FORMULARZ OFERTOWY

(1)

Załącznik Nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Dane dotyczące Wykonawcy

Pełna nazwa Wykonawcy ...

Siedziba Wykonawcy (adres)...

Nr telefonu: ... Nr faksu: ………..

Adres e-mail ...

Numer REGON: ...

Numer NIP: ...

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie oferty wraz z nr telefonu:

...

Dane dotyczące Zamawiającego

Instytut Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk ul. Bałtycka 5

44-100 Gliwice

Zobowiązanie Wykonawcy:

1. W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na dostawę odczynników chemicznych w 2019 roku, znak sprawy KZP-2141-7/18, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego w zaproszeniu do złożenia oferty za cenę za cenę wskazaną w „Formularzu cenowym” – Załączniku nr 2.

2. Stawka podatku VAT została naliczona zgodnie z przepisami prawa obowiązującymi w dniu składania ofert.

3. Cena oferty jest ostateczną sumaryczną ceną, obejmującą wszystkie koszty zawiązane z realizacją przedmiotu zamówienia, w tym koszty dostawy przedmiotu zamówienia do Zamawiającego.

4. Oświadczam/-y, że:

1) oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania określone przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym.

2) zobowiązuję/-my się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami i w terminie podanym w zapytaniu ofertowym.

3) akceptujemy postanowienia zawarte we wzorze umowy stanowiącym Załącznik nr 5 i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

4) ceny jednostkowe netto nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania umowy.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych (Załącznik nr 6).

6. Oświadczam/-y, że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd.

7. Osoby do kontaktów z Zamawiającym

Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialna/e za wykonanie zobowiązań umowy:

……….. tel. kontaktowy, faks: ... ... ....

Data...

...

(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)

(2)

Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY

Dostawa odczynników chemicznych w 2019 roku do Instytutu Inżynierii Chemicznej PAN

L.p. Nazwa

Stopień czystoś

ci

Jedno stka miary

Przewidy wana wielkość dostawy

Oferowa na/

wymaga na wielkość opakowa

nia*

Cena jednostkowa

netto w PLN za oferowane

opakowanie

Stawka podatku VAT w %

Cena jednostkowa brutto w PLN za oferowane opakowanie

Producent/

numer katalogowy oferowanego

produktu*

Inne wymagania

1 1,4 Dioksan ^cz.d.a. l 1

2 1-butanol ^cz.d.a. l 0,5

3 4-chlorofenol ^cz.d.a. kg 0,1

4 Aceton ^tech. l 5 ORLEN

5 Aceton ^cz.d.a. l 6 1l

6 Acetonitryl ^{do HPLC}^super

gradient l 2

7 Acetonitryl ^cz.d.a. l 1

8 Alkohol etylowy _cz.d.a.^96% l 13 1l

9 Alkohol etylowy ^bezwodn^99,8%

y l 1

10 Amoniak _cz.d.a.^25% l 1

11 Amonu wodorowęglan NH4HCO3 cz.d.a. kg 1

(3)

12 Amonu chlorek NH4Cl ^cz.d.a. kg 1 13 Amonu molibdenian 4 hydrat

((NH4)6Mo7O24 ∙4 H2O) ^cz.d.a. kg 0,1

14 Amonu siarczan ((NH4)2SO4) ^cz.d.a. kg 4 1kg

15 Azotan amonu _cz.d.a.^99% g 500

16 Azotan miedzi (II) trzywodny ^cz.d.a. g 500 Merck

1027530250 17 Azotan tlenku cyrkonu (IV) hydrat

ZrO(NO3)2*H2O ^tech. g 100

Sigma- Aldrich 346462 18 Baru chlorek 2 hydrat (BaCl2 ∙2 H2O) ^cz.d.a. kg 0,1

19 Benzen ^cz.d.a. l 1

20 Bulion wzbogacony 0022 kg 0,25

21 Chloramina ^cz. kg 1

22 Chlorek glinu ^99% g 100

23 Chromu (III) azotan 9 hydrat CrN3O9

9H2O ^cz.d.a. g 500

24 Ciecz jonowa [Bmim][PF6] - 1-Butyl- 3-methylimidazolium

hexafluorophosphate

cz. kg 0,25

25

Ciecz jonowa [Bmim][Tf2N] - 1-Butyl- 3-methylimidazolium

bis(trifluoromethanesulfonyl)imide

cz. kg 0,2 ALDRICH

711713 26 Ciecz jonowa [Emim][AC] 1-Ethyl-3-

methylimidazolium acetate ^cz. kg 0,1 ALDRICH

51053

27 Cyanuric chloride ^99% g 250

3

(4)

