Standardowe formularze. NUMER FORMULARZA 1. Formularz oferty - wzór Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o

(1)

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Standardowe formularze

L.p. NAZWA FORMULARZA

NUMER FORMULARZA

1. Formularz oferty - wzór 2.1.

2. Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o ubieganie się o zamówienie publiczne

2.2.

3. Oświadczenie Wykonawcy o informacjach stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa

2.3.

4. Wykaz sprzętu 2.4.

5. Wzór gwarancji wadialnej 2.5.

6. Wzór gwarancji należytego wykonania umowy

2.6.

7. Wzór umowy – z załącznikami nr.3 3.

(2)

ZAŁACZNIK NR . 2

wzór nr 2.1 OFERTA

1 . . . 2 . . . 3 . . . (pieczątka wykonawcy/ów)

DANE WYKONAWCY

(wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika):

1. Pełna nazwa: . . . .. . . Adres: ulica . . . kod . . . miejscowość . tel.: . . . fax: . . .

2. Pełna nazwa: . . . . . . Adres: ulica . . . kod . . . miejscowość . . . tel.: . . . fax: . . .

I. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w trybie przetargu nieograniczonego ogłoszonego w BZP, na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń UM, zgłaszamy przystąpienie do przetargu na wyłonienie Wykonawcy zadania:

„Zimowe utrzymanie dróg gminnych i chodników „.

i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia za kwoty jednostkowe jak niżej:

1. Rejon nr I

Przedmiot zamówienia waga Cena brutto za 1h pracy sprzętu

Wartość oferty brutto ( 2 x 3)

1 2 3 4

Odśnieżanie jezdni 0,15

Odśnieżanie chodników i ścieżki rowerowej

0,15 Posypywanie jezdni 20 %

mieszanką solno - piaskową 0,40

Posypywanie chodników i

ścieżki rowerowej piaskiem 0,30

Suma: 1,0

pieczęć i podpis upoważnionych

przedstawicieli Wykonawcy

(3)

Szacunkowa wartość przez cały okres trwania umowy wynosi w Rejonie I :

a/ za odśnieżanie dróg w ilości szacunkowej – 40 h, netto: ………. Zł. /słownie złotych:

………./ + podatek VAT ….%, t.j. ………… zł.

Cena brutto ……… zł. /słownie złotych: ……….. / b/ za odśnieżanie chodników i ścieżki rowerowej w ilości szacunkowej – 40 h,

netto:……. Zł. /słownie złotych: ………./ + podatek VAT ...%, t.j. …… zł. Cena brutto ……… zł. /słownie złotych: ………/

c/ za posypywanie jezdni 20 % mieszanką solno–piaskową w ilości szacunkowej – 80 h, netto:……. Zł. /słownie złotych: ………./ + podatek VAT ...%, t.j. …… zł. Cena brutto ……… zł. /słownie złotych: ………/

d/ za posypywanie chodników i ścieżki rowerowej piaskiem w ilości szacunkowej – 70 h, netto:……. Zł. /słownie złotych: ………./ + podatek VAT ...%, t.j. …… zł. Cena brutto ……… zł. /słownie złotych: ………/

2. Rejon nr II

- cena ryczałtową brutto za 1 godzinę pracy sprzętu za odśnieżanie jezdni ……… zł (słownie złotych : ………..………

w tym podatek VAT … % w wysokości ………. zł.

- (netto………zł .+ podatek VAT……… tj………..zł

Szacunkowa wartość przez cały okres trwania umowy wynosi :

- za odśnieżanie dróg w ilości szacunkowej 350 h, netto:……. Zł. /słownie złotych:

………./ + podatek VAT ...%, t.j. …… zł.

Cena brutto ……… zł. /słownie złotych: ………/

3. Rejon nr III

Szacunkowa wartość przez cały okres trwania umowy wynosi w Rejonie III

- za odśnieżanie dróg w ilości szacunkowej 155 h, netto:……. Zł. /słownie złotych:

………./ + podatek VAT ...%, t.j. …… zł.

