[2017/Nr 5] Nr 5/2018 (pełna wersja)

tom 73 · nr 5 rok 2017 maj issn 0014‑8261

„Farmacja Polska” ukazuje się raz w miesiącu. Pre­

numeratorami czasopisma są farmaceuci, apte­

ki ogólnodostępne i szpitalne, hurtownie farma­

ceutyczne, producenci środków farmaceutycznych i materiałów medycznych. Pismo dociera też do sa­

morządu aptekarskiego, Naczelnej Izby Lekarskiej, okręgowych izb lekarskich, lekarzy wojewódzkich oraz niektórych bibliotek.

Cena prenumeraty krajowej na rok 2017 wynosi 233,10 zł (w tym 5% VAT), zagranicznej – 200 USD.

Emeryci – członkowie Polskiego Towarzystwa Far­

maceutycznego otrzymują zniżkę 50%, toteż na blankiecie wpłaty należy podać numer emerytury.

W dziale finansowym PTFarm można nabywać po­

jedyncze zeszyty czasopisma. Prenumeratę należy opłacać w dowolnym banku lub urzędzie poczto­

wym na rachunek bankowy:

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Millennium SA 29 1160 2202 0000 0000 2770 0281

„Farmacja Polska” zamieszcza płatne reklamy.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń.

Redakcja nie zwraca niezamówionych materiałów.

Prezentowane przez autorów prace są wyrazem ich poglądów naukowych i redakcja nie ponosi za nie odpowiedzialności.

„Farmacja Polska” jest indeksowana w Chemi­

cal Abstracts, Analytical Abstracts, Biochemical Abstracts, International Pharmaceuticals Abstracts i EMBASE (Excerpta Medica).

Czasopismo jest także indeksowane w Index Copernicus (ICV = 34,80) oraz umieszczone na liś­

cie czasopism punktowanych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (8 pkt).

WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE

KOMITET REDAKCYJNY

dr hab. Iwona Arabas (Warszawa), dr Lucyna Bułaś (Sosnowiec),

prof. dr hab. Zbigniew Fijałek (Warszawa), prof. dr hab. Barbara Filipek (Kraków), dr Katarzyna Hanisz (Łódź),

prof. dr hab. Renata Jachowicz (Kraków), prof. dr hab. Roman Kaliszan (Gdańsk), prof. dr hab. Elżbieta Mikiciuk­Olasik,

prof. dr hab. Miguel das Neves Afonso Cavaco (Lisbona, Portugalia), mgr Zbigniew Niewójt (Warszawa),

prof. dr hab. Krystyna Olczyk (Sosnowiec), prof. dr hab. Daria Orszulak­Michalak (Łódź), prof. dr hab. Jan Pachecka (Warszawa), prof. dr hab. Janusz Pluta (Wrocław), prof. dr hab. Wiesław Sawicki (Gdańsk), dr hab. Agnieszka Skowron (Kraków), prof. Lidia Tajber (Dublin, Irlandia), dr Elwira Telejko (Białystok),

prof. dr hab. Marek Wesołowski (Gdańsk), prof. dr hab. Anna Wiela­Hojeńska,

prof. dr hab. Witold Wieniawski (Warszawa), dr hab. Katarzyna Winnicka (Białystok),

prof. dr hab. Andriy Zimenkovsky (Lwów, Ukraina), dr hab. Agnieszka Zimmermann

REDAKCJA

Redaktor naczelny: dr hab. Bożena Karolewicz Redaktor statystyczny: dr Dominik Marciniak Redaktor techniczny: Joanna Czarnecka Korekta: Izabela Pranga

ADRES REDAKCJI

00­238 Warszawa, ul. Długa 16, tel. 22 831 02 41 w. 12 WYDAWCA

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Dział Wydawnictw – Redaktor prowadzący: Hanna Plata 00­238 Warszawa, ul. Długa 16

tel./faks 22 635 84 43 tel. 22 831 02 41 w. 15

Kolportaż: tel. 22 831 79 63 w. 19, 20

e­mail: wydawnictwa@ptfarm.pl, zamowienia@ptfarm.pl Adres dla autorów: redakcja@ptfarm.pl

Strona PTFarm w Internecie: http://www.ptfarm.pl

ISSN 0014­8261

Skład i łamanie: Joanna Czarnecka

Druk: Oficyna Wydawniczo­Poligraficzna Zygmunt Siemieniak, Ząbki, tel. 22 781 51 02, faks 22 398 78 15, www.siemieniak.pl Nakład: 3500 egz.

Printed on acid­free paper.

tom 73 · nr 5 rok 2017 maj issn 0014‑8261

Spis treści

265 farmacja szpitalna · Wstępna ocena funkcjonowania systemu automatycznej dystrybucji leków unit dose w wybranym polskim szpitalu w oparciu o wyniki autorskiego badania ankietowego

Anna Żuk, Piotr Stępniak, Włodzimierz Bialik

271 metody terapii · Terapia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dzieci

Kamila Tarka, Maurycy Żamojcin, Bolesław Banach

275 farmakognozja · Terminalia chebula – wskazania tradycyjnej medycyny w świetle badań fitochemicznych i farmakologicznych Anna Magiera, Aleksandra Owczarek, Anna Marchelak

285 historia farmacji · Od algologii do biotechnologii – 85 lat działalności Katedry i Zakładu Botaniki Farmaceutycznej w Krakowie. Część III, 1999-2016. Działalność

naukowo-badawcza i dydaktyczna związana z biotechnologią roślin leczniczych

Halina Ekiert, Karolina Turcza, Inga Kwiecień, Agnieszka Szopa 303 historia medycyny i farmacji · Tradycje bibliotekarstwa

medycznego w cywilizacjach starożytnych Wojciech Giermaziak, Danuta Korzon

Farmacja po dyplomie

314 chemia analityczna · Wolne rodniki i metody oznaczania właściwości antyoksydacyjnych

Karolina Wanat, Cecylia Mielczarek, Elżbieta Brzezińska, Wojciech Pająk

322 terapia i leki · Zastosowanie leku poza wskazaniami, ale zgodnie z aktualną wiedzą medyczną

Marta Bilska, Grzegorz Grześk

328 farmakologia kliniczna · Napoje energetyzujące

Klaudia Kurlapska, Mirosława Rosenthal, Beata Ulewicz-Magulska, Marek Wesołowski

Table of Contents

265 hospital pharmacy · Preliminary evaluation of the functioning of the automatic drug distribution system unit dose in a selected Polish hospital using results of the original survey

Anna Żuk, Piotr Stępniak, Włodzimierz Bialik 271 therapy methods · Therapy of colitis ucerosa

in children

Kamila Tarka, Maurycy Żamojcin, Bolesław Banach

275 pharmacognosy · Terminalia chebula – indications of traditional medicine in the light of phytochemical and pharmacological studies

Anna Magiera, Aleksandra Owczarek, Anna Marchelak

285 history of pharmacy · From algology to biotechnology – 85 years of the Chair and Department of Pharmaceutical Botany in Kraków. Part III, 1999–2016. Research and didactic activity focused on biotechnology of medicinal plants

Halina Ekiert, Karolina Turcza, Inga Kwiecień, Agnieszka Szopa

303 history of medicine and

pharmacy · Traditions of medical librarianship in ancient civilizations Wojciech Giermaziak, Danuta Korzon

Postgraduate pharmacy

314 analytical chemistry · Free radicals and methods of evaluation of antioxidants:

a review

Karolina Wanat, Cecylia Mielczarek, Elżbieta Brzezińska, Wojciech Pająk

322 therapy and drug · Off label use of drugs, but according to current medical knowledge Marta Bilska, Grzegorz Grześk

328 clinical pharmacology · Energy drinks Klaudia Kurlapska, Mirosława Rosenthal, Beata Ulewicz-Magulska, Marek Wesołowski

FA R M A C J A S Z P I TA L N A

i kartach zleceń (ok. 10%), rozdzielania i dys­

trybucji leków na oddziale (ok. 10%) oraz pod­

czas podawania leków i dokumentowania podań (ok. 30%) [1].

Wstęp

Systemem dystrybucji leków dominującym w polskich szpitalach jest realizowanie przez apte­

kę szpitalną zamówień na leki dla całego oddziału szpitalnego. Tradycyjny system dystrybucji leków w Polsce cechuje się niskim współczynnikiem bez­

pieczeństwa i stwarza ryzyko generowania błędów podczas podawania leków, dokumentowania ordy­

nacji lekarskich oraz oceny procesu farmakoterapii, szczególnie pod względem finansowym. Jest to sku­

tek braku personalizacji terapii na poziomie zamó­

wień na leki z oddziałów. Wadami takiego systemu dystrybucji jest tworzenie magazynu leków zarów­

no w aptece szpitalnej, jak i na oddziale, zwiększe­

nie liczby magazynowanych leków, ograniczony nadzór finansowy i merytoryczny nad farmakote­

rapią oraz straty w lekach na oddziale spowodo­

wane ich przeterminowaniem, nieprawidłowymi warunkami przechowywania, drobnymi ubytka­

mi [1–3].

