Ubezpieczenie chorobowe 2018/2019

Ubezpieczenie chorobowe 2018/2019

dr Eliza Mazurczak-Jasińska

1

Ubezpieczenie chorobowe – podstawa prawna

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa tzw. ustawa zasiłkowa

Tekst jedn. Dz.U. z 2019 r., poz. 645

2

3

Zakres przedmiotowy (art. 2 ustawy zasiłkowej)

ochrona związana z macierzyństwem: ochrona związana z chorobą:

1. zasiłek macierzyński (niemożność wykonywania pracy w związku z powiększeniem rodziny)

2. zasiłek opiekuńczy (niemożność

wykonywania pracy z powodu opieki nad członkiem rodziny)

3. dodatkowy zasiłek opiekuńczy (art. 32 a ustawy zasiłkowej)

1. zasiłek chorobowy (czasowa niezdolność do pracy)

2. świadczenie rehabilitacyjne (czasowa niezdolność do pracy)

3. zasiłek wyrównawczy (zmniejszona sprawność do pracy)

W zakresie niezdolności do pracy z powodu choroby ustawa rozróżnia ochronę niezdolności:

 z tzw. ogólnego stanu zdrowia

 będącej skutkiem wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Czasowa niezdolność do pracy spowodowana wypadkiem przy pracy jest ryzykiem

ubezpieczenia wypadkowego!!!

Wypadek w drodze do pracy lub z pracy art. 57b u.e.ir.

Wynagrodzenie chorobowe (art. 92 k.p.)

Zakres podmiotowy ubezpieczenia chorobowego

 zakres podmiotowy obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (art. 11. ust.1 ustawy systemowej)

 zakres podmiotowy dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego (art. 11 ust. 2 ustawy systemowej):

Składka na ubezpieczenie chorobowe

 finansowana wyłącznie ze składek ubezpieczonego (wyjątek - osoby współpracujące)

 wysokość 2,45 % podstawy wymiaru

Przedmiot ochrony ubezpieczenia chorobowego (ryzyka):

1) czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby z tzw. ogólnego stanu zdrowia (samoistna) oraz z powodu wypadku w drodze do pracy lub z pracy;

2) sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby

3) zmniejszona sprawność do pracy (tylko ubezpieczeni pracownicy!);

4) niemożność świadczenia pracy z powodu powiększenia się rodziny 5) niemożność świadczenia pracy z powodu opieki nad członkiem rodziny.

10

Zasiłek chorobowy

Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego Przesłanki pozytywne:

a) czasowa niezdolność do pracy

b) zajście niezdolności do pracy w czasie trwania ubezpieczenia (art. 6 ust. 1) albo w tzw. okresie ochronnym (art. 7)

c) okres wyczekiwania (art. 4)

Zasiłek chorobowy

Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego Przesłanki negatywne:

a) posiadanie innego źródła dochodu (art. 12 ust. 1, art.

13 ust. 1 pkt 1,2,4,5– po ustaniu tytułu)

b) niezdolność do pracy w okresach wymienionych w art.

12 ust. 2

c) po ustaniu tytułu – art. 13 ust. 1 pkt 3, art. 13 ust. 2 d) niezdolność do pracy powstała w okresie wyczekiwania (art. 9 ust. 3)

e) „naganne zachowanie ubezpieczonego” (art.

14,15,16,17)

Pozbawienie prawa do zasiłku z powodu „nagannego”

zachowania ubezpieczonego

 niepodjęcie pracy zaproponowanej nosicielowi choroby zakaźnej (art. 14);

 spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (art. 15);

 spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu (art. 16);

 wykonywanie w czasie zwolnienia pracy zarobkowej lub

wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem (art. 17 ust. 1);

 sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego (art. 17 ust. 2).

Okres zasiłkowy- ustalony przez ustawę okres niezdolności do pracy z powodu choroby lub innej

przyczyny traktowanej na równi z chorobą, przez który ubezpieczony ma prawo do zasiłku.

(art. 8 ustawy zasiłkowej)

Zasady liczenia okresu zasiłkowego

(art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej)

Struktura okresu zasiłkowego

 okresy niewliczane do okresu zasiłkowego (art. 9 ust. 3, art. 12 ust. 3 ustawy zasiłkowej)

 okresy wliczane do okresu zasiłkowego (art. 12 ust. 1, art. 14-17 ustawy zasiłkowej);

Wymiar zasiłku chorobowego:

Trzy stopy procentowe:

 podstawowa – 80% podstawy wymiaru

 obniżona - 70% podstawy wymiaru

 podwyższona – 100% podstawy wymiaru

Zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

Zasiłek chorobowy wymierza się od tzw. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, którą stanowi kwota przychodów ubezpieczonego ustalona zgodnie z przyjętymi zasadami.

 art. 36 i n. – pracownicy;

 art. 48 i n. ubezpieczeni niebędący pracownikami (uwaga zmiany od listopada 2015 r.)

