R O C Z N I K
K R A K O W S K I E G O . Zeszyt II.
z a r o k 1891.
(z trzem a drzew orytam i).
# - T R E Ś Ć :
O d c z y t y . s tr .
1. St. B rau n: »0 ro zm ięk czen iu k o ś c i u ro d zą cy ch i w y le c zen iu te g o ż przez w y c ię c ie ja jn ik ó w po w y k o n a n e m c ię c iu cesarskiem u 3 2. M . Cercha: » P r z y p a d e k p ę k n ięc ia m a c ic y podczas porodu z po
w od u w o d o g ło w ia p ło d u (w y zd ro w ie n ie )« ... 20 3. St. B rau n : » P rzy p a d e k tę żc a m a cicy p o w sta łe g o p od czas c ią ż y
i trw a ją c e g o do k o ń ca p o r o d u * ...31 4. A . M ars: » P o iY ik łan ie p o ło g u n ad m iern ą b ęb n icą sk u tk ie m o p a
d n ięcia je lit do z a to k i D o u g l a s a * ...33
5. A . M ars: »0 tę tn ia k u tę tn ic y m a c i c z n e j * ... 41 6. W . H arajew icz : » K il k a p rzyp a d kó w le czo n y ch e le k try c zn o śc ią
p o d łu g m etody A p o s t o l e g o * ... 6 1 P rzedstaw ienia chorych.
S . B r a u n : T um ar coccygeus u now orodka str. 53.
3 1 . C e r c h a : Ila e m a to m a vu lca e u c ię żarnej p ierw iastki str. 4 1 . P rzedstaw ienia p rep arató w
anatomicznych.
A . M a r s : 1) G ru czolak zło śliw y m acicy str. 2 . — 2) E n d o m e tritis d ec id u a lis polyposo - tuberosa str. 3 0 .
A . I i o s u e i ': 1) Preparata ja jn ik ó w w y cięty ch w p rzyp ad k ach ro zm ięk czen ia kości str. 29 . — 2 ) Jajo płodow e z pierw szego m iesiąca str. 2 9 .
L. W iszniew ski: Jajo płodow e wczesne str. 54.
I. Zoll : M iednica kośch-m ykow a zgąb- czała, skośnie ścieśniona w sk u tek z ła m ania (3 rycin y ) str. 4 7 .
K R A K Ó W ,
Nakładem Towarzystwa ginekologicznego krakowskiego.
D r u k a r n i a U n i w e r s y t e t u J a g i e l l . p o d z a r z a d e m A . M . K o s te r k ie w ic z a .
1892.
■■ • - ’■ ■
... li', •
■
■
‘
- '• • • .'i' : - 1 *
■ A;.:..
:4-?lm
■
R O C Z N I K
TOWARZYSTWA GINEKOLOGICZNEGO
K R A K O W S K I E G O .
Zeszyt II.
z a r o k 1 8 9 1 . (z trzem a d rzew orytam i).
■#--- T R E Ś Ć :
O d c z y t y . S tr.
1. St. B rau n : »0 ro zm ięk czen iu k o ś c i u ro d zący ch i w y le c z e n iu te g o ż p rzez w y c ię c ie ja jn ik ó w po w y k o n a n e m c ię c iu ce sa rsk ie m * 3 2. M. Cercha: >P r z y p a d e k p ę k n ięc ia m a c ic y p od czas porodu z po
w o d u w o d o g ło w ia p ło d u (w y zd ro w ie n ie !« ... 20 3. St. B ra u n: ^ P rzy p a d ek tę ż c a m a cicy p o w s ta łe g o p od czas c ią ż y
i trw a ją c e g o do k o ń ca p o ro d u « ...3 1
4. A . M ars: »P o w ik ła n ie p o ło g u n ad m iern ą b ę b n icą s k u tk ie m o p a d n ięcia je lit do z a to k i D o u g la s a « ... 33 5. A . Mars : » 0 tę tn ia k u tę tn ic y m a c ic z n e j« ...41 6. W . H arajew icz : * K il k a p rzy p a d k ó w le c z o n y c h e le k tr y c zn o ś c ią
...54
A . R o s n e r : 1) Preparata ja jn ik ó w w y cięty ch w p rzyp ad k a ch ro zm ię k cze n ia ko ści str. 29. — 2) Jajo płodow e z pierw szego m iesiąca str. 2 9 .
L . W i s z n i e w s k i : Jajo p łod ow e wczesne str. 54.
I . Z o l l : M iednica k ościom ykow a zgąb - c zała, skośn ie ścieśniona w sku tek z ła m ania (3 ry cin y ) str. 4 7 .
p o d łu g m etody A postolego«
P rzedstaw ienia chorych.
S . B raun : T u m o r cocci/geusu now orodka 1 str. 53.
M. Cercha : H a em a to m a ru lva e u c ię żarnej p ierw iastki str. 4 1 . P rzedstaw ienia preparatów
anatomicznych.
A. Mars : 1) G ru czo lak zło śliw y m acicy str. 2 . — 2 ) E n d o m e tritis d ec id u a lis j p olyp o so - tuherosastr. 3 0 . I
K R A K Ó W ,
Nakładem Towarzystwa ginekologicznego krakowskiego.
D r u k a r n i a U n i w e r s y t e t u J a g i e l l . p o d z a r z ą d e m A . M . K o s te r k ie w ic z a .
/ /
I - f ó i
s
miM !
B ib lio te k a J a g ie llo ń s k a
1 0 0 2 1 5 7 9 8 4
1002157984
1) O d c z y t a n o p r o t o k ó ł z o s t a tn i e g o p o s i e d z e n ia ro k u z eszłego.
2 ) D r. L. N e u g e b a u e r z W a r s z a w y z o s t a ł w y b r a n y c z ło n k ie m k o r r e s p o n d e n t e m T o w a r z y s t w a .
3) P o l e c o n o kol. M a r s o w i , a b y p r z e s ła ł w y ja ś n i e n ia do c. k. P o li c y i w K r a k o w i e , k t ó r a się z a p y t u j e : ilu c z ło n k ó w liczy T o w a r z y s t w o i j a k i p o s i a d a m a j ą t e k ?
4) N a s t ę p n i e s k ł a d a l i s p r a w o z d a n i a ro c z n e f u n k c y o n a r y u s z e T o w a r z y s tw a .
Kol. M a r s j a k o s e k r e t a r z a d m i n i s t r a c y j n y z azn acza, że po u z y s k a n i u p o tw ie r d z e n ia s t a t u t u p rzez c. k. N a miestnic two we L w o w ie , r o z e s ła n o 6 0 0 z a p r o s z e ń do l e k a r z y w G a- licyi, a b y zechci eli się z a p is y w a ć n a czło n k ó w k o rr e s p o n d e n t ó w T o w a t r z y s t w a , s k u t k ie m czego zgło siło się czło n k ó w k o r r e s p o n d e n tó w 1 6 ; dalej z a w ia d a m ia , że d r u k a r n i a U n i w e r s y t e c k a p r z y r z e k ł a d r u k o w a ć S p r a w o z d a n ie roczne T o w a r z y s t w a po tćj sam ej cenie co „ P r z e g l ą d l e k a r s k i " .
K ol. K o h n j a k o p o d s k a r b i w y k a z u je , że złożyło w k ł a d k i : 16 cz ło nków k o rr e s p o n d e n tó w , co czyni 32 fl., zaś 15 czło n k ó w c z y n n y c h co czyni razem . 1 2 0 fl. S tan c z y n n y w y n o si 1 5 2 złr. w. a. Co się ty c z y s t a n u b ie r n e g o , to w y d a n o za k w i t a m i : N r. 1. 2 5 fl. 25 kr., N r. 2. 2 fl. 5 0 kr. N r. 3. 8 fl.