W tradycyjnym systemie dystrybucji leków per­

sonel pielęgniarski odpowiada za przygotowanie leków dla pacjenta na oddziale, kontrolę zleceń lekarskich oraz zapasów leków. Czynności zwią­

zane z przygotowaniem leków zajmują około 25%

czasu pracy personelu pielęgniarskiego. Wadą jest również duża częstość występowania błędów me­

dycznych (ok. 30%), które są niebezpieczne dla życia i zdrowia pacjentów [4, 5]. Błędy medyczne głównie powstają podczas merytorycznej ordyna­

cji leków (ok. 50%), zapisywania w formularzach

Preliminary evaluation of the functioning of the automatic drug distribution system unit dose in a selected Polish hospital using results of the original survey · Background: The traditional drug distribution system is characterized by a low safety factor and poses the risk of generating errors. The way to improve the safety of pharmacotherapy is to use a unit dose distribution system. The aim of the study was to evaluate the functioning of the unit dose system in the selected hospital basing on the original questionnaire survey.

Material and methods: A survey was conducted among the hospital’s medical staff, 500 surveys were distributed.

Results: Before implementation the unit dose system was positively evaluated by 27.5% and almost 40% of respondents afterwards. The positive attitude of patients to unit dose system was indicated by 34% of respondents, nearly half claimed it to be safer for the patient. Electronic medical orders are helpful to 46% of respondents, 38% trust the system, 70% believe it is innovative.

Conclusions: Respondents appreciate the benefits of the unit dose system (patient safety and patient positive attitude). Approximately 40% of respondents positively assess their confidence to the unit dose system and consider it to be better than traditional. Research on the functioning of unit dose systems in Poland should be continued and the staff should be informed of results.

Keywords: unit dose, drug distribution system, hospital pharmacy.

© Farm Pol, 2017, 73(5): 265-270

Wstępna ocena funkcjonowania systemu automatycznej dystrybucji leków unit dose w wybranym polskim szpitalu w oparciu o wyniki autorskiego badania ankietowego

Anna Żuk, Piotr Stępniak, Włodzimierz Bialik

Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej w Sosnowcu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Adres do korespondencji: Anna Żuk, Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej,

Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej w Sosnowcu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Ostrogórska 30, 41­200 Sosnowiec, e­mail: anna.zuk@med.sum.edu.pl

Sposobem na poprawę bezpieczeństwa farma­

koterapii jest zastosowanie automatycznego syste­

mu przygotowania indywidualnej dawki leków unit dose dla pacjenta. Sposób dystrybucji leków unit dose zapewnia skuteczność i bezpieczeństwo far­

makoterapii dzięki zastosowaniu zasad znanych jako Reguły 6R (6R­Rule), z których wynika, że właści­

wemu pacjentowi (Right patient), należy podać od­

powiedni lek (Right drug), we właściwej dawce (Ri- ght dose) i we właściwej formie (Right application form), o właściwym czasie (Right application time), co należy prawidłowo udokumentować (Right do- kumentation) [1, 6].

System dystrybucji leków unit dose jest wdra­

żany od kilku lat w polskich szpitalach, aby za­

pewnić bezpieczeństwo farmakoterapii prowadzo­

nej w szpitalu i ustrzec pacjenta hospitalizowanego przed błędami wynikającymi z podania niewłaści­

wego leku, brak jest zatem publikacji prezentują­

cych wyniki badań dotyczących funkcjonowania tego systemu [7, 8]. Jak wynika z dostępnego pi­

śmiennictwa, system dystrybucji unit dose został wprowadzony w Uniwersyteckim Szpitalu Dzie­

cięcym w Krakowie­Prokocimiu, Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. Jana Mikulicza­Radec­

kiego we Wrocławiu, Wojewódzkim Szpitalu Spe­

cjalistycznym nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu, Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. Wł. Bie­

gańskiego w Grudziądzu oraz w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medyczne­

go im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu [2, 9–12].

W 2016 r. opublikowano analizę zagranicznego pi­

śmiennictwa, w której przedstawiono wpływ sys­

temu dystrybucji leków unit dose na optymalizację farmakoterapii [7].

System dystrybucji leków jest niewątpliwie ele­

mentem niezbędnym dla zapewnienia sprawnego funkcjonowania szpitala, poprzez zwiększenie bez­

pieczeństwa farmakoterapii i zmniejszenie kosztów leczenia [7, 13]. System dystrybucji leków unit dose to przyszłość polskiej i światowej farmacji szpi­

talnej, należy zatem rozwijać ideę przygotowania w aptece szpitalnej indywidualnej dawki leku dla pacjenta.

Celem pracy było dokonanie oceny funkcjono­

wania systemu unit dose w wybranym szpitalu, szczególnie w zakresie bezpieczeństwa pacjenta i satysfakcji z pracy oraz innowacyjności wprowa­

dzonego systemu dystrybucji leków, na podstawie wyników autorskiego badania ankietowego prze­

prowadzonego pośród personelu medycznego.

Materiał i metoda

Przeprowadzono badanie ankietowe wśród per­

sonelu medycznego pracującego na oddziałach szpi­

talnych, gdzie od ponad 2 lat funkcjonuje system

indywidualnej dystrybucji leków unit dose. Przygo­

towano ankietę autorską, zgodnie z zasadami psy­

chometrycznymi [14, 15]. Ankieta zawierała 12 py­

tań zamkniętych i 1 pytanie otwarte, w którym respondenci mogli wyrazić własną opinię dotyczącą funkcjonowania systemu unit dose. Każde pytanie zamknięte zawierało 5 odpowiedzi, które wyrażały zdecydowanie pozytywną, pozytywną, negatywną, zdecydowanie negatywną postawę wobec badanej cechy lub brak zdania/wiedzy. Zadaniem osoby ba­

danej był wybór jednej z 5 odpowiedzi w celu okre­

ślenia stopnia aprobaty treści pozycji.

Rozpowszechniono 500 ankiet wśród personelu lekarskiego i pielęgniarskiego wszystkich oddziałów szpitalnych, w których funkcjonuje system dystry­

bucji unit dose. Szpital, w którym przeprowadzano badanie ankietowe i w którym funkcjonuje system dystrybucji leków unit dose należy do grupy szpita­

li liczących ponad 500 łóżek [16]. Otrzymano wy­

pełnionych 374 ankiet, co stanowi 75% rozdanych ankiet. W niniejszej pracy przedstawiono wstępne wyniki badania, odpowiedzi na pytania ankiety do­

tyczące funkcjonowania systemu z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta, satysfakcji z codziennej pracy i innowacyjności takiego systemu dystrybu­

cji. Dla lepszego zobrazowania wyników odpowiedzi respondentów zostały połączone w 3 grupy. Odpo­

wiedzi wyrażające zdecydowanie pozytywną i po­

zytywną opinię zostały określone jako odpowiedzi pozytywne. Odpowiedzi wyrażające zdecydowanie negatywną i negatywną opinię zostały określone jako odpowiedzi negatywne. Odpowiedzi cechują­

ce się brakiem wiedzy lub brakiem zdania określo­

no jako odpowiedzi nie wiem.

Pełne wyniki przedstawione będą po przeprowa­

dzeniu badania we wszystkich szpitalach w Polsce, które wprowadziły system dystrybucji unit dose.

Wyniki

Wypełnione zostały 374 ankiety. Przez perso­

nel lekarski wypełnione zostały 104 ankiety, przez personel pielęgniarski 263 ankiety. W 7 wypełnio­

nych ankietach nie wskazano rodzaju wykonywa­

nego zawodu, zatem wyniki tych ankiet nie zosta­

ły uwzględnione.

Wyniki zestawiono na rycinie, jako procento­

wy udział odpowiedzi respondentów poszczegól­

nych zawodów na pytania ankiety dotyczące bez­

pieczeństwa funkcjonowania systemu dystrybucji leków unit dose, satysfakcji z pracy i innowacyjno­

ści (rycina 1).

Pozytywnie przydatność systemu dystrybucji leków unit dose przed jego wdrożeniem ocenia­

ło 27,5% respondentów (26% lekarzy i 28% pielę­

gniarek). Brak zdania wskazało 44% respondentów (50% lekarzy i 42% pielęgniarek).

FA R M A C J A S Z P I TA L N A

Po dwóch latach pracy po wdrożeniu systemu dystrybucji leków unit dose pozytywnie jego funk­

cjonowanie ocenia 38% respondentów (44% leka­

rzy i 37% pielęgniarek). Brak zdania wskazało 8%

respondentów (4% lekarzy i 8% pielęgniarek).

Nastawienie pacjentów na podawanie leków w formie dawki indywidualnej unit dose pozytyw­

nie ocenia 34% respondentów (26% lekarzy i 38%

pielęgniarek). Brak zdania wskazało 51% respon­

dentów (59% lekarzy i 46% pielęgniarek).

Prawie połowa respondentów (49%, z czego 55% lekarzy i 46% pielęgniarek) wskazało, że nowy system dystrybucji leków unit dose jest korzyst­

niejszy z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjen­

ta. Brak zdania wskazało 10% respondentów (11%

lekarzy i 9% pielęgniarek).

