FORMULARZ OFERTOWY

(1)

Załącznik Nr 1 do Zaproszenia

FORMULARZ OFERTOWY

NA DOSTAWĘ GAZÓW TECHNICZNYCH w 2018 roku.

Dane dotyczące Wykonawcy

Pełna nazwa Wykonawcy ...

Siedziba Wykonawcy (adres)...

Nr telefonu: ... Nr faksu: ………..

Adres e-mail ...

Numer REGON: ...

Numer NIP: ...

Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie oferty wraz z nr telefonu:

...

Dane dotyczące Zamawiającego

Instytut Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk ul. Bałtycka 5

44-100 Gliwice

Zobowiązanie Wykonawcy:

1. W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na dostawę gazów technicznych w 2018 roku, znak sprawy KZP-2141-5/17, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego w zaproszeniu do złożenia oferty za cenę za cenę wskazaną w formularzu cenowym – Załączniku nr 2 do Zaproszenia

2. Oświadczam/-y, że:

1) oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania określone przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym;

2) w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego;

3) ceny jednostkowe netto nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania umowy;

4) zobowiązuję/-my się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami i w terminie podanym w zapytaniu ofertowym;

5) akceptujemy postanowienia zawarte we wzorze umowy stanowiącym Załącznik nr 5 do Zaproszenia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

3. Oświadczam/-y, że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd.

4. Osoby do kontaktów z Zamawiającym

Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:

……….. tel. kontaktowy, faks: ... ... ....

Data...

...

(pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy)

(2)

Załącznik Nr 2. do Zaproszenia FORMULARZ CENOWY

Dostawa gazów technicznych w 2018 roku do Instytutu Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk

L.p. Nazwa Stopień

czystości Jednostka miary

Cena jednostkowa

netto w PLN/jm

Przewidywane roczne zapotrzebowanie

gazu - rzg

Cena jednostkowa

dzierżawy dziennej ¹ (netto) – cd

[PLN/

(dzień*szt)]

Średnia ilość butli (w tym rotujących) dzierżawionych

równocześnie w skali roku

Cena netto²

w PLN Podatek Vat

Cena brutto²

w PLN

1 Acetylen techn. kg 10,00 1

2 Argon 5.0 m³ 6,30 1

3 Argon 4.5 m³ 10,00 1

4 Azot techn. m³ 270,00 8

5 Azot (butla 10l, zawartość pary wodnej ≤

20ppb) 6.0 m³ 2,00 1

6 Azot ciekły (własny zbiornik) - dm³ 850,00

7 Dwutlenek węgla techn. kg 280,00 5

8 Dwutlenek węgla (butla 10l) 4.5 kg 7,50 1

9 Hel 5.0 m³ 240,00 6

10 Hel (butla 10l, zawartość pary wodnej ≤

20ppb) 6.0 m³ 2,00 1

11 Hel 6.0 m³ 10,00 1

12 Metan (butla 10l) 5.0 m³ 2,00 1

13 Metan 2.5 m³ 24,00 1

14 Metan 3.5 m³ 12,00 1

15 Mieszanka 0,35% CO (4.7) - reszta N2

(5.0) / (butla 10l) - m³ 1,40 1

Mieszanka 0,55% CH4 (3.5) - reszta N2

(3)

23 Mieszanka

H2(70%)/N2(3%)/CO2(20%)/CO(7%) - m³ 18,00 1

24 Mieszanka

H2(70%)/N2(6%)/CO2(20%)/CO(4%) - m³ 18,00 1

25 Powietrze techn. m³ 290,00 8

26 Tlen techn. m³ 30,00 3

27 Wodór 5.0 m³ 40,00 4

28 Wodór techn. m³ 70,00 4

29 Wodór (butla 10l) 6.0 m³ 2,00 1

30 Wodór (butla 10l) 5.0 m³ 6,00 2

Podane stopnie czystości gazów należy traktować jako minimalne wymaganie Dzierżawa dzienna nie dotyczy poz. 6 (azot ciekły)

Sposób obliczania ceny:

1 Cena jednostkowa dzierżawy dziennej netto jest ceną stałą w skali roku, nie może zmieniać się w zależności od długości okresu dzierżawy.

2 □ Cenę netto (PLN) do sporządzenia oferty należy obliczyć jako: cj*rzg + cd*365*ib,

gdzie: cj – cena jednostkowa gazu netto, cd – cena jednostkowa dzierżawy dziennej netto, rzg – przewidywane roczne zapotrzebowanie gazu, ib – średnia ilość dzierżawionych/rotujących równocześnie butli w skali roku

□ Cenę netto (PLN) dla poz. 6 do sporządzenia oferty należy obliczyć jako: cj*rzg

Data...

...

(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)

3

(4)

Załącznik nr 3 do Zaproszenia

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Wykonawca:

...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

...

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawę gazów technicznych w 2018 roku, oświadczam/-y, że nie zalegam/-y z opłaceniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz nie zalegam/-y z opłaceniem podatków.

...

(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy)

(5)

Załącznik nr 4 do Zaproszenia

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Wykonawca:

...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

...

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawę gazów technicznych w 2018 roku, oświadczam/-y, iż nie jestem/jesteśmy powiązany/ powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.

Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

a. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b. posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;

c. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

d. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.