Założenia programu KORDIAN i sposób jego realizacji w projekcie SERCU na RATUNEK PROGRAM KORDIAN 2020

Założenia programu KORDIAN i sposób jego realizacji w projekcie

„SERCU na RATUNEK – PROGRAM KORDIAN 2020”

Projekt „SERCU NA RATUNEK - PROGRAM KORDIAN 2020.

Program profilaktyki chorób serca i naczyń oraz diagnostyki

hipercholesterolemii rodzinnej w województwie łódzkim i mazowieckim”

jest jednym z trzech projektów w Polsce wdrażających

„Ogólnopolski program profilaktyki w zakresie miażdżycy tętnic i chorób serca poprzez edukację osób z podwyższonymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (KORDIAN)”

w ramach Programu Operacyjnego - Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, Oś Priorytetowa V, Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie nr 5.1. Programy profilaktyczne

i współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

Budżet projektu wynosi 7 595 721 zł

Informacje o wszystkich ośrodkach wdrażających program KORDIAN znajdują się pod adresem: programkordian.pl

SERCU NA RATUNEK - PROGRAM KORDIAN 2020.

Program profilaktyki chorób serca i naczyń oraz diagnostyki

hipercholesterolemii rodzinnej w województwie łódzkim i mazowieckim

Okres realizacji projektu: kwiecień 2019 – wrzesień 2021

Umowa o dofinansowanie z dnia 24.04.2019 nr: POWR.05.01.00-00-0024/18

LIDER: PARTNERZY:

CEL GŁÓWNY PROGRAMU

Wzrost świadomości oraz stopnia wykrywania chorób układu sercowo-naczyniowego u osób w wieku aktywności zawodowej,

ze szczególnym uwzględnieniem identyfikacji pacjentów

obciążonych genetycznie hipercholesterolemią rodzinną (FH), w

okresie i na terenie realizacji Programu.

ZESPÓŁ PROJEKTOWY

SERCU NA RATUNEK - PROGRAM KORDIAN 2020

koordynator merytoryczny projektu Narodowy Instytut Kardiologii prof. dr hab. n. med. Wojciech Drygas

z-ca koordynatora merytorycznego projektu/

specjalista ds. edukacji pacjentów Narodowy Instytut Kardiologii dr Anita Aranowska

specjalista ds. koordynacji współpracy z POZ Narodowy Instytut Kardiologii dr n. med. Jerzy Piwoński

specjalista ds. szkoleń dla personelu

medycznego Narodowy Instytut Kardiologii dr Agnieszka Borowiec koordynator ambulatoryjnej opieki

specjalistycznej Narodowy Instytut Kardiologii dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski specjalista ds. badań genetycznych Warszawski Uniwersytet

Medyczny dr n. med. Grzegorz Placha koordynator merytoryczny ds. potrzeb

pacjentów/ ekspert ds. komunikacji Fundacja My Pacjenci Magdalena Kołodziej

Narodowy Instytut Kardiologii

Stefana kardynała Wyszyńskiego Państwowy Instytut Badawczy

Katarzyna Istynowicz

Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia

ul. Niemodlińska 33, pok. 234 04-635 Warszawa

tel. 22 812 45 47

BIURO PROJEKTU

SERCU NA RATUNEK - PROGRAM KORDIAN 2020

INFOLINIA

tel.:

(+48) 725 993 892

kordian@ikard.pl

WSPÓŁPRACA W RAMACH PROJEKTU

„SERCU NA RATUNEK – PROGRAM KORDIAN 2020”

Z JEDNOSTKAMI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Podpisano 40 Umów o współpracy z jednostkami

podstawowej opieki zdrowotnej z województwa mazowieckiego

i łódzkiego*

*pełna lista jednostek POZ współpracujących jest dostępna pod adresem:

https://sercunaratunek.pl/dla-pacjentow/lista-poz/

KTO MOŻE SKORZYSTAĆ Z UDZIAŁU W PROGRAMIE?

