K R A K Ó W .
Nakładem Towarzystwa ginekologicznego krakowskiego.
D r u k a r n ia U n iw e rs y te tu J a g ic ll. po d za rz ąd em A. M. K o ste rk ic w ie z a 1 8 9 7 .
m . -j.
- t 4 ^ j
'
' ,
■
■ć ^ ;• ■; : V ' ■-' ■ : ' :
\ v v . . .
■ -■■•'. ii-';
' W - ^V'. ,/ - v. ' & : '
• y v' W i
ROCZNIK
TOWARZYSTWA GINEKOLOGICZNEGO
K R A K O W S K I E G O .
Zeszyt "VII.
z a r o k 1896.
TR ESC :
1. L . Ś w ita lsk i: „O rozejściu się powłok brzusznych" etc. . . . 2 2. A . R o s n e r : „P rzyp adek w ad y rozwojowej m acicy" (z przedst. 5
preparatu a n a t o m . ) ...
3. A . R o s n e r : „O now ym sposobie szw u m ięśni prostych" . . . 13 4. H . Jordan: „P rzyp a d ek oophoropezii w łasn ą m etodą" (z przed
stawieniem c h o r e j ) ... 18
5. A . M ars: „P rzyp a d ek w ycięcia części dodatkow ych m acicy"
(z przedstawieniem prepar. a n a t . ) ... 19
6. L . Ś w ita lsk i: „ R a k na w łókn iaku podśluzow ym " (z przedsta
wieniem prepar. a n a t . ) ... 23 7. L . Ś w ita lsk i: „P rzyp adek pierwotnego zapalenia gruźliczego
trąbek" (z przedstawieniem prepar. anat.)... ... . 25 8. H . Jordan : „O porodzie po w e n t r o f i k s a c y i " ... 29 9. H . Jordan: „O n ie zw y k łych przypadkach owaryotom ii" . . . 34 10. A . M ars: „P rzyczy n e k do etyjo logii chorobliwego świądu sromu" 39
1 1 . H . J o r d a n : „P rzyp adek graviditas abdominalis" (z przedstaw ie
niem c h o r e j ) ... 48 1 2 . A . M ars: „P rzypadek świądu sromu niewieściego" etc. . . . 51
13. A . R osner: „D eciduom a m alignum " (z przedstawieniem prepar.
d r o b n o w id o w y c h ) ... 57 14 . A . M ars: „ P rzyp a d e k kraurosis v u lv a e “ (z przedstawieniem chorej) fil 1 5 . W . M ik u o k i : „O operacyi Bode-W ertheim a" (z przedstawieniem
ch o re j) ... 64 16. L . Ś w i t a l s k i : „P rzyp adek cią ży trąbkow ej" (z przedstawieniem
prepar a n a t o m . ) ... 67 1 7 . L . Ś w i t a l s k i : „ N ie z w y k ły przypadek skręcenia szyp u ły" (z przed
stawieniem prepar. a n a t . ) ...69 18. W . M i k u c k i : „Echinoeoccus w ątroby zropiały u ciężarnej" . . 72 19. A . R osner: „ W sprawie techniki krw aw ego rozszerzenia u jścia
zewnętrznego m acicy" (z przedstawieniem odlewów gipsowych) 76
KRAKÓW .
Nakładem Towarzystwa ginekologicznego krakowskiego.
D r u k a r n ia U n iw e rsy te tu J a g ie ll. pod zarzą d em A . M. K o ste r k ie w ic z a . 1 8 9 7 .
t M
i ; c/ \ _
(
B ib lio te k a Ja g ie llo ń s k a
1002157988
L X X II. Posiedzenie z dnia 18 lutego 1896.
(administracyjne).
P rz e w o d n ic z ą c y : kol. P ro f . J o r d a n , s e k r e t a r z kol. C e r c h a . 1) O d c z y t a n o i p r z y j ę t o p r o t o k ó ł z o s t a tn ieg o p o s i e d z e n ia .
2) C z ł o n k o w i e W y d z i a ł u w myśl s t a tu t u zdaw ali s p r a w ę z czynności p o r u c z o n y c h im w ub ieg ły m ro ku, i t a k :
Kol. K o ś m i ń s k i j a k o s k a r b n i k T o w . p r z e d s t a w i a stan m a j ą tk o w y T o w . w końcu 1 8 9 5 r.
N a w n io se k kol. P r z e w o d n i c z ą c e g o T o w a r z y s t w o u d z ie l a s k a r b n i k o w i ab s o l u to ry u m .
K ol. B r a u n ja k o s e k r e t a r z a d m i n i s t r a c y j n y z a w ia d a m ia , że rocznik z a ro k 1 8 9 4 w y d r u k o w a n o i ro z e s ła n o czło n k o m z w y c z a j n y m i k o r e s p o n d e n to m .
N a d to z a p y tu j e , czy T o w a r z y s t w o zgodzi się, a b y p o z o s t a łe e g z e m p la r z e r o c z n i k a za ro k 1 8 9 3 r o z e s ła ć le k a r z o m , z a j m u j ą cym się g i n e k o l o g ią a nie n a le ż ą c y m do T o w a r z y s t w a . Może ich to zach ęcić do p r z y s t ą p i e n i a do T o w a r z y s t w a w c h a r a k t e r z e czło n k ó w k o res p o n d e n tó w .
Kol. P r z e w o d n i c z ą c y p o d d a je w n io sek te n pod g ł o sow anie . Uchwalono.
Kol. M a r s z a p y tu j e kol. B r a u n a , czy p o s ł a ł R o c z n ik R e d a k c y o m pism le k a r s k ic h pols k ich , i czy r e s z t ę e g z e m p la r z y z r. 1 8 9 4 o d d al do k s i ę g a r n i K r z y ż a n o w s k ie g o .
K ol. B r a u n o św iad cza, że te dwie s p r a w y z a ła tw i w n a j b liższych dn ia c h .
Ko). C e r c h a ja k o s e k r e t a r z n a u k o w y , z a z n a c z y ł , że w cią gu ro k u 1 8 9 5 odbyło się 11 p o sie d z e ń n a u k o w y c h i j e d n o a d m i n is tr a c y j n e , o d c z y tu je ty t u ł y w y k ła d ó w i d e m o n s t r a c y i , w s k a zuje na ró ż n o r o d n o ś ć m a t e ry a ł u i n a w a rto ś ć n a u k o w ą o d c z y tó w i podn o si zasługi k linik i p o ło żn iczo -g in ek o lo g iczn ej o k o ło ro zw o ju T o w a r z y s t w a .
T ow . ginekolog, 1
Switalski; O rozejścia się jjowłok brzusznych etc.
S p r a w o z d a n ie s e k r e t a r z a n a u k o w e g o w y w o łało ożyw io ną d y s k u s y ę n a d d o ty c h c z a s o w ą d z i a ł a ln o ś c ią i d a ls z y m ro zw oje m T o w . gin ek.
P r z y te j s p o s o b n o śc i po ru s zo n o s p r a w ę ro b i e n ia k rótkich s p r a w o z d a ń z p o sie d z e ń n a u k o w y c h T o w a r z y s t w a w j ę z y k u n ie m i e c k im łub f r a n c u s k im i p r z e s y ł a n i a ich do fach o w y ch cza
so pism .
K o l. P r z e w o d n i c z ą c y o b ie c a ł z a ją ć się t ą sp r a w ą . 3 ) Z kole i p r z y s t ę p u j e T o w a r z y s t w o do w y b o r u W y d z i a ł u .
P o d o b n ie j a k w r o k u u b ie g ł y m w y b r a n o : P r z e w o d n i c z ą c y m : kol. Prof. J o r d a n a . Z a s t ę p c ą p r z e w o d n i c z ą c e g o : koł Prof. M ar sa . S e k r e t a r z e m a d m i n i s t r a c y j n y m : kol. Doe. B ra u n a . S e k r e t a r z e m n a u k o w y m : kol. Dr. Cerchę.
S k a r b n i k i e m i b ib l io t e k a r z e m : kol. Dr. K o śm iń sk ie g o .
L X X III. Posiedzenie z dnia 16 m arca 1896.
P r z e w o d n i c z ą c y : kol. Pro f. J o r d a n , s e k r e t a r z kol. C e r c h a . 1) O d c z y ta n o i p rz y j ę to p ro t o k ó ł z o sta tn ie g o po siedzenia . 2 ) K o l. O b a l i ń s k i w n o s i , a ż e b y u sta n o w ić r a z na z a w sz e p ie r w s z y w to re k po p ie r w s z y m k a ż d e g o m i e s i ą c a , j a k o d z ie ń po sied zeń T o w . g in e k .
