z k sK i k i c h i r u r g i c z n e j u n i w e r s y t. j a g i e l l o ń s k i e g o ( D Y R E K T O R P R O F . D R . B. K A D E R )
W SPRAW IE
O P E R A C Y JN E G O OTWIERANIA WYROSTKA SUTKOWEGO I U C H A Ś R O D K O W E G O
N A P I S A Ł '
Dr Z. R A DL I Ń S K I
P IE R W S Z Y A S Y S T E N T KLINIKI
W KRAKOWIE
W D R U K A R N I C. K . U N IW E R S Y T E T U JA G IE L L O Ń S K IE G O POD ZARZĄDEM JÓZEFA FILIPOWSKIEGO
I 9 I O .
Z KLI NI KI C H I R U R G I C Z N E J U N I W E R S Y T . J A G I E L L O Ń S K I E G O ( D Y R E K T O R P R O F . D R . B. K A D E R )
W SPRAWIE
O P E R A C Y JN EGO ;vOTWI ERANIA WYROSTKA SUTKOWEGO
-V ^ 'V fI U C H A Ś R O D K O W E G O
N A P I S A Ł
Dr Z. RADLIŃSKI
P I E R W S Z Y A S Y S T E N T KLI NI KI
W K R A K O W I E
W D R U K A R N I C. K . U N IW E R S Y T E T U JA G IE L L O Ń S K IE G O P O D ZA R Z Ą D E M JÓ Z E F A F IL IP O W S K IE G O
I 9 I O .
S ihil
Za p o d s ta w ę tej p ra c y posłużwł^^nj» p rz y p a d k i scho
rzeń u c h a śro d k o w e g o i w y ro s tk a Jgtirottópgo, spostrzegane i o p era c y jn ie leczone w klinice c h j g i ^ j ^ r i e j prof. K a d e r a za czas o d r. 1900/1 do k o ń c a r. 'i g ó S / g — ogó łem 85 p rz y p a d k ó w ^
T e n m a te r y a ł podzielić m o ż e m y n a 4 n a stę p u ją c e grupy.
I. P rzypadki, gdzie w przebiegu lub w k ró tc e po ostrem zapaleniu ucha ś ro d k o w e g o w y stąp iły p o w ik ła n ia ze s tro n y w y r o s tk a s u tk o w e g o w ostrej zapalnej formie, z w y so k ą ciepłotą, z żywą b olesnością n a w y ro s tk u i najczęściej o b rz ę kiem okolicy w yrostka. P rz y p a d k i te o b e jm ie m y o gólnem m ia n e m p r z y p a d k ó w ostrych. Były one i są u nas t r a k t o w a n e j a k p rz y p a d k i nagłe i w razie c hociażby p a ro d n io w e g o ty lk o trw a n ia o b ja w ó w o p e ro w a n e są w dn iu przy b y cia do kliniki, n ie je d n o k ro tn ie wieczorem, n a w e t w nocy. Przez n ie k tó ry c h o ty a tr ó w u w ażan e za d o p u szczaln e leczenie za
chow aw cze przez k ilk a — do 8 d n i — (G erber) u w ażam y za przeciw w skazane, p o m im o niew ątpliw ie stw ierdzonej sa
moistnej uleczalności zapaleń w y ro s tk a sutkow ego.
R a d y k a liz m te n o p ie ra m y n a n a stę p u ją c y c h p o d s ta wach. Po pierwsze, jeżeli w ja m a c h w y r o s tk a s u tk o w e g o sp ra w a za p a ln o -ro p n a ju ż pow stała, n ig d y nie m a m y p e w ności w j a k ic h w a ru n k a c h a n a to m ic z n y ch o n a p rz e b ie g a ć
!) Wszystkich przypadków schorzeń wymienionych spo
strzegaliśmy 105, z tych jednak operacyjnie leczonych i szcze
gółowo opracowanych — 85.
będzie. Przedew szystkiem nie wiemy, czy w d a n y m p rz y p a d k u niem a w rodzonej n ad m ie rn e j cienkosci lub u b y tk u w arstw k o stn y ch , odd zielający ch sp raw ę ro p n ą od o p o n j a m y czaszkowej s'redniej lu b tylnej od zato k i esow atej lub wreszcie od opuszki żyły szyjnej (bulbus venae ju g u la- ris) B ad an ia an a to m ic z n e K ö r n e r a dają p o d ty m wzglę
dem n a d e r ce n n e wskazówki, o strzegające p rz e d n a d m i a rem konserw atyzm u. Jeżeli praw idłow e g ru b sz e p o k ła d y k o stn e, sta n o w ią c e w a r u n e k ogran iczen ia się sprawy, nie istnieją, w te d y już w p a ru dniach, i co najw ażniejsze, bez szczególnie groźnych o z n a k poprzed zający ch , rozw inąć się m o g ą sp ra w y zew n ątrzo p o n o w e, a s tą d i w e w n ą trz o p o n o w e lub zakrzepow e w k a n a le żylnym zatoki, ze wszystkiem i tru d n o już dającem i się o p a n o w a ć następstw am i. Po drugie, o ile ostre zapalenie u cha śro d k o w e g o z ostrem zap alen iem jam w y ro stk a su tk o w eg o sa m o ustąpi, a w w y r o s tk u su tk o w y m pow oli i dalej już bez o b ja w ó w sp ra w a zapalna, pozornie wygasła, się posuwa, m oże n ag le dojs'ć do p o w stania zakrzepu w zatoce esow atej (Voss). W reszcie p am ię
tać należy o p ozostałościach z a p aln y ch p o w ygaśnięciu s tan u ostreg o w w y ro stk u su tk o w y m , na tle których, przy istnieniu przedziuraw ienia b ło n y b ę b e n k o w e j i w ra sta n iu n a b ło n k a płaskiego do j a m y b ę b e n k o w e j z p rzew o d u słu
chow ego zew nętrznego, rozw inąć się m oże p e rla k zap aln y (ch o le ste a to m a spurium ) (Ostm ann). O tw a rc ie ja m w y ro s tk a s u tk o w e g o z a p o b ieg a ty m d o ra ź n y m i n a s tę p o w y m p o w i
kłaniom .
W sprawie le czenia zachow aw czego zap aleń w y ro stk a sutk o w eg o z a p o m o c ą zastoju żylnego w e d łu g ß ie ra w łasnych spostrzeżeń nie m am y, p o d n ie sio n e j e d n a k wyżej w zględy n a k a z u ją n am i tu z ach o w ać s cep ty cy zm i przyłączyć się raczej do g r u p y p rzeciw n ik ó w teg o sposobu, niż d o jeg o zwolenników.
II. D ru g ą g ru p ę m o żn a s c h a ra k te ry zo w a ć j a k o p o d o strą i to nietyle na p o d sta w ie p rz e b ie g u sam eg o zapale
nia w y ro stk a sutkow ego, jak, że to schorzenie p o w staje
w przebiegu p o d o s tr e g o zap alen ia u c h a środkow ego. Najty- powiej ob raz kliniczny zarysow uje się w ten sposób, że w przebiegu p o d o s tr e g o zapalenia u cha ś ro d k o w e g o z prze
dziuraw ieniem b ło n y b ę b e n k o w e j i w ypływ em r o p n y m z ucha, nie m a jąceg o n a razie cech, w y m ag ający ch zabiegu doszczętnego, a więc bez próch n ien ia ścian czy to j a m y b ę b e n k o w e j, czy to u ch y łk u n a d b ę b e n k o w e g o (atticus), bez m a rtw ic y k o s te k słu chowych, a więc w p rzy p a d k a c h , n a d a ją c y c h się do leczenia zach ow aw czego w ew nątrzusznego, p o w staje chwilowe u tru d n ie n ie o d p ły w u wydzieliny z u c h a i to zatrzy m an ie wydzieliny wywołuje przedostanie się jej d o j a m w y ro s tk a su tk o w e g o i rozwój tamże sp ra w y zapal- no-ropnej. Najczęstszym powmdem do zatrzym ania o d p ły w u w ydzieliny je s t w tych razach niep o m y śln e usadow ienie się sam oistnie pow stałego przedziuraw ienia b ło n y bęb en k o w ej w g ó rn y c h jej częściach i czasowe zatk an ie p rzedziuraw ie
nia czy to zgęstniałą wydzieliną, czy przez o b rz ę k przew odu słuchow ego. 0 ile zapalenie ja m w y ro stk a s u tk o w e g o p o wstało, i o ile ogranicza się do sp raw y śluzow o-ropnej na samej śluzówce ty ch jam bez w ybitnej bolesności okolicy w y ro s tk a i bez podniesienia ciepłoty, — m ożna p ró b o w a ć leczenia w y czekującego, po zapew nieniu o d p ły w u w ydzie
liny przez p ow iększenie o tw o ru w błonie b ęb e n k o w e j. Je żeli j e d n a k sp raw a się przeciąga na kilk a tygodni, jeżeli wydzielina ropna, zam iast słabnąć, w zm ag a się, i co n a j
ważniejsza, jeżeli p o d n o sić się zaczyna ciepłota, wówczas w y stęp u je w skazanie do zabiegu o p e ra c y jn e g o : w ydłutow a- nia j a m Wyrostka sutkow ego. W sk a z a n ie to w ystępuje od- razu i nagle tam , gdzie ciepłota się w zm ag a szybko, lub gdzie c h o ć b y jednorazow o, ale w y so k o się po d n io sła; wy
czekiw ać w tych w y p a d k a c h już nie wolno. Silniejsze p o d niesienie ciepłoty św iadczy o silniejszCm napięciu i ciśnieniu w ydzieliny ro p n ej w j a m a c h u c h a i w y r o s tk a i o wzmożo- n em jej w sysaniu się d o obiegu krwi, a co za tent idzie, o grożącem przebiciu się sp raw y w części sąsiednie, do ja m czaszkow ych do b łędnika, w otoczenie k a n a łó w żylnych,
6
i w y m a g a przez to sam o w k ro czen ia niezwłocznego. P rze
w lekanie się sp ra w y przy d o b ry c h w a ru n k a c h o d p ły w u d o wodzi, że p o z a ro p ien iem śluzówki p ow stało ro p ien ie oko- stne i stąd, z m a rtw ic y ścian j a m y w y ro stk a , w y n ik a w s k a zanie do operacyi (O stm ann).