Elektroniczne zlecenia lekarskie są pomocne w codziennej pracy dla 46% respondentów (44%

lekarzy i 47% pielęgniarek). Brak zdania wskaza­

ło 13% respondentów (7% lekarzy i 15% pielę­

gniarek).

Zaufanie do systemu dystrybucji leków unit dose pozytywnie ocenia 38% respondentów (44% leka­

rzy i 37% pielęgniarek). Brak zdania wskazało 24%

respondentów (15% lekarzy i 27% pielęgniarek).

Na pytanie dotyczące innowacyjności nowego systemu dystrybucji leków unit dose 70% respon­

dentów odpowiedziało twierdząco (66% lekarzy i 71% pielęgniarek). Brak zdania wskazało 10% re­

spondentów (11% lekarzy i 9% pielęgniarek).

Respondenci poproszeni byli o porównanie, czy nowy system dystrybucji funkcjonuje lepiej niż po­

przedni. Pozytywnie, potwierdzając, że system unit dose funkcjonuje lepiej niż tradycyjny system dys­

trybucji, odpowiedziało 31% respondentów (41%

lekarzy i 29% pielęgniarek). Brak zdania wskaza­

ło 10% respondentów (15% lekarzy i 8% pielę­

gniarek).

Respondenci wypełniający ankietę proszeni byli również o wskazanie własnych obserwacji doty­

czących funkcjonowania systemu dystrybucji unit dose w pytaniu otwartym. Respondenci w opiniach wskazywali na lepszą gospodarkę lekami w szpita­

lu po wprowadzeniu systemu unit dose i powsta­

jące oszczędności dla szpitala. Oceniali również, że system unit dose dobrze się sprawdza, ułatwia pra­

cę m.in. przez zastosowanie elektronicznych zle­

ceń lekarskich. Personel pracujący na oddziałach szpitalnych wskazał, że leki w systemie unit dose nie ulegają zniszczeniu, bo nie są zamawiane w ca­

łych opakowaniach.

Pojawiły się również opinie wskazujące na brak możliwości identyfikacji leków przepakowanych w systemie unit dose z powodu pocięcia blistrów.

Personel pielęgniarski wskazywał również na brak możliwości trzykrotnego sprawdzenia leku przed podaniem (nazwa, dawka, data ważności) z powo­

du braku oryginalnego opakowania na oddziale oraz na brak stuprocentowej pewności, czy w pojedyn­

cze saszetki zapakowany jest właściwy lek.

Jak oceniała Pani/Pan przydatność

nowego systemu przed jego wdrożeniem?

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

lekarz pielęgniarka lekarz pielęgniarka lekarz pielęgniarka lekarz pielęgniarka lekarz pielęgniarka lekarz pielęgniarka lekarz pielęgniarka lekarz pielęgniarka

Jak ogólnie ocenia Pani/Pan funkcjonowanie

nowego systemu po jego wdrożeniu?

Jak Pani/Pan ocenia nastawienie

pacjentów na podawanie leków w formie

dawki indywidualnej

unit dose?

Czy Pani/Pana zdaniem nowy system

dystrybucji jest korzystniejszy

z punktu widzenia bezpieczeństwa

pacjenta?

Na ile pomocne w codziennej

pracy są elektroniczne

zlecenia lekarskie?

Jak ocenia Pani/Pan poziom swojego

zaufania do nowego

systemu unit dose?

Czy Pani/Pana zdaniem nowy system

dystrybucji jest innowacyjny?

Czy Pani/Pana zdaniem nowy system

dystrybucji funkcjonuje

lepiej niż poprzedni?

odpowiedź nie wiem odpowiedź negatywna odpowiedź pozytywna

Rycina 1. Zestawienie opinii personelu medycznego dotyczących funkcjonowania systemu unit dose w wybranym szpitalu

Dyskusja

W analizowanym szpitalu system dystrybucji indywidualnej leków wprowadzony został ponad 2 lata temu.

Uzyskane wyniki wskazują, że prawie 1/3 re­

spondentów oceniała pozytywnie system dystry­

bucji leków unit dose przed jego wprowadzeniem, jednak prawie połowa nie miała zdania na ten te­

mat. W tym aspekcie podkreślić należy, że od lat 70. obserwowany jest w Stanach Zjednoczonych rozwój systemów dystrybucji indywidualnej leków unit dose w szpitalach [1]. Obecnie taki system funkcjonuje w 97% szpitali w Stanach Zjednoczo­

nych [7, 13].

O prawie połowę wzrosła liczba lekarzy, którzy pozytywnie oceniają funkcjonowanie nowego sys­

temu dystrybucji po jego wdrożeniu. Wśród per­

sonelu pielęgniarskiego liczba pozytywnych ocen wzrosła o około 1/3. Zaobserwowano również naj­

większy, wśród wszystkich pytań, spadek liczby odpowiedzi wskazujących na brak zdania, ale także wzrost odsetka odpowiedzi negatywnych. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę stosunkowo krótki okres funkcjonowania nowego systemu, można uznać, że uzyskane wyniki świadczą o pozytywnym nasta­

wieniu personelu, szczególnie gdy weźmiemy pod uwagę odpowiedzi na dwa następne pytania doty­

czące bezpieczeństwa terapii.

Badania prowadzone w Wielkiej Brytanii i w Niemczech wskazały, że system dystrybucji unit dose cechuje się najmniejszym odsetkiem błędów medycznych (2,4%) w porównaniu do systemu tra­

dycyjnego (8%) [7, 17]. W przeprowadzonym ba­

daniu autorskim połowa respondentów wskazała, że system dystrybucji leków unit dose jest korzystniej­

szy z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta, niż system tradycyjny. Więcej odpowiedzi pozytyw­

nych zaobserwowano wśród personelu lekarskie­

go niż pielęgniarskiego, co może wynikać z faktu, że lekarze sporządzają elektroniczne zlecenia lekar­

skie i bardziej doceniają ich wpływ na bezpieczeń­

stwo farmakoterapii [7]. Również 1/3 responden­

tów wskazała, że pacjenci są pozytywnie nastawieni do podawania leków w formie dawki indywidualnej unit dose. Wśród personelu pielęgniarskiego zaob­

serwowano mniejszą liczbę odpowiedzi wskazu­

jących na brak wiedzy. Większa wiedza personelu pielęgniarskiego, dotycząca opinii pacjentów, może wynikać z bliższej pracy z pacjentem, podawania le­

ków pacjentowi i potwierdzania podania leków za pomocą systemu kodów kreskowych.

W 2001 r. w USA Agencja ds. Badania Jakości Opieki Zdrowotnej (Agency of Healthcare Rese- arch and Quality, AHRQ) wskazała, że najwięcej błędów medycznych powstaje podczas meryto­

rycznej ordynacji leków (ok. 50%) oraz podczas

zapisywania w formularzach i kartach zleceń (ok.

10%) [1]. Elementem automatycznego systemu dystrybucji leków unit dose jest elektroniczne zle­

cenie lekarskie, które skutecznie zmniejsza licz­

bę błędów powstających podczas zlecania leków.

Badania prowadzone na świecie wskazują, że po wprowadzeniu elektronicznego zlecenia lekar­

skiego liczba błędów powstających przy przepi­

sywaniu leków spadła z 87,9% do 10,6%. Auto­

rzy prac zwracają również uwagę na usprawnienie elektronicznego wypisywania zleceń przez leka­

rzy poprzez dodatkowe szkolenia, aktualizowa­

nie procesu przepisywania, zwiększenie wspar­

cia w podejmowaniu decyzji terapeutycznych [7, 18, 19]. W przeprowadzonym w polskim szpitalu badaniu ankietowym prawie połowa responden­

tów wskazała, że elektroniczne zlecenia lekarskie są pomocne w codziennej pracy. Dwa razy więk­

sza liczba personelu pielęgniarskiego wykazujące­

go się brakiem zdania może wynikać z charakte­

ru pracy i obowiązków zawodowych, ponieważ za zlecenie leków odpowiadają lekarze. Lekarze two­

rzą elektroniczne zlecenie, które następnie trafia do apteki szpitalnej celem realizacji i przygotowa­

nia leków dla pacjenta.

