .. "(J~···

···

···

·

~ -~~~~--~~~-~~-~---~-~-'.~~~~~~-~.'.·~~~-~·~·.·:-.~~-~~---~-~'.·~-~-~~--~~-~~~~--~--~~~~~~-~~;.'.·.::.~_:_::~&.:~ :::::::·

VII.

1. W

spółkach

handlowych (nazwa, siedziba

spółki):

^...

„ ~

^••••

d..P.t..~·~··· ···„··oooo••···oo

··· · ·· ··· ··· ··· ··· ··· ··· ····;-···

···+

··· ··· ··· ··· ····

····

···

- jestem

członkiem zarządu

(od kiedy): ...

~

....

O.W . .. ~·~··· · · · · ·· · · ··· · ··

·····································································~;A········

- jestem

członkiem

rady nadzorczej (od kiedy): ...

M&.~ ... . . -.=.'· '"' (/~ ··„· ·· ⁰⁰ •• • •• ••••• ••••••••••• • ••••• ••• •

:··············:······:··.:·······:····:····:···:···:·············,····"O~;t;····.-·····························

- jestem członkiem kom1sj1 rewizyjnej (od kiedy) ... ~···~·~···

~ -~~~~ :~~~:~~~:~~'.~~~~~~~'.~~~~~:~: ~~~~: ~~'.~~~~:~~~~:~~ :~:~~~~~~:~~i:'.:·:·:::~::·:~-~~~·::::::::

2. W spółdzielniach:

.. ... ~ ^... ~~··· · ··· ·· ··· ·· ··· · ··· · · ··· ···· · ·· · ··· · · ·· ··· ···

~-j~~~~·;;; ·~;ł~~ki~~-~~;~~d~-(~d

⁰

ki ~ci~);· : :::: :::::::::::: ~:::: J;;i;±0:~:::::::::::::::::::::: :::::::::::: ::::::::: :·

···················································v···~···:········

- jestem

członkiem

rady nadzorczej³ (od kiedy): .„„„„.MM.r. ... g0fj-···„oo···

-

j~~~~·~·~;ł~~ki·~~·k·;~;~J·i·;~·~;;;j·~·~j-

·i;d·k·i~d~J·:·:·.:·.·.·.·.·.„:·.·.·-~

·.:„:·.Q~~-·.·.:·.:·.·.„·.:-.::·.·.·.:·.·.·.·.:·.:·.:·.·.·.·.·

~-~~~~:~~~~~~:~~'.~~~~~~~:'.~~~~~: ~:~~~~:~~'.~~~~:~~~:~:~~:~:~~~~~:~:~~i:'.:·:·::~~~:~: ~~·::-:::::::::

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

... ... ... ... .... ~ ^... ~!:f1-~ ··· ··· · ·· ···· · ··· ···· ·· · ·· · ···

~-j~~~~-~·~;;~~ki·~~ -~~-;~~d~-(~d·ki~ci~);·: : : ::::: ::: :::::::::: ::::::: ~:::a:o.~b~"" ":::::::::::::::::::::::::::::::::·

- ^j~~~~-~- -~~ł~~ki~~-~~d~ -~~d~-~-~~~~j·(~d· ki~ci~);·: :::::::: :: ::::::~:::dd..~~::::: :: :: :::::::::: : :: ::::::: ::::::

-

^j~~~~·;;,·:~;;~~ki~~·k;~;~j;·;~·~;;~j·~-~j

. .

(.;d·k·i~d~l·:·:·.·.·.·.·.·.·.·.:·.·.·.·.:·.Mi.f;"_:·.·.o.fd.~~::·.:·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.:·.:·.·.·.·.:·.:·.:·.·.·

Z tego

tytułu osiągnąłem(ęłam)

^{w roku}

ubiegłym

^{dochód w}

wysokości:

^..

o.M.~ ^.... ~'J~··· ···

··· ··· ··· ··· ··· ··· ···

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem k~t uzyski"'ianych z każcjggo tytułu: ...

._.···r ··· ···· f.( ..

^{„ ..} ₁r··

···,-·· ···

..:.:.

. . .. w.tY.wja. .. Ł.

^...

~

^...

~

^...

~

^..

1 .... 9..5.~. r- --!T.2.. f0...: ... '7-. J„if.l.i'lć!.. ;..1.6/J .~ . 1 ^.3G..~.

··

··

···

··· ··· ··· ··· ··· ···

···· ··· ··· ···

···

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• „ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• „ ••••

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę,

model i rok produkcji): ...

Qp.,~ . .. ~ .... $. . .0.0. G.. , (Y.; , ... ... . .

X.

Zobowiązahia pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ...

:··::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:: : ::: ~~:~::::::::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

CZĘŚĆ B

Ad res zam1esz arna oso · k · b y s a kł d · a1ące1 · · osw1a czenie: · d · ···'*-····0

G -

···:··--:-:.y.:.' 300

ni

^'YQA'h, ... ':".~.'>fo.././lt:f.

„,,...,

·········

... ... & .. , .. ~~tl.Af:S.~

... .

M~~J~G.p~b'.o~ ~~~r.= ~r::~'.~~~~iA~d*~), . . . . .. . .

2· ....

~

^{.. Q ....}

.ł,Ą_~ ··;gp···r ·~·1: ·:,~: ···~ ··· •··· ··· ···

3 . ...

13t.v.x:;o~ · + ····~ ·'- ··· "' ···®~·· ł··· · 11}~ · ~"i~~~~s/de ... .. ... .

4 ....

~ 6. ... 3. b, rD. ... ... .0p.o~ca.v.J.-O ...

^{·f ..}

^{Ml • ...} .u-.~.-:-.~"'( ~AM:xf!:c..a ... :J1 i,o/: ... ... .

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie.art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

.Op:{)~··t~,5.-. 0.Y.· .. ~!J. .~.1V'.

(miejscowość, data)

rtl

r

1l~ .. ~IXIMP Ji1U»k

(podpis) - - ( ~

., Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.