III. Trzecią grupę, u nas d o ść jeszcze znaczną, stanow ią p rz y p a d k i ostre, p o w stające j a k o ciąg dalszy s p ra w c h o r o b ow ych, w y m a g a ją c y ch z n a tu ry swej le c z e n ia o p e ra c y jn e g o i albo nie leczone zupełnie i zaniedbane, albo przez nie
fachow ców leczone zachow aw czo bez o d p o w ie d n ic h w s k a z a ń i o ceny sprawy. R ozum iem tu te przy p ad k i, w k tó ry c h przew lekłe ropienie z u c h a śro d k o w e g o , m a ją c e za p rz y czynę b ą d ź to perlak, b ą d ź p o s tę p u ją c ą m a rtw ic ę ścian u c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o lub ja m y b ę b e n k o w e j doznaje p o w ik łan ia w postaci ostrego zapalenia w j a m a c h na razie ty lk o w y ro s tk a sutkowego.
S p ra w y ch o ro b o w e stanow iące tu p o d s ta w ę cierpienia często p rzy g o to w u ją g ru n t szczególnie n ie p o m y śln y d la dal szego przebiegu raz pow stałego ropienia. M ianowicie zarów no perlak, j a k p o stę p u ją c a m a rtw ic a są często p o w o d e m zni
szczenia albo ścieńczenia ścian k ostnych, o d d zie la ją cy c h j a m y w y ro stk a su tk o w e g o od ja m czaszkowych, od zatoki esowatej. Na te m tle często w razie przyłączenia się z a p a lenia ro p n e g o w ja m a c h w y ro stk a szy b k o i groźnie — w innych p r z y p a d k a c h p o d s tę p n ie i powoli — w y stęp u ją ciężkie p o w ik ła n ia w postaci ropni n a d o p o n o w y c h , ropni m ózgu, zakrzepu w zatoce esowatej z jeg o ro z p a d e m ro p n y m . Z upełnie słusznie p rz y p a d k i tego ro d z a ju m a ją złą renom ę.
Z naczna część n iep o m y śln y c h zejść sp o strz e g a n y c h u nas, d o ty czy ła p rz y p a d k ó w tej grupy. Z drugiej s tr o n y stanow i ta g ru p a właśnie źródło najciekaw szych spostrzeżeń. P o d w zg lęd em jak o śc i w sk a z a n e g o zabiegu s ta n o w i ta g ru p a przejście od p o p rz e d n ic h g rup do ostatniej, czwartej.
IV. Czw'arta g ru p a zarów no co do w skazań o peracyj- nych, j a k i rodzaju sam eg o zabiegu zajm uje o so b n e miejsce.
M am tu na myśli p rzy p ad k i, d a ją c e wskazania do t. zw.
7
operacyi doszczętnej, a więc te ro p ie n ia p rzew lekłe z u c h a s'rodkowego, w k t ó r y c h bezsilnem okazało się z aró w n o le
czenie zachow aw cze, jak i d r o b n e w ew nątrz-uszne zabiegi o peracy jn e, np. usunięcie k o s te k słuchow ych, łyżeczkow anie ścian ja m y b ę b e n k o w e j i u c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o . Jak to w c h a ra k te ry s ty c e trzeciej g ru p y zaznaczyłem , przy czy n ą t y c h u p o rc z y w y c h ro p ień b y w a przew ażnie a lb o p o s tę p u ją c a m a rtw ic a s'cian j a m y b ę b e n k o w e j i sąsiednich u c h y łk a
n a d b ę b e n k o w e g o i w y ro s tk a sutkow ego, albo p e rla k (cho
lesteatom a).
Podział powyższy, n ie je d n o k ro tn ie nie m a ją c p o d s ta w a n a to m ic z n y ch i b y ć m oże — nieraz dzieląc je d n o rz ę d n e , a je d n o c z ą c o d m ie n n e p o d w zg lęd em o ty a try c z n y m p rz y p ad k i, d la nas ch iru rg ó w m a znaczenie o ry e n ta c y jn e , o ile chodzi o zabiegi na w y ro s tk u sutkow ym . W rzeczy samej przy p ad k i g r u p y pierwszej i drugiej w y m a g a ć b ę d ą sam eg o ty lk o otw arcia j a m w y r o s tk a sutkow ego, operacyi p o d a n e j przez S ch w artzeg o , »acute Aufm eisselung« o ty a tró w nie
mieckich. Pierwsza g ru p a o d drugiej różni się tern, że w drugiej o b ja w y zapalenia, p o w s ta ją c e po przedziuraw ieniu b ło n y b ęb e n k o w e j, a więc p rz y istn iejący m o d p ły w ie ropy, m o g ą rozw ijać się pow olniej, w śró d mniej n ie p o k o ją c y c h objaw ów , i in t e r w en cy a chirurgiczna n a w y ro s tk u w skazana się staje w razie p rz ew lek an ia się sp ra w y lub w ystąpienia o b jaw ó w o w iększem nasileniu, p rzy czem rozstrzygającą rolę o d g ry w a zw ykle przebieg ciepłoty. P r z y p a d k i tej g rupy, 0 ile nie zostały z o p e ro w a n e w ok resie n ależenia d o niej, p o d czas d łu g o trw a ły c h p o d g o r ą c z k o w y c h w zniesień ciepłoty, p rz e c h o d z ą p o jej s a m o is tn y m s p a d k u do g ru p y czwartej, d o rzęd u p r z y p a d k ó w w y m a g a ją c y c h o p eracy i doszczętnej w s k u te k p o stęp u jącej m a rtw ic y ścian j a m y b ę b e n k o w e j 1 j a m w y r o s tk a sutkow ego. Z apalenie w y r o s tk a su tkow ego w y stę p u ją c e w p rz y p a d k a c h pierwszej grupy, o ile w y k r o czyło p o z a stan, k t ó r y n a w zó r »peritonismus« m o ż n a b y nazw ać »mastoidism us«, a w ięc przy istnieniu silniejszej bo- lesności na w y ro s tk u i wyższej, p o n a d 38° C, ciepłoty, po
8
w in n o b y ć u w a ż a n e za wskazanie o p e ra c y jn e z chw ilą r o z poznania.
Przy p ad k i trzeciej g ru p y m a ją w skazanie o p e ra c y jn e przew ażnie u ro zm aico n e, p oniew aż poza sp raw ą w sa m y c h j a m a c h w y ro stk a sutkow ego, u c h y łk u n a d b ę b e n k o w y m i j a
mie b ę b e n k o w e j, m a m y często przed so b ą p o w ik ła n ia ze stro n y otoczenia, j a m m ózgow ych, zatoki esowatej. T o te ż w zasadzie należąc do p rz y p a d k ó w , w y m a g a ją c y ch t. zw.
o p eracy i doszczętnej, d a ją p rz y p a d k i tej g ru p y pole do całego szeregu w tó rn y c h wzgl. p o m o c n ic z y c h zab ieg ó w już to na ja m a c h czaszki, już to na układ zie żylnym ; za
to k a poprzeczna, esow ata, żyła szyjna.
W reszcie czw arta g ru p a, g ru p a typow ej o p eracy i d o szczętnej, p o d w zg lę d e m wskazań o p e ra c y jn y c h m oże być z r ó w n e m n iem al p raw em , j a k o d p o w ie d n ie zabiegi na w y ro stk u r o b a c z k o w y m , n a z w a n a g ru p ą o p eracy i »ä froid«, n a zimno.
Już w podziale p rz y p a d k ó w , p o d le g a ją c y c h leczeniu o p e ra c y jn e m u , zaznaczoną została różnica p o m ię d z y zabie
giem objaw ow ym , o p ró żn ien iem r o p n ia o streg o w w y ro s tk u su tkow ym , a zabiegiem doszczętnym , m a ją c y m n a celu g ru n to w n e zm iany w ja m a c h ucha, zmiany, um ożliw iające p o m y ś ln e o p a n o w a n ie u p o rczy w eg o ro p ien ia w układzie o zawiłych k o n tu r a c h i konfig u racy i i p o le g a ją c e n a ja k - najw ięksżem uproszczeniu ow ych zawiłości.
O d p o w ie d n io do o d m ie n n o śc i o b u ty c h zabiegów o p i
suję je osobno.
