Wniosek o zmianę warunków kredytu/pożyczki nr...

(1)

Wniosek o zmianę warunków kredytu/pożyczki nr...

WNIOSKUJĘ/ WNIOSKUJEMY O:

Podwyższenie kredytu/pożyczki: wnioskowana kwota podwyższenia:

Cel podwyższenia:

Przewalutowanie kredytu/pożyczki udzielonego/-ej w walucie lub indeksowanego/-ej kursem waluty obcej na PLN Zmianę zabezpieczeń kredytu z:

na

Zmianę celu kredytowania z : na

Wydłużenie okresu karencji do:

Zmianę systemu spłaty: raty równe na malejące raty malejące na równe Przyłączenie Kredytobiorcy (imię i nazwisko)

Odłączenie Kredytobiorcy (imię i nazwisko) Wydłużenie okresu kredytowania do:

Skrócenie okresu kredytowania do:

Inne:

INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ ZMIANY/ UZASADNIENIE WNIOSKU O ZMIANĘ WARUNKÓW:

W niniejszym Wniosku kredytowym (dalej: Wniosek) przez określenie „Bank” rozumie się Bank Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Stanisława Żaryna 2A, 02-593 Warszawa, wpisany pod nr KRS 0000010186 do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o numerze identyfikacji podatkowej (NIP) - 526-021-29-31 i kapitale zakładowym całkowicie wpłaconym w wysokości 1 213 116 777,00 złotych. Działalność Banku prowadzona jest na podstawie zezwolenia udzielonego przez Komisję Nadzoru Bankowego; nadzór nad działalnością Banku sprawuje Komisja Nadzoru Finansowego.

Prosimy o wypełnienie niniejszego Wniosku drukowanymi literami. W pytaniach, gdzie podane są różne warianty odpowiedzi, prosimy o zakreślenie właściwej odpowiedzi.

POLA, KTÓRE NIE DOTYCZĄ WNIOSKODAWCY POWINNY ZOSTAĆ WYKREŚLONE.

Wszystkie strony wniosku powinny zostać zaparafowane przez Wnioskodawcę, z wyjątkiem stron zawierających jego czytelny podpis.

ZAKRES ZMIANY WARUNKÓW UMOWY

m-cy

m-cy m-cy

(2)

Zamężna/Żonaty Wdowa/Wdowiec W separacji Zamężna/Żonaty Wdowa/Wdowiec W separacji

Panna/Kawaler Rozwiedziona/y Panna/Kawaler Rozwiedziona/y

Tak Nie Nie dotyczy Tak Nie Nie dotyczy

Małżeństwo Rodzic/dziecko Związek Inny: ... Małżeństwo Rodzic/dziecko Związek Inny: ...

nieformalny nieformalny

Wyższe (licencjat, mgr, dr, dr hab., doc., prof.) itp. Średnie/policealne Wyższe (licencjat, mgr, dr, dr hab., doc., prof.) itp. Średnie/policealne

Niepełne wyższe Podstawowe/gimnazjum Zawodowe Inne Niepełne wyższe Podstawowe/gimnazjum Zawodowe Inne

Pracownik umysłowy Pracownik Pracownik umysłowy Pracownik

fizyczny fizyczny

Gospodyni domowa Bezrobotny Gospodyni domowa Bezrobotny

Uczeń/student Emeryt/rencista Uczeń/student Emeryt/rencista

Liczba gospodarstw domowych przystępujących do kredytu/pożyczki:

Liczba osób bez dochodu w gospodarstwie domowym nr I: Liczba osób bez dochodu w gospodarstwie domowym II:

Łącznie: Wnioskodawcy + dzieci + inne osoby na utrzymaniu:

umowa o pracę najem nieruchomości umowa zlecenia umowa o pracę najem nieruchomości umowa zlecenia

dział. gospodarcza kontrakt menadżerski umowa o dzieło dział. gospodarcza kontrakt menadżerski umowa o dzieło

