Prawo zabezpieczenia społecznego SSP/WSP rok akademicki 2018/2019 dr Ariel Przybyłowicz ariel.przybylowicz2@uwr.edu.pl WPAiE, budynek A, pok. 123

(1)

Prawo zabezpieczenia społecznego SSP/WSP

rok akademicki 2018/2019 dr Ariel Przybyłowicz

ariel.przybylowicz2@uwr.edu.pl

WPAiE, budynek A, pok. 123

(2)

Ubezpieczenie wypadkowe

(3)

Ubezpieczenie wypadkowe uregulowane

jest w ustawie z dnia 30 października 2002

r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu

wypadków przy pracy i chorób zawodowych

(dalej jako ustawa wypadkowa).

(4)

Istotne znaczenie mają również następujące akty prawne:

• Rozporządzenie RM z dn. 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy

• Rozporządzenie RM z dn. 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych

• Kodeks pracy (art. 234 - art. 237¹).

(5)

Cechy ubezpieczenia wypadkowego:

• świadczenia przysługują na zasadzie ryzyka zawodowego,

• świadczenia przysługują w zasadzie niezależnie od winy poszkodowanego;

• świadczenia mogą zostać uzupełnione tzw. odszkodowaniem uzupełniającym;

• objęcie obowiązkiem ubezpieczenia jest

bezwzględne.

(6)

Zakres podmiotowy ubezpieczenia wypadkowego

(art. 12 ustawy systemowej)

Ubezpieczeniu wypadkowemu albo podlega się obowiązkowo, albo nie podlega się w ogóle (w przypadku wyraźnego ustawowego wyłączenia –

ust. 2).

Brak dobrowolnego ubezpieczenia wypadkowego.

(7)

Podmioty wyłączone z ubezpieczenia wypadkowego:

• bezrobotni;

• posłowie do Parlamentu Europejskiego;

• osoby wykonujące pracę nakładczą;

• żołnierze niezawodowi pełniący czynną służbę;

• osoby przebywające na urlopie wychowawczym, pobierające zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego;

• osoby pobierające świadczenia socjalne;

• osoby pobierające zasiłek socjalny;

• osoby pobierające wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie;

• osoby pobierające świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia;

• osoby, które mogą podlegać ubezpieczeniu emerytalnemu/rentowym wyłącznie na swój wniosek.

(8)

Zakres przedmiotowy ubezpieczenia wypadkowego

(art. 6 ustawy wypadkowej)

Przedmiot ochrony (ryzyka) – ochrona skutków:

• wypadku przy pracy,

• choroby zawodowej,

• wypadku zrównanego z wypadkiem przy pracy.

(9)

Skutkami ziszczenia się wskazanych ryzyk w zakresie zdolności do pracy mogą być:

• czasowa niezdolność do pracy,

• zmniejszona sprawność do pracy,

• trwała całkowita lub częściowa niezdolność do pracy,

• utrata żywiciela.

(10)

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego:

I.Świadczenia o charakterze socjalnym, których celem jest dostarczenie środków utrzymania w miejsce utraconych zarobków:

• zasiłek chorobowy;

• świadczenie rehabilitacyjne;

• zasiłek wyrównawczy;

• renta z tytułu niezdolności do pracy;

• renta szkoleniowa;

• renta rodzinna;

• dodatki do rent.

(11)

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego:

II.Świadczenia o charakterze odszkodowawczym:

•jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego,

•jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego

ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty wypadkowej.

(12)

Składka na ubezpieczenie wypadkowe

• stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi od 0,40% do 8,12% podstawy wymiaru;

• opłacana jest przez płatnika z jego środków,

• indywidualną stopę procentową składki na ubezpieczenie

wypadkowe ustala się na tzw. rok składkowy, który obejmuje okres od dnia 1 kwietnia danego roku do dnia 31 marca następnego roku,

(13)

• W zależności od liczby osób zgłaszanych do ubezpieczenia, płatnicy składek zostali podzieleni na dwie grupy na dwie grupy:

- I grupa płaci składkę zryczałtowaną (art. 28 ust. 1) -II grupa składkę zindywidualizowaną (art. 28 ust. 2)

(14)

• Składka zryczałtowana – stopa procentowa składki na

ubezpieczenie wypadkowe dla płatnika składek zgłaszającego do

ubezpieczenia wypadkowego nie więcej niż 9 ubezpieczonych wynosi 50 % najwyższej stopy procentowej ustalonej na dany rok składkowy dla grup działalności

(15)

• Stopa procentowa składki dla grupy działalności uzależniona jest od kategorii ryzyka przewidzianej dla danej grupy.