- osoby w wieku > 18 roku życia, nie leczące się w ostatnich 5 latach na chorobę układu sercowo-naczyniowego (również u innego świadczeniodawcy), jak również nie

korzystające z obecnie realizowanego Programu ChUK (w danym roku) - aktywne zawodowo

- również osoby z uprawnieniem emerytalnym, ale w dalszym ciągu aktywne zawodowo

- również osoby bezrobotne gotowe do podjęcia pracy

KTO NIE MOŻE BRAĆ UDZIAŁU W PROGRAMIE?

•

• pacjenci z udokumentowaną chorobą sercowo-naczyniową:

- przebyty zawał serca

- przebyta angioplastyka wieńcowa (stenty) - przebyty udar mózgu/ TIA

- tętniak aorty

- choroba tętnic obwodowych

- istotne przewężenie w tętnicach szyjnych ( > 50%)

- istotne przewężenie w tętnicach wieńcowych w koronarografii ( >50%)

• pacjenci, którzy biorą udział w Programie ChUK w danym roku (kryterium wieku tj. 35, 40, 45, 50 i 55 lat)

JACY PACJENCI W SZCZEGÓLNOŚCI MOGĄ SKORZYSTAĆ Z UDZIAŁU W PROGRAMIE?

• z hiperlipidemią w wywiadzie

• z nadciśnieniem tętniczym

• palący papierosy

• z otyłością

• z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczesnej

choroby sercowo-naczyniowej (zawał serca/ udar niedokrwienny

mózgu/ miażdżyca tętnic kończyn dolnych), zwłaszcza u krewnych I

stopnia (rodzice, dzieci)

ŚCIEŻKA PACJENTA W PROGRAMIE KORDIAN

Wizyta u lekarza w POZ (40 placówek POZ, 4000 pacjentów)

Badania biochemiczne (lipidogram, glukoza, GFR), EKG

II wizyta u lekarza w POZ, decyzja o kwalifikacji pacjenta do PROGRAMU

2800 pacjentów NIE zakwalifikowanych do PROGRAMU 1200 pacjentów ZAKWALIFIKOWANYCH do PROGRAMU

PACJENCI HIGH RISK – zakwalifikowani jedynie do tzw. „aktywnej

profilaktyki (800 osób) PACJENCI HIGH CHOL - pacjenci zakwalifikowani do tzw. „aktywnej edukacji”

oraz do screeningu (400 osób)

Wizyta kwalifikacyjna w AOS w IKARD (400 osób)

II wizyta w AOS w IKARD

Badania biochemiczne i obrazowe IMT w IKARD

Badania biochemiczne w IKARD

Wizyta końcowa u lekarza w POZ (1200 pacjentów)

Diagnostyka kaskadowa (WUM)

Aktywna profilaktyka (dla każdego pacjenta 24 porady po 15 min)

Aktywna

profilaktyka (dla każdego

pacjenta 24 porady trwające po 15 min) Badanie genetyczne w WUM

III wizyta w AOS w IKARD

+

(200 pacjentów) I wizyta krewnych osób u których wykryto FH w AOS w IKARD (ok.

100 osób)

II wizyta krewnych w AOS w IKARD

Badania biochemiczne i obrazowe IMT w IKARD

Badania biochemiczne krewnych w IKARD

III wizyta krewnych w AOS w IKARD

Konsultacja pacjenta i krewnych z genetykiem klinicznym

Uwaga!

Świadczenia oraz badania powinny być udzielane w taki sposób, aby zapewnić do nich dostęp w godzinach 8-18, co najmniej 2 razy w tygodniu, a także w soboty (co najmniej jedna sobota w miesiącu) –

zgodnie z umową o współpracy.

Świadczenia udzielane pacjentom będą finansowane z programu.

KWALIFIKACJA PACJENTA w POZ

usługa medyczna na etapie podstawowym (kwalifikująca):

I Wizyta : wywiad z pacjentem, badanie fizykalne, pomiar ciśnienia tętniczego, wagi i

wzrostu oraz obliczenie BMI, zlecenie badań biochemicznych (lipidogram tzn. cholesterol całkowity, LDL, HDL, trójglicerydy, glukoza, GFR wg. MDRD), EKG spoczynkowego.