Na pytania dotyczące poziomu zaufania do no­

wego systemu oraz wskazania, czy nowy system dystrybucji unit dose funkcjonuje lepiej niż po­

przedni, pozytywnie odpowiedziała ponad 1/3 re­

spondentów, z czego więcej było odpowiedzi po­

zytywnych w grupie personelu lekarskiego niż pielęgniarskiego. Pojawiające się opinie negatywne dotyczące zaufania do sytemu unit dose oraz lepsze­

go funkcjonowania systemu dystrybucji tradycyj­

nego mogą wynikać z niechęci do zmian i ograni­

czonego zaufania do nowych technologii, a przecież system unit dose jest w Polsce innowacyjny. Blisko 70% respondentów stwierdziło, że system dystry­

bucji leków zastosowany w szpitalu taki właśnie jest. Należy również zwrócić uwagę, że czas który minął od wdrożenia systemu (2 lata) nie jest długi, a jest rzeczą ogólnie znaną, że największe trudno­

ści, tak natury technicznej, jak i związane z postawą personelu występują w początkowym okresie. Per­

sonel medyczny szpitala ma prawo jeszcze nie mieć pełnego zaufania do nowego systemu, tym bardziej że w chwili obecnej system unit dose funkcjonu­

je tylko w 5 szpitalach w Polsce. Należy sądzić, że rozwój systemu dystrybucji unit dose w polskich szpitalach (zwiększenie liczby szpitali wdrażających nowoczesny system dystrybucji) przełoży się na wzrost zaufania do pracy w takim systemie. Rów­

nież przeprowadzenie badań (oraz ich publikacja) dotyczących korzyści finansowych z funkcjonowa­

nia systemu unit dose, a także wpływu na bezpie­

czeństwo farmakoterapii i bezpieczeństwo pacjenta z całą pewnością pomogą personelowi medycznemu

FA R M A C J A S Z P I TA L N A

spojrzeć z większą ufnością i dostrzec zalety syste­

mu unit dose.

Personel lekarski i personel pielęgniarski pra­

cujący od początku wdrażania systemu dystrybu­

cji leków unit dose wykonał ogromną pracę, aby ten system mógł funkcjonować w szpitalu. Wpro­

wadzenie systemu unit dose zmieniło całą logistykę szpitala związaną z gospodarką lekiem, od zlecania leków, zamawiania w aptece szpitalnej, po realiza­

cję zamówienia i podanie leku pacjentowi. Opisując system dystrybucji leków unit dose, należy również wspomnieć o farmaceutach pracujących w aptece szpitalnej, na których w znacznym stopniu opiera się funkcjonowanie tego sytemu. Zasada działania systemu unit dose oparta jest na centralizacji za­

rządzania lekiem, wszystkie leki zmagazynowane są w aptece szpitalnej. W aptece funkcjonują urządze­

nia pakujące, które umożliwiają w sposób zautoma­

tyzowany przepakowywanie leków w indywidualne dawki. Również w aptece szpitalnej odbywa się pro­

ces weryfikacji zleceń lekarskich przez farmaceu­

tów szpitalnych, pod względem występowania inte­

rakcji między lekami, zastosowanych dawek leków (modyfikacja dawki spowodowana współistniejący­

mi chorobami konsultowana jest z lekarzem), prze­

strzegania schematów dawkowania [7, 13, 20]. Na­

leży zwrócić uwagę, że opracowanie ogólnopolskich standardów funkcjonowania w aptece szpitalnej pracowni dawki indywidualnej leku unit dose, na podstawie doświadczenia zdobytego przez wielo­

letnią pracę farmaceutów w tym systemie, spowo­

duje również wzrost zaufania personelu medyczne­

go do pracy w systemie unit dose.

Respondenci wskazywali na lepszą gospodar­

kę lekiem w szpitalu po wprowadzeniu systemu unit dose, oszczędności dla szpitala, ułatwienie pra­

cy dzięki wprowadzeniu elektronicznego zlecenia lekarskiego oraz brak niszczenia niezużytych le­

ków, ponieważ nie są zamawiane całe opakowania.

Ocena personelu medycznego szpitala dotycząca funkcjonowania systemu dystrybucji unit dose jest zgodna z danymi dostarczanymi przez piśmiennic­

two, w którym wskazane jest, że system unit dose zmniejsza współczynnik błędów medycznych, kosz­

ty leczenia, straty w lekach oraz poprawia wydaj­

ność pracy [4, 7, 21, 22]. Jest to pozytywny wynik, ponieważ personel medyczny szpitala po dwóch la­

tach funkcjonowania systemu dystrybucji unit dose dostrzega i docenia zalety systemu.

W przeprowadzanym badaniu ankietowym po­

jawiły się także opinie personelu medycznego, któ­

re wskazują na brak na oddziale oryginalnego opa­

kowania leku, przez co nie można przeprowadzić trzykrotnego sprawdzenia leku przed podaniem (nazwa, dawka, data ważności). Personel oddzia­

łów zwraca również uwagę na brak możliwości identyfikacji leków przepakowanych, z powodu

pocięcia blistra i braku oryginalnego opakowania, oraz na brak stuprocentowej pewności, czy są za­

pakowane w pojedyncze saszetki właściwe leki.

Wydaje się, że obawy personelu pracującego na od­

działach nie są uzasadnione, ponieważ każda po­

jedyncza dawka leku przepakowana jest w aptece szpitalnej do indywidualnej saszetki, która zawie­

ra nazwę leku, dawkę, postać, datę ważności, nu­

mer serii i indywidualny kod identyfikacyjny [23].

Wytyczne praktyki pielęgniarskiej dotyczące po­

dawania leków nakazują trzykrotne sprawdzenie przed podaniem pacjentowi nazwy leku, dawki, postaci i terminu ważności [24]. Aby przeprowa­

dzić wymaganą kontrolę leku przed podaniem, nie jest wymagane oryginalne opakowanie, ponieważ wszystkie niezbędne informacje są nadrukowa­

ne na indywidualnej saszetce, co odbywa się au­

tomatyczne w aptece szpitalnej. Leki zlecone dla indywidualnego pacjenta kompletowane są auto­

matycznie, na podstawie elektronicznego zlece­

nia lekarskiego, w aptece szpitalnej i zaopatrywa­

ne w etykietę z imieniem i nazwiskiem pacjenta, datą i godziną podania każdego leku oraz kodem identyfikacyjnym [23]. Przeprowadzenie kontro­

li zapakowania i podania właściwego leku umożli­

wia system kodów kreskowych, które są czytane na każdym etapie dystrybucji, podczas przepako­

wywania leków w aptece szpitalnej, kompletowa­

nia leków na podstawie elektronicznej recepty le­

karskiej i podania leku pacjentowi na oddziale [20].

Przesunięcie miejsca sporządzania dawki indywi­

dualnej leku do apteki szpitalnej daje pewność, że lek został przygotowany w prawidłowy sposób [1].

Zasadna może być uwaga dotycząca braku możli­

wości identyfikacji leków przepakowanych, jednak powinna ona dotyczyć tabletek wyjętych z orygi­

nalnego blistra (zdeblistrowanych). Należy zwrócić uwagę, aby z rozwojem systemu dystrybucji leków unit dose w Polsce, stworzyć elektroniczną bazę tabletek, która pomoże identyfikować leki. W ba­

danym szpitalu pojedyncze dawki leku zapakowa­

ne są we fragment oryginalnego blistra i w indy­

widualną saszetkę, która umożliwia identyfikację pojedynczej dawki na każdym etapie dystrybu­

cji, więc w tym przypadku obawy personelu nie są uzasadnione, mogą one wynikać z małego zaufa­

nia do nowych technologii. Farmaceuci szpital­

ni od lat przygotowują indywidualne dawki leków w aptekach szpitalnych, włączając w to leki cyto­

statyczne i mieszaniny do żywienia pozajelitowe­

go, co jest obowiązkiem ustawowym farmaceu­

tów szpitalnych od 2001 r. [25]. Tak jak od wielu lat personel pielęgniarski i lekarski ma zaufanie do farmaceutów szpitalnych, którzy sporządzają leki cytostatyczne i mieszaniny żywieniowe, tak po­

winien mieć również zaufanie do przygotowania indywidualnych dawek unit dose, tym bardziej że

cały proces w aptece szpitalnej jest zautomatyzo­

wany i każdy etap przygotowania leku potwierdza­

ny jest kodami kreskowymi, co minimalizuje ryzy­

ko wystąpienia błędu [1, 23].

Wnioski

1. Blisko połowa personelu medycznego szpitala nie miała zdania na temat przydatności nowego sys­

temu dystrybucji leków przed jego wprowadze­

niem, a liczba opinii pozytywnych i negatyw­

nych była zbliżona. W dwa lata po wprowadzeniu systemu znacząco wzrosła liczba opinii pozy­

tywnych, ale także i negatywnych, co może wy­

nikać z naturalnych trudności przy wdrażaniu nowego systemu.

2. Znacząco wyższy odsetek respondentów ocenia pozytywnie korzyści, jakie przynosi system unit dose z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta oraz obserwuje pozytywne nastawienie pacjen­

tów do takiego systemu dystrybucji.

3. Około 40% respondentów pozytywnie ocenia swoje zaufanie do systemu, jak i uważa go za funkcjonujący lepiej niż poprzedni, tradycyjny system dystrybucji, co po dwóch latach działa­

nia systemu należy uznać za dobry wynik, tym bardziej że ponad 2/3 personelu uważa system za innowacyjny, a blisko połowa uznaje, że elektro­

niczne zlecenia lekarskie są pomocne w codzien­

nej pracy.

4. Należy kontynuować badania nad funkcjono­

waniem systemów automatycznej dystrybucji leków unit dose w polskich szpitalach i szeroko informować personel o wynikach tych badań, co z pewnością powinno się przełożyć na podniesie­

nie satysfakcji z wykonywanej pracy.