• Kategorię ryzyka dla grupy działalności ustala się w zależności od ryzyka określonego wskaźnikami częstości:

1) poszkodowanych w wypadkach przy pracy ogółem;

2) poszkodowanych w wypadkach przy pracy śmiertelnych i ciężkich;

3) stwierdzonych chorób zawodowych;

4) zatrudnionych w warunkach zagrożenia.

(16)

• Stopa zindywidualizowana – stopę procentową składki na

ubezpieczenie wypadkowe dla płatnika składek zgłaszającego do ubezpieczenia wypadkowego co najmniej 10 ubezpieczonych ustala ZUS jako iloczyn stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe określonej dla grupy działalności, do której należy płatnik składek, i wskaźnika korygującego ustalonego dla płatnika składek

• Wskaźnik korygujący ustala się na rok składkowy w zależności od kategorii ryzyka ustalonej dla płatnika składek.

• Kategorię ryzyka dla płatnika składek ustala się w zależności od ryzyka określonego wskaźnikami częstości:

1) poszkodowanych w wypadkach przy pracy ogółem;

2) poszkodowanych w wypadkach przy pracy śmiertelnych i ciężkich;

3) zatrudnionych w warunkach zagrożenia.

(17)

• ZUS przeprowadza procedurę ustalania wysokości stopy

procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe w odniesieniu do stopy zindywidualizowanej i zawiadamia płatnika składek o wysokości stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe

obowiązującej go w danym roku składkowym nie później niż do dnia 20 kwietnia danego roku, tak, aby płatnik mógł w ustawowych

terminach (por. art. 47 ustawy systemowej) opłacić składkę.

•Jeżeli płatnik składek nie przekaże danych lub przekaże

nieprawdziwe dane, co spowoduje zaniżenie stopy procentowej

składki na ubezpieczenie wypadkowe, ZUS ustala, w drodze decyzji, stopę procentową składki na cały rok składkowy w wysokości 150 % stopy procentowej ustalonej na podstawie prawidłowych danych.

Płatnik składek zobowiązany jest opłacić zaległe składki wraz z odsetkami za zwłokę.

(18)

Wypadek przy pracy

• pracowniczy (art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej),

• niepracowniczy (art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej).

(19)

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

(20)

Elementy konstrukcyjne definicji wypadku przy pracy:

• nagłe zdarzenie,

• przyczyna zewnętrzna,

• uraz lub śmierć,

• związek z pracą.

(21)

Powiązania wynikające z definicji wypadku przy pracy

Przyczyna zewnętrzna nagłego zdarzenia, które ma związek z pracą i powoduje uraz lub śmierć

czyli

1. zaistniała przyczyna zewnętrzna 2. wywołała ona nagłe zdarzenie 3. nagłe zdarzenie ma związek z pracą

4. nagłe zdarzenie, mające związek z pracą, powoduje uraz lub śmierć.

(22)

Wypadek przy pracy jako nagłe zdarzenie:

• niespodziewane, nieoczekiwane doznanie urazu lub śmierci;

• nagłość musi dotyczyć samego zdarzenia, a nie skutku - urazu lub śmierci;

• czas zdarzenia nie jest identyczny z czasem działania przyczyny zewnętrznej;

• dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy nie wymaga się jednoczesnego wystąpienia przyczyny i skutku;

• w starszym orzecznictwie przyjmowano, że zdarzenie przebiega w czasie nie dłuższym niż trwanie dnia pracy, obecnie możliwe

„kumulowanie” się tego negatywnego dla zdrowia pracownika czynnika (np. przemęczenie) i jego przerodzenie w sprawczą przyczynę wypadku przy pracy.

