1
■H
S P IS Z A W A R T O Ś C I T E C Z K I — F B R B j f C P i J l C Z
1/2. Dokum enty (sensu stncto) dotyczące osoby relatora —
1/3. In n e m a te ria ły d o k u m e n ta c y jn e d o ty c z ą c e o s o b y re la to ra —
II. M a te ria ły u z u p e łn ia ją c e re la c ję
tll/1 - M a te ria ły d o ty c z ą c e ro d z in y re la to ra —
111/2 - M a te ria ły d o ty c z ą c e o g ó ln ie o k re s u s p rz e d 1939 r. ~
111/3 - M a te ria ły d o ty c z ą c e o g ó ln ie o k re s u o k u p a c ji (1 9 3 9 -1 9 4 5 ) — tll/4 - M a te ria ły d o ty c z ą c e o g ó ln ie o k re s u po 1 9 4 5 r . —
111/5 - inne. .'
IV. K o re s p o n d e n c ja —
fb o l e s ^ O M
V. N a z w is k o w e k a rty in fo rm a c y jn e
VI. F o to g ra fie
2
3
k
ANKIETA UCZESTNIKA POWSTANIA WARSZAWSKIEGO
( 2 e .r i Ł l f v Ł 0 .W , ^C-2
1 . Hazwłoko | r " 2. In lę
Poprzednio* nazwisko . . . ... ...
<. Imię ojca . . . 5. matki . . . z d o m u ... ...
6.
data ur. . . . . . 7 . miejsce ur. ... ...8. parudoniny lewa nazwiska , . . . . . .
*
(Z
mS
v*
a< C
vl&.'X2'-
lOwuk^Ot /Vv\^yiXJ2/ViM£|- *10. obecny adres- zaa.t kod. .^ , . . . . . . ^ . . . . . < ... ...
t e l . . ^ M a i A ł T R . ^
u . M f t f r ...
12. zav<5d przed wojną lub przed Powstaniec, ewent. olejące pracy . . . .
13. adres przed powstaniowy ? * ł .
K . Odział w kampanii 1939 r . /stopień, funkcja, oddział, szlak bojowy/
Dołączyć fotografię
x okresu sblilonego
di lat 1939-1945
15’. d z i^ a T r w ifT o h s p lr a c y J n a /o d k i e d y , nazwy i kryptonley"kbinóroV.t oddziałów: g d z ie , pseudcnlity, r . a r ^ y /n , . ^
1 oto. pnie dowódców, p rzełoiony ch , k o le g i w / tyĄ ^ ^ . ' r . JŁ
Vy *!? JVSjŁ<^oC^W Vl«v ti CUvWvvO\v(V .
16. u d zia ł w ‘Powstaniu Warszawskim / o d kiedy ćo k ie d y , nazwy oddziałów, paeudjniity d - có w ,^ic h n azw isk a i stop
n ie , szlak bojowy, m iejsca w a lk , pseudonlnv 1 nazwiska kolegów Itp • / ę
i i d . c ^ l - o c C TUaM, ‘. ^ j > v t x ? ł ^ Ł u ^ ' <^o j L o C ^ c b i . —
17. odniesione rany /gdale, kiedy, rodzaj rany/
i pobyt w szpitalach .. . i . . . . . .
18. awanseawanse 1 odznaczenia /kiedy, gdzie, przez kogo nadane, ewent. nr rozkazów/ V y^ V v2A^V.
LO&śwp
*- | | v O w > r 019. po kapitulacji Powstania /dalsza działalność koncp., ucieczka, pobyt w obozach Jenieckich, koncattr, , prapy* 2<lzle, nazwy obozów, nr Jenieckie, od kiedy do k ied y /... ...
20. zawód.wykonywany po'wojnie /ewent. ukończone atudia wyfcsze, Jakie,-gdzie/, stanowisko lub funkcja, sto- pled naukowy; naewa zakładu prądy lub najdłuższego zatrudnienia <^*>. 'ty . ^ a Cr^ Ł'.a ^°^j2^ *•• . . .
r C ć ^ A § h ió /- * * * sje pj
Ewentualne, dalsze informacje proszę zamieścić na odwrocie, V razie posiadania dokusentów, pamiętników, wspocnlei, re la c ji, fotografii z Powstania i konspiracji oraz tyo podo bnych, proszą wskazać na odwrocie^ ^
lub załączyć /kserokopie, fotokopie, odpisy i t p . / . J ^ W ^ C W
'ia /w p łCc/U^vCv O ol^CoCtu/ ,~2> cyvU/‘ — A-rVi/ux. ^ <X|'o'V^vC^To^w^aAo. _
\\y
R/j <yxw^tt UCtvwQAV\X6C > , ił/:*-a/v\jw3o, A cJ^lP & cot ("T? ^ [°CvOu^j/V>^y \
Data — ^ <^«'
wvvut-^^a CWvvuo> , podpis
iv CLUi.
