ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE

(1)

Projekt współfinansowany ze Projekt współfinansowany ze Projekt współfinansowany ze

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegośrodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegośrodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ORGANIZATOR: Grupa JMP sp. z o.o. sp. k.Grupa JMP sp. z o.o. sp. k.Grupa JMP sp. z o.o. sp. k.Grupa JMP sp. z o.o. sp. k.

ul. Prof. W.M.Bartla 19E/25 30-389 Kraków

eeee----mail: biuro@grupajmp.plmail: biuro@grupajmp.plmail: biuro@grupajmp.plmail: biuro@grupajmp.pl www.grupajmp.pl www.grupajmp.pl www.grupajmp.pl www.grupajmp.pl

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE

UWAGA: PROSIMY WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM UWAGA: PROSIMY WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM UWAGA: PROSIMY WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM UWAGA: PROSIMY WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM

I.I.I.I.

DANE PROJEKTU

DANE PROJEKTU DANE PROJEKTU DANE PROJEKTU

Tytuł projektu Tytuł projektu Tytuł projektu

Tytuł projektu Zawodowa kuźnia talentów Zawodowa kuźnia talentów ---- dostosowanie systemów kształcenia iZawodowa kuźnia talentów Zawodowa kuźnia talentów dostosowanie systemów kształcenia i dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy dostosowanie systemów kształcenia iszkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracyszkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracyszkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy Nr projekt

Nr projekt Nr projekt

Nr projektuuuu RPDS.10.04.02RPDS.10.04.02----02RPDS.10.04.02RPDS.10.04.02020202----0020/160020/160020/160020/16

II.

DANE UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU DANE UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU DANE UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU

Imię (imiona) Nazwisko

PESEL Telefon

Adres e-mail

Dane uczestnika

Wykształcenie podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe

Ulica Nr domu

Nr lokalu Kod pocztowy

Miejscowość Gmina

Adres zameldowania

Powiat Województwo

Ulica Nr domu

Nr lokalu Kod pocztowy

Miejscowość Gmina

Adres zamieszkania

Powiat Województwo

III.

STATUS UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU

STATUS UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU STATUS UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU STATUS UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU

1.1.1.1. Status osoby na rynku pracy w Status osoby na rynku pracy w Status osoby na rynku pracy w Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektuchwili przystąpienia do projektuchwili przystąpienia do projektu chwili przystąpienia do projektu

osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracyosoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracyosoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracyosoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy w tym:

osoba długotrwale bezrobotna

inne

osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracyosoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracyosoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracyosoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy w tym:

osoba długotrwale bezrobotna

inne

(2)

osoba bierna zawodowoosoba bierna zawodowoosoba bierna zawodowoosoba bierna zawodowo w tym:

inne (np. osoba otrzymująca emeryturę, rentę, alimenty, stypendium, pomoc opieki społecznej, osoba przebywająca na urlopie wychowawczym)

osoba ucząca się

osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

osoba pracującaosoba pracującaosoba pracującaosoba pracująca w tym:

osoba pracująca w administracji rządowej

osoba pracująca w administracji samorządowej

inne

osoba pracująca w MMŚP (Mikro/Małe/Średnie Przedsiębiorstwo, maksymalnie: 250 pracowników)

osoba pracująca w organizacji pozarządowej

osoba prowadząca działalność na własny rachunek

osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie

wykonywany zawód: _________________________________________________

zatrudniony w: _____________________________________________________

2.

2. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia pochodzenia pochodzenia pochodzenia

NIE Odmowa podania informacji TAK

3.3.

3.3. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

NIE TAK

4.

4. Osoba z niepełnosprawnościami Osoba z niepełnosprawnościami Osoba z niepełnosprawnościami Osoba z niepełnosprawnościami

5.5.

5.5. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracującOsoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracującOsoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracującOsoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących ych ych ych

NIE TAK

Jeżeli TAK:

w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu

NIE TAK

6.6.

6.6. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

NIE TAK

7.7.7.

7. Osoba w innej niekorzystnej sytuacjiOsoba w innej niekorzystnej sytuacjiOsoba w innej niekorzystnej sytuacjiOsoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) społecznej (innej niż wymienione powyżej) społecznej (innej niż wymienione powyżej) społecznej (innej niż wymienione powyżej)

(3)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Ja, niżej podpisana/podpisany _____________________________________________________________

deklaruję swój udział w projekcie pn.: „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów ---- dost dost dost dostosowanie systemów kształcenia osowanie systemów kształcenia osowanie systemów kształcenia osowanie systemów kształcenia iiii szkolenia zawodowego d szkolenia zawodowego d szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy” szkolenia zawodowego d o potrzeb rynku pracy” o potrzeb rynku pracy”, realizowanym przez Grupę JMP sp. z o.o. sp. k. w ramach o potrzeb rynku pracy”

Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020, Osi priorytetowej: 10 Edukacja, Działania 10.4 Dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku.