W n i o s e k p rzyjęto.
3) Kol. Ś w i t a l s k i : P r z y p a d e k r o z e j ś c i a s i ę b r z e g ó w r a n y b r z u s z n e j p o l a p a r o t o m i i .
R o zejście się b rz e g ó w r a n y b rzu s zn ej po lap a r o to m ii n a leży do rzeczy r z a d k i c h . Doc. R o s n e r z e b r a ł w 1 8 9 3 r. z d o stępnej mu l i t e r a t u r y 2 6 p r z y p a d k ó w , a d o d a ją c do te g o p r z y p a d k i o b s e r w o w a n e prz e z M ad u ro w icza, O b a liń s k ie g o i R y d y g ie ra z e s t a w i ł ich ra z e m 31. J u ż ze w zglę du na tę rz a d k o ś ć s a one więc ciek a w e, a w z b u d z a ją n ie m a ł y in t e r e s ta k ze w zg lęd u na p r z y c z y n y p o w s ta n i a j a k i n a d a ls z y ich przebieg, te m ba rd ziej, że m o g ą one p o w s ta ć mimo d o k ła d n e g o z e s z y c i a i późn eg o w y j ę c i a szw ów , j a k w p r z y p a d k u N u s s b a u m a , g d z ie to w y ję cie n a
s tą p iło d o p ier o 1 2 - g o dnia.
P r z y p a d e k nasz d o ty c z y p a c y e n t k i S. M. 1. 3 3 liczącej, u któ rej z pow odu zm ia n w częściach d o d a tk o w y c h macicy (Sactosalpinx serosa dextra, perioophoritis et perisalpingitis am- bilateralis) w y k o n a n o la p a r o to m ię d n ia 2 0 s t y c z n ia b. r. Z abie g o p e r a c y j n y p olega! n a wycięci u zm ienio nej pra w e j t r ą b k i w raz
Świtalski: O rozejściu się powłok brzusznych etc. s
z p r a w y m j a j n i k i e m i na ro z d z i e le n i u z ro s tó w około tr ą b k i i j a j n i k a lew ego. P o w ło k i zeszyto w t e n s p o s ó b , że z a ło ż o n o c z te ry p i ę t r a szw u k a tg u t o w e g o k u ś n i e rs k i e g o n a o t r z e w n ę , w a r s t w ę m ię sn ą , po w ięź i skórę.
P r z e z p ierw s ze dnie po za b ie g u p a c y e n t k a m i a ł a się z u p e łn i e dobrz e, ty lk o k a s z e l , n a k t ó r y j u ż prz e d o p e r a c y ą z p o w o d u ro z e d m y płu c i k a t a r u oskrzeli c ie r p ia ła , p o w ię k s z y ł się zn acznie i upo rczy w ie, pom im o p o d a w a n ia śr o d k ó w kojący c h , u t r z y m y w a ł się.
D n ia 2 7 s t y c z n ia p rz e d s ię w z ię to b a d a n ie p rzez po ch w ę i nie znale zio no nic n ie p r a w id ło w e g o .
D n ia 2 8 sty c z n ia p rzy w izycie r a n n e j z a u w a ż o n o ze z d z i w ie n ie m , że c a ły o p a t r u n e k p r z e s ią k n i ę ty j e s t żó łtaw o -ró żo w y in p ły n e m surow iczym . N a t y c h m i a s t zdję to o p a tr u n e k i p r z e k o n a n o się, że r a n a b rz u s z n a r o z e s z ła się w całej d ługoś ci. W ś r o d k u r a n y ro z s tę p b rzeg ó w w y n o sił 7 ctm. W r a n i e s p o s trzeżo n o k il k a pętli j e l i t a cie nkiego p o z le p ia n y c h ze s o b ą i z oto czenie m w y p o c in ą w ló k n ik o w ą . Z r e s z t ą b rzeg i r a n y p r z e d s t a w i a ł y się pra w id ło w o i z u p e łn ie czysto. N ig d z ie ślad u ropienia.
Z a s to s o w a n o n a t y c h m i a s t n a r k o z ę ch lo roform ow ą. J e l i t a o bm yto p ły n e m Taw ela, odle piono od b r z e g ó w ra n y , ro z k l e jo n o poszczeg ó ln e pętle od sieb ie i w p ro w a d z o n o bez tr u d n o ś c i do j a m y brzusznej. B rzegi r a n y o d św ieżono i zeszyto p ię c io m a g ł ę bokim i szw am i je d w a b n y m i i s k ó r n y m szw em k a tg u t o w y m k u śn i e rs k i m .
W 12 dni późnie j w yjęto szw y i znale ziono r a n ę p e r pri- m am zgo jo n ą. P rz e z d w a w ie czory po ty m d ru g im za b ie g u c h o ra m iała st a n p o d g o rą c z k o w y ; z r e s z t ą p rz e b i e g leczenia nie p r z e d st a w i a ł zab u rzeń . K a s z e l u s t ą p i ł rów nież.
W ty m p r z y p a d k u r a n a ro z s tą p ił a się n ie w ą tp liw ie z k o ń cem 7 mej d o b y po z abie gu. P r z y c z y n a b y ł a p r z y r o d y m e c h a n i
cznej i t k w i ł a w u p o r c z y w y m , siln ym k a s z lu . T a w zm ożona p o d cz as k a s z l u tłocznia b rz u s z n a p a r ł a n a r a n ę z e s z y t ą ty lk o k a t gu te m , k tó r y u leg ł w essaniu p rzed zrośnię ciem się b rzeg ó w r a n y . O ro p ie n iu w ty m p r z y p a d k u n ie było m ow y.
U 2 2 c h o ry c h szy liśm y p o w ło k i w te n sam sposób i szew te n o k a z a ł się z u p e łn ie w y s ta r c z a ją c y m . T e n je den p r z y p a d e k j e d n a k d o w o d z i , że nie zaw sze m u zaufa ć m ożna. W a ż n e m w ty m w zg lęd zie je s t, k ied y k a t g u t ule gnie w essaniu, co od wielu mniej lub więcej u c h w y tn y c h c z y n n i k ó w zale ży, bo n ie t y lk o od g r u bości i ja k o ś c i k a t g u t u , n ie t y lk o od s p o s o b u p r z y g o t o w a n i a go, ale nie w ą tp liw ie od in d y w id u a ln o śc i o so b n ik a o p e r o w a n e g o .
Z r e s z t ą i przed zupeln em w e s s a n i e m , r o z m ię k ł y k a t g u t pod w pły w em g w a łto w n e g o k a s z l u może się prz e r w a ć .
1*
4 Świtaleki; O rozejściu się powłok brzusznych etc.
N a u c z e n i t y m n i e m ił y m w y p a d k ie m s z y j e m y teraz p o w ło k i b r z u s z n e w i n n y s p o s ó b : o t r z e w n e ł ą c z y m y n a p rzó d s z w e m k a t g u t o w y m k u ś n ie r s k i m , p o te m z a k ł a d a m y g ł ę b o k i e s z w y j e d w a bn e, k tó r e z w y j ą t k i e m o t r z e w n y id ą przez c a ł ą g r u b o ś ć p o w ł o k , a k tóre s i ę z a w ę ż l a d o p ier o po z e s z y c i u p o w ię z i br zusz nej p o w i e r z c h o w n e j s z w e m k a t g u t o w y m k u ś n ie r s k im . W k o ń cu ta- k i m ż e s z w e m ł ą c z y m y b r z eg i s k ó r y .
M i t t e r m a i e r o p o w ie d z i a ł na p o s ie d z e n iu T o w . g i n e k . h a m b u r g s k ie g o (Centr. f. Gynaek. 1 8 9 6 N r . 5 . ) h i s t o r y ą c h o r o b y z u p e ł n i e do p o w y ż s z e j p o d o b n ą . R a n a w j e g o p r z y p a d k u s z y t a b y ł a ta k s a m o j a k w n a s z y m . B r ze g i ra n y r o z e s z ły się w trzecim d n i u , o p a tr u n ek zd jęto d o p iero d n ia d w u n a s t e g o po z a b ie g u . C hora pr zez c a ły ten c z a s riie m ia ła ż a d n y c h d o l e g l i w o ś c i . P ę t l e jelit i b r z eg i r a n y p o k r y t e b y ł y z ia rn in ą , k tó rą m u s ia n o o str ą ł y ż e c z k ą z e s k r o b y w a ć . J e lita o b m y to 5 ° / 0 k w a s e m k a r b o l o w y m i o d p r o w a d z o n o do br zuc ha . R a n ę z a s z y t o g le b o k im i s z w a m i j e d w a b n y m i , k tóre w y ję to 1 2 - g o dnia.