8 0 k r., z ale gło ści czło n k ó w w y n o s z ą 3 5 fl. r e s z t a k a s o w a 8 0 fl.
4 5 c. czyli s ta n b i e r n y w ynosi 1 5 2 ' fl.
K o l. B r a u n j a k o s e k r e t a r z n a u k o w y p r z e d s t a w i ł d z ia ła ln o ś ć n a u k o w ą T o w a r z y s t w a z a z n a c z a j ą c , że w cią g u r o k u odbyło T o w a r z y s t w o 16 po sied zeń z k t ó r y c h 12 było nau-
T o w . ginekolog. 1
2
k o w y c h a 4 a d m i n i s t r a c y j n y c h . N a posiedzenia ch n a u k o w y c h prócz od czy tó w p r z e d s ta w ia n o cho ry ch , p r e p a r a t y a n a to m ic z n e , n a rz ę d z i a , w czem brali u d z ia ł p r a w ie w s z y s c y c złonkow ie T o w a r z y s t w a . N a posie d z e n ia c h a d m i n i s t r a c y j n y c h z a ł a t w i o n o : 1) s p r a w ę s t a tu tu T o w a r z y s t w a . 2) s p r a w ę s p r a w o z d a n i a ro czn eg o . 3) s p r a w ę r e f e r a tó w do se k c y i gin ek o lo g iczn ej VI z jaz d u l e k a r z y i p r z y r o d n ik ó w p ols kic h.
5 ) N a w n i o s e k kol. H a r a j e w i c z a p o tw ie r d z o n o n a r o k n a s t ę p n y w y b ó r całe go w y d z ia łu T o w a r z y s t w a .
6) N a w n i o s e k ko ł. K o h n a i M a r s a p rzy d zielo n o p o sz c z e g ó ln y m c zło n k o m s p r a w o z d a n i a z d z ie n n ik ó w niem ieckich i in n y c h do „ P r z e g l ą d u l e k a r s k i e g o '' z g inekologii i polecono k o le d z e H a r a j e w i e ż o w i zaję c ie się bliższe c a ł ą t ą s p r a w ą .
7 ) N a w n i o s e k kol. M a r s a u c h w a lo n o a b y pow yższe s p r a w o z d a n i e d o ro c z n e by ło in e x ten s o um ieszczone w „ P r z e g l ą dzie l e k a r s k i m " .
II. Posiedzenie 3 lutego 1891.
Przewodniczący Prof. Dr. M a d u r o w i c z . Obecnych członków 4.
a j a k o gość Dr. A l e k s a n d e r R o s n e r .
1) O d c z y t a n i e p r o t o k o ł u z o s t a tn i e g o posiedzenia . 2) Kol. P r z e w o d n i c z ą c y z a w ia d a m ia , że Dr. L. N e u - g e b a u e r d z ię k u j e za z a m i a n o w a n ie go c zło n k iem k o r r e s p o n d e n - tem T o w a r z y s t w a .
3 ) Kol. M a r s p o k a z a ł pod d robnow idzem p r e p a r a t y g ru- c z o la k a zło śliw ego m a c ic y (a d e n o m a d e s t r u e n s u te ii) .
Z ty ch j e d n e s k r a w k i p o ch o d ziły z m acicy prz e d s ta w io n e j na p o s ie d z e n iu T ow . ginekol. w d ni u 21 p a ź d z i e r n i k a 1 8 9 0 r.
D ru g ie zaś rów nież z m a c i c y w y cię te j prz e z p o c h w ę u osoby liczącej l a t 5 5 , k tó rej p rz e d la t y 13 tu Pirogoff w yciął polipy z m acicy. P o o p e r a c y i tej p rzez la t k i l k a m i a ła się p acy en t k a z u p e łn ie d o b r z e ; od l a t 3-eli cie rpi n a k rw o to k i i sk u t k ie m t y c h ż e w ie lo k r o tn i e b y ła o p e r o w a n ą , j e d n a k o w o ż za w sz e b e z s k u tecznie , a o becnie p o d d a ł a się do sz c z ę tn e m u w y cię ciu m acicy p rz e z pochw ę.
S k r a w k i te p r z e d s t a w i a j ą ró żn e po sta c ie g r u c z o l a k a zło ś li
w ego m acicy i t a k : n a s k r a w k a c h p o ch o d z ą c y c h z p ie r w sz ego p r z y p a d k u , w id a ć m nó s tw o p r z e k r o jó w g ru c z o łó w ze so b ą p o w ik ła n y c h o ró ż n y c h r o z m ia r a c h . G ru czo ły te w k ę p k a c h w r a s t a j ą w z d r o w y m iąższ m acicy, k tó r y pom iędzy niemi zan ik a . P o m ię d z y u tk a n i e m p ra w id lo w e m m acicy a u tk a n i e m gru c z o ła - k o w e m m o ż n a w idzieć g ra n i c ę , k t ó r a bie ż y w linii z y g z a k o w a te j.
N a s k r a w k a c h z a ś p o c h o d z ą c y c h z d ru g ie g o p r z y p a d k u podobnej g r a n i c y w y k a z a ć nie m ożna. W ś r ó d m iąższu p ra w id ł o w e g o m a cic y wid ać g ruczoły, k tó r e d r a ż ą w ś cian ę m acicy, w k ie r u n k u u w łó k n ie n i a tejże. G ru c z o ły te le żą ce tu i ow dzie , p r z e d s t a w i a j ą e li p ty c z n e p r z e k r o je często po d w a u ło żone, t a k , że z o b ra z u pod d ro b n o w id e m m u s im y w y n ie ś ć p rz e k o n a n i e , że g ru c z o ł y te na d m i e rn i e w y d łu ż o n e s ą k s z t a łt u k o r k o c i ą g ó w . Im w ięcej p o s u w a m y s k r a w k i pod d r o b n o w id e m w k i e r u n k u u t k a n i a p r a w i d ł o wego, te m rz a d s z e s ą p r z e k r o je g ru czo łó w , a le k r a ń c ó w ich d o s i ę g n ą ć nie m ożna.
P o d c z a s g d y w p ierw s zy m p r z y p a d k u p r z e w a ż a obok r o z ro s tu g ru c z o ł ó w i p o m nożenie ty c h ż e , to w p r z y p a d k u d rugim p rz e w a ż a p r z e r o s t w k i e r u n k u ty c h ż e p o d łu ż n y m .
III. Posiedzenie 3 m arca 1891.
Przewodniczący Prof. Dr. M a d u r o w i c z . Obecnych członków 7, ja k o gość k a n d y d a t medycyny W ł a d y s ł a w S z y m o n o w i c z dem onstrator
p rzy kate drze fizyologii.
1) O d c z y t a n i e p r o t o k o ł u z o sta tn ie g o p o sied zen ia.
2 ) K o l. B r a u n o d c z y ta ł r z e c z :
O r o z m i ę k c z e n i u k o ś c i ( o s t e o m a l a c i a ) u r o d z ą c y c h i w y l e c z e n i u t e g o ż p r z e z w y c i ę c i e j a j n i k ó w p o w y k o n a n e m c i ę c i u c e s a r s k i e m.