Świadczenie rehabilitacyjne – świadczenie na dokończenie leczenia, rehabilitacji (świadczenie

typu przejściowego, niesamodzielnego)

Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego

Przesłanki pozytywne :

1) wyczerpanie zasiłku chorobowego

2) utrzymująca się w dalszym ciągu czasowa niezdolność do pracy,

3) rokowanie co do odzyskania zdolności do pracy (art. 18 ust. 1 – 3 ustawy zasiłkowej )

Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego

Przesłanki negatywne - świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do:

- emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, - zasiłku dla bezrobotnych,

- zasiłku przedemerytalnego,

 świadczenia przedemerytalnego,

 rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego (MAMA 4+), - nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na postawie odrębnych przepisów (Karta Nauczyciela)

(art. 18 ust. 7 ustawy zasiłkowej)

Okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej)

Maksymalny okres wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego wynosi 12 miesięcy.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego (art. 19 ust. 1 ustawy zasiłkowej)

 90 %

 75 %

 100 %

Zasiłek wyrównawczy

wyrównanie straty w zarobkach pracownika, poniesionej z powodu zmniejszenia się jego

sprawności do pracy

Warunki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego Przesłanki pozytywne:

1) zmniejszona sprawność do pracy pracownika,

2) wykonywanie pracy w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej ewentualnie u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy,

3) zmniejszenie wynagrodzenia w porównaniu z przeciętnym wynagrodzeniem osiąganym wcześniej.

(art. 23 ust.1 ustawy zasiłkowej)

Warunki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego Przesłanki negatywne:

Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego.

(art. 25 ustawy zasiłkowej)

Okres pobierania zasiłku wyrównawczego (art. 23 ust. 3 i 4)

Maksymalny okres wypłaty zasiłku wynosi 24 miesiące.

Wysokość zasiłku wyrównawczego (art. 24 ustawy zasiłkowej)

Zasiłek macierzyński

jest świadczeniem mającym na celu rekompensatę

utraconego zarobku w okresie okołoporodowym, w czasie pielęgnacji niemowlęcia, czy sprawowania opieki nad

małym dzieckiem przyjętym na wychowanie.

Nabycie prawa do zasiłku macierzyńskiego jest niezależne od:

1) tzw. okresu wyczekiwania,

2) charakteru ubezpieczenia chorobowego.

Podmioty uprawnione do zasiłku macierzyńskiego:

 ubezpieczona matka dziecka,

 ubezpieczony ojciec dziecka:

a) prawo „zastępcze”

b) prawo „własne”,

 ubezpieczony inny członek rodziny:

a) prawo „zastępcze”,

b) prawo „własne”.

Prawo ubezpieczonej - matki do zasiłku w trakcie ubezpieczenia

1) urodzenie dziecka,

2) przyjęcie na wychowanie dziecka w wieku do 7 roku życia lub do 10 roku życia (odroczony obowiązek szkolny) i wystąpienie do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia,

3) przyjęcie dziecka w wieku w/w na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej.

„Wtórne” prawo do zasiłku ubezpieczonego ojca dziecka (własny tytuł ubezpieczenia)

 rezygnacja ubezpieczonej - matki dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego, po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 3 ustawy zasiłkowej),

 rezygnacja ubezpieczonej - matki dziecka, legitymującej się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, z pobierania zasiłku macierzyńskiego, po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 5 ustawy zasiłkowej),

 hospitalizacja ubezpieczonej – matki dziecka po wykorzystaniu przez nią zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 6 ustawy zasiłkowej),

 śmierć ubezpieczonej – matki dziecka, porzucenie przez nią dziecka - za okres przypadający po dniu porzucenia dziecka przez ubezpieczoną - matkę dziecka, nie wcześniej jednak niż po wykorzystaniu przez nią 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie (art. 29 ust. 7 ustawy zasiłkowej).

„Samoistne” prawo do zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonego ojca dziecka (własny tytuł ubezpieczenia):

 przyjęcie na wychowanie dziecka w wieku do 7 roku życia lub do 10 roku życia (odroczony obowiązek szkolny) i wystąpienie do sądu opiekuńczego o przysposobienie (art. 29 ust. 2 pkt 2 ustawy zasiłkowej);

 przyjęcie dziecka w wieku w/w na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej (art. 29 ust. 2 pkt 3 ustawy zasiłkowej);

 śmierć matki dziecka nieobjętej ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającej tytułu takiego ubezpieczenia (art. 29 ust. 9 pkt 1 ustawy zasiłkowej),

 porzucenia dziecka przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem (art. 29 ust. 9 pkt 2 ustawy zasiłkowej),

 niemożności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem, legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji (art. 29 ust. 9 pkt 3 ustawy zasiłkowej),

 podjęcia przez matkę dziecka, nieposiadającą tytułu do objęcia ubezpieczeniem chorobowym zatrudnienia w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy, w czasie trwania tego zatrudnienia (art. 29 ust. 10 ustawy zasiłkowej),

 w okresie urlopu ojcowskiego (art. 29 a ust. 1 ustawy zasiłkowej w zw. z art. 182³ k.p.).