W d y s k u s y i z a b i e r a ł g ł o s :
K o l. B r a u n * C h cia łb y m z a p y t a ć , j a k i m k a tg u tem z e s p o - j o n o w d a n y m p r z y p a d k u p o w ło k i b r z u s z n e , g d y ż j e s t e m zdania, że k a t g u t c h r o m o w y j a k o p o w o ln ie j u l e g a j ą c y w e s s a n i u , dłu że j m ó g ł u t r z y m a ć s k ó r ę w ś c i s ł e m z e t k n i ę c iu ze s o b ą , a tem mniej m o g ł y b y s i ę r o ze jś ć br zeg i r a n y b rzu szn ej. D a le j c h c ia łb y m p o d n i e ś ć o k o l i c z n o ś ć , na kt órą z w r a c a j ą różn i a u t o r o w ie u w a g ę , ż e r y c h ło z r o s t w ran ie b r z u sz n e j j e s t z n a c z n ie u tru d n io n y , je ż e li b rzeg i r a n y w y c i e r a m y przed z e s z y c i e m w a c i k i e m , z a m o c z o n y m w m o c n y m r o z c z y n ie n. p. karbolu.
P o n i e w a ż tutaj z a l e ż y na d o k ła d n e m a s z y b k ie m z r o ś n i ę ciu s i ę b r z e g ó w ran y, r a d z ę o c z y s z c z a ć p o w ło k i b r z u s z n e przed z e s z y c i e m w a c i k i e m s t e r y l i z o w a n y m lub u m a c z a n y m w r o zc zy n ie s o li k u ch e n n e j .
W r e s z c i e p r a g n ą łb y m d o d a ć, ż e n ie k t ó r z y r a d z ą p r z y k r y ć j e li t a , j a k b y f a r tu s z k i e m , s ie cią , g d y ż nu w y p a d e k r o z e j ś c ia się b r z e g ó w r a n y sie ć w ten s p o s ó b u ł o ż o n a chi oni j e li t a przed w i ę k s z e m w y p a d n ię c i e m , w z g l ę d n i e z a n i e c z y s z c z e n ie m .
K o l. Ś w i t a l s k i w o d p o w ie d z i z a z n a c z a , że s z y t o k a t g u te m s u b l i m a t o w y m i ż e s i ę w k lin ice k a tg u tu c h r o m o w e g o nie u ż y w a . R a u ę przed z a m k n ię c ie m o b m y t o w y j a ł o w i o n y m p ły n em T a v e l a . J eli ta b y ł y p r z ez c a ły c z a s p o k r y t e k o m p re sa m i n a p o j o n y m i ty m s a m y m p ł y n e m . S i e c i ą p o k r y w a się je w końcu
z a w s z e , o ile to da s i ę u s k u tec zn ić .
R osner: Przypadek wady rozwojowej macicy. 5
4 ) K o l. R o s n e r o p o w i e d z i a ł :
P r z y p a d e k w a d y r o z w o j o w e j m a c i c y (L a p a ro to m ia , am pu tacya rogu).
Pacyentka, której historyę mam zamiar opowiedzieć, już od 16 lat jest wierną klientką kliniki, i niewątpliwie Panom, którzy byli w klinice asystentami, musi być znaną.
Pierwszy raz zgłosiła się do kliniki 15 listopada 1880 r.
Anamneza jej była wówczas następująca: Z. D. 1. 19 wolna.
Nigdy nie rodziła, ani nie roniła. Przed miesiącem pierwszy raz w życiu miesiączkowała, poczem miesiączka powróciła po raz wtóry przed tygodniem.
Podczas tej miesiączki chora tańczyła całą noc i piła napoje wyskokowe, poczem wystąpiły silne boleści w dole brzucha i w k rz y ż a c h , parcie na mocz przy utrudnionem i bolesnem oddawaniu tegoż. Nadto krwawienie trwa i nie ustaje.
Stan obecny: Indywiduum dobrze odżywione; tętno spokojne, ciepłota nie podwyższona. Brzuch lekko wzdęty, powłoki miernie tłuste, napięte. Nad spojeniem kości łono' wych czuć guz chełboczący, jajowaty, w środku brzucha uło
żony, sięgający na 2 palce poniżej pępka. Odprowadzono około litr moczu jasnego, przyczem opisany guz ustąpił.
Odgłos wypukowy nad spojeniem kości łonowych bęben
kowy. Wejście do pochwy wązkie, pochwa miernie szeroka, pomarszczona. Na około ujścia pochwowego błona dziewi
cza Część pochwowa zanikła; drobna, zbaczająca na prawo, tak, że prawie przylega do prawej ściany pochwowej. U j
ście zewnętrzne przedstawia dołek drobny, wielkości grochu o brzegach gładkich. Sklepienie lewe wypuklone przez guz chełboczący, elastyczny, niewyraźnie odgraniczony. Palec w y
jęty śluzem pokryty. Wprowadzając palec do rectum, czuć wyraźnie guz chełboczący, zajmujący ku górze prawą i lewą stronę miednicy. Guz ten jest elastyczny, palcem obejść się nie daje, ani wysunąć ku górze. Powierzchnia guza nieró
w na, nierówności wielkości śliwki giną przy ugniataniu.
Rectum przechodzi po za guzem ku górze.
6 Rosner: Przypadek wady rozwojowej macicy.
We wzierniku widać drobną część pochwową. Z ujścia wydobywa się śluz krwawy.
Rozpoznano: Haematocele retrouterina. sin.
Zalecono bezwarunkowy spokój, okład wysechający, morfin.
W pierwszych dniach chora użala się na znaczne bo
leści w brzuchu, nie może sypiać, tak że musiano jej poda
wać na noc i w nocy morfin.
25. XI. Chora ma się lepiej, bóle ustąpiły.
20. XI. Zalecono smarowanie okolic nadpachwinowych Cum Tinctura jodi.
15' XII. Przy badaniu okazało się, że guz skutkiem Haematocele retrouterina powstały ustąpił; macica jest ru
choma, w tylnem sklepieniu na tylnej ścianie macicy zna- chodzi się guz wielkości dużego orzecha laskowego, który jako pozostałość powyższego cierpienia uważać należy. Z a lecono globuli cum kalio jodato in naginam.
29. XII. Pomieniony guzek w tylnem sklepieniu już nie istnieje; sklepienia wszystkie w o ln e; macica dziewicza wolno poruszalna. We wzierniku pochwa zaczerwieniona, śluzem pokryta, z drobnego ujścia części pochwowej wydobywa się śluz ropiasty. Zalecono wstrzykiwania dwa razy dziennie cum Plumbo acet. bas.
3. 1. 1881. Rozszerzono szyjkę macicy rozszerzadłem Ellingera i błonę śluzową wylapisowano. Nadto polecono da
lej wstrzykiwania cum Plumb. acet. bas.
11. I. Przy badaniu okazuje się tylko śluzowa prze
źroczysta wydzielina z ujścia zewnętrznego macicy. Pochwa lekko zaczerwieniona i skąpą wydzieliną pokryta. Zalecono jej w domu używanie wstrzykiwań cum Plumb. acet. bas.
i tegoż dnia opuściła klinikę.
Rozpoznano wówczas Haematocele retrouterina sinistra.
Drugi raz przyjęta została do kliniki dnia 7/IV. 1881 i leżała aż do 17/VII, poczem przeniesiona została do Szpi
tala. Miała ona wówczas bardzo silne bóle. Stanu obecnego wówczas nie spisano, natomiast pod datą 25/IV znajdujemy następującą notatkę: „okazało się, że guz krwawy znacho-
Rosner: Przypadek wady rozwojowej macicy. 7
dzący się w przedniem sklepieniu ustąpił zupełnie, (tu śp.
prof. Madurowicz dopisał własnoręcznie „nie było!", co odnosi się niewątpliwie do guza krwawego w przedniem sklepieniu") część pochwowa znacznie sklęsła guzy w prawem i tylnem skle
pieniu stały się płaskimi. Sklepienie wyżej ustawione".
Pod datą dnia 11/V znajdujemy następujący zapisek:
„nadszedł okres miesiączkowy, na który chora nie zważa
jąc zupełnie, wyszła do ogrodu i poczęła wychodzić na mur, chcąc się muzyce przysłuchać. Tejże nocy zaraz wystąpiły gwałtowne boleści u chorej w dole brzucha w połączeniu z uczuciem parcia ku dołowi. Badanie wykazało wzrastający guz w tylnem sklepieniu. Okłady zimne na brzuch. Aż do 22/Y. boleści trwają bezustannie, zwalczane tylko silnemi dawkami morfinu, wstrzykiwano bowiem dwa razy dziennie a nawet i trzy razy po 3 do 4 centigramów alkaloidu.
