Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
Dane dotyczące Wykonawcy
Pełna nazwa Wykonawcy ...
Siedziba Wykonawcy (adres)...
Nr telefonu: ... Nr faksu: ………..
Adres e-mail ...
Numer REGON: ... Numer NIP: ...
Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie oferty wraz z nr telefonu:
...
Dane dotyczące Zamawiającego
Instytut Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk ul. Bałtycka 5
44-100 Gliwice
Zobowiązanie Wykonawcy:
1. W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na dostawę gazów technicznych w 2020 roku, znak sprawy KZP.262.3.2019.1.AZS, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego w zaproszeniu do złożenia oferty za cenę wskazaną w Formularzu cenowym – Załączniku nr 2
2. Oświadczam/-y, że:
1) oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania określone przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym;
2) w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego;
3) ceny jednostkowe netto nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania umowy;
4) zobowiązuję/-my się do realizacji zamówienia zgodnie z zapisami i w terminie podanym w zapytaniu ofertowym;
5) akceptujemy postanowienia zawarte we wzorze umowy stanowiącym Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych (Załącznik nr 6).
4. Wykonawca oświadcza, że wypełnił obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskał w celu ubiegania się o udzielenie niniejszego zamówienia.
5. Oświadczam/-y, że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd.
6. Osoby do kontaktów z Zamawiającym
Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
……….. tel. kontaktowy, faks: ... ... ....
Data...
...
...
(pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY
Dostawa gazów technicznych w 2020 roku do Instytutu Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk
L.p. Nazwa Stopień
czystości Jednostka miary
Cena jednostkowa
netto w PLN/jm
Przewidywane roczne zapotrzebowanie
gazu - rzg
Cena jednostkowa
dzierżawy dziennej 1 (netto) – cd
[PLN/
(dzień*szt)]
Średnia ilość butli (w tym rotujących) dzierżawionych
równocześnie w skali roku
Cena netto2 w PLN
Podatek Vat
Cena brutto2
w PLN
1 Acetylen techn. kg 8 1
2 Argon 6.0 m3 10 1
3 Argon 4.5 m³ 10 1
4 Azot techn. m3 240 6
5 Azot (butla 10l, zawartość pary wodnej ≤ 20ppb) 6.0 m3 2 1
6 Azot ciekły□ (zbiorniki: 50 l i 70l) - dm3 850
7 Dwutlenek węgla techn. kg 261 3
8 Dwutlenek węgla 4.5 kg 36 1
9 Dwutlenek węgla (butla 10L) 4.5 kg 7,5 1
10 Hel 5.0 m3 160 4
11 Hel 6,0 m3 10 1
12 Hel (butla 10l, zawartość pary wodnej ≤ 20ppb) 6.0 m3 2 1
13 Metan techn. m3 60 2
14 Metan (butla 10L) 5.0 m3 2 1
15 Mieszanka 1% NH3 - reszta N2 - m3 10 1
16 Mieszanka 1% NO - reszta N2 - m3 10 1
17 Mieszanka 10%CH4 (3.5) w CO2 - m3 10 1
18 Mieszanka 25%CH4 (3.5) w CO2 - m3 10 1
19 Mieszanka 40%CH4 (3.5) w CO2 - m3 30 1
20 Mieszanka 50%CH4 (3.5) w CO2 - m3 30 1
21 Mieszanka 60%CH4 (3.5) w CO2 - m3 30 1
22 Mieszanka 90%CH4 (3.5) w CO2 - m3 10 1
23 Powietrze techn. m3 230 7
24 Siarkowodór (butla 10L) 2.5 m3 2 1
25 Tlen techn. m3 30 3
2
Znak sprawy: KZP.262.3.2019.1.AZS
26 Wodór 5.0 m3 30 3
27 Wodór (butla 10L) 5.0 m3 6 1
28 Wodór (butla 10L) 6.0 m3 4 2
Podane stopnie czystości gazów należy traktować jako minimalne wymaganie Dzierżawa dzienna nie dotyczy poz. 6 (azot ciekły)
Sposób obliczania ceny:
1 Cena jednostkowa dzierżawy dziennej netto jest ceną stałą w skali roku, nie może zmieniać się w zależności od długości okresu dzierżawy.
2 □ Cenę netto (PLN) do sporządzenia oferty należy obliczyć jako:
cj*rzg + cd*365*ib,
gdzie: cj – cena jednostkowa gazu netto, cd – cena jednostkowa dzierżawy dziennej netto, rzg – przewidywane roczne zapotrzebowanie gazu, ib – średnia ilość dzierżawionych/rotujących równocześnie butli w skali roku
□ Cenę netto (PLN) dla poz.6 do sporządzenia oferty należy obliczyć jako:
cj*rzg
Data...
...
(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Wykonawca:
...
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
...
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
W związku z udziałem w zapytaniu ofertowym na dostawę gazów technicznych w 2020 roku, oświadczam/-y, że nie zalegam/-y z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz nie zalegam/-y z opłacaniem podatków.
...
(pieczęć i podpisy osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy)
4
Znak sprawy: KZP.262.3.2019.1.AZS
Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Wykonawca:
...
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
...
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