O b n a ż o n y Wyrostek su tk o w y p rz e d sta w ia tró jk ą t, k t ó rego g ó r n ą g ran icę stanow i t. zw. linia sk ro n io w a (lin. te m poralis) t. j. przedłużenie k u tyłowi g ó rn e g o b rz e g u wy
r o s tk a jarz m o w e g o kości sk ro n io w e j; ty ln ą g ra n ic ą je st szew m ięd zy częścią s u tk o w ą kości skroniow ej a kością potyliczną; p rz e d n ią g ra n ic ę stan o w i ty ln a ściana p rzew o d u słuchow ego k o s tn e g o i jej p rzed łu żen ie w dół, aż do za
o k rą g lo n e g o d o ln e g o k o ń c a w yrostka. L in ia sk ro n io w a
9
p rz e b ie g a oko ło 3 /4 cm p o n a d g ó rn y m o b w o d e m przew odu słuchow ego zew n ętrzn eg o . L in ia ta niezawsze b y w a zazn a
czoną n a kości w postaci c h ro p o w atej sm ugi — często w y p a d a ją sobie oznaczyć ty lk o w myśli w k ie ru n k u p o d a n y m powyżej. Linii tej, j a k w iadom o, w zasadzie nie należy p rz e k ra cz a ć k u górze przy zabiegach na w yrostku su tk o w y m , p oniew aż p o n a d ' nią łatw o zdarzyć się może otw arcie średniej ja m y czaszkowej. U m yślne p rzek ro czen ie tej linii k u górze zd arza się j e d n a k d o ść często, p oniew aż sam o ty lk o o b n ażen ie o p o n y tw ardej bez u szkodzenia jej n ie m a ż a d n e g o znaczenia i je st nieszkodliwe, a odsłonięcie leżącego tu właśnie o d c in k a o p o n y tw ardej b y w a często
k ro ć k o n ieczn e w razie przypuszczalnych p o w ik ła ń — ropni n a d o p o n o w y c h . T y l n a a n a to m ic z n a granica w y ro s tk a s u t k o w ego nie stanow i tylnej granicy te re n u o p e ra c y jn e g o ; ta g ran ica t e re n u o p e ra c y jn e g o leży k u przodow i od tylnej g ra n ic y w y ro s tk a na p rz e d n im o bw odzie przypuszczalnego p o ło żen ia zatoki esowatej. A le tu właśnie nie m am y , j a k w iad o m o , ż a d n y c h stałych p u n k tó w i o zn ak o ry en tacy jn y ch , k t ó r e b y n a m d aw ały zupełnie ścisłe wskazówka. T y l k o w p e w n y m s to p n iu m o żem y się tu kierow ać og ó ln y m k ształ
tem w yrostka sutkow ego. Mianowicie w y ro s te k płaski i sze
ro k i pozw ala przypuszczać, że z a to k a zajm uje położenie częściej się zdarzające i u c h o d z ą c e za praw idłow e, t. j. p o wyżej i cm. od tylnej ściany p rz e w o d u słu ch o w eg o k o stn e g o . N ato m iast, jeżeli w y ro s te k je st wązki, jeżeli już pow ierz
ch o w n e je g o w arstw y są zbite, tw a rd e (osteosclerosis) i w re szcie, jeżeli pow ierzch n ia przedniej p ołow y w y ro stk a s u tk o w eg o opuszcza się w g łąb ku tylnej ścianie p rz e w o d u słu
ch o w eg o k o stn e g o i tw orzy z nią k ą t tępy, zam iast p ra w i
dłow ego, mniej więcej pro steg o , — są to w skazów ki p o zw alające przypuszczać, że z a to k a leży bardziej k u przo dow i (Gerber, O stm ann). T a m gdzie wskazówki to istnieją, za to k a niem al zawsze leży bardziej k u przodow i (S inusvorla
gerung), n a to m ia s t p rz y zew nętrznie p raw idłow o w y g lą d a ją c y m w y ro s tk u nie zawsze s p o ty k a m y j ą w d o g o d n e m , praw idło-
I O
w e m położeniu; leży o n a i w tych razach nieraz również więcej k u przodowi. W y n i k a stąd, że o b o k znajom ości cech p rzeb ieg u zatoki, zawsze trz e b a w p o b liżu zatoki d łu to w a ć w kości ostrożnie, b y zatoki nie uszkodzić p r z y p ad k o w o . S a m o ty lk o o bnażenie zatoki, t a k sa m o j a k o p o n y tw ardej, n ie m a na og ó ł znaczenia; często o b n a ż a m y ją celowo d la p rz e k o n a n ia się zarów no o stanie jej ściany zew nętrznej, j a k i o stanie leżącej poza nią o p o n y tw ard ej m óżdżku. U szkodzenie zatoki i w y n ik a ją c y stą d k r w o to k m im o g w ałto w n o ści swojej nie przedstaw ia b ez p o śre d n ie g o niebezpieczeństw a. N a d k r w o to k ie m zawsze m o żn a z a p a n o wać przez uciśnięcie ta m p o n e m z gazy; ale w razach ty ch staje się czasami niem ożliwem d o k o ń c z e n ie operacyi. Szcze
gólnie jeżeli zato k a leży bardziej k u p rz o d o w i t. j. w ty ch razach, w k tó ry c h ulega o n a najłatwiej uszkodzeniu, może u ciskający ta m p o n z gazy ta k zacieśnić pole operacyjne, że d o k o ń c z e n ie zabiegu, c h o ć b y ty lk o w p o staci d o ta rc ia d o ja m y . sutkow ej (a n tru m m a sto id e u m ) staje się n a razie n iew ykonalne. S kaleczenie zatoki zdarza się w o g ó le rzadko.
O s tm a n n pisze, że je m u nie zdarzyło się to ani razu; w śród naszych p rz y p a d k ó w zdarzyło się to p a rę razy, ale n ig d y nie miało ani pow ażniejszych następstw , ani nie zmusiło d o przerw an ia operacyi. Przy znajom ości a n a to m ii i o stro żności zawsze niem al u n ik n ą ć m o ż n a skaleczenia zatoki.
N a tu ra ln ą p r z e d n ią gran icę te re n u o p e ra c y jn e g o sta
nowi ty ln a ściana p rz e w o d u słuchow ego k ostnego. N a g ra nicy jej przejścia w g ó r n y o b w ó d leży w z g ó re k k o s tn y — t. zw. k o lec n a d p rz e w o d e m (spina su p ra m eatum ). W r a zie wąskiego, k o ń c z y s te g o k ształtu te g o ko lca, on sam j a k o całość, w razie zaś bardziej płaskiej i szerszej b u d o w y j e g o ś r o d e k m a wielkie znaczenie o ry e n ta c y jn e . Jest on w skaźnikiem położenia k o la n k a n e rw u tw a rz o w e g o (geni- culum nervi facialis), p oniew aż leży on, w zględnie jeg o p u n k t ś ro d k o w y , niemal zawsze z m a te m a ty c z n ą ścisłością na poziomie dolnej ściany dojścia do j a m y (aditus a d a n trum), w której p rzeb ieg a n erw tw arzow y, ł u k o w a to ku
R y s . i . Ciecie sk ó rn e p rzy o p eracy ach n a w y ro stk u sutkow ym , p o d a n e przez p ro f. K a d e ra . Z djęcie z n a tu ry p o d czas o p eracy i.
11
dołowi się przeginając. Zw ykle je s t on tutaj p rz y k ry ty tylko cienką w a rstw ą ko stn ą, n ie je d n o k r o tn ie b y w a n a w e t o b n a żony, o ile przez p ró c h n ie n ie lub p e rla k kość zniszczała.
S to s u n e k spina su p ra m e a tu m do n e rw u tw arzow ego je s t w y zy sk an y przy opisanej niżej o d m ia n ie zabiegu doszczę
tn e g o .
Z abieg o p e r a c y jn y ro z p o c z y n a odsłonięcie k o stn e g o te r e n u o p eracy jn eg o . Z nacznem u d o g o d n ie n ie m je st tu cię
cie, o b m y ś lo n e i s to so w a n e przez prof. K a d e r a od r. 1899 z am iast zw ykłego łu k o w e g o cięcia zausznego, używ anego d o t y c h c z a s powszechnie.
Cięcie prof. K a d e r a ro z p o c z y n a się w g ó rn y m k o ń cu przyczepu małżowiny i w ro w k u za nią s ch o d ząc w dół łu k o w a to d ochodzi do w ierzchołka w y ro s tk a sutkow ego, n a wierzchołku zawraca łu k o w a to ku tyłowi i k u górze, ok rą ż a ją c wierzchołek. W ten sposób p o w staje tró jk ą tn y piat, w k tó re g o po lu leży cały w y ro s te k s u tk o w y i po części okolica tuż poza w y ro stk iem (patrz rys. 1). W linii cięcia d ochodzi się do kości i z a p o m o c ą częściowo s k r o baczki (raspatorium ), częściowo noża cały p ła t o ddziela się o ile m o ż n a z o k o s tn ą od kości i o d c h y la ku górze. W te n sp o só b cały w y ro s te k jest o d sło n ię ty i u d o stę p n io n y ; przy zupełnej r u c h o m o ś c i płatu, u m o c o w a n ie go za ko n iec w górze d o p o k ry w a ją c e g o głowię k o m p r e s u z a p o m o c ą kułociągu lub szwu ty m czaso w eg o czyni z b y teczn em zarów no uciążli
we rozciąganie r a n y hakam i, j a k i stosow anie jak ic h k o lw ie k au to m a ty c z n y c h rozszerzadeł, ty lo k ro tn ie p ro p o n o w a n y c h .
Cięcie prof. K a d e r a m a p e w n e p o d o b ie ń s tw o do cię
cia p o d a n e g o przez Küstera. Po d ał on cięcie p ła to w e w kształcie litery U z p o d s ta w ą u góry, o rów n o leg le do siebie p rz e b ie g a jąc y c h liniach p o d łu ż n y c h , w ytw arzając p łat sk ó rn o -o k o s tn o w o -k o s tn y ze sk ó ry i o d d łu to w a n e j p o w ierzchow nej blaszki k ostnej w y ro s tk a sutkow ego. Po unie
sieniu p ła tu ku górze o tw iera K ü ste r j a m y w y ro s tk a i oczy
ściwszy je p rz y k ła d a p łat na miejsce. Pod w a rs te w k ą k o stn ą p o w sta je j a m a o tw a rd y c h k o s tn y c h ścianach tru d n o
12
w y p ełn iająca się t k a n k ą ziarninow ą a n a stę p n ie bliznowatą.