W czasie tym guz krwawy w tylnem sklepieniu w z ra
stał bezustannie, tak iż wypełniał całą niemal miednicę małą wznosząc się w głębi na szerokość ręki ponad spojenie kości łonowych. Pochwa przylegająca do spojenia łonowego. Ma
cica przesunięta ku górze i ku przodowi tak, że drobna część pochwowa znachndziła się w wysokości górnego brzegu spojenia kości łonowych. Parcie na mocz. Ilość moczu nasy
conego bardzo skąpa. Oddawanie stolców bolesne.
W ostatnich dniach przed 22/V bóle acz są znaczne, nie wzmagają się.
22/V. N a g l e w y s t ą p i ł y o d c h o d y c z e r w o n e z a w i e r a j ą c e s t a r ą k r e w . Chora doznała znacznej ulgi w brzuchu, boleści ustąpiły. Odchody w pierwszym dniu najobfitsze utrzymywały się przez trzy dni obficie, poczem coraz skąpsze przeszły w odchody śluzowo-ropiaste. W miarę odpływających odchodów, guz w tylnem sklepieniu zmniej
szał się wciąż a temczasera i organa przesunięte poczęły wracać w swe dawne położenie.
2/VI. Przy badaniu okazało s i ę . że część pochwowa gruba od strony lewej mocno obrzmiała, t a k , że ujście jest zwróconem ku stronie prawej, stoi znacznie niżej, niemal
8 R o sn er: Przypadek wady rozwojowej macicy.
w osi miednicy. W tylnem sklepieniu czuć guz rozlany nie
wyraźnie, odgraniczony, niezbyt bolesny.
I za tym drugim pobytem w klinice rozpoznanie hae- rnatolcele retrouterina pozostało niezmienione.
Po raz trzeci znajdujemy jej nazwisko w księgach kli
nicznych w r. 1883. Przez blisko pięć miesięcy, bo od 19/11.
do 16/VII. leżała wówczas w klinice.
Do tego zgłoszenia się do kliniki skłoniła ją ta oko
liczność, że podczas ostatniej regularności myjąc podłogę dostała silnych bólów w jamie brzusznej i w krzyżach. Ba
danie wykazało wówczas w miednicy małej po stronie lewej
„tumor elastyczny, nieruchomy, cbełbocząey“, który przesuwał widocznie część pochwową na prawo, tak że palcem dosię
gnąć jej nie było można. W kwietniu z a c z ę ł a s i ę w y d o b y w a ć z p o c h w y c u c h n ą c a r o p a , a badanie wziernikiem poucza, ż e r o p a t a s ą c z y s i ę z u j ś c i a z e w n ę t r z n e g o m a c i c y , obecnie już dostępnego. Od
pływ ropy przyspieszało się przez ucisk na opór lewą połowę miednicy zajmujący. Ten odpływ cuchnącej ropy trwał aż do końca obserwacyi. Ówczesne rozpoznanie brzmiało : absces- sus periuterinus sini ster, z przebiciem do macicy.
Przed 9-ma laty chora wyszła za m ą ż , potem raz ro
niła i raz rodziła prawidłowo.
W zeszłym roku zgłosiła się po raz czwarty do kli
niki, gdzie rozpoznano zmiany w częściach dodatkowych i w tkance omacicznej lewej.
W końcu po raz piąty przyjętą została dnia 27 listo
pada 1895. Silne bóle w krzyżach odnoszono wówczas do nacieku jaki znaleziono po lewej stronie obok macicy. D o
legliwości były tak silne, że musiano się niekiedy uciekać do injekcyi podskórnych morfinu. Dopiero dnia 17 lutego 1896 przystąpiono po badania w uśpieniu chorej i wtedy wybadać było można bez trudności, że macica składa się z dwóch, aż po szyję od siebie oddzielonych rogów i że części dodatkowe po stronie lewej są chorobowo zmienione.
Dnia 21/11 przystąpiono do laparotomii, którą mój szef Profesor Jordan był łaskaw mnie odstąpić. Po otwarciu jamy brzusznej spostrzeżono, że macica składa się z dwóch ro
gów, z których prawy przedstawia się prawidłowo, lewy jest mniejszy ale grubszy i twardszy. Od niego odchodzi trąbka rozszerzona, zamknięta i czystym płynem surowi
czym wypełniona, z otoczeniem zrośnięta. Jajnik tej strony leży w zrostach. Po stronie prawej części dodatkowe zdrowe.
Przystąpiono do amputacyi rogu lewego wraz z częściami dodatkowemi. W tym celu po oddzieleniu tych zrostów podwiązałem przedewszystkiem tętnice (sprrmatica i uterma).
Tętnicę maciczną po przecięciu blaszki przedniej szerokiego więzu wyosobniłem i in conlinuiiate podwiązałem. Potem ligaturami katgutowerni podwiązałem całe lewe więzadło sze
rokie i przystąpiłem do właściwej amputacyi. Była ona o tyle dwuczasową, że utworzyłem nasamprzód dwa man- szety otrzewnowe a potem klinowo wyciąłem chory róg macicy. Jeden szew katgutowy zapuszczono w głąb, drugim złączono brzegi manszetów otrzewnowych. Krwawienie dzię
ki podwiązaniu uprzedniemu dużych tętnic było minimalne.
Dodać należy, że i podczas operacyi stwierdzono tw a r
dy naciek w lewem parcimetrium, który może odpowiadać wypocinie zapalnej lub nowotworowi.
Przebieg pooperacyjny był zupełnie prawidłowy. Dnia 3 marca zmiana opatrunku. Dnia 11 marca chora zaczyna wstawać, dnia 17 marca opuszcza klinikę. Bóle nie ustąpiły jeszcze całkowicie, są jednak znacznie słabsze, tak, że chora
obchodzi się bez narkotyków.
Ten wynik badania w uśpieniu potwierdzony podczas zabiegu operacyjnego zmuszał nas do zadania sobie pytania, czy rozpoznania kliniczne z przed lat kilkunastu nie były mylne i czy jej ówczesne cierpienie nie dałoby się wytló- maczyć istnieniem wady rozwojowej i jej następstwami, Otóż, choć takie retrospektywne rozpoznawanie natrafia na pewne trudności, jednak są mojem zdaniem w przytoczonych histo- ryach chorób podstawy, które nam każą poprzednie rozpo
znania w świetle nowego tego odkrycia podać w wątpliwość.
R osner: Przypadek wady rozwojowej macicy. 9
1 0 Rosner; Przypadek wady rozwojowej macicy.
Że chora miała wadę rozwojową, której nie rozpoznano, jest rzeczą pewną.
Wszystko przemawia za tem, że od okresu pokwitania tylko prawy róg macicy funkcyonował należycie, lewy był od samego początku źródłem wszystkich jej długoletnich do legliwości. Z prawego rogu odbywała się miesiączka p ra widłowo — w prawym była ciąża, podczas gdy lewy był siedzibą haematometry a potem pyometry. Przypomnijmy sobie raz jeszcze niektóre ważniejsze momenta jej chorób.
Jako młoda 18-letnia dziewczyna już podczas drugiego pe- ryodu zaczęta doznawać silnych bólów w dole brzucha i krzyżach. Wówczas stwierdzono „wyraźnie odgraniczony guz na lewo od macicy. „Część pochwowa zanikła, drobna, zbaczająca na prawo tak, że prawie przylega do prawej ściany pochwowej". Guz był wtedy tak duży (sięgał na 2 palce poniżej pępka), że gdyby w rzeczywistości odpowia
dał czystemu krwistekowi zamacicznemu, musiałaby była pac je n tk a popaść w niedokrewność, o czem bistorya choroby ani wtedy, ani w ogóle nigdy nie wspomina. Przeciwnie ułożenie tumom na lewo od macicy, silne boleści w brzuchu i w krzyżach, brak gorączki, brak w ogóle, prócz bólów, objawów zapalenia otrzewny, powstanie cierpienia wśród regularności, wszystko to przemawia za tem, że już wtedy w niedokształconym lewym rogu była haematonietm. Rozpo
znanie to mógłby spotkać ten zarzut, że guz był za duży i że po jednej do macicy wylanej miesiączce, nie mogłaby się była macica tak dalece powiększyć. Na to odpowiedzieć można, że przedewszystkiem nie da się wykluczyć, że już miesiąc przedtem przy pierwszej menstruaeyi zaczęła się gromadzić krew w macicy, co się dziać mogło bez znacz
niejszych bólów, a powtóre dno guza sięgać mogło już po jednej obfitej miesiączce stosunkowo wysoko w obec tego, że ani pochwa ani szyja nie była krwią wypełniona, tylko sama jam a trzonu.