Dopóki utrzymywano, że każda przeszkoda porodową pochodzi od zbyt gwałtownych ruchów płodowych, przypu
ścić w ypada, że dopóty nieznano ścieśnienia miednicy;
dopiero gdy Smellie zwrócił uwagę, że istnieją miednice prawidłowe i takie, przez które płód z trudnością przecho
dzi, zaczęto się zastanaw iać nad rodzajami i przyczynami ścieśnienia miednicy. Dlatego słusznie przypuścić możemy, że pierwsza wiadomość o istnieniu osteomalacyi odnosi się do początku wieku X IX i pierwszy, który zwrócił na nią uwagę, był S t e i n starszy, który nietyłko pierw szy w spo
mina o tej chorobie kości, lecz i pierw szy w ykonał cięcie cesarskie z powodu osteomalacyi.
Pomimo jednak, że znamy od wieku osteomalacyję i w czasie tym wykonano nad tym przedmiotem rozliczne
1*
4
doświadczenia i poszukiwania, przyczyna powstawania roz
miękczenia kości jest jeszcze dotąd niewyjaśnioną. W iemy tylko tyle, że jestto choroba ogólnego odżywienia, usadowia- jąca się w kościach, z przebiegiem przewlekłym , w yniszcza
ją c a powoli cały ustrój, podobnie ja k charłactwo rakowe, cukrówka, złośliwa niedokrewność, chroniczne zapalenie n e rek i t. p. i kończąca się śm iercią osoby przez przy łą
czającą się z czasem gruźlicę pluc. Z darza się najczęściej u kobiet w okresie dojrzałości płciowćj, wyjątkowo u dzie
wcząt, które jeszcze nie m iesiączkowały i u kobiet sta r
szych po 50 roku życia, które przestały miesiączkować.
Zostaje w ścisłym związku z okresem płodzenia i dojrzało
ści płciowej, gdyż rozwija się zwykle u kobiet, które przed
tem kilka razy rodziły, powstaje najczęścićj podczas ciąży lub połogu, a pogarsza się zwykle podczas każdorazowćj ciąży. Co do karmienia, twierdzi Fehling, że takowe nie ma wpływu na powstanie choroby, gdyż widział bardzo często to cierpienie u kobiet, które albo bardzo krótki czas, lub wcale nie karmiły, a przeciwnie nie spostrzegał osteomalacyi u kobiet, które zw ykły karmić zadlugo, bo od 1—2 lat, ja k to się dzieje .u kobiet japońskich i m ieszkanek południo-
wój Francyi.
Po za okresem zapłodnienia dopóki kobieta jest jeszcze zdolną do zajścia w ciążę, pogarsza się choroba już roz
winięta, ustępuje, skoro regularność ustąpi na zawsze, czy to dobrowolnie, czy to po wycięciu macicy i jajników. N a
gabuje nietylko osoby ubogie, odżywiające się niedostate
cznie i nędznie, m ieszkające w ciasnych ciemnych i wil
gotnych izbach, zajęte ciężką pracą i troską o jutro, lecz nie oszczędza także i osób zamożnych, pędzących spokojny i błogi żywot wśród najkorzystniejszych warunków życia.
Zdawałoby się ja k gdyby pewne wpływy atmosferyczne i te- luryczne działały sprzyjająco na rozwój choroby, bo w ystę
puje nagminnie w pewnych okolicach, ja k nad brzegami Renu, w północnych Włoszech około Medyjolanu i w niektó
rych kantonach Szwajcaryi, w Flandryi i Kalabryi podczas gdy w innych krajach, ja k Anglii, owej siedzibie spokrewnio-
nćj objawami z osteom alacyją choroby angielskiej, i północnćj Ameryce należy do 'zjawisk bardzo rzadkich.
Rozwija się zwykle nader powoli, ztąd rozpoznanie s a mego zawiązku choroby jest trudne, gdyż rozpoczyna się takiemi samemi objawami jak gościec mięśniowy, stawowy, gruźlica kości i t. p. Pierwszy zaś objaw , który zwraca naszą uw agę na możność rozwinięcia się tej choroby, jest ból w krzyżach i miednicy, uważany nieraz mylnie za ból gośćcowy. Bóle te występują szczególnie podczas ucisku na kości m iednicy, stąd najczęściej podczas podnoszenia ciężarów , siadania na tw arde krzesło i chodzenia. Po n ie jakim czasie przenoszą się bóle na klatkę piersiow ą, stąd głębokie wdechy są dosyć przykre, a w końcu zajm ują k o ń czyny, oszczędzają zaś jedynie głowę. Z tego powodu nie lubią chore dotknięte osteomalaeyją wiele chodzić, wstrzy
mują się od pracy, bo wszelkie ruchy ciała są dla nich b a r
dzo bolesne. Dopóki zajęte są kości miednicy, chore poru
szają się pow oli, mocno przechylone ku przodowi i zwykle wsparte o kij, drugą osobę lub jaki sprzęt domowy. Jeżeli dodamy do tego wyraz tw arzy blady, znękany i policzki wychudłe, to naw et najmłodsze osoby robią na nas wrażenie wcześnie rozwiniętego i daleko posuniętego uwiądu starczego.
Chód takich chorych, ja k i ustawienie stóp są ch arak tery styczne, chore bowiem , aby się naprzód posunąć, zwykły zwalać cały ciężar ciała na jednę k o ń czy n ę, na którćj się wspierają, podczas gdy drugą kończynę podnoszą lekko ku górze i ostrożnie posuwają naprzód, przenosząc teraz ciężar ciała na kończynę przednią i w ten sam sposób co wyżćj, posuwając kończynę drugą naprzód. Gdy chora tak idzie, to ja k słuszuie Schroeder zauważył, robi wrażenie, ja k gdyby chciała się posuwać naprzód na jednćj nodze. Jeżeli stoi spokojnie, to stopy są zawsze blisko siebie ułożone , zw ró
cone palcami dużemi ku sobie. Chód powyższy nazyw ają niektórzy autorowie poziomym. Po niejakim czasie staje się i chód dla takich chorych uciążliwy i zmuszone są ciągle pozostawać w łóżku, w yczekując zbliżającej się powoli śmierci.
6
Leżenie w łóżku, chociażby najspokojniejsze, staje się z cza
sem bardzo uciążliwe i dotkliwe, skoro zajęte zostaną i kości klatki piersiowćj. Ciężarem ciała ugniecione kości jednej strony, zmuszają chorą do ciągłego przew racania się na bok drugi i układania się w inne położenie. W skutek tego i noce są dla takich chorych prykre, trapi ich bezsenność, która podkopuje już i tak bardzo w ątłe siły organizmu.
U niektórych chorych dość wcześnie występuje upor
czywy kaszel, duszność, jakoteż kolka brzuszna i biegunka, co według niektórych autorów ma pochodzić od drażnienia błony śluzowej oskrzeli i przewodu pokarmowego przez nadm iernie wydzielające się sole wapienne na powierzchnię błon śluzowych.
B adania podobnych chorych przeprowadzone dotąd w roz
licznych kierunkach przez różnych autorów, głównie Fehlinga nie doprowadziły do wyników dodatnich.
Osoby takie są zwykle małego wzrostu, blade, wychu
dłe, o skąpej lub zanikłej podściółce tłuszczowej, pochylone lub w łóżku leżące skurczone, żalące się na ogólną obolałość ciała, w zm agającą się podczas ruchów lub ucisku na kości, przyczem możemy stwierdzić, że jnż najlżejszy ucisk jest bolesny, a kości są nader miękkie i tak podatne, że w przy
padkach daleko posuniętej choroby można je z łatwością i nieraz dość znacznie odchylać lub zaginać na wszystkie strony. Dlatego] rozróżniają niektórzy autorowie dwie formy osteom alacyi:
1) rozmiękczenie kruche (osteomalacia fracturosa), gdzie jeszcze pewna część kości twardej pozostała, przezco kości dadzą sie z łatw ością złamać ale nie naginać; — 2) rozmię
kczenie woskowe (osteomalacia cerea), gdzie spraw a tak d a
leko postąpiła, że kości są jakby wosk miękkie i podatne.