(23)

Nagłe zdarzenie spowodowane przyczyną zewnętrzną:

• bez wystąpienia przyczyny zewnętrznej nagłe zdarzenie nie będzie wypadkiem w rozumieniu ustawy;

• zjawisko pochodzące ze świata zewnętrznego, nie tkwiące w organizmie ubezpieczonego i nie wynikające z jego

właściwości;

• przykłady: uszkadzające ciało zadziałanie sił przyrody, narzędzia pracy, maszyny, spadającego przedmiotu, czyn innej osoby, lecz także zawiniona lub mimowolna czynność samego

poszkodowanego, np. potknięcie się, odruch, upadek, nawet na gładkiej powierzchni itp.;

• nadmierny wysiłek (stres psychiczny) - przyjmuje się, że wysiłek pracownika musi wynikać z zakłócenia przebiegu normalnego dnia pracy;

• zewnętrzność istnieje nawet wtedy gdy przyczyna jest wynikiem zawinionego, sprowokowanego zachowania poszkodowanego;

• wymóg zewnętrzności przyczyny wypadku przy pracy nie oznacza jednak, że ma ona być wyłączną przyczyną.

(24)

Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć:

„uraz” - uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego (art. 2 pkt 13 ustawy

wypadkowej)

(25)

Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć:

• tylko takie zdarzenie, które powoduje uraz lub śmierć. Nie jest możliwe zakwalifikowanie jako wypadku przy pracy choroby lub

urazu (w sensie skutku) psychicznego, a także zawału serca spowodowanych czynnikami występującymi w środowisku pracy

(I. Jędrasik – Jankowska);

• wprowadzenie do definicji wypadku przy pracy przesłanki urazu nie oznacza, że wykluczone jest kwalifikowanie istotnego pogorszenia stanu zdrowia jako urazu i wypadku przy pracy w

rozumieniu ustawy wypadkowej (wg SN).

(26)

Związek z pracą

• normatywny - ustawodawca wskazuje, jakie zdarzenia mają związek z pracą, o jego istnieniu decydują przepisy, a nie prawidłowości w świecie naturalnym;

• normatywny związek wypadku z pracą oznacza, że wypadek nie musi być adekwatnym skutkiem świadczenia pracy;

• za wypadki przy pracy uznać również wypadki, które nie

pozostają w związku przyczynowym z „pracą", choć są z nią w innym związku: miejscowym i czasowym lub funkcjonalnym;

• uraz lub śmierć mogą być spowodowane zdarzeniem obcym procesowi pracy, np. uderzenie pioruna.

(27)

Związek z pracą

Na gruncie definicji ustawowej zachodzi, jeżeli zdarzenie miało miejsce:

1. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3. w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

(28)

Zerwanie związku z pracą

• czynności niepozostające w związku z pracą, to takie czynności pracownika, które mimo jego przebywania w czasie

przeznaczonym na pracę na terenie zakładu pracy - zrywają

"wewnętrzny związek z zatrudnieniem", "przejście ze sfery

spraw związanych z pracą do sfery spraw osobistych nieobjętych ubezpieczeniem";

• np. udział pracownika w wywołanej przez niego bójce,

samowolne opuszczenie stanowiska pracy, wykonywanie bez zezwolenia prac dla celów prywatnych (tzw. fucha).

(29)

Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy (art. 3 ust. 2 ustawy wypadkowej)

Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do

świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:

1. w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż

określone w art. 3 ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z

wykonywaniem powierzonych mu zadań;

2. podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;

3. przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

(30)

Rodzaje wypadków przy pracy (art. 3 ust. 4-6)

• śmiertelny wypadek przy pracy;

• ciężki wypadek przy pracy;

• zbiorowy wypadek przy pracy.

(31)

Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku pracowników:

• doznanie urazu lub śmierć stwierdza lekarz

• okoliczności i przyczyny wypadku ustala powoływany przez pracodawcę zespół powypadkowy

• po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania

zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwany protokołem powypadkowym

(32)

Niepracowniczy wypadek przy pracy

• Art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej

• dotyczy ubezpieczonych objętych ubezpieczeniem wypadkowym z tytułu innego niż stosunek pracy

(33)

Ustalanie zajścia wypadku przy wykonywaniu niepracowniczej działalności objętej ubezpieczeniem

• rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w

okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia

• zgłoszenie wypadku w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na siedzibę prowadzenia działalności (prowadzący

pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące) albo miejsce sprawowania opieki określone w umowie uaktywniającej; pozostałe

podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej powiadamiają o wszczęciu postępowania wypadkowego ZUS (właściwą jednostkę

terenowa);

• postępowanie powypadkowe;

• stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia;

• po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku – właściwe podmioty sporządzają kartę wypadku;

• poszkodowany lub uprawniony do jednorazowego odszkodowania członek jego rodziny może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku, o czym zostają pouczeni przez podmiot sporządzający kartę wypadku.

