Ekonomia dokumentacji medycznej
131
EKONOMIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
ECONOMY MEDICAL DOCUMENTATION
Hanna Waligórska1, Erwin Strzesak2
1 Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu
2 Katedra i Zakład Elektroradiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOI: https://doi.org/10.20883/ppnoz.2018.20
PRA CA POGL Ą DOW A
STRESZCZENIE
Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na dokumentację medyczną, jako element ekonomii w systemie służby zdrowia, oraz znaczenie dokumentacji medycz- nej pacjenta w procesie leczenia i związanymi z tym wydatkami. Mimo wielu kontroli dokumentacji medycznej pacjenta, wykonywanych np. przez: Urząd Wojewódzki, Urząd Marszałkowski czy Narodowy Fundusz Zdrowia, w dalszym ciągu występują nieprawidłowości w jej prowadzeniu. Każdy z tych podmio- tów dokonuje kontroli dokumentacji pod innym kątem. Przykładowo Narodowy Fundusz Zdrowia kontroluje nie tylko prawidłowość prowadzonej doku- mentacji medycznej w świetle obowiązujących przepisów prawa, ale też pod kątem zasadności udzielonych świadczeń. W przypadku stwierdzenia niepra- widłowości organ ten wnioskuje do świadczeniodawcy o zwrot kosztów za udzielone świadczenia zdrowotne, które nie znajdują swojego odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej pacjenta, a zostały wykazane do rozliczenia z NFZ. Jakie znaczenie ma dla pacjenta fakt, że udzielono mu innego świadczenia niż jest opisane w jego dokumentacji medycznej? Czy ma to znaczenie dla świadczeniodawcy?
Słowa kluczowe: dokumentacja medyczna, ekonomia, kontrola, pacjent, ustawa.
ABSTRACT
The aim of the article is to underline as an element of the economy in the Health Services and the importance of patient’s medical documentation in the treatment process and costs related to it. Despite numerous patient’s medical documentation inspections carried out by: County Council, Marshal Offi ce or NFZ, there are still irregularities occuring in records keeping. All of those authorities carries our medical documentation inspections using other accounts.
For instance NFZ controls the regulations of the medical documentation keeping accordingly not only to the applicable laws, but also for its reasonability of the benefi ts granted. If an anomaly is being identifi ed the authority claims refund to the provider of the health benefi t that are not refl ected in patien- t’s medical documentation, but were presented for settlement with the NFZ. What difference does it make for the patient to be provided with different he- ath service that described in the medical documentation? Does it make any difference to the health service provider?
Keywords: medical documentation, economy, control, patient, statute.
Wstęp
„Ekonomia – nauka społeczna analizująca oraz opisująca produkcję, dystrybucję oraz konsumpcję dóbr. Nie jest nauką ścisłą, lecz posługuje się aparatem matematycz- nym (głównie metody ilościowe)”[1]. Ekonomia dzieli się na mikroekonomię i makroekonomię. Omawiany temat odnosi się do mikroekonomii, która zajmuje się zagadnie- niami zachowania równowagi między popytem a podażą, a także czynnikami mającymi wpływ na to zjawisko. Biorąc pod uwagę służbę zdrowia, popyt znacznie przewyższa podaż. Narodowy Fundusz Zdrowia kontraktuje znacznie mniejszą ilość świadczeń zdrowotnych, niż wynika to z po- trzeb społeczeństwa. Świadczą o tym kolejki oczekujących – dane te są publikowane na stronie NFZ. Czy analizując dokumentację medyczną, można stwierdzić, jakie są przy- czyny takiej sytuacji?
Dokumentacja medyczna pacjenta to historia zdrowia i choroby pacjenta od urodzenia do śmierci (zaświadczonej
aktem zgonu). Należy zwrócić uwagę, że pacjenci często nie zdają sprawy, jaki istotny element w życiu każdego człowieka stanowi ta dokumentacja.