„Wtórne” prawo do zasiłku ubezpieczonego członka najbliższej rodziny (własny tytuł ubezpieczenia) :

pojęcie członka najbliższej rodziny - zob. art. 32 ust. 2 ustawy zasiłkowej oraz art. 175¹pkt 3 i 4 k.p.

 rezygnacja ubezpieczonej - matki dziecka, legitymującej się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, z pobierania zasiłku macierzyńskiego, po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie (art. 29 ust. 5 ustawy zasiłkowej),

 hospitalizacja ubezpieczonej – matki dziecka po wykorzystaniu przez nią zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie (art.

29 ust. 6 ustawy zasiłkowej),

 śmierć ubezpieczonej- matki dziecka, porzucenie przez nią dziecka - za okres przypadający po dniu porzucenia dziecka przez ubezpieczoną - matkę dziecka, nie wcześniej jednak niż po wykorzystaniu przez nią 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie (art. 29 ust. 7 ustawy zasiłkowej).

„Samoistne” prawo do zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonego członka najbliższej rodziny

(własny tytuł ubezpieczenia):

 śmierć matki dziecka nieobjętej ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającej tytułu takiego ubezpieczenia (art. 29 ust. 9 pkt 1 ustawy zasiłkowej),

 porzucenia dziecka przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem (art. 29 ust. 9 pkt 2 ustawy zasiłkowej),

 niemożności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem chorobowym albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem, legitymującą się orzeczeniem o

niezdolności do samodzielnej egzystencji (art. 29 ust. 9 pkt 3 ustawy zasiłkowej).

Prawo do zasiłku macierzyńskiego po ustaniu tytułu ubezpieczenia

1) urodzenie dziecka, przysposobienie i przyjęcie w ramach rodziny zastępczej w okresie urlopu wychowawczego (art. 29 ust.1),

2) urodzenie dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego w okresie ciąży:

 wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy (art. 30 ust. pkt 1);

 z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu (art. 30 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 177 k.p.).

3) urodzenie dziecka po przedłużeniu terminowej umowy o pracę (art. 30 ust. 4 w zw. z art. 177 § 3 kp).

37

Prawo do zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego po ustaniu zatrudnienia :

Zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego do dnia porodu uzyska ubezpieczona będąca pracownicą, z którą rozwiązano stosunek pracy w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i której nie zapewniono innego zatrudnienia.

Przysługuje do dnia porodu, od dnia porodu ubezpieczona nabywa prawo do zasiłku macierzyńskiego.

(art. 30 ust. 3 ustawy zasiłkowej w zw. z art. 177§ 4 k.p.)

Okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego

 okres urlopu macierzyńskiego,

 okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego,

 okres urlopu rodzicielskiego,

 okres urlopu ojcowskiego.

(art. 29 a ust. 1ustawy zasiłkowej)

Wysokość zasiłku macierzyńskiego

 80% w przypadku złożenia tzw. długiego wniosku (art. 30 a ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej, art. 179¹k.p.) – art. 31 ust. 3 ustawy zasiłkowej,

 100% i 60 % (art. 182 [1d] k.p.) - art. 31 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej.

Zasiłek opiekuńczy

świadczenie z tytułu opieki krótkoterminowej

Nabycie prawa do zasiłku opiekuńczego jest niezależne od:

1) tzw. okresu wyczekiwania,

2) charakteru ubezpieczenia chorobowego.

Podstawowy zasiłek opiekuńczy

przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od

wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki

(art. 32 ustawy zasiłkowej)

Opieka nad czterema kategoriami osób :

 dzieckiem zdrowym do lat 8,

 dzieckiem chorym do lat 14,

 innym członkiem rodziny,

 zob. też art. 32 ust. 1 pkt 2a i 2b.

Podmioty uprawnione do pobierania

tzw. podstawowego zasiłku opiekuńczego to ubezpieczona matka i ojciec dziecka.

Okres pobierania zasiłku (art. 33 ustawy zasiłkowej)

Wysokość zasiłku

(art. 35 ust. 1 ustawy zasiłkowej)

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy

(art. 32a ustawy zasiłkowej)

Podmioty uprawnione do pobierania

tzw. dodatkowego zasiłku opiekuńczego to

ubezpieczony ojciec dziecka lub inny ubezpieczony członek najbliższej rodziny.

Okres pobierania tzw. dodatkowego zasiłku opiekuńczego do 8 tygodni

Realizacja prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego - uwaga zmiany od stycznia 2016 r. !

51

Płatnik zasiłków (art. 61, art. 63 -

64)

Przedawnienie

roszczenia o wypłatę świadczeń (art. 67)

Dostarczenie zaświadczenia lekarskiego (art. 62)

Dokumentowanie prawa do zasiłków, kontrola orzekania o czasowej niezdolności do pracy (Rozdział 10)