(34)

Choroba zawodowa

Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w art. 235¹ Kodeksu pracy.

(art. 4 ustawy wypadkowej)

(35)

Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych „narażeniem zawodowym”.

(art. 235¹ k.p.)

(36)

Wyrok WSA w Gliwicach z 11 maja 2010 r., IV SA/Gl 876/09 (CBOSA)

• choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą.

• przyczyną ją wywołującą jest tylko i wyłącznie sama praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania.

• z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne, a owe przewidywalne uszkodzenia zdrowia zostały ujęte w tzw. wykazie chorób zawodowych.

(37)

• każda choroba zawodowa musi być adekwatnym skutkiem warunków wykonywania pracy (narażenia zawodowego)

• przyczyną wywołującą chorobę zawodową jest niezakłócony proces pracy, sam rodzaj (charakter) pracy i warunki jej wykonywania

• przyczyna zewnętrzna i praca to w przypadku choroby zawodowej pojęcia tożsame

(38)

• wykaz chorób zawodowych zawarty jest w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Tekst jedn.: Dz.

U. z 2013 r. poz. 1367)

• o tym, czy dane schorzenie zawodowe jest chorobą zawodową, decyduje ustawodawca, biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy lekarskiej

• domniemanie zawodowego pochodzenia choroby zawartej w wykazie

• domniemanie związku przyczynowego między zachorowaniem a warunkami pracy narażającymi na to zachorowanie; wykluczenie możliwości uznania za chorobę zawodową schorzenia niewymienionego w wykazie, bez względu na jego powiązanie z wykonywaną pracą.

(39)

Ustalanie zajścia choroby zawodowej

Proces ustalania choroby zawodowej można podzielić na 3 etapy:

1)zgłoszenie podejrzenia o wystąpieniu choroby zawodowej (art. 235 k.p),

2) rozpoznanie choroby przez lekarza lub brak podstaw do rozpoznania – jednostki orzecznicze I i II stopnia,

3) stwierdzenie istnienia choroby zawodowej lub jej braku - decyzja państwowego inspektora sanitarnego, 4) od tej decyzji można się odwołać do właściwego

wojewódzkiego inspektora sanitarnego, zaś od jego decyzji przysługuje skarga do WSA

(40)

Choroba pozazawodowa

(inaczej: choroba pracownicza, parazawodowa)

• choroba niewymieniona w wykazie chorób zawodowych, ale spowodowana szkodliwymi warunkami pracy lub sposobem jej wykonywania

• kategoria prawna (np. art. 227 § 1 k.p i art. 236 k.p.),

• przepisy prawa pracy i ubezpieczeń społecznych nie regulują zasad odpowiedzialności pracodawcy za te choroby (wg SN: odpowiedzialność na zasadach prawa

cywilnego, tj. art. 415 k.c. i 435 k.c.).

(41)

Okoliczności wyłączające wypłatę świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie

przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku, było udowodnione naruszenie przez

ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub

wskutek rażącego niedbalstwa.

(art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej)

(42)

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie

przysługują ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających

lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

(43)

Świadczenia nie przysługują ubezpieczonemu, który odmówił poddania się badaniu niezbędnemu do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających

lub substancji psychotropowych lub poprzez inne zachowanie uniemożliwił jego przeprowadzenie, chyba

że udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się badaniu.