Otrzymano: 2017.04.27 · Zaakceptowano: 2017.05.06

Piśmiennictwo

1. Kmieciak K., Biernikiewicz M.: Wzrost jakości farmakoterapii ze szczególnym uwzględnieniem redukcji błędów medycznych wraz z optymalizacją kosztów dzięki zastosowaniu systemów dose dispen­

sing. Farmacja szpitalna w Polsce i na świecie 2007, 4(5): 7–10.

2. Grzelak­Hodor J.: Unit Dose: indywidualne porcje leków. Puls Medy­

cyny. http://pulsmedycyny.pl/2582037,17785,unit­dose­indywi­

dualne­porcje­lekow, dostęp kwiecień 2017.

3. Kmieciak K. Aspekty farmaekonomiczne zastosowania systemów Dose Dispensing w wewnątrzszpitalnej logistyce leków. Farmako­

ekonomika szpitalna 2007, 1: 14–15.

4. Anacleto T.A., Perini E., Rosa M.B., César C.C.: Medication errors and drug­dispensing systems in a hospital pharmacy, Clinics 2005, 60(4):

325–332.

5. Poon EG et al.: Effect of Bar­Code Technology on the Safety of Medi­

cation Administration, N Eng J Med 2010, 362: 1698–1707.

6. Kmieciak K.: Reguła 6 R. Poprawa jakości farmakoterapii. Farmako­

ekonomika szpitalna 2008, 3: 10.

7. Żuk A., Szczerbak K., Bialik W., Janiec R.: Analiza wpływu systemu dystrybucji leków unit dose na optymalizację farmakoterapii. Ann.

Acad. Med. Siles. 2016, 70: 143–153.

8. Nicolau­Ghekas P.: System Unit Dose­ idealne rozwiązanie dla aptek szpitalnych. http://biotechnologia.pl/farmacja/artykuly/system­

unit­dose­idealne­rozwiazanie­dla­aptek­szpitalnych,13175, do­

stęp styczeń 2017.

9. http://wss5.pl/pl/modernizacja­szpitala/apteka, dostęp kwiecień 2017.

10. Radio Merkury, L.J. Poznański szpital testuje unit dose. http://www.

rynekaptek.pl/marketing­i­zarzadzanie/poznanski­szpital­testuje­

­unit­dose,10026.html, dostęp kwiecień 2017.

11. Januchowska M. Unit dose w Grudziądzu. https://www.pfm.pl/ar­

tykuly/unit­dose­w­grudziadzu/1446, dostęp kwiecień 2017.

12. Wojciechowska A.: Wrocław: W szpitalu leki dobiera komputer, a ta­

bletki pacjentowi podaje maszyna. http://www.gazetawroclawska.

pl/artykul/1068970,wroclaw­wszpitalu­leki­dobiera­omputer­

a­tabletki­pacjentowi­podaje­maszyna,id,t.html, dostęp kwie­

cień 2017.

13. Grześkowiak E.: Farmacja szpitalna, http://www.mz.gov.pl/_data/

assets/ pdf_file/0020/7715/78_farmacja_szpitalna_13072011.pdf, dostęp: listopad 2013.

14. Hornowska E..: Testy psychologiczne. Teoria i praktyka. Warszawa 2001, s. 22­25, 85­89, 162­167, 227­240.

15. Bedyńska S., Brzezicka A.: Ststystyczny drogowskaz. Praktyczny po­

radnik analizy danych w naukach społecznych na przykładach z psy­

chologii. Warszawa 2007, 33–62: 162–208.

16. https://static.pb.pl/atta/2877­ranking.pdf dostęp kwiecień 2017 17. Taxis K., Dean B., Barber N.: Hospital drug distribution systems in the

UK and Germany – a study of medication errors. Pharm. World Sci.

1999, 21(1): 25–31.

18. Fontan J.E., Maneglier V., Nguyen V.X., Loirat C., Brion F.: Medica­

tion errors in hospitals: computerized unit dose drug dispensing sys­

tem versus ward stock distribution system. Pharm. World Sci. 2003, 25(3): 112–117.

19. Vélez­Díaz­Pallarés M., Delgado­Silveira E., Carretero­Accame M.E., Bermejo­Vicedo T.: Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to reduce medication errors in the process of drug prescription, va­

lidation and dispensing in hospitalised patients. BMJ Qual Saf. 2013, 22(1): 42–52.

20. http://www.mc­kk.pl/elementy­systemu­unit­dose.html, dostęp kwiecień 2017.

21. Bohand X., Simon L., Perrier E., Mullot H., Lefeuvre L., Plotton C.:

Frequency, types, and potential clinical significance of medication­

­dispensing errors. Clinics 2009, 64(1): 11–16.

22. Franklin B.D., O’Grady K., Donyai P., Jacklin A., Barber N.: The im­

pact of a closed­loop electronic prescribing and administration sys­

tem on prescribing errors, administration errors and staff time: a be­

fore­and­after study. Qual. Saf. Health Care 2007, 16(4): 279–284.

23. Misterek P.: Fasowaczka XXI wieku. Przemysł farmaceutyczny 2015, 1: 22–23.

24. http://www.sipip.szczecin.pl/userfiles/file/Zasady%20podawa­

nia%20i%20przechowywania%20lek%C3%B3w%20w%20prak­

tyce%20piel%C4%99gniarki%20rodzinnej.pdf, dostęp kwiecień 2017.

25. Ustawa Prawo farmaceutyczne z 6 września 2001 r. (Dz.U. 2001 nr 126, poz. 1381 z późn. zm.)

M E T O D Y T E R A P I I

chirurgicznej z powodu piorunującego zapalenia opornego na leczenie farmakologiczne.

Testy diagnostyczne przy podejrzeniu choroby zapalnej jelit

Większość dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ma objawy typowe dla choroby. Ba­

dania krwi (pełna morfologia krwi, OB, CRP, pró­

by wątrobowe, stężenie albumin) wykazują nie­

prawidłowości w około 80% przypadków chorób zapalnych jelit, a tym samym tworzą część wstęp­

nej oceny podejrzanych przypadków [4]. Badania kału, takie jak poziom kalprotektyny, są pożytecz­

nym dodatkiem przy identyfikacji stanu zapalne­

go. W przypadkach podejrzenia choroby zapalnej jelit, po wykluczeniu przyczyn zakaźnych, wyma­

gana jest endoskopia. Zaleca się również wdrożenie diagnostyki obrazowej jelita cienkiego. Ważne jest, aby w diagnostyce różnicowej wykluczyć infekcję Clostridium difficile.

Wstęp

Częstość występowania chorób zapalnych je­

lit (IBD) zwiększyła się na całym świecie. Wrzo­

dziejące zapalenie jelita grubego (CU) jest najczęst­

szym schorzeniem z tej grupy. Jest to przewlekła, nawracająca choroba z rozlanym stanem zapalnym błon śluzowych, mogącym występować od kątnicy do odbytnicy. Roczna zapadalność waha się między 0 a 24 osoby na 100 tysięcy, a częstość występowa­

nia między 4,9 a 505 przypadków na 100 tysięcy na całym świecie [1]. Choroba ma 2 szczyty zachoro­

wań. Pierwszy u młodzieży i młodych dorosłych, a drugi u ludzi w średnim wieku. Płeć nie ma wpły­

wu na wystąpienie choroby.

Etiologia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nie jest do końca wyjaśniona, jednak wiadomo, że na rozwój choroby mają wpływ czynniki genetycz­

ne, środowiskowe i immunologiczne [2].

Przebieg kliniczny wrzodziejącego zapalenia je­

lita grubego jest bardzo zróżnicowany i waha się od jednego epizodu do ciągłej choroby poten­

cjalnie zagrażającej życiu. Objawy obejmują bóle brzucha, biegunki z krwią lub śluzem i niedoży­

wienie. Dodatkowo mogą towarzyszyć: zaparcia, parcie na stolec, nudności i wymioty, gorączka, osłabienie.

Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita gru­

bego są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia dysplazji i gruczolakoraka zajętej części przewodu pokarmowego. Wymagają oni stałego nadzoru en­

doskopowego przez całe życie [3].

Celem leczenia choroby jest pełna kontrola nad nią, zmniejszenie objawów i poprawa jakości ży­

cia. Działania teraprutyczne mogą obejmować jeden lub więcej leków, dietę i opiekę podczas nawrotów choroby. Około 5–10% chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wymaga interwencji

Therapy of colitis ucerosa in children · Colitis ulcerosa is a chronic, relapsing disease of varying waveform occurring at the same frequency in both sexes. Its prevalence in the world in recent years has increased.

A etiology is still not clear. The greater part of patients manifested typical symptoms of varying severity and ambulatory treatment, hospitalization for acute exacerbations. In treatment we use medications from different groups inter alia: 5-aminosalicylic acid, corticosteroids, biological drugs and thiopurine. Treatment of exacerbations differs from treatment of a patient with a disease in remission. In the event of complications you may need surgery.

Keywords: Colitis ulcerosa, therapy, children.