Załącznik nr 6 do „Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prze- twarzania” stanowi wzór książeczki zdrowia dziecka[2]. To dokument, w którym wpisuje się wszystkie dane dotyczące urodzenia dziecka i aż do 18. roku życia – m.in. wszystkie bi- lanse, pobyty w szpitalu, szczepienia itp. Tak więc w pierw- szych godzinach po urodzeniu zaczyna się nasza historia zdrowia i związana z nim ekonomia.
Mimo że dziecko posiada książeczkę zdrowia, to w mo- mencie gdy zachoruje, w dniu zgłoszenia się do placówki medycznej ma zakładaną historię choroby. Dotyczy to każdego potencjalnego pacjenta. Indywidualna dokumen- tacja medyczna pacjenta zakładana jest w każdej z porad- ni, w której pacjent podejmuje leczenie.
© Copyright by Poznan University of Medical Sciences, Poland
132
Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 1 (54) 2018
Co dalej dzieje się z dokumentacją wytworzoną w da- nym podmiocie? Otóż § 73 ww. rozporządzenia stanowi:
„1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził”.
Tak więc każdy potencjalny pacjent ma tyle założonych
„historii choroby” lub „historii zdrowia i choroby”, w ilu podmiotach był leczony. Ponieważ medyczna dokumen- tacja elektroniczna jeszcze nie funkcjonuje w pełnym za- kresie, więc głównie mamy do czynienia z dokumentacją papierową.
Ponadto zgodnie z § 74 ww. rozporządzenia: „Pod- miot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające do- kumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiają- ce jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki”.
Z ekonomicznego punktu widzenia występują kolejne koszty związane z utrzymaniem archiwum, przechowy- waniem dokumentacji i zabezpieczeniem.
Z drugiej strony, jeśli pacjent korzysta z porad u lekarzy specjalistów, np. reumatologa, kardiologa, neurologa, to w każdej z tych poradni oprócz wytwarzanej dokumentacji ma np. przepisywane leki. Nie wszyscy pacjenci pamiętają, jakie leki przepisuje im kolejny specjalista. Wykupują kolej- ne refundowane leki, np. wcześniej już zalecone, które są niezużyte i tracą datę ważności. Poza tym działanie leków może się wykluczać lub nie dać oczekiwanego działania farmakoterapeutycznego.
Zapoznając się dalej z przepisami, można się dowie- dzieć, że art. 23.1 „Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta” stanowi:
„Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycz- nej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych”[3].
Dzięki ustawodawcy mamy jako pacjenci prawo wglą- du do własnej dokumentacji. Kolejne przepisy stanowią, że za udostępnienie dokumentacji należy zapłacić, co wynika z art. 28, ust. 1: „Za udostępnienie dokumentacji medycz- nej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 podmiot udziela- jący świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę”. Czyli to pacjent ponosi koszty za udostępnienie mu własnej dokumentacji medycznej, która zawiera opis jego stanu zdrowia. Art. 28 ust. 4 ww. ustawy stanowi: „Maksymalna wysokość opłaty za:
1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji me- dycznej – nie może przekraczać 0,002,
2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji me- dycznej – nie może przekraczać 0,00007,
3) udostępnienie dokumentacji medycznej na infor- matycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004”[3]...
Dodatkowo do historii choroby pacjentów, zgodnie z zapisami ustawy, ma dostęp wiele instytucji, m.in. Za- kład Ubezpieczeń Społecznych, Narodowy Fundusz Zdro- wia. Ten ostatni kontroluje dokumentację medyczną m.in.
pod kątem zasadności rozliczenia danego świadczenia zdrowotnego.