Cena brutto ……… zł. /słownie złotych: ………/

(4)

4. Rejon nr IV

- cena ryczałtową brutto za 1 godzinę pracy sprzętu za odśnieżanie jezdni ………… zł (słownie złotych : ………..………

Szacunkowa wartość przez cały okres trwania umowy wynosi w Rejonie IV - za odśnieżanie dróg w ilości szacunkowej 100 h, netto:……. Zł. /słownie złotych:

………./ + podatek VAT ...%, t.j. …… zł.

Cena brutto ……… zł. /słownie złotych: ………/

5. Rejon nr V

Szacunkowa wartość przez cały okres trwania umowy wynosi w Rejonie V - za odśnieżanie dróg w ilości szacunkowej 110 h, netto:……. Zł. /słownie złotych:

………./ + podatek VAT ...%, t.j. …… zł.

Cena brutto ……… zł. /słownie złotych: ………/

1. Cena ta obejmuje pełny zakres przedmiotu zamówienia objęty dokumentacją przetargową, STWiOR

jak również wszystkie inne koszty, które są związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia.

2. Deklarujemy wykonanie prac w terminie: od dnia podpisania umowy do 31.12.2010 r.

3. Potwierdzamy przyjęcie warunków umownych zawartych w projekcie umowy stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ, w szczególności warunków płatności, tj.:

3.1. Termin płatności: do 14 dni od daty doręczenia Zamawiającemu faktury.

3.2. Ilość faktur : faktury częściowe, wystawione na zakończenie miesiąca za wykonaną usługę.

4.Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni od upływu terminu składania ofert.

(5)

5.Zobowiązujemy się w przypadku wybrania naszej oferty do:

5.1. wpłacenia zabezpieczenia należytego wykonania umowy zgodnie z art. 147. Ustawy Prawo zamówień publicznych w wysokości 10 % ceny brutto z zawartej umowy,

5.2. podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, w terminie nie krótszym jednak niż 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wyniku przetargu.

5.3. kontynuacji ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej przez cały okres realizacji prac.

Każdorazowe odnowienie polisy zobowiązujemy się przekazywać w terminie do 30 dni przed upływem ważności polisy poprzedzającej.

6. Przystępując do zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego składamy oświadczenia, że:

6.1. zapoznaliśmy się z dokumentami przetargowymi w tym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, projektem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz że dokonaliśmy wizji lokalnej w terenie.

6.2. jesteśmy (nie jesteśmy) płatnikami podatku VAT od towarów i usług nasz numer NIP . . .

6.3. jesteśmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów

Gospodarczych nasz numer identyfikacyjny REGON . . . . . 7. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie

procedury przetargowej stanowiące integralna część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych przez Zamawiającego pismach oraz na stronie internetowej Zamawiającego.

8. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu (art.44 ustawy pzp) i na potwierdzenie powyższego dołączamy do niniejszej oferty dokumenty i oświadczenia wymienione w Załączniku nr 1 do SIWZ.

9. Oferta złożona na ... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach od strony numer ...

do strony numer ... (łącznie z załącznikami)

. . . . . . , dnia . . .

(miejscowość)

______________________

pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

(6)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 .. wzór nr 2.2 OŚWIADCZENIA WYKONAWCY W SPRAWIE

UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE

Nazwa Wykonawcy (Konsorcjum). . . Adres (siedziba lidera ). . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

I. Oświadczam, że:

1. Wykonawca : ( nazwa firmy) ...……….

………...

Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4 to jest.:

a) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;

b) posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub przedstawi pisemne zobowiązanie innych

podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia;*1

c) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;*

d) nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

(* niepotrzebne skreślić )

(*¹ w przypadku gdy wykonawca przedstawi pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia zobowiązany jest również do przedłożenia wykazu osób zdolnych do wykonania

zamówienia zgodnie z wzorem nr 2.4. oraz dołączyć wymagane w siwz kopie uprawnień budowlanych i kopie zaświadczeń o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa.)