-dokumenty: zgoda pacjenta na udział w programie, ankieta uczestnika projektu, ankieta oceniająca wiedzę pacjenta

II Wizyta: omówienie wyników badań, ocena ryzyka sercowo-naczyniowego kartami Pol-SCORE i ryzyka względnego (w zależności od wieku pacjenta), ocena w skali DLCNS, podjęcie decyzji o kwalifikacji pacjenta do dalszej części Programu.

- dokumenty: kryteria włączenia do programu KORDIAN (checklista), kryteria włączenia do programu KORDIAN (checklista – adaptacja formularza DLCNS), oświadczenie uczestnika projektu, upoważnienie do przetwarzania danych osobowych, oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym

Uwaga!

„Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym” (zał. nr 8)

Jest bardzo ważnym dokumentem podczas rozliczania działań w placówce POZ.

Należy go wypełnić po:

- drugiej wizycie lekarskiej (kwalifikującej) u lekarza w POZ,

- badaniach laboratoryjnych (oddzielnie dla lipidogramu, glukozy, kreatyniny), - wykonaniu EKG,

- po każdej poradzie prozdrowotnej ( 24 „cegiełki” z bonu edukacyjnego)

- po wizycie końcowej u lekarza w POZ.

osoby > 40 r.ż. Pol-SCORE 2015 osoby < 40 r.ż. karta ryzyka względnego

Kobiety

Niepalący Palący

17 20 24 28 32 32 37 43 49 55

12 14 17 20 24 23 27 32 37 42

8 10 12 14 17 17 20 23 27 32

6 7 8 10 12 12 14 17 20 23

9 10 12 15 17 17 20 24 28 32

6 7 9 10 12 12 14 17 20 23

4 5 6 7 9 8 10 12 14 17

3 3 4 5 6 6 7 8 10 12

5 6 7 8 9 9 11 13 15 18

3 4 5 5 7 6 8 9 11 13

2 3 3 4 5 5 5 6 8 9

2 2 2 3 3 3 3 4 5 6

3 3 4 4 5 5 6 8 9 11

2 2 3 3 4 4 4 5 6 7

1 1 2 2 3 3 3 4 4 5

1 1 1 1 2 2 2 3 3 4

2 2 2 3 3 3 4 5 5 7

1 1 2 2 2 2 3 3 4 5

1 1 1 1 2 2 2 2 3 3

1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

1 1 1 1 1 1 2 2 2 3

0 1 1 1 1 1 1 1 2 2

0 0 0 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 1 1 1 1

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Mężczyźni

Niepalący Palący

28 33 38 43 50 49 56 62 69 76

20 24 28 32 38 37 43 49 55 62

14 17 20 24 28 27 32 37 43 49

10 12 14 17 20 20 23 27 32 37

17 20 24 28 32 32 37 43 49 55

12 14 17 20 24 23 27 32 37 43

9 10 12 14 17 17 20 23 27 32

6 7 9 10 12 12 14 17 20 23

11 12 15 18 21 21 25 29 34 39

8 9 11 13 15 15 18 21 25 29

5 6 8 9 11 11 13 15 18 21

4 4 5 6 8 7 9 11 13 15

7 8 10 12 14 14 17 20 23 27

5 6 7 8 10 10 12 14 17 20

3 4 5 6 7 7 8 10 12 14

2 3 3 4 5 5 6 7 8 10

5 6 7 8 9 9 11 13 16 18

3 4 5 6 7 6 8 9 11 13

2 3 3 4 5 5 5 6 8 9

2 2 2 3 3 3 4 5 5 6

2 2 3 3 4 4 4 5 6 8

1 2 2 2 3 3 3 4 4 5

1 1 1 2 2 2 2 3 3 4

1 1 1 1 1 1 1 2 2 3

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Niepalący Palący

Skurczowe ciśnienie tętnicze [mm Hg] ^{180 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12} ESC 2016^{160 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8}

140 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6

120 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Cholesterol [mmol/l]

Karta ryzyka względnego SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation), konwersja wartości cholesterolu na podstawie mmol/l -> mg/dl: 8 = 310; 7 = 270; 6 = 230; 5 = 190; 4 = 155

OCENA PACJENTA w zależności od wieku

OCENA PACJENTA z LDL-C > 190mg/dl

Prawdopodobieństwo hipercholesterolemii

rodzinnej (FH - familial hypercholesterolemia) obliczamy skalą Dutch Lipid Clinic Network and

Simon Broome Register (DLCNS).