T ej n ied o g o d n o ści un ik a prof. K a d e r swoim p ia te m sk ó rn o - o k o s tn o w y m , k tó r y b ę d ą c p o d a tn y m ma sk ło n n o ść ja m ę w y p ełn ić i do d n a jej się przystosow ać przez wciągnięcie tk a n k ą bliznowatą. W razie istnienia zatoki ropnej ku d o łowi o d w ierzchołka w y ro stk a su tk o w eg o cięcie może w swem ram ien iu przed n iem b y ć przedłużone ku dołowi i otw orzyć tę zatokę. W razie p o trz e b y odsłonięcia kości potylicznej,, np. z p o w o d u zm ian w zatoce poprzecznej, przedłuża prof.
K a d e r ty ln e ram ię sw ego cięcia poziom o ku tyłowi, wzdłuż linea semicircularis s u p e rio r os. occip.
Po odsłonięciu w y ro s tk a s u tk o w eg o p o s tę p u je się nieco o d m ie n n ie w zależności o d tego, czy m a m y n a celu tylko o tw arcie ja m wyrostka, czy zabieg doszczętny.
W pierwszym p rz y p a d k u w y k o n u ją c t. zw. an tro to m ię, d łu tu je m y w y ro s te k w g ra n ic a c h n a s tęp u jący ch : k u tyłowi nie więcej n a d i ctm. od k o lc a n a d przew odem (spina supra m e a tu m j; ku dołow i zd łu to w u je m y w cienkich w a r stew kach całą zew n ę trz n ą ścianę w y ro stk a ; ku górze się
g a m y praw ie do linii skroniow ej (lin. temporalis). K u p r z o dowi większość c h irurgów p o su w a się tylko t a k daleko,, j a k sięgają zropiałe k o m ó rk i, względnie j a k w y m a g a d o b ry d o s tę p do an tru m . P o zo staje przytem zw ykle n ie tk n ię ta ty ln a ściana p rzew o d u słuchow ego k o stn e g o , w postaci cienkiej p rz e g ro d y p o m ięd zy ja m ą w y d łu to w a n ą , a przew o
d e m słuchowym . W klinice naszej, w myśl p o stę p o w a n ia sto so w an eg o przez prof. K adera, zd łu to w u je m y zwykle częścio
wo lub całkow icie ty ln ą ścianę p rz e w o d u słu ch o w e g o k o s tn e go, odsunąw szy p o p rz e d n io zap o m o cą ra s p a to r y u m k u p rz o dow i przew ód sk órny. R o b im y to dlatego, że d ro g a ta za
p o b ie g a u szkodzeniu nerw u tw arzo w eg o i w celu o tr z y m a nia możliwie płaskiej j a m y k o stn e j bez w y stający ch b rze
gów, przez co u m o ż e b n ia m y łatw iejsze i szybsze w y p e łn ia nie częściami m iękkiem i i zaciągnięcie blizną j a m y kostnej R ozległość usunięcia tylnej ściany p rz e w o d u k o s tn e g o za
13
leżną jest n a tu raln ie od głębokości an tru m i o d tego, czy i o ile b ł o n a b ę b e n k o w a i kostki słuchow e są zachow ane, względnie o ile m o ż n a liczyć na p o w r ó t tych części do s ta n u p raw idłow ego. W razach dalej idącego zniszczenia ty ch części, zabiera prof. K a d e r całą tylną ścianę aż do poziomu nerw u tw arzow ego.
Często już po zdjęciu parom ilim etrow ej blaszki, k tó ra o d p o w ia d a zew nętrznej w arstw ie korow ej wyrostka, n a tr a fiamy na zropiałe lub w y p e łn io n e ziarniną kom ó rk i, wzgl.
na ja m ę ropną, p o w sta łą ze zlania się k o m ó r e k o zniszczo- nych ścianach w j e d n ą ja m ę z leżącą głębiej ja m ą s u tk o w ą (antrum). W tych razach zabieg na tern m oże b y ć s k o ń czony p o w y łyżeczkow aniu ja m y ropnej i spraw dzeniu, żeśmy rzeczywiście ja m ę s u tk o w ą otworzyli. Jeżeli nie n a trafiam y odrazu n a ro p ę ani n a ziarninę, a ty lk o n a istotę g ąbczastą w y ro stk a sutkow ego, p o s u w a m y się dalej w głąb, w ytw arzając lejk o w aty otw ór, k tó re g o w ierzchołek kieru jem y w g łąb i ku przodow i, przyczem prof. K a d e r w p r z y p a d ka c h mniej topograficznie j a s n y c h trzy m a się ściśle tylnej ściany p rzew o d u słuchow ego k o stn eg o i u suw a j ą wraz z p rz y le g a ją cą częścią w y ro s tk a su tk o w e g o w m iarę p o s tę p o w a n ia w głąb, t a k że ściana ta w skazuje p o n ie k ą d d rogę k u jam ie sutkow ej (antrum ), ja k e m to już zresztą nadm ienił.
N a ty ln y m o b w o d zie jam y d łu to w a n e j stawiać należy d łu to możliwie p o d o stry m k ą te m do p ow ierzchni kości (»płasko«), a b y u n ik n ą ć skaleczenia zatoki esowatej. W ten sposób linie działania d łu ta idą wzdłuż stycznej (tangens) do o b w o d u zatoki, i n a w e t w razie n iesp o d ziew an eg o o d słonięcia zatoki, o d s ło n im y ją tylko, a nie skaleczym y, p o nieważ o d d ziałającego w k ie r u n k u stycznej d łu ta ściana zatoki zawsze się odsunie, a nie naderw ie. T rz y m a ją c się granic wyżej p o d a n y c h i p o su w a ją c się w g łąb i ku przo
dowi przew ażnie n aw et nie o b n a ż y m y zatoki. Po dro d ze natrafiam y albo n a k o m ó rk i w y ro s tk a (cellulae), albo na istotę k o s tn ą o cechach gąbczastych, albo wreszcie n a zbitą i tw a r d ą k o ść w razie t. zw. s tw a rd n ie n ia kości (osteoscle-
14
rosis). O tem, żeśm y weszli d o j a m y sutkowej (antrum ) — a zdarzy się to zw ykle w głębokos'ci oko ło i cm. — m u sim y się p rz e k o n a ć za p o m o c ą w p ro w ad zen ia g łó w k o w a te g o zgłębnika, h a c z y k o w a to zagiętego n a końcu. Z g łę b n ik w p ro w a d z o n y do j a m y (antrum ) i s k ie ro w a n y ku przodow i, p rz e sunie się z łatw ością przez wejście do ja m y (aditus ad a n tru m ) do u c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o (recessus epitym panicus, atti- cus) i ta właśnie możliwość dalekiego p o su n ięcia zagiętego z g łę b n ik a k u p rzodow i p rzekonuje, że o tw a r tą została j a m a s u tk o w a (antrum), a nie k tó r a z k o m ó r e k po drodze. W ra zie b r a k u b ło n y b ę b e n k o w e j lub znacznego w niej o tw o ru m o żem y d o d a tk o w o rzecz spraw dzić przez w p ro w ad zen ie prugiego zg łę b n ik a do p rz e w o d u słu ch o w eg o zew nętrznego i dalej do j a m y b ę b e n k o w e j: tam, w górnej części tej ja m y , o b a zgłębniki się s p o tk a ją i dadzą o d p o w ie d n ie wrażenie dotykow e.
Jeszcze właściwszem i łagodniejszem , niż p ró b o w a n ie z zgłębnikiem , czy je s te ś m y już w an tru m , jest często sto
so w a n e przez prof. K a d e ra o strożne p rzestrzy k lw an ie za p o m o c ą strzykaw ki, na stożek której n ało żo n y je s t d ren ik gum ow y. W razie, jeżeli b ło n a b ę b e n k o w a je st p rz ed ziu ra
wiona, p ły n w s trz y k n ię ty d o a n tr u m w ylew a się z p rz e w o d u słuchow ego zew nętrznego. N a tu raln ie nie m o ż n a p rz y te m p łynu w ciskać p o d większem ciśnieniem, a ty lk o bard zo ła g o d n ie ; rów nież nie n a d a je się ten sp o só b tam, gdzie b ło n a b ę b e n k o w a nie je s t przedziuraw iona.
Po o tw arciu ja m y sutkow ej w y s k ro b u je m y łyżeczką jej ściany, oraz, o ile m ożna, ścianę g ó rn ą wejścia do jamy,, (aditus ad antrum ). Ś c ia n y dolnej wejścia nie należy silniej skrobać, poniew aż tuż p o d nią leży n erw tw arzow y, k t ó r y m oże nie m ieć osłony ko stn ej i już przez s k r o b a n ie łyże
czką m oże b y ć u szkodzony: nie należy z atem ostrza łyże
czki z w racać w o b rę b ie wejścia do j a m y (aditus) k u d o łowi i silniej n iem w d ó ł naciskać. U szk o d zen ia n e rw u tw a rzow ego w te n sposób należą do rz a d k ic h n a szczęście, ale ty p o w y ch przy tre p a n a c y i w p r z y p a d k a c h ostrych. Po usu-
R y s . 2. N a ry su n k u w id ać zarów no z a sz y ta , ja k i o tw a rta d la ta m p o n u z gazy część ran y , p o u m o co w an iu n a m iejscu p ła tu tró jk ą tn e g o .
i 5
nięciu zropiałych k o m ó r e k w o b rę b ie w y ro s tk a sutkow ego, oraz niekiedy n a w e t w y ro s tk a ja rz m o w e g o (proc. zy g o m a- ticus) z a p o m o c ą d łu ta lub ostrej łyżki, oraz po p rzek o n an iu się, że z arów no w k ie r u n k u k u zatoce esowatej, j a k i k u górze k u opo n ie ja m y czaszkowej s'redniej nie wiedzie ani zropiały k a n a ł k o s tn y lub szczelina, ani też n iem a w tych m iejscach kości o barw ie niepraw idłow ej, szarej lub czarno- szarej — co zresztą w p r z y p a d k a c h o stry c h r z a d k o się zdarza — u w a ż a m y właściwy zabieg za s k o ń czo n y .