Jednocześnie oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

_________________________

r.

_________________________

MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

(4)

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społeczneśrodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społeczneśrodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegośrodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegogo go

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Ja, niżej podpisana/podpisany _____________________________________________________________________

w związku z przystąpieniem do projektu pn. „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów ---- dostosowanie systemów kształcenia i dostosowanie systemów kształcenia i dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia dostosowanie systemów kształcenia iszkolenia szkolenia szkolenia zawod

zawod zawod

zawodowego do potrzeb rynku pracy” owego do potrzeb rynku pracy” owego do potrzeb rynku pracy” owego do potrzeb rynku pracy” o numerze RPDS.10.04.02-02-0020/16 (zwanym dalej „projektem”) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa.

2) Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020, jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, mający siedzibę przy ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, 50-114 Wrocław.

3) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.).

4) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 – 2020.

5) Moje dane osobowe zostaną przekazane do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 - 2020 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.

6) Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 - 2020, beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 - 2020 oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD 2014 – 2020.

7) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

8) Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno – promocyjnych w ramach RPO WD 2014 – 2020.

9) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

_________________________

r.

_________________________

(5)

ZGOD

ZGOD ZGOD

ZGODAAAA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Ja, niżej podpisana/podpisany _____________________________________________________________________

w związku z przystąpieniem do projektu pn. „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów ---- dostosowanie systemów kształcenia i dostosowanie systemów kształcenia i dostosowanie systemów kształcenia i szkole dostosowanie systemów kształcenia iszkoleszkoleszkolenia nia nia nia zawodowego do potrzeb rynku pracy”

zawodowego do potrzeb rynku pracy”

zawodowego do potrzeb rynku pracy” wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym dane osobowe zwykłe oraz dane osobowe wrażliwe przez Administratora Danych, którym jest:

1) Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu 50-411, Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego - w odniesieniu do zbioru: „Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014 – 2020”.

2) Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w przy pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa – w odniesieniu do zbioru: „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”.

Moje dane osobowe będę przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno- promocyjnych w ramach RPO WD 2014 – 2020.

Wyrażam także zgodę na przekazywanie moich danych innym podmiotom (jeśli zachodzi taka potrzeba) w związku z realizacją ww. celu.

_________________________

r.

_________________________

(6)

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europśrodków Unii Europśrodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegośrodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegoejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Ja, niżej podpisana/podpisany _____________________________________________________________

niniejszym wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie materiałów zawierających mój wizerunek przez Grupę JMP sp. z o.o. sp. k. z siedzibą w Krakowie przy ul. Prof. W.M.Bartla 19E/25 dla celów promowania i upowszechniania działań przewidzianych projektem pn.: „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów „Zawodowa kuźnia talentów ---- dostosowanie systemów kształcenia dostosowanie systemów kształcenia dostosowanie systemów kształcenia dostosowanie systemów kształcenia iiii szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pra szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pra szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy” szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pra cy” cy” cy”. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie. Niniejsza zgoda obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności drukowane materiały promocyjne oraz materiały w internecie. Wizerunek mój może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne. Niniejsze oświadczenie jest zezwoleniem w rozumieniu art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 1994 r. nr 24, poz. 83).

_________________________

r.

_________________________

(7)

FORMULARZ WYBORU FORM WSPARCIA FORMULARZ WYBORU FORM WSPARCIA FORMULARZ WYBORU FORM WSPARCIA FORMULARZ WYBORU FORM WSPARCIA

Im Im Im

Imię ię ię i n ię i n i n i naz az az azwi wi wisk wi sk sk skoooo ___________ _ __ _ _ _ ______ _ _ _ ______

KWALIFIKACYJNE KURSY ZAWODOWE:

kucharz

operator obrabiarek skrawających

ślusarz

technik budownictwa

technik ekonomista

technik informatyk

technik mechanik

technik prac biurowych

technik transportu drogowego

DORADZTWO EDUKACYJNO DORADZTWO EDUKACYJNO DORADZTWO EDUKACYJNO DORADZTWO EDUKACYJNO----ZAWODOWE ZAWODOWE ZAWODOWE ZAWODOWE

KURSY UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWYCH:

obsługa komputera

tworzenie aplikacji internetowych

grafika komputerowa

obsługa programu AutoCAD

kucharz

murarz/tynkarz

monter rusztowań budowlanych

mechanik samochodowy

prawo jazdy kat. B

prawo jazdy kat. C

pracownik administracyjno-biurowy

księgowość wspomagana komputerem

specjalista ds. kadr

operator/programista obrabiarek CNC

_________________________

r.