Z dokumentu opublikowanego przez NFZ pt.: „Infor- macja o kontrolach realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych przez oddziały wojewódz- kie Narodowego Funduszu Zdrowia w I półroczu 2016 roku”[4] wynika, że najczęściej kontrolowana jest doku- mentacja medyczna w szpitalach. W raporcie jest jasno określona przyczyna kontroli szpitali: „Koncentracja kon- troli występuje wokół rodzajów świadczeń opieki zdro- wotnej, gdzie zaangażowane są najwyższe środki fi nan- sowe oraz gdzie ryzyko wystąpienia nieprawidłowości jest najwyższe”. Pozostałe zakresy zakontraktowanych świad- czeń zdrowotnych również są kontrolowane, ale z mniej- szymi skutkami fi nansowymi. W pierwszym kwartale 2016 roku wg informacji NFZ świadczeniodawcy otrzymali wy- stąpienia pokontrolne opiewające na łączną kwotę zwrotu 35 597 486,46 zł za nienależne świadczenia, z czego suma 28 003 475,01 zł dotyczyła lecznictwa szpitalnego; w dru- giej kolejności jest ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
Śmiało można stwierdzić, że dokumentacja medyczna pacjenta to podstawowe źródło w kształtowaniu ekonomi w systemie służby zdrowia. Wystarczy zwrócić uwagę na listę stwierdzonych nieprawidłowości zawartą ww. doku- mencie:
„
• zawyżanie wartości rozliczanych świadczeń, w szcze- gólności zrealizowanych w toku hospitalizacji, realizacja świadczeń w warunkach leczenia szpitalne-
•
go, które powinny zostać zrealizowane w trybie am- bulatoryjnym,
brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzie-
•
lonych świadczeń/porad,
gromadzenie informacji lub prowadzenie dokumenta-
•
cji, w tym dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy prawa (…)” .
Wszystkie stwierdzone nieprawidłowości zostały sfor- mułowane na podstawie indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. To treść zawarta w historii choroby decyduje o zapłacie za dane świadczenie. Ma tym samym wpływ na ekonomię danego świadczeniodawcy. Jak wi- dać, kwota zwrotu za pierwszy kwartał 2016 roku jest niebagatelna. Bywa, że szpitale zwracają po kilka milio- nów. Czy można stwierdzić, że to nie ma wpływu na ich gospodarkę fi nansową? Można śmiało stwierdzić, że nie- prawidłowo opisane świadczenie ma niekorzystny wpływ na ekonomię szpitala.
Ekonomia dokumentacji medycznej
133
Można się zastanowić, czy nie lepszą kontrolę spra- wuje sam pacjent. Umożliwia to Zintegrowany Informator Pacjenta wprowadzony, a raczej wciąż wprowadzany od 2010 roku w Wielkopolsce, a od lipca 2013 roku w Pol- sce. Biorąc pod uwagę liczbę zarejestrowanych ubezpie- czonych z dostępem do ZIP-a, tj. milion przez te kilka lat, śmiało można powiedzieć, że jest małe zainteresowanie wśród pacjentów nadzorem nad własnymi pieniędzmi. ZIP umożliwia kontrolę nad udzielonymi świadczeniami i kosz- tami ich wykonania, listą wykonanych badań, kosztem refundacji recept, zaopatrzenia ortopedycznego, kosztami hospitalizacji. W przypadku stwierdzenia przez pacjenta, że nie korzystał z tego typu świadczeń, może on od razu złożyć skargę do NFZ. W takim przypadku wszczynane jest postępowanie wyjaśniające. Patrząc na liczbę rejestra- cji w systemie ZIP, można stwierdzić, że wciąż zbyt mało pacjentów korzysta z tego przywileju, by miało to wpływ na ekonomię w służbie zdrowia. A dobrze by było, żeby pa- cjenci zdawali sobie sprawę z kosztów udzielonej im usługi.
Z ekonomicznego punku widzenia trzeba wspomnieć o Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, który m.in. zasiłki zdrowotne czy też renty przyznaje na podstawie indywi-
dualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Czyż to nie jest ekonomia?
Spójrzmy, jaki jest przepływ pieniądza w odniesieniu do dokumentacji medycznej pacjenta (Rycina 1).
Ubezpieczony, wnosząc składkę do Zakładu Ubezpie- czeń Społecznych, ma zagwarantowane ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenie rentowe, ubezpieczenie cho- robowe i ubezpieczenie wypadkowe. Wszystkie ubezpie- czenia powiązane są z dokumentacją medyczną pacjenta.