(44)

Świadczenia wypadkowe

(45)

Świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy

Przy ustalaniu prawa do świadczeń tych świadczeń, podstawy wymiaru i ich wysokości, a także przy ich

wypłacie, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy zasiłkowej, z uwzględnieniem przepisów ustawy

wypadkowej

(46)

Zasiłek chorobowy

(art. 8-9 ustawy wypadkowej)

• przysługuje bez potrzeby spełnienia przez ubezpieczonego warunku okresu wyczekiwania,

• wypłacany jest od pierwszego dnia niezdolności do pracy,

• nie przysługuje jeżeli ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego

świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy,

• przysługuje w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

(47)

Świadczenie rehabilitacyjne (art. 9 ustawy wypadkowej)

• przesłanki nabycia tego świadczenia nie są

uregulowane szerzej w ustawie wypadkowej i w związku z tym na mocy art. 7 ustawy wypadkowej należy

stosować w tym zakresie przepisy ustawy zasiłkowej (art. 18),

• nie przysługuje jeżeli ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego

świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy,

• przysługuje w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

(48)

Zasiłek wyrównawczy

• przesłanki nabycia tego świadczenia nie są

uregulowane szerzej w ustawie wypadkowej i w związku z tym na mocy art. 7 ustawy wypadkowej należy

stosować w tym zakresie przepisy ustawy zasiłkowej,

• przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek

stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;

• długotrwały uszczerbek na zdrowiu – takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie

czynności organizmu na okres przekraczający 6

miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 3 ustawy wypadkowej);

• stały uszczerbek - nierokujące poprawy upośledzenie czynności organizmu (art. 11 ust. 2 ustawy

wypadkowej).

(49)

Renty wypadkowe i dodatki do rent

Przy ustalaniu prawa do do renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej i dodatku do

renty rodzinnej dla sieroty zupełnej z ubezpieczenia wypadkowego, do ustalenia wysokości tych świadczeń

oraz ich wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS, z

uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej.

(50)

Ustawa wypadkowa określa minimalną wysokość renty z tytułu niezdolności do pracy oraz renty szkoleniowej, które nie mogą być

niższe niż:

• 80% podstawy jej wymiaru - dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy;

• 60% podstawy jej wymiaru - dla osoby częściowo niezdolnej do pracy;

• 100% podstawy jej wymiaru - dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej

(art. 18 ust.1 ustawy wypadkowej)

• Mają one jednak zastosowanie tylko wówczas, gdy podstawa wymiaru nie przekracza 250% przeciętnego wynagrodzenia.

(51)

Ponadto renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa oraz renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego nie może być

niższa niż 120% kwoty najniższej odpowiedniej renty ustalonej i podwyższonej zgodnie z ustawą o emeryturach i rentach z FUS

(52)

Renty z ubezpieczenia wypadkowego, dodatek dla sieroty zupełnej oraz dodatek pielęgnacyjny z tego ubezpieczenia podlegają waloryzacji w terminach i na zasadach określonych w ustawie o

emeryturach i rentach z FUS.

(53)

Renta wypadkowa z tytułu niezdolności do pracy

Przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej

(art. 6 ust.1 pkt 6 ustawy wypadkowej)

(54)

Renta szkoleniowa

Przysługuje ubezpieczonemu, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na

niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie

spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową (art. 6 ust. 1 pkt 7 ustawy wypadkowej)

(55)

Renta rodzinna

Przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego zmarłego wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej albo rencisty

uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, przysługuje renta rodzinna z tego ubezpieczenia

(art. 6 ust. 1 pkt 8 ustawy wypadkowej)

(56)

Renta rodzinna

• ryzyko utraty żywiciela, tzn. że po śmierci ubezpieczonego pozostają osoby, które miały prawo do pozostawania na jego

utrzymaniu;

• prawo do wypadkowej renty rodzinnej ma charakter wtórny w stosunku do prawa do emerytury lub renty zmarłego;

• wtórny charakter oznacza zamianę jednego prawa na drugie, ale nie oznacza, że na uprawnionego członka rodziny przechodzi

sam status, jaki miał zmarły;

• przesłanką konieczną dla przyznania świadczenia jest istnienie związku przyczynowego między zdarzeniem będącym

wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową a śmiercią ubezpieczonego;

• rodzaj renty rodzinnej (wypadkowa czy z ogólnego stanu

zdrowia) nie zależy od rodzaju renty pobieranej przez zmarłego, ale od przyczyny jego śmierci!