© Farm Pol, 2017, 73(5): 271-274

Terapia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dzieci

Kamila Tarka, Maurycy Żamojcin, Bolesław Banach

Katedra Fizjologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego Szczecinie

Adres do korespondencji: Bolesław Banach, Katedra Fizjologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego Szczecinie, ul. Powstańców Wlkp. 72, 70­111 Szczecin, e­mail: pawand@poczta.onet.pl

Objawy pozajelitowe mogą występować u 6–17% pacjentów ze zdiagnozowanym wrzodzie­

jącym zapaleniem jelita grubego i liczba ta wzra­

sta do 50% wraz z postępem choroby. Objawy te mogą dotyczyć stawów (zapalenie stawów), wą­

troby (pierwotne stwardniające zapalenie dróg żół­

ciowych, autoimmunologiczne zapalenie wątroby), skóry (piodermia zgorzelinowa) i oczu (zapalenie błony naczyniowej) [5].

Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)

PUCAI to pediatryczna skala aktywności cho­

roby, która powinna być wykorzystywana przez wszystkich pediatrów u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego do obiektywnej oceny ich choroby (tabela 1) [6].

Skala ta może być wykorzystywana do rejestro­

wania nasilenia choroby w określonym momen­

cie czasu oraz do oceny odpowiedzi na leczenie.

Punktacja PUCAI <10 oznacza remisję choroby, między 10 a 34 łagodną postać choroby, między 35 a 64 umiarkowaną chorobę, a ≥65 ostre ciężkie zapalenie jelita, które wymaga natychmiastowej po­

mocy medycznej

Postępowanie medyczne

Zalecenia dotyczące leczenia opierają się na wy­

tycznych przedstawionych przez instytut NICE

Objaw Punkty

1. Ból brzucha – nie występuje – może być ignorowany – nie może być ignorowany

0 5 10 2. Krwawienie z odbytu

– brak

– tylko niewielka ilość, mniej niż 50% stolców – niewielka ilość w większości stolców – duża ilość (50% zawartości stolca)

0 10 20 30 3. Konsystencja większości stolców

– uformowany – częściowo uformowany – całkowicie nieuformowany

0 5 10 4. Liczba stolców na dobę

– 0–2 – 3–5 – 6–8 – >8

0 5 10 15 5. Nocny stolec (dowolny epizod powodujący wybudzenie)

– nie – tak

0 10 6. Poziom aktywności

– brak ograniczeń

– sporadyczne ograniczenie aktywności – poważne ograniczenie aktywności

0 5 10

Suma punktów: 0–85

Tabela 1. Pediatryczna skala aktywności choroby (National Institute for Health and Care Excellence) i wspólnych wytycznych przedstawionych przez organizację ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) i ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nu­

trition). Te wytyczne zapewniają bardzo użytecz­

ne i wszechstronne algorytmy, które obejmują naj­

częstsze ewentualności kliniczne [7–8].

Większość pacjentów z wrzodziejącym zapale­

niem jelita grubego może być leczona ambulatoryj­

nie, z koniecznością hospitalizacji przy wystąpie­

niu ostrego ciężkiego zapalenia jelit. Podstawowym celem leczenia u dzieci jest kontrola objawów cho­

roby przy minimalnej liczbie objawów ubocznych, pozwalających funkcjonować normalnie. Leki, które można ogólnie uważać za wykorzystywa­

ne do indukcji remisji, to m.in. kwas 5­aminosa­

licylowy, kortykosteroidy i leki biologiczne. Leki stosowane do długotrwałego utrzymania remisji to m.in. kwas 5­aminosalicylowy, leki biologicz­

ne i tiopuryny.

Kwas 5-aminosalicylowy

Podstawa terapii łagodnej i umiarkowanej posta­

ci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego to prepa­

raty kwasu 5­aminosalicylowego. Są one skuteczne w indukowaniu i utrzymaniu remisji. Najważniej­

szym przedstawicielem tej grupy leków jest sul­

fasalazyna, która była dostępna w leczeniu jako pierwsza [9]. Jest ona słabo wchłaniania w proksy­

malnej części jelita grubego, dzięki czemu bakterie w okrężnicy odłączają kwas 5­aminosalicylowy od reszty amidowej. W ten sposób aktywny związek hamuje syntezę prostaglandyn, a co za tym idzie – działa przeciwzapalnie na błonę śluzową okrężnicy.

Mesalazyna jest lepiej tolerowana i może mieć mniej działań niepożądanych niż sulfasalazyna, nie jest jednak stosowana w leczeniu u dzieci [10].

Glikokortykosteroidy

Większość pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią choroby osiągnie remisję dzięki leczeniu steroidami doustnie. Ta grupa leków jest najbar­

dziej skuteczna w leczeniu ostrych nawrotów, ale nie jest zalecana w celu utrzymania remisji. Długo­

trwałe stosowanie nie jest korzystne ze względu na wiele działań niepożądanych. Glikokortykosteroidy powodują zaburzenia wzrostu, osteoporozę, przy­

rost wagi oraz trądzik. Mogą również prowadzić do pobudzenia i niepokoju, a także zmian osobowości, takich jak nerwowość i niestabilność emocjonalna.

Pomimo skutków ubocznych, u niektórych pacjen­

tów sterydy są niezbędne do utrzymania choroby pod kontrolą. Inni pacjenci z kolei nie reagują na to leczenie. Gdy pacjent wykazuje oznaki uzależnienia

M E T O D Y T E R A P I I

od sterydów, należy zmienić terapię. Dożylne poda­

wanie leków tej grupy może być wdrożone, gdy do­

ustny sposób podawania nie działa [11].

Leki immunosupresyjne

Związki immunomodulujące to analogi puryno­

we, które hamują syntezę zasad purynowych i pro­

liferację komórek. Działają również poprzez hamo­

wanie odpowiedzi immunologicznej komórek NK oraz limfocytów T cytotoksycznych. Przedstawi­

cielami tej grupy leków są azatiopryna i 6­mer­

kaptopuryna.

Leki immunosupresyjne są stosowane w lecze­

niu zależnych od steroidów postaci choroby lub u pacjentów z bardzo ciężkim początkiem choro­

by. Efekt ich działania pojawia się dopiero po oko­

ło 3 miesiącach stosowania, dlatego nie są one ko­

rzystne w leczeniu zaostrzeń choroby.

Związki immunomodulacyjne są zazwyczaj do­

brze tolerowane, lecz należy pamiętać o skutkach ubocznych, takich jak: bóle głowy, wysypka oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Mogą powodować również zapalenie trzustki, któ­

re jest specyficzną reakcją niezależną od dawki, więc odstawienie leku rozwiązuje problem. Możliwe jest również działanie hepatotoksyczne pod postacią zapalenia wątroby, najprawdopodobniej związa­

ne z gromadzeniem metabolitów w wątrobie. Bar­

dzo ważna jest supresja szpiku kostnego zależna od dawki leku. Dlatego bardzo ważna jest kontrola pa­

cjenta pod kątem leukopenii [12].

Infliksymab

Infliksymab to przeciwciało monoklonalne prze­

ciwko czynnikowi martwicy nowotworów (TNF­ɑ) – cytokinie prozapalnej występującej na początku kaskady odpowiedzi zapalnej. Jest on uwzględnia­

ny w leczeniu dzieci z przewlekłą czynną postacią choroby lub zależną od steroidów, gdy 5­amino­

salicylany i leki immunosupresyjne nie zapewnia­

ją kontroli objawów. Można go również zastosować u pacjentów opornych na działanie steroidów lub z ostrym ciężkim przebiegiem choroby. Infliksymab podawany jest dożylnie, zazwyczaj 2 razy w ciągu 2 tygodni. Pomiar poziomu leku i przeciwciał skie­

rowanych przeciwko niemu może zoptymalizować leczenie, gdy pacjenci nie reagują na nie oraz po po­

czątkowym leczeniu indukcyjnym lub podczas ob­

serwacji [13].

Zaobserwowano lepszą odpowiedź na inflik­

symab u pacjentów leczonych jednocześnie leka­

mi immunosupresyjnymi. Jednak występowanie działań niepożądanych niesie zbyt poważne konse­

kwencje i terapia łączona nie jest powszechnie sto­

sowana [14].

Cyklosporyna A

Cyklosporyna A jest silnym inhibitorem ka­

skady reakcji zapalnej, działając przede wszyst­

kim poprzez hamowanie produkcji interleukiny­2 (IL­2).

U pacjentów z piorunującym przebiegiem cho­

roby powoduje ona skuteczną indukcję remisji, za­

pobiegając natychmiastowej operacji. Ponieważ cyklosporyna jest tak silnym lekiem immunosu­

presyjnym, lekarz musi mieć pewność, że to nie ogólna infekcja przyczyniła się do zapalenia jelita grubego. Pacjent musi być uznany za podatnego na infekcje oportunistyczne.

Cyklosporyna ma działanie nefrotoksycz­

ne i może powodować nieodwracalną niewydol­

ność nerek. Dodatkowo może przyczynić się do wystąpienia napadu epilepsji, zwłaszcza u pa­

cjentów z niskim poziomem cholesterolu lub magnezu [15].