D a le j, stosunkowo bardzo szybkie ustąpienia guza i wszelkich objawów chorobowych przemawia za tem, że krew niepostrzeżenie wylała się z macicy, gdyż już w mie
siąc po przyjęciu chorej, z całego dużego, napiętego guza pozostał guzek wielkości dużego orzecha laskowego, na t y l nej ścianie macicy leżący, który mógł odpowiadać właśnie lewemu rogowi macicy już wypróżnionemu.
Kiedy chora hyła za drugim zawodem w klinice, prze
bieg cierpienia jeszcze wyraźniej przemawiał za rozpozna
niem baematometra. Znowu wśród miesiączki zaczął róść guz krwawy. Przez jedenaście dni trwał jego wzrost wśród widocznie niezwykle silnych bólów, skoro trzeba było poda
wać bardzo duże dawki morfinu podskórnie.
Po tych jedenastu dniach nagle zaczęły odpływać od
chody „zawierające starą krew" i „w miarę odpływających odchodów guz w tylnem sklepieuiu zmniejszał się wciąż"
i bóle ustąpiły w zupełności. Za trzecim pobytem stosunki zmieniły się o tyle, że guz, który między drugim a trzecim pobytem w klinice znowu się wytworzył, zawierał nie krew tylko cuchnącą ropę. Ropa ta zaczęła potem odpływać p r z e z u j ś c i e z e w n ę t r z n e m a c i c y , a odpływ przyspieszano przez ucisk na guz.
Zdaje mi się, że te wszystkie objawy w świetle nowej naszej dyjagnozy można ocenić w ten sposób. Róg lewy macicy nie zupełnie dokształcony byl w miejscu, gdzie prze
chodził w kanał wspólnej szyi tak wązki, że krew miesiącz
kowa tylko z pomocą bardzo silnych skurczów macicy mo
gła przezeń wypłynąć. Być może, że przy pewnem zagięciu tego rogu, kanał idący do szyi stawał się zupełnie niedro
żnym. Tem tłómaczyć by można fakt, że chora czasami do
stawała haematometry, która przy silnych i bardzo bole
snych skurczach wylewała się na zewnątrz, jak to miało miejsce 22 Maja 1881 r. Ponieważ była komunikacya mię
dzy jamą tego rogu zawierającą krew, a światem zewnętrz
nym, przeto przyszło do zakażenia i rozkładu tej krwi i wy
tworzyła się p y o m e tr a , można dodać profluens, która trapiła chorą w 1883 r. Prawdopodobnie w czasie kiedy krew gromadziła się w macicy powstała i h aem atoS alpin x, która po kilkunastu latach przeszła w Sactosalpinx serosa. Dokoła tej trąbki potworzyły się zrosty.
Rosner: Przypadek wady rozwojowej macicy. 11
12 Rosner: Przypadek wady rozwojowej macicy.
Oto tłómaczenie objawów pierwej spostrzeganych, któ
re były tak dalece niejasne, że nie były w stanie umożliwić rozpoznania. Za ostatuiem pobytem chorej w klinice rozpo znano przed zabiegiem dzięki zastosowaniu uśpienia chloro
formowego zatrzymanie krwi miesiączkowej w macicy dwu
rożnej, i mam to przekonanie, że tylko dzięki tej narkozie i temu szczegółowi, że róg ten nie był zamieniony na wielki guz, który w czasie poprzednich pobytów chorej w klinice zacierał w wysokim stopniu stosunki topograficzne, można było stan ten należycie rozpoznać. Tych słów kilka wystar
czy, ażeby się ochronić przed zarzutem, jakobym chciał tra
fność poprzednich rozpoznań w sposób ujemny krytykować.
Dyskusya:
K o l. M a r s :
S koro kol. R o s n e r z n a la z ł k r w i s t e k w śró d m aciczn y , n i e tr u d n o zrobić p rz y p u s z c z e n ie , że t e n ż e is t n i a ł już w p ie r w s z y c h z a w ią z k a c h c h o ro b y , nie w y k lu c z a to j e d n a k m ożebności, że p o w sta ć m ó g ł o wiele później, l e ż e l i b y ś m y p rz y p u ś c ili, że k r w i s te k w ś r ó d m a c ic z n y is tn i a ł j u ż w ó w c z n s , g d y chora b y ł a p i e r w szy ra z w klinic e p r o f M adurow icza, to m u s im y przyjąć, że ró w n o c z e śn ie obok nie go p o w s ta ł i i s t n i a ł ta k ż e k r w is te k za m a- ciczny, co w obec p o d w ó jn o śc i m acicy te m m ożebniejs ze. C h o rą p a m i ę ta m b a rd z o do b rz e . G d y p r z y b y ł a do klin ik i r o z p o z n a n o w niej : h a e m a to c e le r e tr o u te r in a , lecz oną b y ła b a rd z o d łu g o , a g d y je j j u ż lepiej było , z a s z ł a okoliczność , że u li c ą p r z e c h o dziła m u z y k a w ojskow a, k tó rej dź w ię ki do sali c h o ry c h d o c h o dziły. P a c y e n t k a c ie k a w a , w y s k o c z y ła z łó ż k a n a p o k ó j , z p o k oju przez okno na ogró d, a w o g ro d z ie w y d r a p a ł a się na m ur uliczny, do b rz e P a n o m zn a n y . P o tem za jś ciu pod objaw am i k rw o to k u w e w n ę trz n e g o p o w s ta ł n a g le o g ra n ic z o n y , zn aczn ie n a p i ę t y k r w is te k p o z a m a c ic z n y cechnjąco u m iejs cow iony. W k i l ka g odzin g uz d o s i ę g n ą ł k o lo s a ln y c h ro z m ia r ó w . B ąd ź j a k bądź h a e m a t o m e t r a w ten sposób się nie p o w ięk sza. — O b ja w y i b a d a n ie p rz e d m io to w e w ob u c ie r p ie n i a c h w mow ie b ę d ą c y c h j e s t t a k o dm ienne, że w obu dłu ższej o b se r w a c y i, t a k g r u b a p o m y ł k a j e s t pra w ie nie m ożebną.
W re s z c ie tr u d n o mi p r z y p u ś c i ć , a b y o so b a ze zm ianam i c horobow em i z n a c z n e m i w częściach d o d a tk o w y c h i w m acicy (p y o m e tr a ) m o g ła n a c z asie bez ż a d n y c h z a b u r z e ń pra w id ło w o uro dzić. Możebnera przecież jest, że b y ł a p i e r w o t n i e h a em a to cele r e tr o u te r in a , n a s t ą p ił o z ro p i e n ie a w re sz cie w y l e c z e n i e ; potem
Rosner: 0 nowym sposobie szwu mięśni prostych. 13
z a s z ł a c h o r a w c i ą ż ę , u ro d z i ła p ra w id ło w o , a z m i a n y obe cnie zn a le z io n e p o w s ta ł y ju ż po p rz e b y t y m poro dzie, co te m m oże- bnie jsze, że rz ecz się r o z g r y w a w c z a s o k r e s ie lat k il k u n a s t u .
5 ) Kol. R o s n e r w ygło sił r z e c z :
O n o w y m s p o s o b i e s z w u m i ę ś n i p r o s t y c h p o l a p a r o t o m i i .
Panowie! Jako argument przeciw koeliotomii a za za
biegami pochwowymi przytacza się zwykle przepukliny brzuszne. Cierpienie to czasem niebezpieczne, często bardzo dokuczliwe, zawsze niemiłe, jest niestety do dziśdnia czę- stem powikłaniem pooperacyjnem. W i n t e r mówiąc o tym przedmiocie na zeszłorocznym zjeździe ginekologów w Wie
dniu zebrał 522 przypadków operowanych między 1889 a 1894 rokiem w klinice berlińskiej i przyszedł do prze
konania, że u chorych operowanych w r. 1889 pojawiło się przepuklin brzusznych 30°/0, u chorych z 1890 29% z 1891 23% . Cyfry to ogromne, dowodzące, że powikłanie to wy darza się znacznie częściej, niż się powszechnie sądzi. W dys- kusyi nad tym odczytem panowała prawie powszechna zgo
da co do tego, że przyczyny tego zjawiska należy szukać między innemi w niedokładnym szwie powłok brzusznych.