(57)

Dodatki do rent wypadkowych

Dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej - świadczenie akcesoryjne, do którego uprawniona jest sierota zupełna

pobierająca rentę rodzinną z ubezpieczenia wypadkowego; stan sieroctwa zupełnego oznacza sytuację, w której nie żyją oboje rodzice dziecka albo gdy jedno z nich nie żyje, a drugie nie jest

znane (orzecznictwo).

(19 ust.1 ustawy wypadkowej)

(58)

Dodatki do rent wypadkowych

Dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie pobierającej rentę wypadkową z tytułu niezdolności do pracy lub rentę wypadkową

rodzinną, rentę wypadkową w zbiegu z emeryturą FUS lub uposażeniem, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo

ukończyła 75 lat życia.

(59)

Świadczenia odszkodowawcze

Jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego

• wysokość - iloczyn części przeciętnego wynagrodzenia (art. 12 ustawy wypadkowej wskazuje na 20% przeciętnego

wynagrodzenia, obecnie 854 zł) i procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;

• może ulec zwiększeniu w razie zwiększenia uszczerbku na zdrowiu;

• ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia (14.950 zł), jeżeli w stosunku do ubezpieczonego

została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz

niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;

• przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego

odszkodowania, a także ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS.

(60)

Świadczenia odszkodowawcze

Jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego

• przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, a także w

razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z

ubezpieczenia wypadkowego;

• ustawa szczegółowo wskazuje uprawnionych do odszkodowania członków rodziny (art. 13 ust. 2 ustawy wypadkowej);

• wysokość jednorazowego uzależniona od tego, kto jest do

uprawniony (małżonek lub dziecko czy też inny członek rodziny), a także od liczby osób będących łącznie uprawnionymi do

przedmiotowego świadczenia;

• kwoty odszkodowania należnego uprawnionym członkom rodziny są wyższe dla 1. grupy (małżonek i dzieci) i niższe dla

pozostałych uprawnionych (2. grupa) – szczegóły art. 14 ustawy wypadkowej.

(61)

Świadczenia zdrowotne

• Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych,

związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego,

nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów.

• Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane również koszty wyrobów medycznych w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy określonego w przepisach art. 38 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów

medycznych.

(62)

Realizacja prawa do świadczeń wypadkowych

• Przyznanie lub odmowa przyznania świadczeń rentowych i odszkodowania następuje decyzją ZUS, na wniosek

uprawnionego, w trybie określonym przez ustawę o emeryturach i rentach z FUS.

(63)

Realizacja prawa do świadczeń wypadkowych

Odmowa przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ma miejsce w przypadku:

• nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;

• nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy;

• gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

(art. 22 ust.1 ustawy wypadkowej )

Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia .

(art. 22 ust.3 ustawy wypadkowej)

(64)

Zbieg prawa do świadczeń wypadkowych z innymi świadczeniami (art. 24-26 ustawy wypadkowej)

Sytuacja gdy ubezpieczony jest uprawniony w tym samym czasie do różnych świadczeń z różnych tytułów, ale o tym samym

charakterze lub celu.

(65)

Zbieg prawa do świadczeń

Ustawodawca pozwala na wybór świadczenia korzystniejszego lub wskazuje, które ze świadczeń ma pierwszeństwo lub na jakich zasadach można je łączyć.

(Rozdział 3 ustawy wypadkowej)

(66)

Zbieg prawa do świadczeń

Zasada pobierania tylko jednego świadczenia, ale przewidziane wyjątki:

• zbieg uprawnień do świadczeń krótkoterminowych z

ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego – przysługuje świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego;

• zbieg u jednej osoby prawa do kilku rent - wypłaca się rentę wyższą lub wybraną;

• zbieg uprawnień do renty z tytułu niezdolności do pracy oraz emerytury - renta powiększona o połowę emerytury albo

emerytura powiększoną o połowę renty.

(67)

Zawieszanie prawa do świadczeń rentowych

• Odesłanie do ustawy o emeryturach i rentach z FUS w kwestii zasad zawieszania prawa do rent wypadkowych.

(68)

Odpowiedzialność uzupełniająca na podstawie przepisów KC