Możemy powiedzieć, że pierw sza forma jest początkowym, a druga późniejszym okresem choroby.
Rozmiękczenie kości występuje najpierw w miednicy i to najwcześniej w przedniej połowie takowej, później zajmuje tylną połowę miednicy, żebra, mostek, a w końcu kończyny. Ten postęp choroby można stwierdzić klinicznie,
a zarazem wywiady wykazują, że bole pochodzące od roz
miękczenia występują najpierw w miednicy, później dopiero przechodzą na tułów.
Z powodu podatności kości poszczególne ulegają róż
nemu nieprawidłowemu zniekształceniu, ja k zagięciu, załam a
niu i odwinięciu, co można najwyraźniój widzieć na kościach miednicy.
Miednica rozmiękła jest, biorąc rzecz klinicznie, mie
dnicą niepomiarową i ścieśnioną ogólnie, ale przeważnie w wymiarze poprzecznym, zhociaż najwięcćj skrócony bywa wymiar krzyżowo-biodrowy (distantia sacrocotyloidea) w yno
szący w prawidłowych w arunkach 8 cm , w przypadkach cierpienia daleko rozwiniętego, równający się zeru, tó jest, że wzgórek kości krzyżowej dotyka panewek biodrowych.
Z powodu niejednostajnego i równoczesnego rozwinięcia się choroby w obu połowach bocznych miednicy je st zwykle je den wym iar krzyżowobiodrowy więcój skrócony od leżącego po stronie przeciwnój.
Zm iany, jakie rozmiękczenie sprowadza w miednicy, dają się z łatwością wytłomaczyć, jeżeli uzwględnimy, że miednica rozmiękła składa się z kości miękkich i podatnych, a z drugiej strony, że na taką miednicę działają siły, które w zwykłych w arunkach w yw ierają tak olbrzymi wpływ na
kształt miednicy. *
Pierwszą, a zarazem najważniejszą tak ą siłą jest ciężar kręgosłupa, odpychający kość krzyżową ku dołowi, wskutek czego kość krzyw a obraca się niejako około swój osi po
przecznej, lączącój punkta przyczepienia więzadeł krzyżowo- biodrowych (ligamenta ileosacralia) i obniża się część górna t. j. wzgórek krzyżowy ku dołowi i naprzód zbliżając się tem samem do spojenia łonowego, podczas gdy dolna po
łowa odchyla się ku tyłowi. Podczas gdy obniżenie w zgórka jest możebne, to odchyleniu dolnego końca kości krzyżowej przeszkadzają 2 pary silnych więzadeł łączących kość krzy
żową z kością siedzeniową (ligamenta spinoso-sacralia et lig.
tuberoso-sacra). W skutek tego koniec kości krzyżowćj i kość ogonowa są zwrócone ku przodowi, może nieco więcej niż
8
zwykle. D ziałanie tych dwóch sił działających na kość krzy
żową uwidocznia się tem, że kość krzyżowa załamuje się w połowie swćj długości, t. j. w wysokości 2 i 3 kręgu krzyżowego, tworząc po stronie przednićj bardzo mocną wklęsłość a po stronie tylnćj mocne wypuklenie ku tyłowi (hyphosis). To w ystąpienie kości krzyżowćj ku przodowi sprawia, że trzony kręgów krzyżowych, szczególnie w górnćj połowie, sterczą więcćj ku przodowi niż przylegające do nich skrzydła krzyżowe.
Kość krzyżow a zostaje ku górze w ścisłym związku zapomocą stawów z kręgosłupem lędźwiowym, a po bokach łopatki biodrowe łączą się z nią nietylko zapomocą spoje
nia krzyżowobiodrowego (synchondrosis sacro iliaca), lecz za pomocą w ięzadeł szerokich krzyżowobiodrowych {lig. vaga posteriora).
W skutek obniżenia się i przechylenia ku przodowi w zgórka kości krzyżowćj, wygina się mocno naprzód k rę gosłup lędźwiowy tworząc mocne wygięcie ku przodowi (lordosis). Równocześnie zostaje pociągnięta ku przodowi i dołowi z kością krzyżową i łopatka biodrowa, wskutek czego oddalenie kolców górnych tylnych staje się mniejsze, a łopatka zostaje załamana, tworząc między połową p rz e dnią a tylną rowek biegnący zwykle od kolca biodrowego przedniego górnego do tylnego dolnego, czyli t. zw. rowek K iliana (siilcus K iliani). Na załamanej łopatce biodrowej będzie miał grzebień kształt owalny zamiast dużej litery S.
Ciężar kręgosłupa uwidocznia się także na podstawie miednicy, na którćj cały ciężar spoczywa, t. j. na guzach siedzeniowych. Takow e jako podatne zostają na zewnątrz odwinięte i przyczyniają się do zniekształcenia łuku łono
wego, co się dzieje i przez wsunięcie panew ek ku zewnątrz ku tyłowi i górze.
Z powodu oporu, jaki staw iają ciężarowi ciała kończyny dolne, co stanowi drugi ważny czynnik w ukształtowaniu miednicy, zostają panewki biodrowe mocno na wewnątrz wpuklone i to zwykłe po jednej stronie więcćj niż po prze- ciwnćj i więcćj ku przodowi wysunięte. W skutek tego nie
tylko zw racają się duże krętarze kończyn mocno ku przo
dowi, ale obie kończyny zostają więcej zwrócone ku sobie palcami dużymi stóp na wewnątrz. W puklone panewki zbli
żają się coraz więcej ku kości krzyżowej, dzieląc tern samóm całą jam ę miednicy na trzy przedziały, z których przedni leży między wsuniętómi panew kam i a spojeniem łonowem, dwa zaś boczne nad zatokami krzyżowobiodrowómi. K ształt wchodu miednicy przyjmuje postać listka trójdzielnego ko
niczyny.
Przez wpuklenie się panewek zostają zbliżone do siebie gałęzie poziome kości łonowych i części wstępujące kości siedzeniowych Kości łonowe ulegają przed guzikiem bio
drowe łonowym załamaniu, a części wstępujące kości siedze
niowych zanadto zbliżone do siebie zw ężają luk łonowy, który przyjmuje postać szczeliny, niekiedy litery omega. Spo
jenie łonowe zostaje w postaci dziuba mocno ku przodowi wysunięte i mocno zaostrzone.
Działanie trzeciego czynnika, t. j. skurczu mięśni prąż
kowanych przyczepiających się i odchodzących od miednicy przyczynia się niemało do owego ogólnego zniekształcenia miednicy.
Pomiary miednicy rozmiękłej w ykazują skrócenia wy
miarów poprzecznych, głównie oddalenia krętarzy dużych od siebie, iune wymiary są albo mało skrócone lub naw et prawidłowej wielkości.
Na kręgosłupie obok lordosis w kręgach lędźwiowych i Icyphosis w kości krzyżowej, znajduje się w kręgach pier
siowych wygięcie na bok, scoliosis, z wypukleniem najczęściej na prawo.
Na klatce piersiowej napotykam y podobne zmiany jak u dzieci, które cierpią na krzywicę. Mostek jest mocno w y
gięty ku przodowi, a po bokach klatki piersiowćj żłobkowate wyżłobienia od ucisku ramion.