Pacjenta z punktacją > 5 punktów w skali DLCNS kierujemy do poradni kardiologicznej

w Narodowym Instytucie Kardiologii.

W wyniku przeprowadzonej kwalifikacji lekarz w POZ zaproponuje wzięcie udziału w interwencji edukacyjnej, czyli tzw. aktywnej profilaktyce w postaci bonu edukacyjnego:

- wszystkim pacjentom z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem zgonu tj.

z co najmniej ≥ 5% ryzykiem zgonu z powodów sercowo-naczyniowych - lekarz może też zdecydować o

skierowaniu na edukację – pacjentów z podwyższonym ryzykiem względnym lub z bardzo podwyższonym

pojedynczym czynnikiem ryzyka

(szczególnie chodzi o ludzi młodszych)

INTERWENCJA EDUKACYJNA czyli AKTYWNA PROFILAKTYKA w postaci bonu edukacyjnego

Indywidualny bon edukacyjny

(łącznie dla 1200 osób; dla 30 osób w każdym POZ):

• 360 minut profesjonalnego poradnictwa w podziale na 15- minutowe „cegiełki”

(tj. łącznie 24 porady do wykorzystania w ciągu 6 miesięcy).

• Zakres: profilaktyka ChUK, dieta, aktywność fizyczna, stres i inne czynniki psychospołeczne, palenie tytoniu.

• Rodzaj porad: indywidualne i grupowe.

• Bon jest imienny i nie można go sprzedać czy wymienić.

BADANIA SPECJALISTYCZNE W NARODOWYM INSTYTUCIE KARDIOLOGII (NIK) uczestników programu oraz krewnych osób, u których wykryto mutację genu

Wizyta kwalifikacyjna w AOS w NIK (400 UCZESTNIKÓW PROGRAMU +100 KREWNYCH)

II wizyta w AOS w IKARD (200 UCZESTNIKÓW PROGRAMU +100 KREWNYCH) badania diagnostyczne w NIK (200 UCZESTNIKÓW PROGRAMU +100 KREWNYCH)

badania biochemiczne w NIK (200 UCZESTNIKÓW PROGRAMU +100 KREWNYCH) III wizyta w AOS w NIK (200 UCZESTNIKÓW PROGRAMU +100 KREWNYCH)

W celu wykluczenia hipercholesterolemii wtórnej oraz potwierdzenia podejrzenia hipercholesterolemii rodzinnej (FH):

•wywiad rodzinny, ze szczególnym uwzględnieniem FH

•badanie fizykalne

wdrożenie leczenia farmakologicznego

•diagnostyka biochemiczna (pełny lipidogram, TSH, glukoza, kreatynina, białko CRP, ALT, AST, badanie ogólne moczu, CK, stężenie lipoproteiny a),

•diagnostyka obrazowa IMT (obejmująca ultrasonograficzne badanie grubości kompleksu intima media w tętnicy szyjnej)

•pobranie i przechowanie krwi na badanie genetyczne w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym

wizyta kontrolna po 6-10 tygodniach w celu oceny skuteczności oraz tolerancji wdrożonego leczenia

kontrolne badanie biochemiczne (pełny lipidogram oraz ALT i CK)

BADANIA SPECJALISTYCZNE W WARSZAWSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM uczestników programu oraz krewnych osób, u których wykryto mutację genu

Diagnostyka kaskadowa KREWNYCH osób, u których wykryto mutację genu (100 osób)

Diagnostyka genetyczna UCZESTNIKÓW PROGRAMU (200 osób)