Ze względu na poważne działania niepożądane cyklosporyna powinna być wykorzystywana przez doświadczonych lekarzy.

Takrolimus

Takrolimus jest silnym inhibitorem funkcji lim­

focytów T, chociaż dokładny mechanizm działania leku nie jest do końca poznany. Jest on głównie sto­

sowany jako lek immunosupresyjny po przeszczepie narządów w celu przedłużenia życia.

Takrolimus ma wiele działań niepożądanych, ta­

kich jak: działanie nefrotoksyczne, supresja szpiku i objawy neurologiczne, dlatego stosowanie go do leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest kontrowersyjne i ograniczone jedynie do wybra­

nych pacjentów, u których inne opcje są niemożli­

we lub nieskuteczne [16].

Najnowsze metody leczenia

Vedolizumab to przeciwciało monoklonalne, które specyficznie rozpoznaje integrynę α4β7 i se­

lektywnie blokuje jelitową migrację limfocytów.

Tofacitinib należy to inhibitorów enzymu kinaz Ja­

nusowych. Etrolizumab jest przeciwciałem mono­

klonalnym przeciwko podjednostce β7 integryny α4β7 i αEβ7. Leki te wykazały obiecujące wyniki w leczeniu dorosłych pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego [17].

U dorosłych pacjentów pewne sukcesy odniesio­

no również po transplantacji mikroflory jelitowej.

Badania u dzieci wykazały, że metoda ta poprzez lewatywy była dobrze tolerowana i bezpieczna, ale przed jej rozpowszechnieniem i powszechnym sto­

sowaniem w praktyce klinicznej konieczne są dal­

sze próby [18].

Leczenie chirurgiczne

Operacja jest integralną częścią strategii postę­

powania u dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Najczęściej przeprowadzana jest częścio­

wa lub całkowita kolektomia z tymczasową sto­

mią. Istnieją dowody na to, że laparoskopia jest równie skuteczna i bezpieczna co operacja otwar­

ta oraz ma dodatkowe korzyści w postaci krótszej hospitalizacji pacjenta lub mniejszej blizny poope­

racyjnej [19].

Leczenie operacyjne jest ostatecznością, gdy inne metody leczenia zawiodły. Jest to trudny temat do dyskusji z dziećmi ze względu na strach przed po­

siadaniem stomii.

Leczenie dietetyczne

Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita gru­

bego, szczególnie ci ze zwężeniami, powinni uni­

kać ciężkostrawnych pokarmów, takich jak: suro­

we warzywa, nasiona, orzechy i produkty z wysoką zawartością błonnika.

Pacjenci z piorunującą postacią choroby lub z niedrożnością jelit nie powinni spożywać nicze­

go doustnie do momentu ustabilizowania ich sta­

nu zdrowia. Ich zapotrzebowanie energetyczne nie może być pomijane. Powinno być stosowane lecze­

nie dojelitowe lub suplementacja.

Jeżeli zapotrzebowanie kaloryczne nie może być zaspokojone, należy wcześnie rozważyć żywienie pozajelitowe, zwłaszcza gdy pojawia się ryzyko ope­

racji.

Wzrost i odżywianie są często zaniedbywane u dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grube­

go. Oczekuje się, że dzieci osiągną swój pełen poten­

cjał wzrostu, jeśli choroba będzie dobrze kontrolo­

wana. Jednak często steroidoterapia i aktywny stan zapalny mogą mieć wpływ na dojrzewanie i stan ko­

ści, co powinno być kontrolowane lub leczone, je­

żeli zidentyfikowano problem.

Suplementacja wapnia i witaminy D powinna być uwzględniana w leczeniu, zwłaszcza u pacjen­

tów podczas steroidoterapii [20].

Otrzymano: 2017.03.11 · Zaakceptowano: 2017.04.21

Piśmiennictwo

1. Molodecky N.A., Soon I.S., Rabi D.M., Ghali W.A., Ferris M., Chernoff G., Benchimol E.I., Panaccione R., Ghosh S., Barkema H.W. et al.: In­

creasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel dise­

ases with time, based on systematic review. Gastroenterology. 2012, 142: 46–54.e42; quiz e30.

2. Fries W., Comunale S.: Ulcerative colitis: pathogenesis. Curr Drug Targets. 2011, 12: 1373–1382.

3. Bernstein C.N., Fried M., Krabshuis J.H., Cohen H., Eliakim R., Fe­

dail S. et al.: World Gastroenterology Organization Practice Guideli­

nes for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflamm Bo- wel Dis. 2010 Jan. 16(1): 112–24.

4. Quail M.A., Russell R.K., Van Limbergen J.E. et al.: Fecal calprotectin complements routine laboratory investigations in diagnosing childho­

od inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2009, 15: 756–759.

5. Jose F.A., Garnett E.A., Vittinghoff E. et al.: Development of extrain­

testinal manifestations in pediatric patients with inflammatory bo­

wel disease. Inflamm Bowel Dis 2009, 15: 63–68.

6. Turner D., Otley A.R., Mack D. et al.: Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospec­

tive multicenter study. Gastroenterology 2007, 133: 423–432.

7. Turner D., Travis S.P., Griffiths A.M. et al.: Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol 2011, 106: 574–588.

8. Turner D., Levine A., Escher J.C. et al.: Management of Pediatric Ulce­

rative Colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence­based Consensus Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012, 55: 340–361.

9. Sutherland L., MacDonald J.K.: Oral 5­aminosalicylic acid for induc­

tion of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2006, (2):CD000543.

10. Kam L.: Ulcerative colitis in young adults. Complexities of diagnosis and management. Postgrad Med. 1998, 103(1): 45–9, 53–6, 59.

11. Romano C., Famiani A., Comito D. et al.: Oral beclomethasone dipro­

pionate in pediatric active ulcerative colitis: a comparison trial with mesalazine. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010, 50: 385–389.

12. Turner D., Levine A., Escher J.C. et al.: Management of Pediatric Ulce­

rative Colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence­based Consensus Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012, 55: 340–361.

13. Panaccione R., Ghosh S., Middleton S. et al.: Combination therapy with infliximab and azathioprine is superior to monotherapy with either agent in ulcerative colitis. Gastroenterology 2014, 146: 392–400.

14. Wiernicka A., Szymanska S., Cielecka­Kuszyk J,, Dadalski M,, Kier­

kus J.: Histological healing after infliximab induction therapy in chil­

dren with ulcerative colitis. World J Gastroenterol. 2015, 21(37):

10654–10661.

15. Castro M., Papadatou B., Ceriati E. et al.: Role of cyclosporin in pre­

venting or delaying colectomy in children with severe ulcerative co­

litis. Langenbecks Arch Surg. 2007, 392(2): 161–164.

16. Miele E, Pascarella F, Giannetti E, Quaglietta L, Baldassano RN, Staia­

no A. Effect of a probiotic preparation (VSL#3) on induction and ma­

intenance of remission in children with ulcerative colitis. Am J Ga- stroenterol. 2009, 104(2): 437–443.

17. Vermeire S., O’Byrne S., Keir M. et al.: Etrolizumab as induction the­

rapy for ulcerative colitis: a randomised, controlled, phase 2 trial.

Lancet 2014, 384: 309–318.

18. Anderson J.L., Edney R.J., Whelan K.: Systematic review: faecal mi­

crobiota transplantation in the management of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2012, 36: 503–516.

19. Mattioli G., Pini­Prato A., Barabino A. et al.: Laparoscopic appro­

ach for children with inflammatory bowel diseases. Pediatr Surg Int 2011, 27: 839–846.

20. Russell R.K., Protheroe A., Roughton M. et al.: Contemporary outco­

mes for ulcerative colitis inpatients admitted to pediatric hospitals in the United Kingdom. Inflamm Bowel Dis 2013, 19: 1434–1440.

FA R M A C J A S Z P I TA L N A

się m.in. w Farmakopei Brytyjskiej (BP), a także w zbiorze Monografii Wybranych Surowców Ro­

ślinnych (vol. 4), wydawanym przez WHO, sam surowiec natomiast wchodzi w skład wielu suple­

mentów diety i kosmetyków dostępnych w pol­

skich aptekach [3].

Systematyka i występowanie

Migdałecznik chebułowiec (Terminalia chebula Retz.) to gatunek należący do rodziny Trudziczko­

watych (Combretaceae), pochodzący z południo­

wej i wschodniej Azji. W stanie naturalnym spo­

tkać go można głównie na obszarze subkontynentu

Wstęp

Historia stosowania produktów pochodzenia roślinnego w leczeniu i profilaktyce chorób sięga kilku tysięcy lat. Mimo iż wraz z wprowadzeniem i upowszechnieniem leków syntetycznych znacze­

nie produktów roślinnych zmalało, to w wielu kra­

jach ‒ szczególnie tych rozwijających się – pozosta­

ły one nadal niezwykle istotnym elementem terapii.

