: :: ::~~:~~!ij:to;~:f~,~,i~l:~i;,zt;~~~j~) ~::~:::Y:~~~ :::::: :: :::::

-

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

^r\&

ohCM' ~ ~ l0)'3.., .

.---_,....,..,...-ll:w:J.l.i:a.z:~:wr~ wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownikajednostki organizacyjnej arządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby

wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta¹

.. '3._~ .fC?~ ... . ... , dnia- ~~~~~:~~ .!J?~~ · .r.

(l: miejscowość)

a składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące

adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a),

urodzony(-a)

3

^,Q.

^{/fd1-S .- .}

(imiona i nazwisko

ora:naz0_:t~t~w 2~ S . sJ..&k

---

~-

--- --------------

-~ - --- ^---

---- - - - --- - -- - -

-~--Clh-1----

--- - - --- - - -- ^-;f-2--

^~---z---.:--~

t- ---- -t--·-- - - - ^r;3 -z--- --- -- --- ---

: :: ::~~:~~!iJ:to;~:f~,~,i~L:~ i;,Zt;~~~ j~) ~::~:::Y:~~~:::::: :: :::::

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz.l393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24 h tej ustawy oświadczam, że

posiadam w skłaa R'lttłteRslciej wsp6lnośei majf)tlwwej lub,stanowiące mój majątek odrębny: 1

I.

Zasoby pieniężne:

-środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej ________________ } _____

A5 ooo ^oo

___________

d

_________________ _

II.

Dom ² ł

l. o powierzchni : ..

~

^...

4?~~... ~ ~artości

^{: ...} /... tytu prawny : Mieszkanie ₁

-y "-J

m²,

1:)

^{.AGo. 000}

u tytuł

prawny : 2· o powierzchni :

:f:)

⁴

SP~ ^.. ~ ^.... ~ ^... ~~~.~

^o

wartości

^{: 11.)}

.~~~?:.~.~?. .~

f) ~l t J.JtAsrw.Sc..:

§}o.H

ul&..IJn,Oiu' 3. Gospodarstwo rolne

rodzaj gospodarstwa :

o wartości:

--~~---@_b-~--- p_~~!c::~~~~~!l_i~:_--- ^{--- --}

rodzaj zabudowy:

tytuł

-- -~_ę_--~ ~-~ ---

/

---:.-~-t----.----7--;;:------

tytuł prawny: ~

u1Mn.Os'c..' : 5

^{111 IV.}

III.

---~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Posiadam udziały w spółkach handlo,wych- należy podać liczbę i emitenta udziałów:

--- ^-~~----~ 6- ~--- --- -~~~~z~~e -~t~~~~ią - pakiet ~-ię-kszy - ~i~ - i o - o/~ ~d~-iałÓ~ ---

^---

-~~ ~ ~ ~ ~ ~~~~~~~~z~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

·--- Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości:

IV.

/

Posiadam akcje w spółkad}lhandlowych-należy podać liczbę i emitenta akcji:

~ ~~ ~~~~~ ~ ~~ ~ ~~~~~~~::::~ ~ ~ ~~ ~~~~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~~ ~~~~~~~~~~~~ ~ ~ ~~~~~ ~ ~~~~

akcje te stanowią pakiet większy niż 1 O % akcji w spółce:

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

V.

Nabyłem(-am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, związku następujące

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę prawną i przedmiot

działalności):

· ·· ·· --~ -<;50Ł;iś~i~ ^{· · · ·} ~ ~~~~~ ~ ~ ~~fJ~CZJ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~~ ~ ~~ ~ ~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

· :;- ~:,;<)~:;i::~::;;::~;;,:;n~~; :;;~~u :~;,~~~ch ;;d :i(i~~: ~~(i ::::::::::::::::~~~~::~~~~:::~::~~~

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej

działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):

... - ... -... ~-... . ... .... ... ---~-~---5.~·0.-.-.-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-.-.

- osobiście

--- ---·

---z---·

wspólnie z innymi - osobami

--- ---·

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :

VII.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :

····---~---···

2. W spółdzielniach: .

Jo;6

_________________________ !Y)._ę _________ z1~--- ---

- jestem

członkiem zarządu

^(od kiedy): ... / ... . - jestem

członkiem

rady nadzorcze/ (od kiedy): ... / ... .

- jestem

członkiem

komisji rewizyjnej (od kiedy): _______ / _________________________________________ _

--- - --- - -- - ---~-:::::

_________________________________________ _ ________

/

_________ _

Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

---

/

--- 3. W fundacjach prowadzących działalnoś~' ospodarczą:

Y\Ą'e.

cb

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~---_-_-_-_-_-

_-_-_-_-_-_-:_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-

_-:

_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-

:.-_ --~----_

-_-_-_-_-_-. -_-_-_ -_-_-_-_-_-_-_-_ -_ -_-_ -_-_ -_-_-_-_ -_-_-_-_-_-_ -_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_ -_ -_-_-_-_-_ -_-_-_-_-_-_-_

- jestem

członkiem zarządu

(od kiedy): ----/-·---

- jestem

członkiem

rady nadzorczej (od kiedy): --/--- --- - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): _______ / ___________________________________________ _

--- - --- --- ---~::::

^___________________________________________ _

Z tego

tytułu osiągnąłem(-ęłam)

^{w roku}

ubi egły m

^{dochód w}

wysokości:

^/

---

1:!1~ ----_cif.?_ tJ.~--- - --- - ---_-_-_-_-_-_-_-_----~---_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-

vm.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej d.zi~ł~ności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z

każdego tytułu:

.

·~ ~~ ~ wJnwj.

~ ^{al -(} uu~:f-$um··u•u••-?u-ru··-"":"':"IL~

~~~~~~~~---_-_-_-_-_-_-_-_-_-L_-~--~--~~-~----_- ^__ -_-_-_-_-_-~-~---~-~:-~-~~:-_-_-_-_-_-_r_~ --~-~:-_-:----~-~--:_-:~!_-:_~_-_-_-_-_-_

IX.

Skład n i ki mienia ruchomego o wartości powyżej l O 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

===::=:=~::~:~:::::~:: ^___ ~~---~--~~-~~-~~~

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej l O 000 z złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki

oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości):

/

_______________________________ hA~ ______ cfu t-; -CZJ ________________________________________________ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

:::::::::::::::::::::;z:::::_:- ___ - - -:: ___ ;z _____ :-·::_: __ : __ ^~:::-: __ :_:_: __ _

CZĘŚĆ B

Dane niejawne,

objęte ochroną

na podstawie ustawy z 10 maja 2018 roku o Ochronie Danych Osobowych

(DZ. U. 2018 poz. 1000)

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § l Kodeksu karnego za

poda ~ =~ :u;; : ::~:~;;:'

^k=

pozbawi•;· ~~···

_

-~--

__ __

(~!~j~~-~~<?_śA 9_ą!~)

_________ . ________________

{P_C?~.P.!~t

______________ _

Niewłaściwe skreślić

Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

Nie dotyczy rad nadzorczych w spółdzielniach mieszkaniowych