2. Wykonawca : ( nazwa ) ……….

………...

a) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli

(7)

ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;

podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia;*1

(*¹ w przypadku gdy wykonawca przedstawi pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia zobowiązany jest również do przedłożenia wykazu osób zdolnych do wykonania

zamówienia zgodnie z wzorem nr 2.4. oraz dołączyć wymagane w siwz kopie uprawnień budowlanych i kopie zaświadczeń o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa.) 3. Wykonawca : ( nazwa ) ……….

………...

a) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;

podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia;*1

(*¹ w przypadku gdy wykonawca przedstawi pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia zobowiązany jest również do przedłożenia wykazu osób zdolnych do wykonania

zamówienia zgodnie z wzorem nr 2.4. oraz dołączyć wymagane w siwz kopie uprawnień budowlanych i kopie zaświadczeń o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa.

(8)

II. Oświadczam, że:

1. Wykonawca : ( nazwa firmy) ………..

……… oraz , 2. Wykonawca : ( nazwa firmy) ………..

……… oraz , 3. Wykonawca : ( nazwa firmy) ………..

………

nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego, gdyż:

a) w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania nie wyrządziliśmy szkody nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie;

b) w stosunku do firmy nie otwarto likwidacji ani nie ogłoszono upadłości (z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego);

c) nie zalegamy z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, lub uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

d) urzędujący członkowie władz firmy będącej podmiotem zbiorowym (odpowiednio wspólnicy, partnerzy, członkowie zarządu, komplementariusze) nie byli prawomocnie skazani za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu

popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

e) nie jesteśmy podmiotem zbiorowym, wobec którego sad orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;

f) spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1-3 g) nie wykonywaliśmy bezpośrednio czynności związanych z przygotowaniem prowadzonego

(9)

postępowania oraz nie posługiwaliśmy się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności;

h) nie złożyliśmy nieprawdziwych informacji mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania;

i) złożyliśmy oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz dokumenty potwierdzające spełnianie tych warunków;

j) wnieśliśmy wadium (jeśli dotyczy).

UWAGA

* w przypadku konsorcjum

1) W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie może być złożone na jednym wzorze i podpisane przez pełnomocnika upoważnionego do reprezentowania

konsorcjum, lub przez wszystkich wykonawców (zgodnie z zasadami reprezentacji). Możliwe jest również złożenie odrębnego oświadczenia przez każdego z wykonawców występujących wspólnie.

Prawidłowość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznymi podpisami świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego.

____________________________

(10)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 .

wzór nr 2.3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O INFORMACJACH

STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA

Nazwa Wykonawcy . . . Adres Wykonawcy . . .. . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

Oświadczam, że niżej wymienione informacje i dane z niniejszej oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawnione uczestnikom postępowania (art. 8. ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych):

1. . . .. . . 2. . . .. . . 3. . . .. . . 4. . . .. . . 5. . . 6. . . .. . . 7. . . .. . . 8. . . .. . . 9. . . .. . . 10. . . .. . . 11. . . .. . . 12. . . .. . .

____________________________

(11)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 .

wzór nr 2.4 WYKAZ NIEZBĘDNEGO SPRZĘTU DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Nazwa Wykonawcy . . . .. . . Adres Wykonawcy . . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

Oświadczam, że spełniam wymagania Zamawiającego w zakresie minimum sprzętowego i dysponuję w pełni sprawnymi jednostkami sprzętu.

Lp. Typ i charakterystyka posiadanego sprzętu

Ilość

1. 2. 3.

1 2 3 4 5 6 7

Uwaga. Do oferty należy dołączyć:

- pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia sprzętu niezbędnego jeżeli Wykonawca w wykazie ujmuje sprzęt, którym dysponują te podmioty.

____________________________

(12)

WZÓR GWARANCJI WADIALNEJ wzór nr 2.5.

Gwarancja Przetargowa (na wadium)

Do: Urzędu Miejskiego w Węgorzewie 11 - 600 Węgorzewo ul. Zamkowa 3

... w ...