Na kończynach rzadko spotykamy zniekształcenia, bo zanim choroba już tu się rozwinie, to zwykle dawno kończyn chora nie używa, leżąc obłożnie w łóżku. Łatw o sobie te
raz wyłomaczyć, że w m iarę rozwoju choroby skraca się
10
coraz więcej i długość ciała, głównie tułowia, który zdaje s'ę coraz więeój zbliżać do miednicy i wchodzić w takową.
Jestto objaw tak charakterystyczny, że naw et otoczenie cho
rej zwraca naszą uw agę na ten tak ważny szczegół.
Biorąc rzecz ze stanow iska anatomiczno patologicznego, to toczą się w kościach rozmiękłych dwa procesy równo
cześnie zapalenia i zaniku kości. Na przekroju kości takie okazują się różowo zabarwione lub żółtawe.
W narządach wewnętrznych nie napotyka się zwykle żadnych charakterystycznych zmian, z wyjątkiem okolicy najbliższej jajników, która jest często unaczynioną nie tylko przez naczynia żylne, aie i tętnicze mocno rozszerzone i roz
gałęzione, ja k to Fehling stwierdził w przeważnćj liczbie osteomalacyi podczas operacyi.
Jajniki same nie przedstaw iają zawsze jednakowego stanu, gdyż w jednych razach są małe, zanikowe, w innych przypadkach prawidłowej wielkości z naczyniami włosowa- temi miąższu tnrbielkow ato rozszerzonerni.
B adanie moczu, dokonane przez F ehbnga w dwóch przy
padkach daleko posuniętćj choroby, w ykazało odwrotnie jak dotąd utrzymywano zmniejszoną ilość soli wapiennych i fos
foranów, tak, że przypuścić trzeba, że może tylko w początku choroby wydzielanie się tych soli jest większe, późnićj po
mniejszone.
Badanie krw i wykazało znacznie zmniejszoną alkali
czność krwi tak, że podczas gdy do saturacyi 100 cm. krwi normalnej potrzeba 270 do 366 mgrm. ługu sodowego, to w osteomalacyi rozwijającej się potrzeba 256'-3 mgrm.
Ponieważ Jaksch wykazał, że w każdój chorobie prze
wlekłej wyniszczającćj organizm, zmiejsza się alkaliczność krwi, nie można dlatego tego objawu uważać za właściwy objaw osteomalacyi.
Nic zatem, dziwnego, że wobec braku objawów doda
tnich charakterystycznych, wyłącznie od osteomalacyi zale
żnych, powstały różne teoryje tlomaczące powstanie tej choroby.
Jedni autorowie przypuszczają, że choroba rozwija się ile razy podupada odżywienie, czy to przez niedostateczne żywienie się, zle pomieszkanie, częste obfite utraty krwi, ja k się to dzieje podczas porodów, przez co ma się wytwarzać nadm ierna ilość kw asu mlekowego w krwi i kościach, roz
puszczająca sole wapienne, które z początku zostają z orga
nizmu wydzielone, a później z trudnością przyswajane. Po
pierają teoryję tem, że zawsze znajduje się w osteomalacyi mniejsza alkaliczność krwi niż w prawidłowych warunkach.
Ponieważ podobny stan zmniejszonćj alkaliczności krw i po
wstaje z innych przyczyn, teoryja ta jest za mało uzasa
dnioną.
Fehling wychodząc z tego spostrzeżenia, że choroba pojawia się w niektórych krajach nagminnie, przypuszczał, że może osteomalacyja jest chorobą grzybkow ą i badał z Hae- glerem krew świeżo upuszczoną z osoby dotkniętej osteo- malacyą, lecz nie mogli znaleźć żadnego swoistego grzybka.
Najwięcej do prawdy zbliżoną i najlepiej tlomaczącą nam powstanie choroby jest świeżo ogłoszona w Arhiv filr Gynctehologie B. X XX IX, Nr. 2 teoryja Feldinga, którą wy
prowadza na podstawie wyników leczenia osteomalacyi przez wycięcie jajników (castratio).
Kiedy dotychczasowe leczenie, jak kąpiele słone, prze
twory żelazowe, wapniowe, fosforowe i ergotyna polecana przez Feldinga, nie doprowadziło do zupełnego wyleczenia, lecz najwięcej do chwilowego polepszenia, polecił Fehling w y
cięcie jajników (castratio) jako środek skuteczny przeciw osteomalacyi. Dzisiaj na podstawie 20 tu przypadków osteo
malacyi wyleczonych w ten sposób, uważa kastracyję za środek skuteczny i podaje teoryję, że osteomalacyja jest ner
wicą troficzną kości, wyszłą od jajników drogą nerwu współ- czuluego. Czynność jajników zostaje nieprawidłowo podnie
sioną, co zresztą stw ierdza mocne unaczynienie całej okolicy jajników spotykane podczas operacyi i wywołuje drogą nerwu wspólczulnego prawdopodobnie zadrażnienie nerwów naczy
niowych kości, t. zw. rozszerzających (vaso clilatatores), na
stępstwem czego powstaje znaczne przekrwienie żylne w ko-
12
ścinch, krew z powodu utrudnionego krążenia zostaje p rz e ładow ana kwasem węglowym, który rozpuszcza sole wapniowe i fosforany krwi, które znowu zostają wessane i na zewnątrz wydzielone, a kości pozbawione soli wapniowych stają się m iękkie i podatne. Z chwilą wycięcia jajników ustaje owa podnieta dla naczyń, które teraz ściągają się, obieg krwi staje się regularny, nadw yżka kwasu węglowego ustaje, sole wa
pienne osadzają się w kościach, które stają się znowu twar- demi i niepodatnemi.
W przypadkach osteomalacyi rozwiniętćj poza ciążą ogranicza! się Fehłing do samego w ycięcia jajników, w osteo
malacyi t. zw. połogowćj radzi wykonać cięcie cesarskie we
dług pierwotnój metody Porry, t. j. wszyć szypułę po od
cięciu macicy w dolny k ą t rany brzusznej. Zapuszczać szy
pułę do jam y brzusznej, chociażby według metody Zweilla opatrzoną, uważa za spraw ę niebezpieczną, gdyż łatwo po
wstaje krw otok z szypuly, która jak cała macica ulega później zwijaniu się połogowemu, przez co podwiązki się zw alniają.
Za pew niejszą metodę leczenia szypuly macicznej uważa Fehling metodę F ra n k a podaną w r. 1881, który radzi szy
pułę wynicować do pochwy, przez co nietylko mamy ko
rzyści zaotrzewnowej metody, ale omijamy wady metody śródotrzewnowćj, t. j. zakażenia i krwotoku.
Obok tego postępowania Fehlinga istnieją jeszcze inne metody: Podczas gdy jedni uważają, że wycięcie macicy i jajników, co znowu pierwszy w ykazał Karol Braun, wpływa korzystuie na przebieg osteomalacyi, drudzy sądzą, że w y
cięcie tylko jajników leczy osteomalacyję, to inni są w resz
cie tego zdania, że samo wycięcie macicy wpływa korzystuie na przebieg choroby. Reuss miał naw et wyleczyć osteoma- lacyję przez wykonenie samego cięcia cesarskiego zacho
wawczego. Ponieważ w takich spornych sprawach jedynie tylko zestawienie statystyczne może rozstrzygnąć, która z da
nych medot jest najwłaściwszą, dlatego pozwoliłem sobie zabrać głos w tej sprawie, aby wykazać, że w przypadkach osteomalacyi połogowćj daleko posuniętej wycięcie jajników
po wykonaniu cięcia cesarskiego zachowawczego działa k o rzystnie na ostomalacyję.