Nie ulega nadto wątpliwości, że i ropienie w ranie brzusznej i wiotkość powłok odgrywają tu ważną rolę. Wynika z tego, że dobra aseptyka i dokładny szew powinny być w stanie zapobiedz powstaniu przepukliny u osób z normalnemi po
włokami.
Na zjeździe wiedeńskim referent i mówcy biorący udział w dyskusyi kładli główny nacisk na szew powięzi powierzchownej brzucha. Tylko Ziegenspeck a po części i Winckel zwracali uwagę na szew mięśni.
Zadać sobie należy przedewszystkiem zasadnicze py
tanie czy mięśnie, czyli też powięź odgrywa tu ważniej
szą rolę.
Zdaje mi się, że mięśnie. Przemawia za tem ta oko
liczność, że u osób me operowanych, u których więc e o n - t i n u i t a s powięzi nie jest naruszoną, powstają czasem
przepukliny brzuszne w linii środkowej. Są to najczęściej wieloródki u których mięśnie proste wskutek rozstępu leżą daleko od siebie i gdzie właśnie, powstanie lub nie ewen- tracyi zawisło w pierwszym rzędzie od wytrzymałości po
więzi.
Łatwo przekonać się u osób, u których się wykonywa cięcie cesarskie, dalej podczas laparotomii u wieloródek z rozstępem mięśni pro sty ch , że powięź jest prawidłowo gruba i tęga. Pomimo to nie może ona często zapobiedz utworzeniu się ewentracyi.
Te fakta pozwalają stwierdzić, że najlepiej przed wypu- kleniem się trzewiów chroni warstwa mięsna i gdzie ona od
dziela wnętrze jamy brzusznej od powłok skórnych, tam nie ma warunków do wytworzenia się herni. Nie wynika z tego, żeby wszędzie, gdzie warstwy tej nie ma musiała powstać przepuklina, bo w takim razie co druga wieloródka musiałby mieć ewentracyą. Brak warstwy mięsnej jest tylko jednym z warunków.
Mówiąc o przepuklinach wspominam również o ewen
tracyi, powstałej w skutek rozstępu mięśni prostych, choć ściśle biorąc oba te stany, różnią się od siebie. Obu wszak- żeż należy unikać.
Starano się w rozmaity sposób zapobiedz temu rozstę
powi mięśni po laparotomii. I tak zeszywano je w linii środ
kowej, przecinano i zeszywano poza linią środkową, wresz
cie na drodze niejako plastycznej starano się jeden mięsień połączyć z drugim. Na zeszłorocznym zjeździe chirurgów polskich w Krakowie podał W o ł k o w i c z dwa sposoby, które nazwał „srzyżowaniem“ względnie „nasuwaniem mię
śni prostych brzucha“. W obu tych sposobach zadaje się mięśniom prostym rauy, które następnie zeszywa się w ten sposób, że się łączy ranę mięśnia prawego z raną mięśuia lewego i doprowadza ostatecznie do organicznego połączenia obu mięśni ze sobą. Sposoby te opisane są dokładnie w P a miętniku zjazdu, do którego Panów odsyłam.
Niedawno miałem sposobność zastosować inny sposób szycia mięśni u jednej z chorych klinicznych. Myślą prze
14 Rosner: O nowyin sposobie Szwu mięśni prostych.
iłosner; 0 nowym Sposobie szwu mięśni prostych. 15
wodnią tej metody jest zapętlenie jednego mięśnia prostego drugim, tak, ażeby włókna każdego z nich pozostały in eon- tinuitate dla siebie, ażeby jednak mimo to oba mięśnie byiy ze sobą połączone.
Zabieg wykonałem w następujący sposób. Mając przed sobą odsłonięte oba mięśnie proste w dolnym ich przebiegu, przeciąłem poprzecznie lewy mięsień tuż przy przyczepieniu się jego do kości łonowej. Cięciem tym nie przeciąłem całej jego grubości, innemi słowy nie oddzieliłem całego mięśnia od przyczepu kostnego, tylko wewnętrzną jego połowę. W ten sposób zewnętrzna połowa mięśnia pozostała nadal w zwią
zku z kością. Następnie preparując na tępo wzdłuż włókien mięsnych ku górze, a więc równolegle do przebiegu mięśnia oddzieliłem od siebie wewnętrzną połowę mięśni od ze wnętrznej. Otrzymałem przez to płat mięśniowy mniej wię
cej prostokątny, którego dolna płaszczyzna przedstawiała ranę powstałą przez odcięcie mięśnia od przyczepn — ze
wnętrzna ranę powstałą przez oddzielenie obu połów mię
śnia od siebie, wewnętrzna nie ranna odpowiadała wewnętrz
nemu brzegowi mięśnia — w górze zaś płat pozostawał w związku z dalszą częścią rn. recti. Ponieważ w moim przypadku rana brzuszna była k r ó t k a , przeto i płatek ten wynosił mniej więcej 5—6 ctm.
Następnie wziąłem się do drugiego mięśnia. Zamknię- temi nożyczkami, a więc na tępo zrobiłem w nim otwór idący na wylot od przedniej do tylnej jego powierzchni.
Otwór ten leży w równej odległości od zewnętrznego i w e wnętrznego brzegu mięśnia, odległość zaś jego od przyczepu kostnego równa się połowie długości płatka wyciętego po stronie lewej. Otwór ten jest właściwie szczeliną, ponieważ nożyczkami rozdzielono na tępo włókna wzdłuż ich prze
biegu. Szczelina ta jest tak duża, że płatek wycięty z dru
giego mięśnia może się w nią zmieścić. Koniec płatka, prze
prowadziłem teraz przez tę szczelinę od dołu ku górze (6), czyli od tylnej powierzchni mięśnia ku przedniej — płatek przeciągnąłem przez szczelinę i dolną jego ranną powierz
chnię przyszyłem katgutem napowrót do miejsca przyczepu (a)
R o sn e r; O nowym sposobie szwu mięśni prostych.
t. j. tam zkąd został odcięty. W końcu przytwierdziłem szwem katgutowym płatek w szczelinie m. recti dextri i przy
szyłem katgutem oddzielony poprzednio płat napowrót do zewnętrznej połowy mięśnia lewego (c) tak, ażeby nigdzie nie pozostawić przestrzeni nie pokrytych mięśniem. Zresztą u pacyentki tej zaszyłem przedtem szwem katgutowym k u śnierskim otrzewnę, potem takimże szwem powierzchowną powięź brzuszną, jednym słowem obok tej plastyki mięśnio
wej wykonałem szew powłok w sposób zwykły piętrowy.
Daleki jestem od tego, ażeby zachwalać ten zabieg niedawno i tylko raz wykonany. Chcę tylko zaznaczyć, dla
czego po nim spodziewam się dobrych wyników.
Przepuklina względnie ewentracya w linii środkowej po
wstaje wtedy, jeśli opór, jaki stawiają powłoki ciśnieniu wśród- brzusznemu nie jest w tym miejscu dostateczny. Wypuklić się przytem naturalnie musi miejsce najmniejszego oporu. Tym miejscem w zwykłych warunkach jest linia środkowa. Ciśnie
nie wśródbrzuszne jest wynikiem między innemi pracy mię
śni brzusznych; ich skurcz ciśnienie to powiększa i stwarza przez to warunki do powstania przepuklin i ewentracyi.
Z tego w ynika, że skurcz mięśni prostych przyczynia się również do tego, że mięśnie to zostają rozsunięte przez wtła
czającą się w szczelinę między nimi zawartość jamy brzu
sznej.
Zapobiedz skurczowi tych mięśni naturalnie nie jesteśmy w stanie; od jego następstw w postaci ewentracyi chroni nas znakomity a skomplikowany ' powięziowy aparat linii środkowej. Ten aparat niszczy cięcie laparotomijne, a ża
den szew do dawnego stanu przywrócić go nie zdoła. Trzeba nowego aparatu. Ten aparat nowy powinien tak funkeyono- wać, ażeby nie pozwalał mięśniom kurczącym się oddalać się od siebie. Owszem pożądanem by było, ażeby mięśnie proste w chwili skurczu, to jest właśnie wtedy, kiedy za
wartość jam y brzusznej ma skłonność do wypuklenia po
włok na zewnątrz, przyciągały się wzajemnie i tem pewniej zamykały drogę prącym na zewnątrz trzewiom.
U mojej chorej skurcz mięśnia prostego prawego przy
ciągnie na prawo m. rectum sin. i na odwrót, i dlatego mam nadzieję, że aparat zabiegiem tym stworzony powinien prze
puklinie w linii środkowej zapobiedz.