28 Cykloheksan ^cz.d.a. l 1

29 Cynku (II) siarczan 7 hydrat

ZnSO4∙7H2O ^cz.d.a. kg 0,1

30 Cynku chlorek bezwodny ^cz.d.a. kg 0,25

31 Cyny (II) chlorek 2 hydrat (SnCl2∙2

H2O) ^cz.d.a. kg 0,1

32 Dichlorometan ^cz.d.a. l 1

33 Disodu wersenian 2 hydrat

(C10H14N2Na2O8 · 2H2O) ^cz.d.a. kg 1 34 Disodu wodorofosforan 12 hydrat

Na2HPO4∙12H2O ^cz.d.a. kg 5 1kg

35 EDTA - roztwór mianowany, 0,01 M l 10 1l Avantor

879832169

36 Ekstrakt drożdżowy kg 0,1

37 Elektrolit do elektrody O2 Hamilton szt. 2

38 Etylobenzen ^cz.d.a. l 1

39 Fenol ^cz.d.a. kg 1 opakowanie nie większe niż

0,25kg

40 Fluorene ^98% g 100

41 Gliceryna ^cz.d.a. l 1

42 Glikol dietylenowy ^cz.d.a. l 1

43 Glikol etylenowy ^cz. l 1

44 Glinu (III) azotan 9 hydrat Al(NO3)3 9H2O

98%

cz.d.a. g 500

(5)

45 Glinu (III) siarczan 18 hydrat

Al2(SO4)3∙18H2O ^cz.d.a. kg 0,1

46 Heksan ^cz.d.a. l 1 0,5l

47 Heksan ^{95% do}_HPLC l 1

48 Heptan ^cz.d.a. l 1 0,5l

49 Izopropanol _{do HPLC}^99,8% l 3 1l

50 Izopropanol ^cz.d.a. l 20 1l

51 Kalces (sól sodowa), wskaźnik opak. 1

52 Kobaltu (II) azotan 6 hydrat Co(NO3)2 6H2O

99%

cz.d.a. g 500

53 Kobaltu (II) chlorek 6 hydrat

(CoCl2∙6H2O) ^cz.d.a. kg 0,1

54 Kobaltu (II) siarczan 7 hydrat

CoSO4∙7H2O ^cz.d.a. kg 0,1

55 Ksylen ^cz.d.a. l 1

56 Kwas borowy H3BO3 cz.d.a. kg 0,25

57 Kwas cytrynowy 1 hydrat ^cz.d.a. kg 1 STANLAB

0094

58 Kwas octowy _cz.d.a.^≥99% l 3

59 Kwas octowy _cz.d.a.^80% l 3 1l

60 Kwas solny ^35-38%_cz.d.a. l 1

61 Litu chlorek (LiCl) ^cz.d.a. kg 0,1

5

(6)

62 Ludox HS _cz.d.a.^40% l 1

63 Magnezu siarczan 7 hydrat

MgSO4∙7H2O ^cz.d.a. kg 2 opakowanie nie większe niż

0,5 kg

64 Manganu (II) azotan hydrat Mn (NO3)2 xH2O

98%

cz.d.a. g 500

65 Manganu (II) chlorek 4 hydrat

(MnCl2∙4H2O) ^cz.d.a. kg 0,25

66 Manganu (II) siarczan 1 hydrat

MnSO4∙H2O ^cz.d.a. kg 0,1

67 Metanol ^{do HPLC}^super

gradient l 10 opakowanie nie większe niż

2,5L

68 Metanol ^cz.d.a. l 1

69 Miedzi (II) siarczan (CuSO4) cz.d.a. kg 0,25

70 Miedzi (II) siarczan 5 hydrat

CuSO4∙5H2O ^cz.d.a. kg 0,25

71 Nadtlenek wodoru (H2O2 30%) _cz.d.a.^30% l 2

72 Niklu (II) azotan 6 hydrat 97%

Ni(NO3)2 6H2O

97%

cz.d.a. g 250

73 Niklu (II) siarczan 7 hydrat

NiSO4∙7H2O ^cz.d.a. kg 0,25

74 Oktan ^cz.d.a. l 1 0,5l

75 Perhydrol techniczny ^35% l 10 opakowanie nie większe niż 5l

76 Podłoże biologiczne Agar kg 0,1

77 Podłoże biologiczne King A kg 0,1

78 Podłoże biologiczne King B kg 0,1

(7)