W ciągu roku 1890 zdarzyły się w klinice położniczej prof. D ra M. Madurowicza 2 przypadki rozmiękczenia kości, w których postanowił prof. Madurowicz wykonać cięcie ce
sarskie zachowawcze z równoczesnem wycięciem jajników, a to głównie dla wyświecenia sprawy, czy samo wycięcie jajników bez macicy leczy osteomalacyję, czy dopiero wy
cięcie macicy i jajników wpływa korzystnie na dalszy rozwój choroby. O ile te dwa przypadki potwierdziły jego zapatry- wauie, że samo wycięcie jajników zupełnie wystarczy do wyleczenia osteomalacyi, niechaj szan. Czytelnicy zechcą ła
skawie rozstrzygnąć z przedstaw ienia przedmiotowego obu przypadków.
P i e r w s z y p r z y p a d e k dotyczył izraelitki z Kolbu- szowy, lat 37 liczącej, zamężnćj, która przewieziona z Kol- buszowy do kliniki położniczćj 1 lipca 1890 r., podaje, że rodziła przedtem 4 razy, ostatni poród odbył się prawidłowo przed 7 laty, dzieci rodziły się siłami natury żywe i dono
szone. Od ostatniego porodu czuje się niezdrowa, dokuczają jej bóle w całem ciele, które w ystąpić miały najpierw w m ie
dnicy, później przeniosły się na klatkę piersiową i kończyny tak, że w ostatnich miesiącach chora z trudnością poruszać się mogła. Obecnie je st po zaz piąty w ciąży, ciąża trw a 10 mie
sięcy księżycowych, przed 4 dniami w ystąpiły bóle porodowe bardzo mocne, wody płodowe odpłynęły z chwilą rozpoczęcia się czynności porodowej. Z powodu przeciągania się porodu wezwano kol. D ra Filewicza, który znalazł znaczną prze
szkodę porodową w miednicy i odesłał chorą do kliniki po
łożniczćj w Krakowie.
Podczas badania przedmiotowego znaleziono zwykły obraz osteomalacyi: osobę średniego wzrostu, bladą wychu
dłą, o zanikłej podściółce tłuszczowćj, tętnie drobnem, cie
płocie niepodniesionej, z brzuchem obwisłym wypuklonym przez macicę mocno ku przodowi przechyloną, odpow iada
jącą końcowi ciąży, zaw ierającą płód żywy, donoszony, w po
łożeniu czaszkowem, drugiem, nieustalonem. Dolny odcinek macicy był bardzo wyciągnięty i w swoich ścianach ścień- czaly, oddzielony od trzodu wyraźnie pierścieniem skurczo
wym Schroedera, położonym w wysokości pępka. Badanie
przez pochwę było wielce utrudnione, raz z powodu mocno odchylonych części rodnych ku tyłowi, powtóre, że szpara sromowa przedstaw iała się w postaci szczeliny ważkiej, dro- żnój zaledwie dla palca. Spojenie łonowe sterczało w po
staci dzióba mocno ku przodowi i na lewo. Pochwa była bardzo rozpulchtiiona, szeroka, część pochwowa zanikła, ujście rozszerzone na wielkość talara; pęcherz płodowy pęknięty, a nad ujściem macicy i wchodem miednicy głów ka zbacza
jąca więcćj na lewo z małem przedgłowiem. Podczas obma
cyw ania jam y miednicy stwierdzono głównie, że wzgórek kości krzyżowej leży poniżćj płaszczyzny' wchodu i sterczy mocno ku przodow i; w części środkowej w okolicy 2. kręgu jest mocno kość krzyżowa ku tyłowi w ygięta, co od zewnątrz bardzo dobrze się uwidocznia przez garb kości krzyżow ój;
kość ogonowa zaś z dolną połową kości krzyżowej jest mocno ku przodowi nachyloną. Panew ki biodrowe, szczegól
nie lewa są mocno wypchnięte ku wewnątrz, a po stronie lewej distantia sacro-cotyloidea równa się 2 ctm. Pomiary miednicy w y k a zały : distantia spin. 21. dist. cr. 26, dist.
troch 2 Ł conjugata exter. 18, conjugata vera 8, conjugata diagonalis 9 '/2.
Wobec trw ania porodu przez 4 dni i porodowych bó
lów silnych nie można się było spodziewać, ze poród w d a nym razie odbędzie się siłami natury. W prawdzie Hugen- bcrger wykazał, że naw et w ostemalacyi daleko posuniętćj może się poród odbyć siłami natury, gdyż kości miednicy osteomalatycznćj zw ykły poddawać się pod uciskiem postę- pującćj czaszki płodu, lecz w danym przypadku, gdyby ta okoliczność mogła nastąpić, to poród byłby się już dotąd zapewne ukończył z powodu silnych bólów. Znać zatem, że w danym przypadku kości miednicy byłby albo jeszcze za mało rozmiękczone, czyli była dopiero rozwijająca się cho
roba, lub że kości przedtem rozmiękłe i w wysokim stopniu zniekształcone stały się znowu twardemi, czyli mieliśmy do czynienia z ustępującą dobrowolnie osteomalacyją. Ze ra- czćj był początek choroby niż koniec, świadczyły o tem wywiady, chora bowiem podaje, że bóle w kościach są co
raz to silniejsze, podczas gdy w chwili postępowania osteo
malacyi bóle łagodnieją.
Pytanie najbliższe pozostające do rozstrzygnięcia było, w jaki sposób m atkę rozwiązać. Wobec ogólnego, niejedno
stajnego ścieśnieuia miednicy, a szczególnie w wymiarach poprzecznych i to tak znacznego stopnia, nie można się było spodziewać, że będzie można wydobyć płód żywy drogą na-
14
tnralną. Pozostawało zatem albo główkę płodu wymóżdżyć lub illa uniknięcia wymóżdżenia płodu żywego w ykonać cię cie cesarskie. Według rady Fehlinga i Klcinwłtchtera na
leżało wykonać tę operacyję m etodą P o rry , jakkolw iek w przypadku Fochiera po cięciu cesarskiem według Porry miały po niejakim czasie wystąpić bóle, jak ie były przed operacyją.
Prof. Madurowicz postanowi! wykonać cięcie cesarskie zachowawcze z wycięciem jajników , jakiego to postępowania nikt dotąd nie wykonał, głównie dla doświadczenia, czy s a mo wycięcie jajników wpływa korzystnie na przebiog osteo- malacyi. — W tym celu przystąpiono dnia 1 lipca z. r. do operacyi po dokładnem oczyszczeniu rodzącej przez cieple kąpiele, zmywanie brzucha za pomocą wody mydlanój, sub limatu l°/oo i eteru.
W ykonał operacyję prof. Madurowicz według zwykłćj modły. Rozcięto powłoki brzuszne na 25 ctm., poczynając cięcie 3 palce nad pępkiem i kończąc takowe 2 palce nad spojeniem łonowem. Potem wytoczono przed powłoki brzu
szne guz maciczny i zespojono tymczasem za macicą powłoki brzuszne dwoma szwami jedwabnemi. Ponieważ dolny od cinek macicy byl tak znacznie rozszerzony, że pierścień Schroe
dera sięgał dwa palce pod pępkiem, dlatego po ściągnięciu szyjki za pomocą ręki rozcięto szczyt dna macicy i przednią powierzchnię macicy aż na 1 ctm. od pierścienia Schroedera.