Opisy w dokumentacji medycznej decydują o przyznanej rencie, zwolnieniu lekarskim, odszkodowaniu. To wszyst- ko jest związane z ekonomią. Ze składek zdrowotnych opłacane są świadczenia zdrowotne udzielane pacjentom w ramach umów zawartych między świadczeniodawca- mi a płatnikiem, czyli NFZ. Opis udzielonego świadczenia w dokumentacji medycznej pacjenta to jeden z elemen- tów wykazania usługi do rozliczenia z NFZ. Drugim eko- nomicznym powiązaniem jest wspomniana wyżej kontrola przeprowadzana przez płatnika. Kontrolerzy NFZ wszelkie nieprawidłowości dotyczące zasadności rozliczonego świadczenia oceniają na podstawie dokumentacji me- dycznej pacjenta. Kolejny element powiązany z ekonomią,
kontrola
składka
opłata za świadczenia/usługę
składka
świadczenia/usługa
umowa UBEZPIECZONY PACJENT
DOKUMENTACJA MEDYCZNA PACJENTA
ZUS
NFZ ŚWIADCZENIODAWCAWCA
PACJENT NFZ
Rycina 1. Przepływ pieniądza w odniesieniu do dokumentacji medycznej pacjenta ŚWIADCZENIODAWCA
134
Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 1 (54) 2018
zwrot za świadczenia, ale mający również wpływ na war- tość zawartej umowy.
Poza tym lakoniczne wpisy w indywidualnej dokumen- tacji medycznej pacjenta mogą być związane z dalszym procesem leczenia. Lakoniczne wpisy dla specjalistów w innym podmiocie mogą być mało czytelne. W związku z tym zlecane są kolejne badania diagnostyczne, przepro- wadzana jest dłuższa obserwacja – hospitalizacja, co ge- neruje kolejne koszty.
Mimo wieloletnich kontroli indywidualna dokumenta- cja medyczna pacjenta nadal prowadzona jest niezgodnie z przepisami. W raporcie Najwyższej Izby Kontroli można przeczytać: „Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryj- nym, gdzie w 924 – spośród 930 badanych dokumentacji (99,4%) – stwierdzono przypadki naruszenia przepisów rozporządzenia w sprawie DM”[5].
Wiele problemów może rozwiązać elektroniczna do- kumentacja medyczna funkcjonująca w całym kraju. Pa- cjent, udając się do lekarza celem uzyskania świadczenia zdrowotnego, udostępnia swój kod, lekarz ma wgląd w pełną historię choroby pacjenta, łącznie z farmakologią, zaopatrzeniem w środki ortopedyczne i pomocnicze itp.
Pacjent nie musi chodzić do kilku placówek, by udostęp- niły mu dokumentację medyczną, bo w każdej chwili po- przez łącza internetowe ma w nią wgląd, tak jak na konto w banku. Świadczeniodawca nie będzie dopisywał świad- czeń, których nie wykonano, bo nie będzie miał dostępu do dokumentacji, która sprawozdawczo będzie sprzężona z płatnikiem. Czy długo jeszcze będziemy czekać na reali- zację tego projektu?
Oświadczenia
Oświadczenie dotyczące konfliktu interesów Autorzy deklarują brak konfl iktu interesów.
Źródła finansowania
Autorzy deklarują brak źródeł fi nansowania.
Piśmiennictwo
(Dostępne w Internecie:) https://pl.wikipedia.org/wiki/
1.
Ekonomia.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r.
2.
w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji me- dycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dz.U. z 2015 r. poz.
2069.
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecz- 3.
niku Praw Pacjenta. Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417.
(Dostępne w Internecie:) www.nfz.gov.pl.
4.
Tworzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej. Infor- 5.
macja o wynikach kontroli NIK. KZD.430.002.2015, nr ewid.
199/2015/P/15/061/KZD.
Zaakceptowano do edycji: 2018-04-26 Zaakceptowano do publikacji: 2018-05-14
Adres do korespondencji:
Hanna Waligórska
Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu
ul. Garbary 15 61-866 Poznań tel./fax: 61 885 07 49
e-mail: hanna.waligorska@wco.pl