Słabą stroną tego zabiegu jest to, że pozostają po nim szczeliny w mięśniach, które się wprawdzie zeszywa, ale które ostatecznie mogą się stać miejscem mniejszego oporu.
Przyszłość okaże, czy sposób ten jest praktyczny i cel, do którego dąży, osięga.
Rosner: 0 nowym sposobie sztou mięśoi prostych ^etc. 1?
Dla lepszego zrozumienia rzeczy dołączam rysunek, który przedstawia ranę brzuszną po ukończeniu plastyki mię
śniowej.
W d y s k u s y i z a b ie ra li g l o s :
Kol. O b a l i ń s k i : w s p o m i n a o p ro p o z y c y a c h , o d n o s z ą cych się do r a d y k a l n y c h o p e ra c y i p r z e p u k l i n p ę p k o w y c h , i z w r a c a kol. R o s n e r o w i u w a g ę n a m eto d y C o n d a m i n a i K e e n a .
Kol. K o ś m i ń s k i p r z y p o m i n a m etodę, m a j ą c ą n a celu ró w n ie ż z a p o b ie g a n ie p rz e p u k l in o m , a p o le g a j ą c ą n a tem , że się p ro w a d z i cięcie p o z a ś r o d k o w e i p rz e c h o d z i nie m p rz e z j e d e n z m ię śn i p ro s ty c h , k t ó r y potem z o s t a je zeszyty.
Tow. ginekolog. 2
1 8 J o r d a n ; P rzypadek oophoropesii w łasną m etodą.
Ko!. R o s n e r s ą d z i , że w y ro k o tej m eto d zie j u ż w y d a n o , g d y ż ok a z a ło się, że w m ie js c u prz e c ię c ia i zeszycia m i ę ś n i a w y t w a r z a się b li z n a p rz e w a ż n ie łą c z n o - tk a n k o w a , k t ó r a potem nie j e s t w s t a n ie z a p o b ie d z w y tw o rz e n iu się p rz e p u k l in y . W swoim s p o s o b ie s t a r a ł się o to, w p rz e c i w s ta w ie n i u do W o ł k o w i e z a , ażeby, o ile b y ć może, nie p rz e c i n a ć w łó kie n m i ę s n y c h n a p o p r z e k w ich p rz e b i e g u , ty l k o p rz y s a m y m p r z y c z e pie. N ie chce r ó w n ie ż tw ierd zić, że sp o s ó b ten n a pew ne zapo- b ie ż y p r z e p u k l in o m , bo n a to tr z e b a je s z c z e dużo p ró b i dłu giej o b s e r w a c y i .
K o l. K o ś m i ń s k i sąd zi, że te c h n ic z n e tr u d n o ś c i w tej m e t o d z ie s ą w ielkie, i nie m a n a d z i e i , ż e b y w yniki m o g ł y b y ć ś w ie t n e . P r z y p u s z c z a , że p a s e k m i ę ś n i o w y w s p o s o b ie kol. R o s n e r a j e s t z b y t w ązki. P r z e m a w i a w końcu za z w y k ły m szw em 3 p ię t r o w y m .
6) Kol. J o r d a n : p r z e d s t a w i ł :
P r z y p a d e k o o p h o r o p e i i i w ł a s n ą m e t o d ą . P ragnę przedstawić Panom osobę, która po oophoro- pexii dziś wychodzi z kliniki, i wspomnieć kilka słów o za
biegu w tym przypadku.
J. P. ma lat 30. Nie rodziła i nie roniła, ma silne do
legliwości w krzyżach, zwłaszcza podczas miesiączki, i wy
bitną hysteryą. Badanie wykazało tyłopochylenie macicy i obniżenie obu jajników wyraźnie powiększonych i tkliwych.
Leczono ją ambulatoryjnie krążkami bez skutku o tyle, że albo macica wracała w złe położenie, albo krążek uciskał jajniki i sprawiał bóle. Przyszedłszy do przekonania, że na tej drodze nie uzyskam stałej poprawy, zaproponowałem cho
rej operacyą i wykonałem ją 14-go lutego b. r.
Po otwarciu brzucha znalazłem stan dokładnie taki sam, jak przedtem wybadano. Przyczyną powiększenia jajni
ków były liczne torbielki, niektóre wielkości grochu. Mimo podniesienia macicy na pętli, przeprowadzonej przez jej dno, i odprowadzenia jej w normalne położenie, jajniki pozo
stają w jamie Douglasa. Przyszedłem więc do przekonania, że samo przyszycie macicy do powłok żadną miarą wystar
czyć nie może do usunięcia przypadów wyraźnie od opadnię
cia jajników pochodzących. Z drugiej strony sama oopkoro- pexia byłaby również niedostateczną i należało się obawiać,
że wcześniej, czy później przyjdzie do nawrotu cierpienia.
Przewlekłe zmiany zapalne jajnika, które doprowadziły aż do drobno-torbielkowątego zwyrodnienia tych narządów były, zdaniem m ojem, następstwem wadliwego położenia macicy, podobnie jak metritis clironica. Jajniki tak zmienione cię
żarem własnym wyciągnęły sobie więzy, i doskonale można było w tym przypadku wyśledzić, że równie dobrze mesova- rium, jak i lig. infund. pelvicitm i wreszcie lig. ovarii pro- prium były nad miarę wydłużone. Na to wydłużenie więzów
zwracałem już dawniej na zjeździe lwowskim uwagę.
Sądziłem więc, że należy w pierwszym rzędzie jajniki pomniejszyć przez nakłucie terraokauterem licznych cystek, następnie podnieść je do góry przez skrócenie wszystkich trzech wydłużonych więzów, a wreszcie przyszyć macicę do powłok. To też u niej wykonałem.
We wszystkie trzy więzadła wszyłem kapciuszkowe szwy katgutowe i uzyskałem rzeczywiście znaczne podnie
sienie jajników zupełnie ruchomych.
Przebieg pooperacyjny nie pozostawiał nic do życze
nia. Chora dziś wychodzi.
Badając możecie się Panowie przekonać, że jajniki leżą wysoko i są może tylko nieco od prawidłowych większe.
M ars: S chorzałe w ycięte części dodatkow e macicy etc. 19
L X X IV . Posiedzenie z dnia 14 kw ietn ia 1896-
F r z e w o d n i c z ą c y : kol. Prof. J o r d a n , s e k r e t a r z kol. C e r c l i a . 1) O d czy tan o i p rz y j ę to p r o t o k ó ł z o s ta tn ie g o p osiedzenia.
2) Kol. M a r s p r z e d s t a w i ł :
s c h o r z a ł e w y c i ę t e c z ę ś c i d o d a t k o w e m a c i c y i o p o w i e d z i a ł h i s t o r y ę p r z y p a d k u .
Preparat, Panom przedłożony, pochodzi z osoby 28-letniej) od 8 lat zamężnej. Osoba ta nie rodziła ani nie roniła, w panieństwie miesiączkowała od 16-go roku życia regular
nie, bez żadnych dolegliwości. W pierwszym roku po za- 2*
M ars; Schorzałe w ycięte części dodatkow e m acicy etć.
mążpójściu, niebawem po peryodzie, po kąpieli - w łaźni, dostała silnych bólów w podbrzuszu, przyczem wystąpiło k rw a
wienie, trwające trzy tygodnie, i gorączka. Aczkolwiek potem przyszła do siebie, czuła się przecież niezdrową, mie
siączkowała nieregularnie, to skąpo, to znów obficie;
często pokazywały się skrzepy krwi. Przed 3 laty miała cierpieć na gościec mięśniowy. Od roku czuła się znacznie gorzej, zapadała na dolegliwości w podbrzuszu częściej po
wracające, od trzech tygodni zaś żaliła się na utrudnione i bolesne oddawanie moczu. Spółkowanie zawsze bardzo bolesne, stolce zaparte.
Badanie przedmiotowe wykazało szmer skurczowy nad końcem serca, 2 gi ton nad tętnicą płucną zaostrzony, wy
miary serca nieco powiększone. W brzuchu guz wychodzący smukło z miednicy małej, ku górze rozszerzający się zna
cznie na boki, w linii białej sięgający na 3 palce niżej pępka. Na szczycie guza pod linią białą, czuć rowkowate zagłębienie, dzielące guz na dwie części. W części prawej daje się wykazać zbitość niejednostajna, podczas gdy od dołu guz jest zbity, niepodatny, w górze elastyczny, zbitości torbielą o grubych ścianach; część dolna tkliwa, górna zupełnie niebolesna. Część guza całego po lewej stronie brzucha położona, okazuje zbitość więcej jednostajną, elasty
czną, jak b y torbielą o ścianach napiętych. Cały guz z boku na bok poruszalny łatwo. Przy badaniu wewnętrznem po
chwa, część pochwowa dziewicza nie okazują nic osobliwego.