Prof. K a d e r kładzie, j a k już w spom inałem , duży n a cisk n a to, ab y o trz y m a ć j a k najbardziej płaskie nie lejk o w a te zagłębienie w kości dla możliwie łatw eg o i szybkiego p rzygojenia się p ła tu i w ty m celu z d łu to w u je się teraz wszystkie zb y teczn e w ystające brzegi kostne.
Po d ro b ia z g o w e m spraw dzeniu, czy nie p o zo stały gdzie w ranie o d d łu to w a n e o d ła m k i i w ióry k o s tn e i po ich usu
nięciu, p a sk ie m g azy przeciwgnilnej ta m p o n u je m y ja m ę w y ro s tk a i k o n ie c je g o w p r o w a d z a m y w d ó ł przez część ra n y niezaszytą. Zaszywa się zawsze zauszną część ra n y i g ó r n ą część ty ln e g o ram ien ia cięcia (patrz ry s u n e k 2).
W te n sposób w id o c z n a zauszna część blizny je s t b a rd z o nieznaczna, p oniew aż ra n a goi się tu doraźnie, a ty lk o na k o ń c u w y ro s tk a sutkow ego, zw ykle w o b ręb ie owłosienia, pozostaje m ała część rany, p rzezn aczo n a do zag o jen ia się przez ziarnkow anie. Przy ty m sposobie u n ik a się szpetnej zaklęsłej blizny za uch em , pow stającej zawsze przez w cią
g an ie b rz e g ó w r a n y skórnej w g łąb k u ja m ie ko stn ej p rz y in n y c h sp o so b ach p o stęp o w an ia. M iękki i p o d a t n y płat sp o s o b e m prof. K a d e r a uzy sk an y d o b rz e się do ja m y k o stnej przystosowuje, wyściela j ą d o k ła d n ie i u m o ż e b n ia szybsze zagojenie.
Pie rw szy o p a t r u n e k trz y m a m y n ie z m ie n io n y (nie licząc ewent. zm ian p o w ie rz c h o w n y c h w arstw o p a tru n k u ) zwykle przez 6 — 7 dni, p o c z e m zaczy n am y p o w o li w y c ią g a ć p as gazy i o d teg o dnia przez codzienne p o ciąg an ie o b lu z o w u je m y ta m p o n tak, iż 8-go lub 9-go d n ia m oże b y ć zupełnie
i 6
wyjęty. Po wyjęciu ta m p o n u , gazy już więcej zwykle nie w p ro w a d z a m y , a tylko m a ły sączek g u m o w y 5 - 6 m. g ru b o śc i id ą c y ku górze aż do p oziom u ja m y wyrostka. S ączek ten w y p y c h a ziarnina sto p n io w o na zewnątrz, ta k iż po 3— 4 ty g o d n ia c h od operacyi sam przez się u leg a on w y d alen iu i ra n a się zam yka. Jak m a ło z n a c z n ą je st blizna po stoso
waniu cięcia prof. K a d e r a i leczeniu r a n y w sposób opisany, w id a ć z ry su n k u 3 i 4, p o m im o , że w t y m w y p a d k u było z ro b io n e d o d a tk o w e cięcie k u dołowi.
W ten sam mniej więcej sp osób kształtuje się p o s tę p o w a n ie o p e ra c y jn e w p r z y p a d k a c h p o d o s try c h z tą różnicą, że tu częs'ciej w a ru n k i ra n y i sta n kos'ci p ro w ad zą nas do zatoki esow atej, albo o p o n y tw a rd e j ku górze i zm uszają do zb ad an ia tych miejsc. Bliżej zajm ę się opisem o d p o w ied n ieg o p o stę p o w a n ia przy zabiegu o p e ra c y jn y m w przy p a d k a c h z a n ie d b a n y ch , w7 k tó ry c h najczęs'ciej się s p o ty k a m y z p o w ik łan iam i teg o rodzaju.
Zabieg o p e r a c y jn y do sz c z ę tn y m a n a celu p o d łu g trafn eg o u jęcia Kochera, zam ienienie szeregu j a m ro p ie jących o zawiłych kształtach na je d n ą w spólną ja m ę 0 d o b ry c h w a ru n k a c h o d p ły w a w myśl zasad chirurgii ogólnej. D ą ż y m y więc do tego, a b y ro p iejącą ja m ę b ę b e n ko w ą, u c h y łe k n a d b ę b e n k o w y , tvejscie do ja m y sutkow ej, s a m ą ja m ę s u tk o w ą i p rzy leg ające k o m ó rk i zamienić w j e d n ą w spólną ja m ę o zd ro w y ch i g ład k ic h ścianach. M ałżo
wina uszna w raz z id ący m o d niej w głąb p rz e w o d e m słu
c h o w y m s k ó rn y m stanow iłab)7 właściwie p rzeszk o d ę w o- siągnięciu teg o celu, g d y b y dzięki S ta c k e m u , K ö rn ero w i, P a n s e m u i in n y m nie została u s ta lo n a możliwość w yzy sk an ia teg o przew o d u s k ó rn e g o dla szybszego p o k ry c ia p rz y n a j
mniej części w ytw orzonej jam y z d r o w y m n ask ó rk iem . Sam zabieg do szczętn y na kości b yw a d o k o n y w a n y d o ty c h c z a s d w o m a spo so b am i, Z aufała lu b S ta c k e g o , różnią
cymi się od siebie o d w r o tn y m p o rz ą d k ie m ak tó w o p e r a cyjnych. Zaufał n a p rz ó d o tw ie ra j a m ę w y ro stk a su tk o w e g o 1 stą d po su w a się sto p n io w o przez usuw anie zew nętrznej
R y s . 3. R y s . 4.
i 7
ś cian y wejścia do ja m y i u chyłka n a d b ę b e n k o w e g o do ja m y b ęb e n k o w e j. O dw rotnie, gdyż o d s tro n y j a m y b ę b e n kowej zaczyna S ta c k e ; o d s tro n y górnej ś cian y p rz e w o d u k o s tn e g o zd łu to w u je on zew n ę trz n ą ścianę u c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o , w p ro w a d z a do wejścia do j a m y (aditus ad a n tru m ) swój z g łęb n ik — ochraniacz, m a ją c y zabezpieczyć n erw tw a rz o w y w dolnej i w ew nętrznej ścianie wejścia do jam y (aditus) i za jeg o k ie ru n k ie m zdłutow uje zew nętrzną ścianę w ejścia do j a m y i samej j a m y sutkow ej (antrum).
S p o só b ten je s t te c h n ic z n ie trudniejszy i w s k a z a n y b}u5 m o ż e , 'w czem zg adzam się z O s tm a n n e m , c h y b a w przy p a d k a c h znacznej w ązkości w y ro s tk a su tk o w e g o i położe
nia zatoki esowatej bardziej k u przodow i, oraz znacznego s tw a rd n ie n ia kości.
S p o só b opero w an ia, s to s o w a n y w klinice krakowskiej osta tn ie m i czasy, o p r a c o w a n y p rzezem nie n a zw ło k ach i n a s tę p n ie z p o w o d z e n ie m w y k o n a n y u szeregu chorych, m a p e w n e ce c h y od ręb n e.
Z a c z y n a m y od zak reślen ia sobie te re n u o p e ra c y jn e g o n a zew nętrznej pow ierzch n i kości (rys. 5), p o o b n ażen iu całego w y r o s tk a s u tk o w e g o z cięcia p ła to w e g o prof. Ka- dera. Małżowinę uszną o d c ią g a m y k u przodow i i wraz z nią o d d z ie lo n ą o d kości ty ln o g ó rn ą część p rz e w o d u słucho
w ego c h rz ą s tk o w e g o (wzgl. skórnego). Przez p rz e d n i o b w ó d p rz e w o d u słu ch o w eg o k o s tn e g o p ro w a d z im y k u górze w myśli linię pionow ą, k tó rej p rzeb ieg stanow i styczną do kolistego o tw o r u p rz e w o d u ; linię tę m o ż e m y sobie zazna
czyć le k k ie m z a zęb ien iem kości d łu tem . Jest to p rzed n ia granica. Za g ó rn ą g ran icę u w a ż a m y linię skroniow ą lub, 0 ile jej n a kości nie znać, z a zn aczam y na kości ku t y łowi p o zio m e przed łu żen ie g ó rn e g o b rzegu n a s a d y w y ro s tk a jarzm ow ego. T y ln a g ra n ic a pozostaje ta sama, co 1 w p r z y p a d k a c h o stry ch — otw ieran ia samej j a m y s u tk o wej (antrum ). D la te g o p o ło żen ia jej określić nie m o ż n a , — zależy ono o d zew n ę trz n eg o k sz ta łtu w y ro stk a, je g o sze
rokości i w związku z tern b ę d ą c e g o przypuszczalnego po-
Z. R a d liń sk i.
i 8
łożenia zatoki esowatej. Zazwyczaj- leży o n a o i — i 1^ cm p o z a ty ln y m o b w o d e m przew o d u słuchow ego k o s tn e g o (patrz wyżej). N a p rz ó d idziem y ku ja m ie sutkow ej. Po o tw orzeniu j a m y sutkow ej w p ro w a d z a m y przez wejs'cie do j a m y (aditus) d o u c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o z g łę b n ik zagiętjr (rys. 6) i całą zew nętrzną ścianę wejścia do j a m y s u tk o wej i u c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o w g ran icach od zew nątrz zaznaczonych z d e jm u je m y s to p n io w o dłutem , z a o k rą g la jąc n a tu raln ie k ą t p o m ię d z y p io n o w o się przecin ającem i liniami gran iczn em i p rz e d n ią i g órną. O ile w zakresie przedniej linii p ro w a d z im y dłuto p io n o w o w głąb, o tyle o d górnej gra n ic y o d c h y la m y się w m iarę po su w an ia się w głąb co
kolw iek n a dół, a b y bez p o tr z e b y nie o d sło n ić o p o n y tw a r dej średniej j a m y czaszkowej, opuszczającej się d o ść często poniżej linii skroniow ej. Przy le k k o sk o śn e m k u dołowi położeniu d łu ta nie u szk o d zim y o p ony, p o n ie w a ż k i e r u n e k tak i w y p a d n ie zawsze stycznie ku w y p u k ło ści o p o n y i p o zwoli jej cofnąć się od urazu d łu te m
Teraz zaczyna w a ż n ą rolę o d g ry w a ć »kolec n a d przew odem «, wzgl. je g o p u n k t ś ro d k o w y , j a k o o d p o w ia d a j ą c y ściśle położeniu n e rw u twarzowego.