TAK NIE TAK NIE

od od

TAK NIE TAK NIE

data zamknięcia (rrrr/mm): data zamknięcia (rrrr/mm):

data zawieszenia (rrrr/mm): od Nie dotyczy data zawieszenia (rrrr/mm): od Nie dotyczy

do do

Zasady ogólne (KPiR) Zasady ogólne -uproszczona forma wpłaty zaliczek Zasady ogólne (KPiR) Zasady ogólne -uproszczona forma wpłaty zaliczek

Ryczałt Karta podatkowa Pełna ksiegowość Ryczałt Karta podatkowa Pełna ksiegowość

INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH

Rozdzielność majątkowa Powiązanie pomiędzy Wnioskodawcami:

Wnioskodawca II Wnioskodawca I

Obecne miejsce pracy

Informacje o wysokości dochodów

(należy wypełnić w przypadku, gdy od dnia wydania ostatniej decyzji kredytowej minęło nie więcej niż 12 m-cy i nie nastąpiła zmiana formy uzyskiwania dochodów lub zmiana pracodawcy) Wykształcenie:

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

Czy działalność gosp.

została zamknięta/

zawieszona w ostatnich 12 m-cach?

Forma opodatkowania działalności gospodarczej:

Oświadczenie o przychodzie, kosztach i dochodzie wypełniane, gdy działalność gospodarcza rozliczana jest w formie ryczałtu lub karty podatkowej:

Opis działalności:

Dochód brutto:

Ostatni rok podatkowy Inne źródła

dochodu

Działalność gospodarcza

Koszt realizowanych umów (wypełniane w

przypadku umowy zlecenia / o dzieło) Inne formy

uzyskiwania dochodu:

Koszty:

Nazwisko i imię:

PESEL:

Tel. domowy:

Staż pracy u obecnego pracodawcy Aktualna miesięczna płaca podstawowa netto Inne (premie, prowizje) Forma uzyskiwania dochodu:

Ostatni rok podatkowy Rozliczone miesiące roku bieżącego ...mies.

Właściciel firmy/prowadzący działalność gosp.

Wysoko wykwalifikowany

INFORMACJE O ŹRÓDŁACH UZYSKIWANIA DOCHODU

Status zawodowy:

Adres do korespondencji:

Obywatelstwo:

Stan cywilny:

Adres stałego zameldowania/

zamieszkania:

Czy Pan/Pani obecnie prowadzi działalność gospodarczą?

Tel. komórkowy:

Przychód:

Rozliczone miesiące roku bieżącego ...mies.

(3)

Zamężna/Żonaty Wdowa/Wdowiec W separacji Zamężna/Żonaty Wdowa/Wdowiec W separacji

Panna/Kawaler Rozwiedziona/y Panna/Kawaler Rozwiedziona/y

Tak Nie Nie dotyczy Tak Nie Nie dotyczy

Małżeństwo Rodzic/dziecko Związek Inny: ... Małżeństwo Rodzic/dziecko Związek Inny: ...

nieformalny nieformalny

Wyższe (licencjat, mgr, dr, dr hab., doc., prof.) itp. Średnie/policealne Wyższe (licencjat, mgr, dr, dr hab., doc., prof.) itp. Średnie/policealne

Niepełne wyższe Podstawowe/gimnazjum Zawodowe Inne Niepełne wyższe Podstawowe/gimnazjum Zawodowe Inne

Pracownik umysłowy Pracownik Pracownik umysłowy Pracownik

fizyczny fizyczny

Gospodyni domowa Bezrobotny Gospodyni domowa Bezrobotny

Uczeń/student Emeryt/rencista Uczeń/student Emeryt/rencista

Liczba gospodarstw domowych przystępujących do kredytu/pożyczki:

Liczba osób bez dochodu w gospodarstwie domowym nr III: Liczba osób bez dochodu w gospodarstwie domowym IV:

Łącznie: Wnioskodawcy + dzieci + inne osoby na utrzymaniu:

umowa o pracę najem nieruchomości umowa zlecenia umowa o pracę najem nieruchomości umowa zlecenia

dział. gospodarcza kontrakt menadżerski umowa o dzieło dział. gospodarcza kontrakt menadżerski umowa o dzieło

TAK NIE TAK NIE

od od

TAK NIE TAK NIE

data zamknięcia (rrrr/mm): data zamknięcia (rrrr/mm):

data zawieszenia (rrrr/mm): od Nie dotyczy data zawieszenia (rrrr/mm): od Nie dotyczy

do do

Zasady ogólne (KPiR) Zasady ogólne -uproszczona forma wpłaty zaliczek Zasady ogólne (KPiR) Zasady ogólne -uproszczona forma wpłaty zaliczek

Ryczałt Karta podatkowa Pełna ksiegowość Ryczałt Karta podatkowa Pełna ksiegowość

Informacje o wysokości dochodów

(należy wypełnić w przypadku, gdy od dnia wydania ostatniej decyzji kredytowej minęło nie więcej niż 12 m-cy i nie nastąpiła zmiana formy uzyskiwania dochodów lub zmiana pracodawcy) Obecne miejsce

pracy Staż pracy u obecnego pracodawcy Aktualna miesięczna płaca podstawowa netto Inne (premie, prowizje) Adres stałego zameldowania/

zamieszkania:

PESEL:

Powiązanie pomiędzy Wnioskodawcami:

Rozdzielność majątkowa

Dochód brutto:

Ostatni rok podatkowy Rozliczone miesiące roku bieżącego

...mies. Ostatni rok podatkowy Rozliczone miesiące roku bieżącego ...mies.

Przychód:

INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH c.d.

Czy Pan/Pani obecnie prowadzi działalność gospodarczą?

Wnioskodawca III

Nazwisko i imię:

Forma opodatkowania działalności gospodarczej:

Wykształcenie:

Inne formy uzyskiwania dochodu:

Działalność gospodarcza

Stan cywilny:

Adres do korespondencji:

Forma uzyskiwania dochodu:

Wnioskodawca III

Obywatelstwo:

Tel. domowy:

Tel. komórkowy:

INFORMACJE O ŹRÓDŁACH UZYSKIWANIA DOCHODU

Status zawodowy:

Wysoko wykwalifikowany Właściciel

firmy/prowadzący działalność gosp.

Opis działalności:

Wnioskodawca IV

Czy działalność gosp.

została zamknięta/

zawieszona w ostatnich 12 m-cach?

Inne źródła dochodu

Koszt realizowanych umów (wypełniane w przypadku umowy zlecenia / o dzieło)

Koszty:

Wnioskodawca IV

(4)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

* kredyt konsumpcyjny, kredyt konsolidacyjny, kredyt samochodowy, kredyt mieszkaniowy, pożyczka hipoteczna, limit w rachunku bieżacym, poręczenie, karta kredytowa, inne (jakie)

** należy wpisać "X" w przypadku spłacania zobowiązania wnioskowanym kredytem

***Niepotrzebne skreślić. Pole nie dotyczy limitów w rachunku i kart kredytowych

**** Pole nie dotyczy limitów w rachunku i kart kredytowych

1

2

3

4

5

6

7

8

* zobowiązania zaciągnięte w ramach działalności gospodarczej prowadzonej jednoosobowo, w formie spółki cywilnej lub spółki osobowej (partnerska, jawna, komandytowa, komandytowo-akcyjna)

** kredyt inwestycyjny, kredyt obrotowy, leasing operacyjny, leasing finansowy, kredyt samochodowy, poręczenie/gwarancja, karta kredytowa, inne (jakie?)