W śród badania zestawionego czuć w tyluem sklepieniu dal
szy ciąg macicy w ułożeniu horyzontalnem; w sklepieniu przedniem można wybadać na przedniej ścianie macicy g u zek twardy, zbity, wielkości orzecha włoskiego. W sklepieniu przedniem i bocznem prawem czuć zbite dolne ograniczenie wyżej opisanej części prawej guza, który zdaje się być w związku z prawym brzegiem i przednią ścianą macicy, od której odchodzi na bok i ku górze, ku talerzowi, kości biodrowej. Zupełnie podobnie w sklepieniu przedniem i le
wem czuć dolne ograniczenie lewej części guza w takimże stosunku do macicy zostającego, tylko guz ten w całości
Mars; Schorzałe wycięte części dodatkowe macicy etc. 21
nieco mniejszy, elastyczny, jakby torbielowaty. Oba guzy od
dzielone od siebie głębokim rowkiem, w którym osadzony leży mały, twardy, wyżej opisany guzek. Pod guzem lewym w sklepieniu czuć guzek wielkości orzecha leszczynowego.
W tylnem sklepieniu na tylnej ścianie macicy podobny gu
zek. Szczytu ciała macicy wybadać nie można. Badanie wziernikowe daje wynik ujemny. Sonda cienka wchodzi do szyi macicy na 4 centimetry w kierunku ku tyłowi, po w y jęciu sondy wydobywa się z ujścia kropla cieczy gęstej, serowatej, mlecznej. Mocz prawidłowy. Na podstawie te
go badania rozpoznano: Włókniaki macicy i guzy części dodatkowych.
W obec dolegliwości i nieznośnego stanu, w jakim się chora znajdowała, postanowiono guzy te usunąć i w tym celu 24-go marca 1896 otwarto jam ę brzuszną. Jelita c i
snące się przytrzymano ku górze, poczem ukazały się w dol
nej części rany dwa guzy torbielowate (odpowiednio opisowi podanemu) o ścianach nader cienkich, wyraźnie prześwieca
jących. Wprowadzoną ręką do jam y brzucha stwierdzono bardzo znaczne zrosty na wszystkie strony między gu
zami a organami sąsiednimi. Drobne nitkowate zro
sty oddzielono zaraz, następnie podwiązano i odcięto sieć przyrośniętą, poczem górną część guzów wytoczono częścio
wo z rany przed powłoki brzuszne. Guz lewy, objęty jest od boku i od tyłu taśmowatym pasem, w którego szczycie trąbka leżeć się zdawała; pas ten gubi się w guzie ku przo
dowi ; guz praw y przy dotykaniu ku środkowi i dołowi zb ity ; na wewnętrznej stronie przebiega po nim od przodu z dołu ku górze postronkowate ciało grubości palca, które przechodząc po nad szczytem guza przebiegało po jego tyl
nej ścianie skośnie na prawo ku kiszce ślepej, a dalej do zatoki Douglasa. Od tyłu guz prawy zrośnięty z kiszką ślepą, lewy z S. romanum bez wyraźnej granicy. Dla uła
twienia przystępu nakłuto oba guzy, z których wypłynęła ciecz przeźroczysta, czysta, bezbarwna. Najpierw podwiązano blisko środka taśmowaty postronek na guzie lewym, zawie
rający trąbkę, i odcięto, a następnie odłuszczono guz na tę
2 2 M ars; Schorzałe wycięte części dodatkowe macicy etc.
po od przodu potem od tyłu. Przy odłuszczaniu od tyłu od S. romanum przerwano otrzewne, pokrywającą jelito, na dłu
gość 2Va ctm.. Po usunięciu guza zeszyto naddartą otrze- wnę szwem kuśnierskim.
Następnie wyłuszczono opisanego włókniaka z przedniej ściany macicy. Teraz dopiero można było się rozejrzeć w prawej części guza, i przekonano się, że opisany postro
nek grubości palca, po nad guzem ku tyłowi przebiegający, jest zgrubiałą trąbką prawą. Przy przecięciu podwiązanej trąbki, światła jej nie dostrzeżono, tylko nader zgrubiałe ściany, jak tu je Panowie widzicie. Wśród dalszego odłusz
czania guza na tępo, gdy go oddzielano od kiszki ślepej i wyrostka robaczkowego ujęto w palce silniej trąbkę, wów
czas zaczęła się z odciętego końca trąbki wylewać wodni
sta, brudna, ropiasta ciecz, która na guz spływała. Natych
miast wyjałowioną gazą osłonięto jelita, sublimatowym w a cikiem zmyto ciecz ropiastą i usunięto guz. Krwawienia nie b y ł o ; założono worek Mikulicza i zaszyto ranę brzuszną Operacya trwała 40 minut.
Przebieg pooperacyjny bezgorączkowy. Trzeciego dnia wystąpiła regularność trwająca 3 dni. 7 go dnia wyjęto g a zę z worka Mikulicza, na której były jakby ślady ropy. W t y dzień dała się wyjąć pozostała część worka Mikulicza.
W dwa tygodnie później, a zatem w 4 tygodnie po ope racyi, wyszła chora do domu z małą przetoką w dolnym kącie rany brzusznej, do której sonda dawała się wprowa
dzić na 6 centimetrów. Wydzielina z przetoki skąpa.
Części wydobyte, które Panom Kolegom przedkładam, okazują różnorodność zmian. Guz lewy, najpierw wydobyty, przedstawia się jako hydrosalpinx, guz prawy niejednostajnej zbitości jako torbielak jajnikowy, na którym przebiegała chorobowo zmieniona trąbka o ścianach kolosalnie zgrubia
łych, zawierająca ropę, prawdopodobnie pochodzenia rze- rzączkowego. Nadto wreszcie widzicie Panowie włókniaki macicy. — Mimo że przy badaniu guz był łatwo ruchomy i zewsząd ściśle ograniczony, to jednak po otwarciu jamy
Świtalsld: Rak na włókniaka podśluzowym. 23
brzucha dopiero po nakłuciu torbieli i po ezęściowem wyłusz- czeniu guza można się było w stosunkach reszty należycie rozejrzeć. Z opisu i oglądania preparatu łatwo przyjść do przekonania, wyłuszezenie guza musiało sprawiać wielkie trud
ności, wobec tego, że guz był zewsząd z częściami sąsied- niemi pozrastany.
3) Kol. Ś w i t a 1 s k i :
P r z y p a d e k u s z y p u ł o w a n e g o w ł ó k n i a k a p o d ś l u z o w e g o , k t ó r y u l e g ł z w y r o d n i e n i u
r a k o w a t e m u .
Przypadek ten dotyczy chorej P. A., lat 60 liczącej, z Miechowa. Chora podaje, że rodziła 11 razy, ostatni raz przed 16 laty. Porody i połogi były prawidłowe. Roniła raz.
Po ostatnim porodzie miesiączkowała jeszcze przez 6 lat p ra widłowo. Obecna choroba miała się rozpocząć przed czte
rema miesiącami wystąpieniem obfitych upławów żółtych.
Od dwu miesięcy miewa dosyć obfite krwawienia i bóle cią
gnące w krzyżach.
Badanie wykazuje u osoby dosyć dobrze zbudowanej i miernie odżywionej: pochwę prawidłową, część pochwową skróconą, ujście zewnętrzne rozszerzone na koronę, zatkane dolnym odcinkiem tumoru, usadowionego w szyi macicy. Tu- mor ten wielkości i kształtu dużego orzecha włoskiego jest konsystencyi twardej, ma powierzchnię nierówną, brodawko- watą, daje się dokoła obejść palcem ; w górze tumor ten przechodzi w szypułę, której w całości jednak wybadać nie można. Trzon macicy nieco większy, ułożony w tyłozgięciu.
Przy pomocy wziernika można stwierdzić, że twór znajdu
jący się w ujściu zewnętrznem, jest barwy ciemno-czerwonej, ma powierzchnię nierówną, miejscami pokrytą skrzepikami krwi.
Badanie mikroskopowe wyciętego z tumoru kaw ałka wykazuje utkanie rakowe.
Wobec tego rozpoznano carcinoma polyposum uterit i dnia 18 Marca 1896 po należy tem przygotowaniu chorej dokonano całkowitego wycięcia macicy przez pochwę przy pomocy