Konsultacja z genetykiem klinicznym pacjentów, u których wykryto mutację genu (UCZESTNIKÓW PROGRAMU i KREWNYCH)

diagnostyka techniką NGS – badanie krwi wykonywane w WUM przez diagnostę genetycznego z konsultacją u genetyka klinicznego

sekwencjonowanie techniką Sangera wykonane przez diagnostę genetycznego z konsultacją u genetyka klinicznego

WIZYTA KOŃCOWA w POZ

z podsumowaniem i zaleceniami

Wizyta końcowa z podsumowaniem i zaleceniami u lekarza w POZ odbywa się po

zakończeniu przez pacjentów aktywnej profilaktyki, a w przypadku pacjentów dodatkowo skierowanych do Narodowego Instytutu Kardiologii - po wizycie końcowej w NIK.

• badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego, wzrostu, masy ciała oraz obliczenie BMI,

podsumowanie wyników zleconych badań, rezultatów aktywnej profilaktyki oraz ewentualnej konsultacji kardiologicznej

• dalsza edukacja zdrowotna i zalecenia

• wręczenie poradnika zdrowego stylu życia

- dokumenty: ankieta oceniająca wiedzę pacjenta (ponowne wypełnienie), ankieta satysfakcji pacjenta, oświadczenie uczestnika projektu, oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym, indywidualna karta pacjenta,

WYKAZ DOKUMENTÓW DO WYPEŁNIENIA W TRAKCIE TRWANIA PROJEKTU (załączniki do umowy o współpracy)

•Załącznik nr 2 - Kryteria włączenia do programu Kordian (checklista) – adaptacja formularza DLCNS

• Załącznik nr 3 - Kryteria włączenia do programu Kordian (checklista)

• Załącznik nr 4 - Ankieta oceniająca wiedzę pacjenta

• Załącznik nr 5 - Ankieta satysfakcji pacjenta – uczestnika programu Kordian

• Załącznik nr 6 - Ankieta uczestnika projektu (SL2014)

• Załącznik nr 7 - Oświadczenie uczestnika projektu

• Załącznik nr 8 - Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym

• Załącznik nr 9 - Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych

• Załącznik nr 10 - Odwołanie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych

• Załącznik nr 11 - Indywidualna karta pacjenta

• Załącznik nr 12 - Oświadczenie o braku realizacji świadczeń

• Załącznik nr 13 - Świadoma zgoda pacjenta

AKCJA INFORMACYJNO-EDUKACYJNA

Cel: budowanie wiedzy o projekcie w grupie potencjalnych pacjentów oraz personelu medycznego w celu zapewnienia zakładanej liczby pacjentów.

Wykorzystanie jak najszerszych kanałów dotarcia oraz nowoczesnych metod i narzędzi:

• strona internetowa sercunaratunek.pl

• kampania uświadamiająca w social media oraz w prasie

• kampanie banerowe/microsite w portalach tematycznych skierowanych do profesjonalistów medycznych

• spot edukacyjny, wideocasty edukacyjne, wideoporadniki

• ulotki, plakaty

• piknik edukacyjny ze spotkaniem rodzin z hipercholesterolemią rodzinną

Zachęcamy do zapoznania się ze stroną internetową projektu:

sercunaratunek.pl

Ponadto zamieszczono szereg artykułów i materiałów wideo pozwalających uzyskać szerszą wiedzę na temat różnych aspektów profilaktyki zdrowotnej np. czynników ryzyka sercowo- naczyniowego, ich identyfikacji i samokontroli; chorób układu sercowo-naczyniowego i postępowania w sytuacjach pojawienia się niepokojących symptomów; zapoznania z tematyką zaburzeń lipidowych, a zwłaszcza hipercholesterolemii rodzinnej; zasad zdrowego żywienia i stylu życia.

Strona internetowa przeznaczona jest zarówno dla kadry medycznej współpracującej z placówkami podstawowej

opieki zdrowotnej, jak i dla pacjentów.

Znajdują się na niej informacje dotyczące założeń i wdrażania projektu oraz lista placówek, które

współpracują z Narodowym Instytutem Kardiologii w ramach projektu, w celu ułatwienia pacjentom wyboru placówki

najbliższej miejsca swego zamieszkania.