79 Potasu bromek (KBr) ^cz.d.a. kg 0,1

80 Potasu diwodorofosforan KH2PO4 cz.d.a. kg 3 1kg

81 Potasu jodek (KJ) ^cz.d.a. kg 0,1

82 Roztwór buforowy do elektrody pH ^pH=4 l 3 0,5l

85 Roztwór buforowy do elektrody pH ^pH=7 l 0,1

88 Sodu diwodorofosforan 12 hydrat

(NaH2PO4∙12 H2O) ^cz.d.a. kg 5 1kg

89 Sodu molibdenian 2 hydrat

Na2MoO4∙2H2O ^cz.d.a. kg 0,1

90 Sodu wolframian 2 hydrat

Na2WO4∙2H2O ^cz.d.a. kg 0,1

91 Styren ^cz.d.a. l 1

92 Testy API ^- zesta

w 1

93 Testy fotometryczne Hach Lange LCK

326 (25 szt.) ^- opak. 4

353 (25 szt.) ^- opak. 4

388 (25 szt.) ^- opak. 4

7

(8)

96 Testy Grama zestaw odczynników ^- szt. 1

97

Testy kuwetowe do ChZT firmy Lovibond współpracujące z fotomertrem PCCheckit firmy Lovibond (25 szt)

- opak. 2

98 Testy kuwetowe Hach Lange LCI 500

(24 szt.) ^- opak. 2

99 Testy kuwetowe Hach Lange LCK302

(25 szt.) ^- opak. 4

(25 szt.) ^- opak. 2

102 Tetraethoxysilane TEOSSi(OC2H5)4 _cz.d.a.^98% l 2,5

103 Tetrahydrofuran ^cz.d.a. l 0,5

104 Toluen ^cz.d.a. l 1

105 Triton X-100 ^cz.d.a. l 1

106 Tween 20 ^cz.d.a. l 1

107 Tween 80 ^cz.d.a. l 1

108 Wapnia chlorek 2 hydrat

(CaCl2∙2H2O) ^cz.d.a. kg 1

109 Wodorotlenek potasu KOH ^cz.d.a. kg 5 1kg

110 Wodorotlenek sodu, granulki ^cz.d.a. g 500

111 Wodorotlenek sodu, mikrogranulki ^cz.d.a. kg 4 Avantor

810981118

(9)

112 Wodorotlenek tetrabutyloamonu TBAOH CH3CH2CH2CH2)4N(OH)

40%

cz.d.a. ml 500

113 Wodorotlenek tetraetyloamonu TEAOH C2H5)4N(OH)

40%

cz.d.a. ml 500

114 Wodorotlenek tetrapropyloamonu TPAOH (CH3CH2CH2)4N(OH)

40%

cz.d.a. ml 500

115 Żelaza (III) azotan 9 hydrat Fe(NO3)3 9H2O

98%

cz.d.a. g 500

116 Żelaza (II) siarczan 7 hydrat

FeSO4∙7H2O ^cz.d.a. kg 0,1

* W wypełnionych pozycjach Zamawiający określił wymagane odczynniki do badań kontynuowanych lub wymagania dotyczące wielkości opakowania.

Prosimy nie oferować opakowań większych niż przewidywana wielkość dostawy.

Data...

...

9

(10)

Załącznik nr 3

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Wykonawca:

...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

...

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z udziałem w zapytaniu ofertowym na dostawę odczynników chemicznych w 2019 roku, oświadczam/-y, że nie zalegam/-y z opłaceniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz nie zalegam/-y z opłaceniem podatków.

...

(11)

Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Wykonawca:

...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

...

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z udziałem w zapytaniu ofertowym na dostawę odczynników chemicznych w 2019 roku, oświadczam/-y, iż nie jestem/jesteśmy powiązany/ powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.

Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

a. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b. posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;

c. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

d. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

...

11