Otóż przy przejściu od otworu, w io d ąceg o d o ja m y sutkowej, d o z d e jm o w a n ia zewnętrznej ścian y wejścia d o j a m y (aditus) i u c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o (atticus) od p o czątku n ig d y nie sch o d zim y niżej »kolca n a d p rz e w o d e m « i na je g o poziom ie p ro w a d z im y d łu to p io n o w o w g łąb ku d n u wejścia do j a m y (aditus).
P o zdjęciu w opisanych granicach w arstw p o w ie rz c h o w n y c h kości i p o su w a ją c się dalej w głąb przez s t o pn io w e wbijanie d łu ta coraz głębiej n a o k o ło z a k reślo n e g o t e re n u i k ieru jąc dłuto, j a k p o d a n o wyżej, przy ostrożnej p ró b ie w yw ażania d łu te m o trz y m u je m y n a g łe u ru ch o m ien ie się blo k u k o s t n e g o , s ta n o w ią c e g o całą ze
w n ętrzn ą ścianę wejścia, do j a m y s u tk o w e j (aditus) i u- c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o (atticus). O tern, że cała śc ia n a j e s t w y ję ta , p r z e k o n y w a m y się przez u d a n ą p r ó b ę wy-
R y s . 5. K o ść sk ro n io w a lew a. Z aznaczone n a n ie j: lin ia sk ro n io w a i lin ia p io n o w a, sty c zn a z p rzed n im obw odem p rzew o d u słuchow ego k o stn e g o . Z aznaczony rów nież p rzy sto so w an y do ty ch linii k o n tu r d łu to w an ia w y ro stk a.
k y s . 6. K o ść sk ro n io w a lew a. Do otw artej jam y sutkow ej w prow adzony za g ięty zg łęb n ik , id^cy przez w ejście do ja m y (aditus) do u c h y łk a n a d b eb en k o - w ego (atticus). K oniec z g łę b n ik a w idoczny w p rzew odzie słuchow ym kostnym .
R y s . 7. K o ść sk ro n io w a lew a. Ja m a su tk o w a o tw a rta ; z d łu to w an e zew nętrzne ścian y w ejścia do ja m y (aditus ad antrum ) i u c h y łk a n a d b ę b e n k o w e g o (atti-
cus) z pozostaw ieniem ostrogi.
19
p ró b ę w y jęcia do ty ch czas leżącego zg łę b n ik a bez w y c ią g a nia go ku tyłowi, a tylko przez w yjęcie w p ro st k u zewnątrz.
W te n sp o só b u z y s k u je m y szerokie połączenie p o m ię d z y j a m ą s u tk o w ą i u c h y łk ie m n a d b ę b e n k o w y m względnie j a m ą b ę b e n k o w ą bez d o t y k a n i a się miejsca, gdzie może grozić u szk o d zen ie n e rw u tw arzow ego. Już z ta k u z y s k a n e g o d o s tę p u m o ż e m y u su n ąć k o s tk i słuchowe, a więc n a j częściej n ajp ierw k o w a d e łk o i zaraz po n iem m ło te k , o ile są zachow ane.
Przy ty m s p o s o b ie o p e r o w a n ia b a rd z o w y b itn ie za
znacza się t a p rz e g ro d a k o s tn a p o m ię d z y ja m ą , w io d ą c ą do ja m y sutkow ej i p rz e w o d e m słu c h o w y m k o s t n y m (rys. 7), k tó r ą n a z w ie m y »ostrogą« (»Sporn« a u to ró w niemieckich).
Jest o n a tu o ty le wyższa od ostrogi, pow stającej przy in
n y c h s p o s o b a c h operow ania, że jej kraw ęd ź zew nętrzną s ta n o w i d o ty c h c z a s n ie tk n ię ty p a s e k w a rstw y korow ej w y r o s t k a wzgl. tylnej s'ciany p r z e w o d u słu ch o w eg o aż do spina su p ra m ia tu m . D o p ie ro teraz dla zniszczenia podziału j a m y kostnej na p r z e d n ią t. j. p rzew ó d s łu c h o w y i ty ln ą t. j.
o tw ó r k u a n t r u m , za c z y n am y u d e rz e n ia m i d ł u t a , skiero- w a n e m i silnie skośnie k u górze znosić tę o s tr o g ę , b a cząc, b y idąc w głąb i k u górze nie uszkodzić n e r w u tw arzow ego. T e r a z je s t to już łatwiejsze, niż p o p rz e d n io , p o n ie w a ż : 1) c ie n k o ść tej ostrogi p o zw ala na b a rd z o lek k ie u d e rz e n ia m ło tk a o dłuto, co w yłącza posunięcie się d łu ta dalej n iż b y ś m y c h c i e l i ; 2) k ie ru n e k u derzeń d łu ta staje się praw ie sty c z n y m do k a n a łu n e rw u tw arzow ego, a więc znów takim , p rz y k t ó r y m m oże w praw dzie n a stą p ić o tw a r cie k a n a łu i o d sło n ięcie nerw u, ale nie przecięcie go p o przeczne. N a tu ra ln ie nie m ó w ię tu o ty ch rzad k ich n ie p r a w id ło w y c h położeniach n e rw u tw arzow ego, przy k tó r y c h przebiega on nie j a k zw ykle p io n o w o w d ó ł o d k o la n k a z e w n ę trz n eg o k u o tw o ro w i ry lc o w o -s u tk o w e m u (for. stylo- m asto id eu m ), w płaszczyźnie o d p o w ia d a ją c ej b ło n ie b ę b e n kow ej, ale bardziej k u zewnątrz, tw o rząc le k k o łu k o w a te wygięcie. W p r z y p a d k a c h p ra w id ło w e g o p o ło ż e n ia n e rw u
2 *-
2 0
wogóle nie d o się g n ie m y go przy te m p o stęp o w an iu , o ile nie p o su n ie m y się głębiej, poza zew nętrzny brzeg dolnej s'ciany wejs'cia do j a m y (aditus ad antrum ), w idoczny w głębi rany. Zniesienie w spom nianej ostrogi, tak, b y p o w stała z d w ó c h j a m j e d n a i otw orzenie prócz j a m y s u tk o wej inn y ch k o m ó r e k całego w y ro stk a su tk o w e g o z zam ianą na j e d n ą j a m ę o g ład k ich ścianach, oraz w ygładzenie p o zo stających gdzieniegdzie nierów ności — stanow i z a k o ń czenie właściwej operacyi kostnej, po której jeszcze ostrą łyżeczką oczyszczam y z ziarniny ja m ę b ę b e n k o w ą i ja m ę sutkow ą, i u su w a m y resztki b ło n y b ę b e n k o w e j. W głębi j a m y po d o k ła d n e m osuszeniu u d a je się teraz często wi
dzieć o k ien k o ow alne (foram en ovale) wzgl. szczelinę — zagłębienie — w śluzówce, k u niem u w iodącą w raz z znaj- d u ją c e m s ie w niej strzem ionkiem ; dalej ku tyłowi i wyżej nie
k ie d y cokolw iek bielszą od otaczającej kości w y n io sło ść ze w n ę trznego k a n a łu półkolistego, (rys, 8), S tr z e m io n k o n a tu r a l
nie, o ile sa m o nie w ypadło, p o zo sta w ia m y nietknięte.
Prof. K a d e r w y k o n y w a ł zabieg do szczętn y w sp osób taki sam, jak i sto so w ał zw ykle i przy ro p ie n ia c h ostry ch z tą ty lk o różnicą, że usuw ał k ą t p o m ię d z y tylną, a g ó rn ą ścianą p rz o w o d u słuchow ego k o s tn e g o i to ro w a ł sobie d r o g ę w g łąb i k u tyłowi od teg o miejsca. O b e c n ie stosuje i on sposób p o d a n y przezem nie. N ajw ażniejszą rzeczą w ty m sposobie je s t większe u d o stę p n ie n ie j a m y b ę b e n k o w e j i co z atem idzie zabezpieczenie się przed u sz k o d z e n ie m n e rw u tw arzo w eg o i b łęd n ik a.
, W p r z y p a d k u p e r la k a m o g ą stosunki a n a to m ic z n e uledz b a rd z o w y b itn e j zm ianie przez zniszczenie kości, co z jed n e j s tr o n y ułatw ia o p eracy ę, p oniew aż z am iast dłu ta m o ż e m y używ ać tylko łyżeczki, z drugiej s tro n y zaciera sto su n k i topograficzne tak, że tylko ostrożność, n ieu ży w a
nie siły i p e w n a zdolność do o r y e n to w a n ia się p rz e strz e n n eg o uch ro n i od uszkodzeń opony, zatoki i nerwu. Ułatw ie
nie zabiegu b y w a nieraz ta k znaczne, że po zbiciu pow ierz
chownej w arstw y kostnej z a s ta je m y j a m ę o kształcie mniej
R y s . 8. K o ść sk ro n io w a lew a. O p e ra c y a d o szczętn a w ykończona n a kości przez zdjecie d łu tem o stro g i i k o m ó re k w y ro stk a su tkow ego w k ieru n k u
k u cyplow i.