W ostatnich latach powrót zainteresowania tra­

dycyjnym lekiem naturalnym obserwowany jest również w krajach zachodnich, co przejawia się wzrostem ilości dostępnych w sprzedaży produk­

tów leczniczych i suplementów diety zawierają­

cych w swoim składzie ekstrakty roślinne. Wiele z nich zawiera stosunkowo nowe na rynku euro­

pejskim składniki, wywodzące się z pozaeuropej­

skich tradycji medycznych, m.in. azjatyckich czy afrykańskich.

Migdałecznik chebułowiec (Terminalia che- bula) jest gatunkiem od wieków wykorzystywa­

nym w medycynie ajurwedyjskiej i tybetańskiej, gdzie ze względu na rozliczne kierunki aktyw­

ności określany jest mianem „króla medycyny”.

Wskazania do stosowania przetworów z migda­

łecznika obejmują m.in. choroby wątroby, zabu­

rzenia żołądkowe i choroby zakaźne [1]. W ostat­

nich latach przeprowadzonych zostało wiele badań dotyczących określenia składu chemicznego i ak­

tywności farmakologicznej wyciągów pozyskiwa­

nych z migdałecznika, mających na celu potwier­

dzenie tradycyjnych wskazań. Dowiedziono, iż są one źródłem szerokiej gamy związków czyn­

nych, głównie z grupy polifenoli, które warunku­

ją ich szerokie spektrum aktywności biologicznej [2]. Obecnie monografia najczęściej stosowane­

go surowca – owocu – Fructus Chebulae znajduje

Terminalia chebula – indications of traditional medicine in the light of phytochemical and pharmacological studies · Terminalia chebula has been used for centuries with good results in ayurvedic and Tibetan medicine in the treatment and prevention of numerous diseases, including liver diseases, gastric disorders, diabetes or infectious diseases.

In the recent years, numerous studies have been carried out to identify active constituents, determine pharmacological activities and confirm the validity of the traditional indications of Terminalia chebula. Phytochemical studies have demonstrated the occurrence of several classes of bioactive constituents, including tannins, phenolic acids and triterpenes. Extracts obtained from different parts of plants due to pleiotropic pharmacological activities, such as neuroprotective, hepatoprotective, antidiabetic, antiinflammatory, antimicrobial as well as cytotoxic activity, appear promising in the prevention of numerous diseases.

The aim of this review is to present the current state of knowledge about Terminalia chebula, its chemical constituents, pharmacological activities and safety.

Keywords: Terminalia chebula, Fructus Chebulae, hydrolysable tannins.

© Farm Pol, 2017, 73(5): 275-284

Terminalia chebula – wskazania tradycyjnej medycyny w świetle badań fitochemicznych i farmakologicznych

Anna Magiera, Aleksandra Owczarek, Anna Marchelak

Zakład Farmakognozji Katedry Farmakognozji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondecji: Anna Marchelak, ul. Muszyńskiego 1, 90­151 Łódź, e­mail: anna.marchelak@umed.lodz.pl

Indyjskiego (Bangladesz, Indie, Nepal, Sri Lanka), Indochin (Laos, Wietnam, Birma, Tajlandia, Kam­

bodża), Malezji, Filipin, Tajwanu oraz na terenie po­

łudniowo­zachodnich Chin – w prowincji Junnan.

Gatunek ten bywa także uprawiany (Tajwan, Indie) jako roślina o walorach ozdobnych, ocieniających oraz o znaczeniu gospodarczym (produkcja wyro­

bów drewnianych, drewno opałowe, pokarm dla je­

dwabników) [3, 4].

Charakterystyka botaniczna

T. chebula to okazałe, wiecznie zielone drzewo liściaste o rozłożystej zaokrąglonej koronie, dora­

stające do 30 metrów wysokości. Kora może mieć barwę szarą, ciemnoszarą lub ciemnobrązową;

jej zewnętrzna, często łuszcząca się powierzch­

nia, jest bruzdowana, pokryta podłużnymi szcze­

linami. Liście ogonkowe, ułożone naprzeciwle­

gle, długości od 4,4 do 25 cm oraz szerokości od 2,5 do 15 cm; przylistków brak. Blaszka liściowa naga, całobrzega, kształtu podłużnego, jajowa­

tego, szerokojajowatego lub eliptycznego; szczyt blaszki zaostrzony, nasada zaokrąglona lub ser­

cowata. Kwiaty drobne, o swoistej, aromatycz­

nej woni, skupione na końcach gałęzi w groniaste lub wiechowate kwiatostany. Kielich dzwonko­

waty, złożony z 5 trójkątnych działek koloru bia­

łego, zielonkawobiałego albo żółtawego; korony brak; pręcików 10; słupek jeden. Owocem che­

bułowca jest pestkowiec, kształtu owalnego lub elipsoidalnego, o powierzchni zewnętrznej gład­

kiej i zabarwieniu zmiennym w czasie dojrzewa­

nia od zielonego, poprzez żółty, czerwony aż do ciemnopurpurowego. Wewnątrz owocu znajduje się jedno nasiono [3, 5].

Zastosowanie

w lecznictwie tradycyjnym

Surowce oraz przetwory z migdałecznika che­

bułowca od wieków są stosowane z dobrymi rezul­

tatami w tradycyjnej medycynie ajurwedyjskiej, tybetańskiej, irańskiej czy chińskiej. W lokalnych dialektach jest on znany pod różnymi nazwami, m.in. jako „haritaki” – „zabierający wszystkie choroby”, „pranada” – „dający życie”, „jivaniya”

– „rewitalizujące zioło” czy „vayahstha” – „sprzy­

jający długowieczności”. Suszone owoce T. che- bula wchodzą w skład popularnej ajurwedyjskiej kompozycji ziołowej Triphala, zapewniającej wła­

ściwe funkcjonowanie organizmu [1, 6]. Do ce­

lów leczniczych używa się również przetworów z T. chebula, np. sok z owoców oraz pastę otrzy­

mywaną poprzez połączenie sproszkowanego, wy­

suszonego owocu z wodą stosuje się zewnętrznie jako remedium skutecznie zmniejszające obrzęki,

oczyszczające i przyspieszające gojenie ran, opa­

rzeń, owrzodzeń oraz łagodzące podrażnienia spojówek. Wodny ekstrakt z owoców jest stoso­

wany zewnętrznie w stanach zapalnych jamy ust­

nej, dziąseł, gardła oraz wewnętrznie, w leczeniu m.in.: hepatomegalii, kamicy nerkowej, dny mo­

czanowej, reumatyzmu, padaczki, depresji, cu­

krzycy i chorób sercowo­naczyniowych. Proszek z owoców przyjmowany jest wewnętrznie w bar­

dzo wielu przypadłościach, takich jak: infekcje bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze, wymioty, biegunki, wzdęcia, wrzody, dur brzuszny, żół­

taczka, astma, gruźlica, zapalenie płuc, nowotwo­

ry, bóle głowy, toczeń rumieniowaty, pokrzywka czy alergie [1, 5].

Skład chemiczny

Dotychczasowe badania fitochemiczne suge­

rują, że owoc chebułowca jest przede wszystkim surowcem polifenolowym. Całkowita zawartość tej grupy związków w suchych ekstraktach w za­

leżności od pochodzenia surowca i sposobu przy­

gotowania wyciągu wynosi od 125,91 mg/g do 354,11 mg/g. Profilowanie hydrofilowych wycią­

gów z surowca metodą HPLC­MS połączone z izo­

lacją i identyfikacją głównych struktur metodami spektralnymi pozwoliło na dość dokładne poznanie ich składników, wśród których przeważają garbni­

ki hydrolizujące oraz kwasy fenolowe. Z kory mig­

dałecznika izolowane były natomiast związki tri­

terpenowe [2, 7, 8].

Garbniki hydrolizujące

W świetle dotychczasowych badań garbni­

ki hydrolizujące uznawane są za główne składni­

ki Fructus Chebulae, warunkujące szereg ich ak­

tywności biologicznych. Wśród omawianej grupy związków występują pochodne kwasu galuso­

wego (3,4,5­trihydroksybenzoesowego) (ryci- na 1; I-IV) różniące się między sobą liczbą i po­

łożeniem reszt galoilowych. Należą do nich m.in.

1,6­di-O-galoilo-β-D­glukoza (I), 3,4,6­tri- O-galoilo-β-D­glukoza (II), 1,3,4,6­tetra-O- galoilo-β-D­glukoza (III) oraz 1,2,3,4,6­penta- O-galoilo-β-D­glukoza (IV). Ponadto obecne są również garbniki, będące pochodnymi kwasu chebulowego (rycina 1; V-VII) m.in. chebulani­

na (1-O-galoilo­2,4-O-chebuloilo-β-D­glukoza) (V), kwas chebulinowy (1,3,6­tri-O-galoilo­2,4- O-chebuloilo-β-D­glukoza) (VI) i kwas chebu­

lagowy (1-O-galoilo­2,4-O-chebuloilo­3,6­

heksahydroksydifenylo-β-D­glukoza) (VII) oraz elagotaniny (pochodne kwasu heksahydroksy­

difenowego) (rycina 1; VIII-IX) m.in. korilagina (1-O-galoilo­3,6-O-heksahydroksydifenylo-β- D­glukoza) (VIII) i punikalagina (2,3-O-heksa­