W ranę macicy wpukliło się łożysko położone na prze dniej ścianie macicy, które odłączono,częściowo i wydobyto plód płci żeńskiej długośji 52 ctm.. wagi 5180 gr., z obwo
dem główki prostym 32 ctm. wynoszącym. Po wydobyciu płodu wymyto jam ę macicy gąbką zamaczaną w 5°'0 k w a
sie karbolowym, poczem zespojono ranę maciczną dwoma szeregami szwu ciągłego katgutowego, łącząc jednem piątrem szwu warstwę mięsną, drugiem sam ą otrzewne. Następnie po poprzedniem podwiązaniu mesovarium wycięto oba ja j
niki. Jelita z jam y Douglasa i macicę odprowadzono do brzucha, przykryto takow ą siecią jelit, jakby fartuszkiem- poczem zamknięto 3 ściegowym szwem powłoki brzuszno.
Dalszy przebieg po operacyi nie pozostawiał nic do życze
nia. Przebieg od samego początku do końca był aseptyczny, odchody połogowe zachowywały się prawidłowo, jakkolw iek odchody czerwone utrzym ywały się dłużej niż zwykle. Zw i
janie się macicy było powolne, zwłaszcza w podłużnym kie
runku: podczas gdy macica była prawie prawidłowój szero
16
kości to dno sięgało jeszcze w 3 tygodniu połogu na 2 palce nad spojenie łonowe.
Ruchomość macicy od przodu ku tyłowi była jeszcze w dniu wyjścia upośledzona z powodu zrośnięcia się macicy z powłokami brzusznemi. R ana brzuszna zagoiła się przez rycbłozrost.
Co do bólów kostnych, to takow e już w parę dni po operacyi były znacznie mniejsze, w 10 dni ustąpiły z mie
dnicy, w 3 tygodnie z klatki piersiowój, a przy wyjściu uczu- wała chora jeszcze ból w kończynach, który miał według łaskaw ego doniesienia koł. D ra Filewicza, za co mu składam uprzejme podziękowanie, zupełnie ustąpić tak, że chora może się teraz oddawać pierwotnemu zajęciu i pracy. W tym przy
padku jest widoczny skutek po wycięciu jajników, bo u stą
pienie bólów i stw ardnienie kości niczemu innemu przypisać nic można.
D r u g i p r z y p a d e k , daleko cięższy i więcej skom
plikowany, dotyczy wieśniaczki T. K., 28 lat liczącój, za
mężnej, z Rączny, która przyjęta 2 listopada 1890 r. do kli
niki położniczej, podaje, że 1-sza regularność w ystąpiła w 16 r.
życia i była zawsze bardze obfita, choć występow ała co 4 ty g o d n ie; od 6 lat jest zamężna, rodziła 3 razy, ostatni raz przed 1V2 rokiem ; podczas gdy pierwsze dwa porody odbyła sama i w krótkim czasie, to poród trzeci trw ał znacznie d łu żej i urodziła dzjecko omdlałe, które ocucono. Obecnie jest w ciąży po raz czwarty, ciąża już trw a 10 miesięcy księ
życowych. W parę miesięcy po zamążpójściu doznała nagle dreszczy, bółu głowy i bólów we wszystkich stawach, prze
leżała 3 miesiące w łóżku, później w stała i wkrótce zastą
piła. Bóle te znowu wzmogły się podczas ciąży i stawały się coraz to gw ałtowniejsze podczas każdćj następnej ciąży.
Obecnie bóle są tak gwałtowne i zajęły prawie całe ciało, że jest zmuszona leżeć od kilku miesięcy w łóżku. Podczas pierwszych 2 ciąży m iała bóle w miednicy i klatce piersio
wej, w trzecićj przeniosły się na kończyny, a podczas czwar- tój, t. j. obecnćj, wzmogły się do najwyższego stopnia. Chora miała mieszkać przez długi czas w okolicy chłodnej i wił- gotnój.
Badanie przedmiotowe w ykazało: osoba długa 135 cm.
blada, wychudła, jęcząca ciągle z powodu bołów prawie w całćm ciele, szczególnie w kończynie dolnój prawćj, która je st bolesna szczególnie, jeżeli się uciska staw kolanowy. T a
kowy jest mocno obrzmiały, fluktuacyja wyraźna, torebka wypełniona cieczą i bolesna podczas ucisku. Cała kończyna
mocno przybliżona ku wewnątrz (adductio) i zwrócona (ro- tatio) tak, że wewnętrzny brzeg stopy spoczywa na pościeli.
Ucisk na staw biodrowy jest niebolesny, głów ka udowa jest umieszczona w panewce biodrowej, krętarz mocno zwrócony ku przodowi, ruchy czynne w tym stawie są niebolesne i ła
twe, podczas gdy ruchy w kolanie naw et bierne są upośle
dzone i bardzo bolesne. Pomiary w ykazały długość obu koń
czyn jednakow ą. Na kręgosłupie w okolicy górnych kręgów piersiowych, wygięcie kolumny pacierzowej na bok prawy, w okolicy kręgów lędźwiowych jest mocne wygięcie ku przo
dowi, a w okolicy 2. kręgu krzyżowego mocne wygięcie ku tyłowi. Ł opatka biodrowa praw a w'yżój nmieszczona i nieco ku tyłowi wsunięta.
Sutki bardzo małe wydzielają skąpą ilość kleju cię
żarnych. Brzuch obwisły jest mocno wypuklony przez m a
cicę mocno w dolnym odcinku rozszerzoną, sięgającą dnem poniżćj w yrostka mieczykowatego i oddalonem od spojenia łonowego na 36 ctm., podczas gdy pępek był zaledwie na 12 ctm. od spojenia łonowego oddalony. W macicy leżał płód żywy donoszony, w położeniu czaszkowem drugiem, nie- ustalonera.
Podczas badania przez pochwę znaleziono części rodne mocno pochylone ku tyłowi, szparę sromową wązką, spoje
nie łonowe sterczące mocno ku przodowi w postaci dzioba, pochwę szeroką, część pochwmwą utrzym aną, z brzegami ujścia zewnętrznego rozdartem i, z przewodem szyjki ku górze się żwężającym. Obmacywując jam ę miednicy znaleziono wzgó
rek kości krzyżowćj mocno sterczący ku przodowi i obni
żony, panew kę biodrową lewą mocno ku kości krzyżowej zbliżoną tak, że zatoki krzyżowobiodrowój lewej prawie nie było, a distantia sacro cotyloidea sinistr. rów nała się najwy- żćj 2 ctm. Po stronie prawćj panew ka biodrowa jest mnićj wpukłona i połowa praw a miednicy obszerniejsza. Kość krzyżowa w środku mocno wygięta ku tyłowi, a kość ogo
nowa zwrócona mocno ku przodowi.
Pomiary miednicy w ykazały: dist. sp. 2 1 ' di st cr.
22. conjug. ext. lO 1^ , dist. troch. 21 lt2.