(nazwa Banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba) Oddział w ...

zwany dalej Gwarantem

udziela gwarancji na rzecz Urzędu Miejskiego w Węgorzewie przy ulicy Zamkowej 3 , tytułem zabezpieczenia zapłaty wadium w wysokości ... zł, słownie:...

przez ...

(nazwa Wykonawcy, adres)

składającego ofertę w przetargu na: ...

Zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo wypłacić Państwu całą kwotę zobowiązania na pierwsze pisemne żądanie, wraz z oświadczeniem, że: ...

...

(nazwa Wykonawcy)

nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z art. 46 ust. 4 a i 5 ustawy z dnia 29. 01. 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2007 nr 223 poz. 1655 oraz z 2008 r. Nr 171, poz.

1058 )

Żądanie wraz z oświadczeniem będą stanowić wystarczający dowód, że żądana suma jest należna na warunkach niniejszej Gwarancji Przetargowej.

Gwarancja niniejsza ważna jest do dnia ... i jakiekolwiek roszczenie na jej podstawie musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie.

Niniejsza gwarancja powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności.

Podpis i pieczęć Gwaranta ...

Nazwa Gwaranta ...

Adres ...

(13)

WZÓR GWARANCJI wzór nr 2.6.

ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY Gwarancja należytego zabezpieczenia wykonania umowy

Do: ...

... w, ...

(nazwa banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba) zwany dalej Gwarantem

udziela gwarancji na rzecz ..., tytułem zabezpieczenia należytego wykonania umowy na ...

przez ... (nazwa Wykonawcy) na sumę ... (kwota gwarancji) słownie: ...

Niniejszym potwierdzamy, że jesteśmy Gwarantem i przyjmujemy odpowiedzialność wobec Państwa, w imieniu Wykonawcy i Zobowiązujemy się wypłacić Państwu, dobrowolnie i bezwarunkowo, na pierwsze pisemne żądanie kwoty do wysokości:

...

(kwota gwarancji)

Gwarancja zabezpiecza zobowiązanie Wykonawcy wobec Beneficjenta dotyczące:

1. niewykonania lub nienależytego wykonania robót budowlanych objętych Umową lub w przypadku odstąpienia przez Wykonawcę od umowy z przyczyn nie leżących po stronie Zamawiającego lub odstąpienia od umowy przez Zamawiającego z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy

2. właściwego usunięcia wad fizycznych wykonanych robót budowlanych stwierdzonych protokołem odbioru końcowego podpisanym przez Wykonawcę i Beneficjenta, powstałych i ujawnionych w terminie ważności gwarancji.

(14)

Ponadto oświadczamy, że żadna zmiana, uzupełnienie lub modyfikacja warunków Umowy lub zakresu Robót, które mają być wykonane lub któregokolwiek z dokumentów Umowy, uzgodnienie pomiędzy Państwem a Wykonawcą, w żaden sposób nie zwalnia nas od odpowiedzialności w ramach niniejszej gwarancji i niniejszym rezygnujemy z konieczności powiadomienia nas o tego typu zmianie, uzupełnieniu lub modyfikacji.

Niniejsza gwarancja jest nieodwołalna i będzie ważna do dnia:

- ... zł (100 % wartości kwoty gwarancji) - do dnia ... (30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania przez zamawiającego za należycie wykonane )

Z kwoty j.w. w terminie do ... (30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania przez zamawiającego za należycie wykonane) zostanie zwolniona wartość ... zł (70 % wartości kwoty gwarancji). Kwota ta stanowi zabezpieczenie zgodnego z umową wykonania robót.

Pozostała kwota ... zł. (30 % wartości kwoty gwarancji) stanowiąca zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi zostanie zwolniona w terminie do ... (nie później niż 15 dni po upływie okresu rękojmi za wady lub gwarancji jakości).

Jakiekolwiek roszczenie na podstawie niniejszej Gwarancji musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie.

Niniejsza Gwarancja Wykonania powinna być zwrócona po upływie terminu jej ważności.

Podpis i pieczęć Gwaranta ...

Nazwa Banku / Firmy Ubezpieczeniowej

...

Adres ...

Data ...