2 I
więcej kulistym — w s k u te k ró w n o m ie rn e g o szerzenia się p e rla k a we wszystkich k ie r u n k a c h — ja m ę , o d p o w ia d a ją c ą zupełnie w y m a g a n io m , sta w ia n y m zabiegowi doszczętnem u, a więc z a sta je m y j a k b y już w y k o n a n y przez sa m ą spraw ę c h o ro b o w ą zabieg doszczętny ; ro z p o c z y n a m y w ted y zabieg o d zd łu to w an ia zew nętrznej, często już również przeżartej blaszki kostn ej, i z a k a ń c za m y usunięciem p e rla k a ły
żeczką. N iekiedy n a to m ia s t w ytw arza p e rla k przy szerzeniu się j a m ę o n iep raw id ło w y ch k s z tałtach i rozgałęzieniach.
W ty c h razach n ie p o d o b n a nieraz przeistoczyć te re n u za
ję te g o przez p e rla k w j a m ę kulistą o g ła d k ic h śc ia n a c h i w y p a d a Ograniczyć się do w yczyszczenia łyżką poszcze
g ó ln y c h z a to k i uchyłków .
Przy p ad k i, w k tó r y c h już od dłuższego czasu istniało w skazanie do zab ieg u doszczętnego czy to z p o w o d u p e r
la k a czy p o s tę p u ją c e g o p ró c h n ie n ia w j a m a c h ucha, t. j.
przy p ad k i, k tó r e wyżej n azw ałem zan ied b an em i, stanow ią i ze sta n o w is k a techniki o p eracyjnej o so b n ą grupę.
W c h o d z ą tu w g rę p o w ik ła n ia p o ch o d zen ia usznego, a więc ro p n ie n a d o p o n o w e j a m y s'redniej i tylnej, zakrzep z a k a ż o n y zatoki esowatej, ro p n ie w płacie sk ro n io w y m m ó z g u i w m óżdżku, zapalenie op o n m ózgow ych. P ow ikłania te m o g ą w praw dzie w y stęp o w ać i bez p oprzedniej d łu g o trwałej s p ra w y ropnej w u c h u s'rodkowem. Bywają one s p o strzeg an e rów nież w k ró tk im i pozornie ła g o d n y m prze
biegu ropień u c h a śro d k o w eg o , a n a w e t z om inięciem wy
ra źn eg o udziału w y ro s tk a su tk o w e g o w spraw ie c h o ro b o wej. Hos'd ta k ic h spostrzeżeń coraz się zwiększa. Bardziej ty p o w e m je st j e d n a k w y stęp o w an ie tych p o w ik łań w p rz y p a d k a c h z a n ie d b a n y c h przew lekłych.
W razach ty c h w y s tę p u ją najczęściej nagle objawy, w skazujące na rozszerzenie się sp raw y poza gran ice k o stn y c h j a m ucha — czyto w postaci ob jaw ó w ze s tro n y opon m ó zg o w y ch , czyteż o b ja w y ze s tro n y zatoki esorva- tej, w ty c h o s ta tn ic h p r z y p a d k a c h jako o b ja w y rozpoczy
n a jące się ogólnej ro p n ic y z w y so k ą ciepłotą i dreszczami.
2 2
W p rz y p a d k a c h t)rch m u sim y b y ć przy g o to w an i n iestety zawsze n a to, że p rz y zabiegu z n ajd ziem y sp raw ę jeszcze dalej posuniętą, niż na to o b ja w y wskazują, po n iew aż p o czątkow e ok resy ty c h spraw przeważnie prz e b ie g a ją bez o b ja w ó w ; szczególnie odnosi się to do ropni n a d o p o n o w y c h . 0 ile więc o b ja w y już w ystąpiły, ro k o w a n ie staje się p rze
ważnie ciężkiem i słusznie — nasz m a te r y a ł w zupełności to p o tw ie rd z a — p rz y p a d k i z a n ie d b a n e z pow ikłaniam i m a ją b a rd z o złą opinię.
W k a ż d y m p r z y p a d k u tre p a n a c y i w y ro s tk a s u tk o w e g o , czy to o stry m (antrotom ia), czy p rzew lek ły m — (oper. d o szczętna), — p o w in n o się w sąsiedztwie zatoki esowatej 1 o p o n y tw ardej średniej j a m y czaszkowej uw ażać n a z m ia n y spoistości i zabarw ienia kości, oraz n a o b e c n o ś ć m ożliw ych szczelin lub k a n a łó w w y p ełn io n y ch ro p ą lub ziarniną i p r o w adzących do m iejsc w sp o m n ian y ch . W razie istnienia ty ch zm ian je s te ś m y obowiązani odsłonić o p o n ę i ścianę zatoki.
W p rz y p a d k a c h z a n ie d b a n y ch , rew izya ty c h m iejsc jest k o n ieczn ą zawsze i zasadniczo, poniew aż n a w e t bez w id o cznego' schorzenia kości może sp ra w a ropna, szerząc się d ro b n e m i n a c z y ń k a m i k o stn em i (osteophlebitis), dojść do ty ch n a rz ą d ó w i w y w o ła ć w nich zm iany.
Zabieg o p e r a c y jn y w p r z y p a d k a c h z a n ie d b a n y c h , p o w ikłanych p rz e d sta w ia się n a stę p u ją c o .
Cięcie zwykłe płatow e, odsłonięcie całego wyrostka.
T r e p a n a c y a j a m y su tk o w ej (antrum ). Już tu n ie k ie d y n a stąpi odsłonięcie ściany zatoki esow atej i m o żn o ść o b e j rzenia jej. Dalej, j a k p rz y operacyi doszczętnej, z d e jm u je m y sp o so b em wyżej o p is a n y m z ew n ętrzn ą ścianę wejścia do j a m y sutkow ej (aditus ad a n tru m ) i u c h y łk a n a d b ę - b e n k o w e g o (atticus) i tu, posuw ając się k u górze, k u linii skroniowej, o b n a ż a m y o p o n ę tw a rd ą p o n a d stro p e m j a m y bę b e n k o w e j (teg m en ty m p an i) i o cenić m o ż e m y jej stan Po w y k o n a n iu aktów , w c h o d z ą c y ch do p l a n u zab ieg u d o szczętnego, p rz y stę p u je m y do d o k ła d n ie jsz e g o z b a d a n ia stanu o p o n y tw ardej i śc ia n y zatoki przez s to p n io w e u s u
23
wanie p o k ry w a ją c y c h j e w a rs te w e k k o stn y ch , dłutem lub za p o m o c ą kleszczy k o s tn y c h Luera.
D łu ta lepiej tu j e d n a k unikać, a b y nie wpędzić o d ła m k a k o s tn e g o p o m ię d z y k ość i o p o n ę tw ard ą, co j a k p o u cza p rz y p a d e k , op isan y przez H einego, może prow adzić do przedziuraw ienia o p o n y zak a ż o n y m o d ła m k ie m i śm ie rte l
n e g o rozlanego zapalenia opon. Dalej wstrząśnienie przy r o b o cie d łu te m w b e z p o ś re d n ie m sąsiedztw ie zmienionej ch o ro b o w o zatoki lub o p o n y może w yw ołać rozszerzenie się s p ra w y przez naruszenie już pow stałych, ale k r u c h y c h g r a nic skleinow ych. P rzy o d sła n ia n iu o p o n y tw ardej o istnie
niu ro p n ia n a d o p o n o w e g o p r z e k o n y w a m y się b ezpośrednio:
po zdjęciu ostatniej p o k ry w a ją c e j ją blaszki ko stn ej u k a zuje się ropa. Zdjęcie k o s tn e g o p o k ry c ia ro p n ia o ile m o żności najdalej w e w szystkich k ie ru n k a c h i t a m p o n a d a k o ń czą zabieg, o ile uznam y, że sp ra w a ro p n a nie poszła głę
biej, p o n a d o p o n ę lu b n a w e t do mózgu.
S ta je m y p rz e d zagadnieniem , często t r u d n e m do ro z strzygnięcia, poniew aż ro p n ie m ó z g o w e p ła tu skro n io w eg o przew ażnie nie d a ją objaw ów , a zwłaszcza o b ja w ó w o g n i
skow ych. Na razie m u sim y się więc przy zabiegu kierow ać głów nie objaw em , p o d a n y m przez B e rg m a n n a : s ta n e m o p o n y tw ardej. O ile o p o n a m ó z g o w a s ta n o w i ty lk o ścianę ro p n ia n a d o p o n o w e g o , to jej zabarw ienie nie ulega wybitniejszej zmianie, c h y b a ty lk o p o k ry w a ją c a j ą ziarnina n a d a je jej właściwe cechy. N a to m ia s t w razie obecności ro p n ia p o n a d o p o n ą lub w m ózgu zabarw ienie o p o n y zm ienia się, staje się szaro-czarnetn lub szaro-zielonem . N ie k ie d y rozpoznanie ro p n ia p o d o p o n o w e g o u łatw ia istnienie p rz e to k i w oponie, z k tó rej w y p ły w a ropa. W i e m y j e d n a k że n a w e t w razie b r a k u w id o c z n y c h zm ian w oponie, m oże istnieć ro p ie ń zaró w n o p o d o p o n o w y j a k i m ózgow y. D o p ie ro dalsze sp o strzeganie p rz y p a d k u , w k tó r y m doszło n a razie do o d s ło nięcia zdrowej o p ony, m oże o tern p rz e k o n a ć . W y k r a c z a ło b y p o za r a m y tej p ra c y p rz y ta c z an ie z aró w n o s y m p t o m atologii, j a k dalszego p o stę p o w a n ia o p e ra c y jn e g o w ty c h
24
p rz y p a d k a c h . Co d o ropni n a d o p o n o w y c h w o k o lic y z a toki esow atej '(abscessus perisinuosus), to o d s z u k a n ie ich tru d n o śc i nie przedstaw ia, po n iew aż dążąc k u zatoce łatw o n a nie trafić. W i o d ą o n e przez zniszczenie kości n ie k ie d y do tego, że za to k a je s t o d sło n ię tą już w chwili o tw arcia j a m y ropnej w w y ro s tk u su tk o w y m , j a m y dużej, pow stałej ze zla
nia się j a m y sutkow ej i k o m ó re k . D o ja m y takiej d o c h o dzim y już po zdłutow aniu pow ierzchow nej w arstw y kości w y r o s tk a sutkow ego. T y l n ą ścianę takiej jam y , m ię k k ą i p o d a tn ą , stanow i o p o n a tw a rd a o b n a ż o n a w okolicy za
toki, a n a w e t przed nią i p o z a nią. Ścisłe określenie p rz e bieg u samej zatoki n a o d sło n ię ty m o d c in k u o p o n y m oże n iek ied y stanow ić n a w e t tru d n o ść . D o o b n a ż e n ia zatoki esowatej d o jd z ie m y p rzew ażnie z a p o m o c ą w a rstw o w eg o u s u wania p o k ry w a ją c e j j ą kości i p o o b n a ż e n iu p rz e k o n y w a m y się o ob ecn o ści lub b r a k u ro p n ia o k o ło z a to k o w e g o (w ro w k u eso w aty m (sulcus sigmoideus). R o p ie ń taki należy ja k n a j- szerzej odsło n ić i tu ta k że sta n o p o n y będzie w a ż n y m przy ocenie, czy prócz ro p n ia n a o p o n o w e g o n iem a głębiej p o d - op o n o w o lub n a w e t w m ó ż d ż k u z b io rn ik a ropy.