Na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego rozpoznano miednicę osteomalatyczną, ścieśnioną w 3 stopniu, niepomiarową, oraz zapalenie stawu kolanowego prawego (gonitis) prawdopodobnie na tle reumatycznemu Długość obu kończyn dolnych jednakow a, ruchy czynne w stawie biodro
wym prawym niebolesne, ucisk na torębkę stawową nie
bolesny, panewŁa biodrowa wypełniona głów ką udową po-
Tow. ginekolog. 2
zwala wykluczyć spraw ę zapalną w stawie biodrowym p ra
wym, jakkolw iek ułożenie kończyny, powyżej opisane, na pierwszy rzut oka wydawało się pochodzić ze sprawy za- palnćj stawu biodrowego lub zwichnięcia kulszowego. Jednak spraw a zapalna, chociaż w stawie kolanowym, nie pozostała bez wpływu na dalszy kształt miednicy rozmiękłćj. Chora dla bólu w kolanie prawem nie używ ała przez długi czas kończyny prawćj, chodziła głównie na kończynie lewćj, w sku
tek czego panew ka biodrowa lewa zbliżyła się znacznićj ku kości krzyżowćj, podczas gdy praw a wpuklona jest zaledwie do w nętrza miednicy, dalej lewa połowa miednicy jest zna
cznie pomniejszona, podczas gdy praw a je st znacznie wię
kszą, spojenie łonowe nie je st naprzeciw kości krzyżowej, lecz przesunięte więcćj na prawo, gałęź w stępująca kości siedzeniowćj lewćj więcćj jest w ypuklona na zewnątrz niż prawa, wreszcie mamy na kręgosłupie wygięcie na bok p ra wy, czyli jednem słowem mówiąc, mamy w danym przypadku nie tylko zmiany, jakie zwykle wywołuje rozmiękczenie, ale i zmiany jak ie powstają, ilekroć jedna z kończyn jest mnićj używ aną niż druga, bez względu na to, czy dla sprawy chorubowćj w stawie biodrowym lub kolanowym. Mamy za
tem miednicę ścieśnioną nietylko w wymiarze prostym i po
przecznym, ale i ukośnym prawym i to w wysokim stopniu.
Oznaczywszy stopień i jakość ścieśnienia, nietrudno było zadecydować jak się będzie potrzeba zachować wobee ro
dzącej. Ścieśnienie tak znaczne nie pozwalało myśleć o po
rodzie siłami natury płodu żywego, jakkolw iek wiemy, że w osteomalacyi nie odgryw a roli stopień ścieśnienia, tylko okoliczność, czy kości są woskowo podatne, czy twarde. — W pierwszym razie możnaby się spodziewać naw et poi Ju silami natury, wobec tego,- że w danym przypadku były kości twarde, trzeba było rozstrzygnąć czy w danym razie wykonać wymóżdżenie choćby płodu żywego, czy cięcie ce
sarskie. Ze względu zaś na życie płodu zdecydowaliśmy wy
konać cięcie cesarskie zachowawcze z równoczesnem w ycię
ciem jajników , zachęceni świetnym wynikiem w pierwszym przypadku.
Kiedy 4 listopada 1890 r. wystąpiły bóle porodowe i część pochwowa zanikła, wykonałem dzięki nieocenionej dla mnie życzliwości prof. Madurowicza, cięcie cesarskie za
chowawcze z wycięciem jajników w ten sam sposób, jak to prof. Madurowicz w ykonał tą operacyję w I-szym przypadku.
W ydobyto płód płci żeńskiej, donoszony, omdlały, ale docu- cony późnićj.
Przebieg po operacyi był zupełnie dobry. Ciepłota była normalną, tęlno regularne i spokojne, odchody prawidłowe, rana brzuszna zagoiła się przez rychłozrost, macica zwijała się powoli i jeszcze w dwa miesiące po operacyi była wy- badalna nad spojeniem łonowem i zrośnięta z powłokami brzusznemi.
Bóle w kościach ja ż w 2. tygodniu ustąpiły z w yjąt
kiem stawu kolanowego prawego, który je st obrzmiały i bo
lesny, przeciw czemu stosowano natr. salicylicum, kąpiele słone, sm arowanie jodyną i okłady wysychające. Późnićj przeniesiono chorą dla bólu w stawie kolanowym do kliniki chirurgicznćj, gdzie założono przyrząd ekstenzyjny Yolkmanna.
Nogi przedtem zbliżone do siebie dały się odsunąć od sie
bie i wyprostować, obrzęk w kolanie znacznie się zm niej
szył. Kiedy to piszę, chora jeszcze zostaje w klinice chi
rurgicznej w dalszem leczeniu.
Jeżeli teraz rzecz krytycznie bez uprzedzenia ocenimy, to musimy przyznać, że w naszych dwóch przypadkach zo
stała osteomalaeyja wyleczona przez wycięcie jajników i ja k kolwiek ilość przypadków obserwowanych jest sk ąp ą prze
cież uprawnia nas do następujących wniosków:
1) Tłomaezenie Fehlinga patogenezy osteomalacyi, ja koby osteomalaeyja była nerwicą troficzną kości, zawisłą od jajników, jest najwięcej do prawdy zbliżone;
2) twierdzenie Fehlinga, że samo wycięcie jajników leczy osteomalacyję, jest uzasadnione;
3) sposób podany przez prot. Madurowicza, t. j. cięcie cesarskie zachowawcze z wycięciem jajników, jest w osteo
malacyi u rodzących sposobem rozwiązania łatwym, odpo
wiednim, a zarazem w ystarczającym do wyleczenia osteo
malacyi;
4) cięcie cesarskie według P orry w podobnych przy
padkach jest tylko wtedy w skazane, jeżeli zachodzi powi
kłanie z nowotworem lub zakażeniem połogowem, albowiem cięcie zachowawcze z wycięciem jajników jest, ja k to staty
styka wykazuje, zabiegiem dającym lepsze wyniki.
W dyskusyi zabiera głos kolega S z y m o n o w i e z, który badał drobnowidowo świeżo wycięte jajniki pod względem uner
wienia i pomimo 2 prób nie wykazał nerwów ani na samem jajniku ani w ścianach naczyń tylko obraz zwyrodnienia włókni-
2*
20
stego. W j a j n i k u nie by ło a n i ślad u po c ia ł k a c h G r a a f a a w m i e j
scu ciałek ż ó łty c h z w y r o d n ie n i e w łóknis te .
K o l. K o h n u w a ż a te o r y ę F e h l i n g a tł o m a c z ą c ą p o w sta n ie r o z m ię k c z e n i a za p rz e d w c z e ś n i e w y p o w i e d z ia n ą .
Kol. R o s n e r p r z y p u s z c z a , że w ycięcie j a j n i k ó w w p r z y p a d k a c h ro z m ię k c z e n i a ko ści bę d z ie leczyć ty l k o bó le ale kości p o z o s t a n ą ro z m ię k ł e j a k d a w n ie j.
IV . Posiedzenie 2 4 kw ietnia 1891.
Przew odniczący prof. Dr. M. M a d u r o w i c z . Obecnych członków 7.
J a k o gość Dr. I g n a c y P o r ę b o w i c z .
P o r z ą d e k d z i e n n y :
1) O d c z y t a n i e p r o t o k o ł u z o s t a tn i e g o p osiedzenia.
2 ) K ol. C e r c h a o p o w ie d z ia ł:
„ P r z y p a d e k p ę k n i ę c i a m a c i c y p o d c z a s p o r o d u z p o w o d u w o d o g ł o w i a p ł o d u ( w y z d r o w i e n i e ) 1).
Wiadomo Panom, że pęknięcie macicy jest najniepo- myślniejszym powikłaniem porodu i najcięższą spraw ą, ja k a spotkać może lekarza przy łóżku rodzącej.
Nie należy ono w praw dzie do częstych i może przyj
dzie czas, że będziemy je zaliczać do białych kruków w po
łożnictwie, dotychczas jednak w ydarza się według Bandla raz na 1183 porodów, według Franąuego na 3255, a według Karola Brauna na 2353, porodów.
Nie pomylę się, jeżeli powiem, że u nas statystyka pod tym względem wypadłaby nieco gorzej, a przyczyny szukać należy w tem, że porody szczególnie po wsiach odbywają się pod opieką t. zw. babek, które nietylko, że żadnej pomocy rodzącym nie przynoszą, ale owszem przez czynne, a nieum ie
jętne w kraczanie w praw a natury, albo przez zaniedbanie
') Rzecz miana na posiedzeniu Tow. lek. krakow skiego dnia 3 czerwca b. r.