***Niepotrzebne skreślić. Pole nie dotyczy limitów w rachunku i kart kredytowych

PLN

*nie dotyczy nieruchomości deklarowanych do zbycia w sekcji Aktywa Wnioskodawców

* Dotyczy posiadanych nieruchomości - należy wpisać "X" w przypadku posiadania kredytu hipotecznego przeznaczonego na: zakup/budowę/remont lub wykończenie tej nieruchomości Nazwa Banku

Rodzaj zobowiązania**

Kwota raty miesiecznej w walucie

kredytu/PLN ***

Przyznana kwota w walucie kredytu

Posiadacz zobowiązania Wniosk.I Wniosk.II Wniosk. III Wniosk. IV Data zawarcia/

wygaśnięcia umowy

**** Wniosk.I

Posiadacz zobowiązania

Lp. Waluta kredytu

Kredyty/ pożyczki/ karty kredytowe/ udzielone poręczenia kredytów i pożyczek:

Wniosk. IV Wniosk. III Wniosk.II

Alimenty PLN

Pozostałe zobowiązania

Wnioskodawca IV Właściciel aktywa

Wnioskodawca II Wnioskodawca III Wnioskodawca I

PLN

Zobowiazania zaciagnięte w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, za które osobistą odpowiedzialność ponosi Wnioskodawca*

PLN

A K T Y W A W N I O S K O D A W C Ó W

Inne zobowiązania o stałym charakterze (jakie):

** Niepotrzebne skreślić. Należy wpisać "X" w przypadku przeprowadzanej lub planowanej w najbliższym czasie sprzedaży nieruchomości lub w przypadku, gdy nieruchomość jest przedmiotem umowy najmu, zgodnie z którą koszty utrzymania ponosi najemca

Kwota raty miesiecznej w walucie

kredytu/PLN ***

Do upłynnienia/

wynajmowane**

Opis aktywa

Finansowane kredytem*

Rodzaj aktywa (nieruchomości/lokaty/akcje) Powierzchnia

(w przypadku Wartość

18 17 16 15 14 13 12 11 10

Rodzaj zobowiązania*

Z O B O W I Ą Z A N I A W N I O S K O D A W C Ó W

Lp. Przyznana kwota w walucie

kredytu

Waluta kredytu

Koszt utrzymania nieruchomości posiadanych przez Wnioskodawców (w tym kredytowanej nieruchomości)*

Czy spłacane wnioskowanym kredytem**

Nazwa Banku

(5)

Hipoteka:

na nieruchomości kredytowanej na nieruchomości innej niż kredytowana na nieruchomosci stanowiącej własność osoby trzeciej

Spółdzielcze - własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego Użytkowanie wieczyste działki gruntu

Tytuł prawny do nieruchomości: Odrębna własność lokalu mieszkalnego Własność

TAK NIE Nr księgi wieczystej...

Czy w nieruchomości zaproponowanej jako przedmiot zabezpieczenia prowadzona jest / będzie działalność gospodarcza (dotyczy całej posesji, w tym garażu): TAK NIE Procent powierzchni, na której jest/będzie prowadzona działalność gospodarcza ...%

Inne zabezpieczenie:

Czy został złożony w Sądzie wniosek o wpis hipoteki w związku z udzielonym kredytem: Tak Nie

Czy został złożony w Banku odpis z księgi wieczystej nieruchomości z wpisaną hipoteką na rzecz Banku Tak Nie

Niniejszym upoważniam Bank do pobrania odsetek naliczonych od dnia pobrania ostatniej raty odsetkowej do dnia podpisania aneksu do umowy kredytowej/ pożyczki (w przypadku przewalutowania kredytu/pozyczki).