J a k w ia d o m o skrzep w zatoce esowatej o d g r y w a b a r dzo w ażną rolę w p o w s ta w a n iu j e d e g o z najcięższych p o wikłań, zd a rz a jąc y c h się w z a n ie d b a n y c h p rz p a d k a c h , m ia
nowicie r o p n ic y p o c h o d z e n ia usznego.
Czy za to k a je s t drożną, czy też z a c z o p o w an ą? W r a zić jeżeli jest z a c z o p o w a n ą , to przy istnieniu o b ja w ó w rozpoczynającej się ro p n ic y nie m o żem y n ig d y liczyć na to, b y zakrzep b y ł ja ło w y m (G r u n e r t — G e rb e r) i za c z o p o w aną zatokę u w ażam y za zakażoną. R o z p o z n a n ie drożności lub zaczopow ania zatoki p rz e d sta w ia nieraz p o w a ż n e t r u d ności. P o d a n o tu cały szereg s p o so b ó w rozp o zn aw czy ch , ża d e n z nich j e d n a k zupełnie p e w n y m nie jest. Ś c ia n a zato k i b ł ę k itn a w o prześw iecająca i tę tn ią c a w znaczeniu t. zw. »uje
m n e g o tę tn a żylnego«, w spółczesnego z ru c h a m i o d d e c h o wymi, w skazuje w praw dzie na d ro żn o ść zatoki w całości, nie wyłącza j e d n a k istnienia za k rz e p u przyściennego. W ty c h
25
p r z y p a d k a c h w ątpliw ości m uszą n a razie p o zo stać nierozstrzy
gnięte, takiej zatoki nie o tw ie ra m y i w y c z e k u je m y dalszego przebiegu. N ato m iast n ie ru c h o m o ść ściany zatoki i zm ian a b a r w y z błęk itn ej n a żółtaw ą lub szarawą m o g ą pow stać przez istnienie r o p n ia w r o w k u e so w a ty m bez zaczopow ania zatoki, a ty lk o w s k u te k zg ru b ie n ia i p o k ry c ia ziarniną jej ścian; jest to j e d n a k o b jaw ju ż 'b a r d z o podejrzan y . W tych razach można, w y zy sk u jąc po m y sł b e z k rw a w eg o otw ieran ia zatoki esow atej E. M eyera (Ostm ann), sp ró b o w a ć p rz e k o n a ć się o d ro ż n o śc i zatoki w sposób następujący. P o m ięd zy kość a ścianę zatoki u dołu (ku żyle szyjnej) w p ro w ad za się tam po- nik z gazy, zaciskający zatokę. N astęp n ie ostrożnie p o su w ając wzdłuż ściany zatoki t a m p o n z gazy w y c is k a m y z niej k rew k u górze. N ależy to robić b a rd z o delikatnie, ab y nie o d e r wać o d ściany zatoki, wzgl. nie u ru c h o m ić zak ażo n y ch skrzepów. Po wyciśnięciu krwi m ięd zy ścianę zatoki i kość w p r o w a d z a m y d ru g i ta m p o n ik . W ten sp o só b o trz y m u je m y o p ró ż n io n y o d c in e k zatoki p o m ięd zy tam p o n am i. Jeżeli t e raz szy b k o u su n iem y g ó rn y t a m p o n i k i sp ostrzeżem y ruch fali p ły n u , przebiegającej w d ó ł k u d o ln e m u zatkaniu, — m o ż e m y przypuszczać dro żn o ść zatoki. W y k o n a n ie tej p r ó b y ułatw ić m oże ustaw ienie gło w y w ten sposób, ab y przy skręceniu jej na b o k o p e ro w a n y w y ro ste k s u tk o w y stan ął n a d sta w e m m o s tk o w o o b o jc z y k o w y m (M ann-O stm ann).
P rzy te m bo w iem położeniu głowy najw yraźniej w ystępuje tę tn ie n ie zatoki esowatej.
Prof. K a d e r n ie je d n o k r o tn ie z p o w o d z e n ie m stosow ał sp o só b p o le g a ją c y na p o su w a n iu g ru b e g o z g łęb n ik a gałko- w a te g o przy lekkim ucisku wzdłuż ściany zatoki. W y c z u w a n a przy te m p o d a tn o ś ć ściany zato k i i p o w sta ją c e tylko p o d g łó w k ą z g łęb n ik a zagłębienie p rzem aw ia za d ro ż n o ścią zatoki, a n a to m ia s t m ała p o d a tn o ś ć i zagłębienie się p o d uciskiem szerszego lejka o p o n y w głąb św iadczą o za- czopow aniu. N iezupełnie p e w n y je st rów nież w y n ik n a k ł u cia p ró b n e g o strzykaw ką, a stanowi ono, — b ą d ź co bądź, p e w n e n ie b ezp ieczeń stw o zakażenia, o ile b y ś m y igłę strzy
2 6
k a w k i wprowadzili do wolnej niezaczopow anej zatoki od s tro n y zak ażo n eg o otoczenia. Być może, że ta k ie m u n ieb ez
p ieczeń stw a zdoła p o n ie k ą d zap o b ied z również przez prof.
K a d e r a s to so w a n e dawniej w yjałow ienie ściany zatoki przed n a k łu c ie m przez d o tk n ię c ie żegadłem P a c q u e lin a miejsca, w y b ra n e g o do n a k łu c ia ; zm iana j e d n a k spoistos'ci ściany zatoki p o d w p ły w e m p rz y p a le n ia u tr u d n ia co k o lw ie k na
kłucie. O p ró c z teg o należy p am iętać, że sam a w y s o k a c ie p ło ta m oże p o w o d o w a ć zm ian y w ścianie zatoki i sprzyjać poz'niejszemu p o w sta n iu skrzepu. T o też prof. K a d e r o b e c nie odstąpił już o d tego sp o so b u p o stęp o w an ia. Mniej po- w ażnem w e w e n tu a ln y c h następstw ach, ale i mniej skute- cznem je s t zwilżanie miejsca n a k łu c ia z a p o m o c ą j a k i e g o k o lw iek p ły n u o dkażającego. N akłucie robić należy możli
wie cie n k ą igłą, w k ie r u n k u p rą d u krw i i możliwie r ó w n o legle do osi zatoki, a b y nie w yw ołać wirów i nie p r z e bić jej ściany p rzyśrodkow ej. O tr z y m u je m y z n a k łu c ia albo ro p ę wzgl. posokę, albo krew, albo nie o trz y m u je m y nic.
Pierwszy w y n ik je s t p e w n y i w skazuje w p ro s t n a p o trz e b ę otw arcia zatoki, — drugi i trzeci w dalszym ciągu n ie ty lk o co do jakości zakrzepu, ale n a w e t co do je g o s t o s u n k u d o drożności zatoki nie d aje wyraz'nej wskazówki. O ile b o w iem o trz y m a m y krew, m oże m im o to w zatoce się znaj
dow ać ro z p a d a ją cy się skrzep przyścienny, k tó r y ś m y igłą przebili i p oza nieg o przeszli. O ile nie o trz y m u je m y nic, może za to k a m im o to być niezupełnie zaczopow aną, a ty lk o ko n iec igły o p a rł się w skrzepie ś c ie n n y m n a ścianie przeciwległej. Być może, że b y ło b y tu d o g o d n e stosow anie do n a k łu c ia p ró b n e g o nm zwykłej strz y k a w k i Pravaza, w y m agającej p o c ią g a n ie za tło k d la w y w o łan ia aspiracyi, ale takiej o d m ia n y strzykaw ki, k t ó r a m a urządzenie d o u trz y m a n ia w cylindrze stałego ciśnienia u j e m n e g o i k t ó r a w ty m d o p iero stale ssą c y m stanie w p ro w a d z o n a w głąb, aspiruje, j a k tylko natrafi n a p ły n n ą zaw artość. P o m y sł takiej strzy
k aw k i ogłoszony został w Ctb. für Chir. r. 1908 Nr. 18 przez N eu h au sa a już daw niej w y ra b ia ł takie strzy k aw k i