Cesja praw z umowy ubezpieczenia nieruchomości/ budowy od ognia i innych zdarzeń losowych:

Generalna Umowa z PZU (ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców Banku Millennium) Polisa indywidualna

Cesja praw z umowy ubezpieczenia na życie kredytobiorcy:

Generalna Umowa z PZU (ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców Banku Millennium) Polisa indywidaualna

Ubezpieczenie kredytu do czasu ustanowienia hipoteki Inne (jakie?):

Oświadczam, że po 1990 roku:

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie w związku ze złożeniem wniosku o upadłość konsumencką Wnioskodawca I - podpis

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie w związku ze złożeniem wniosku o upadłość konsumencką Wnioskodawca II - podpis

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie w związku ze złożeniem wniosku o upadłość konsumencką Wnioskodawca III - podpis Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie w związku ze złożeniem wniosku o upadłość konsumencką Wnioskodawca IV - podpis

Bank Millennium S.A. Data Nr placówki

Id pracownika Id pracownika

Dane Przedstawiciela Banku

Nr telefonu Nr faxu

Informacje/ uwagi Pracownika przyjmującego Wniosek o zmianę warunków kredytu /pożyczki

Zabezpieczenia przejściowe:

O Ś W I A D C Z E N I A W N I O S K O D A W C Ó W Z A B E Z P I E C Z E N I E K R E D Y T U

Czy nieruchomość ma urządzoną KW?

U B E Z P I E C Z E N I A

Wyrażam zgodę na wysyłanie na podany przeze mnie adres e-mail informacji handlowych, dotyczących nowych produktów i usług oferowanych przez Bank zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną Dz.U.

nr 144 poz. 1204 ze zm.*

* możliwość skreślenia

Miejscowość i data Kod Partnera

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celach promocji i marketingu produktów i usług podmiotów z siedzibą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiących jednostki powiązane z Bankiem (w rozumieniu art. 3 ust. 1, pkt 43 ustawy z dnia 29 września 1994 roku o rachunkowości).*

* możliwość skreślenia

Bank Millennium SA informuje, że zasady rozpatrywania wniosku i udzielenia kredytu/pożyczki hipotecznej zawarte są w "Regulaminie kredytowania osób fizycznych w ramach usług bankowości hipotecznej w Banku Millennium S.A.", dostępnym w placówkach Banku Millennium i na stronie internetowej www.millenet.pl

Miejscowość i data złożenia wniosku Czytelne podpisy wnioskodawcy(ów)

Poświadczam własnoręczność podpisu/-ów Wnioskodawcy/-ów.

Miejscowość i data złożenia wniosku Podpis i pieczątka imienna lub czytelny podpis osoby przyjmującej wniosek

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z wysokością opłat związanych ze zmianami w umowie kredytu, wskazanymi w Cenniku Kredyt Hipoteczny/Pożyczka Hipoteczna obowiązującym na dzień złożenia niniejszego wniosku oraz zobowiązuję się do zapewnienia i utrzymywania na moim rachunku, służącym do obsługi kredytu, na czas trwania analizy nieniejszego wniosku środków na pokrycie opłat za wnioskowane przeze mnie czynności.

Świadomy) odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego („Kto w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby kredytu (...) przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu (...) podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5” oświadczamy), że wszystkie podane przez mnie / przez nas dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne.

Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank danych podanych w niniejszym wniosku kredytowym i załączonych do niego dokumentach, w szczególności w drodze telefonicznej weryfikacji.

Bank Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Stanisława Żaryna 2A, („Bank”) informuje, że Pani/Pana dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku oraz dokumentach do niego dołączonych, jak również zawarte w innych umowach i dokumentach sporządzanych w związku z czynnościami bankowymi dokonywanymi przez Panią/Pana z Bankiem, są zbierane przez Bank w oparciu o informacje przekazane przez Panią/Pana i - w przypadku braku Pani/Pana stosownej dodatkowej zgody, której udzielenie jest dobrowolne - będą przetwarzane przez Bank wyłącznie w celu należytego wykonania umowy/umów, których stronami są lub będą Bank i Pani/Pan oraz w celu przekazywania informacji o produktach i usługach oferowanych przez Bank.

W przypadku braku Pani/Pana stosownej dodatkowej zgody, Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, jak również upoważnionym na podstawie zawartych przez Bank umów, służących w szczególności realizacji czynności bankowych.