[2017/Nr 9] Nr 9/2017 (pełna wersja)

(1)

tom 73 · nr 9 rok 2017 wrzesień issn 0014‑8261

„Farmacja Polska” ukazuje się raz w miesiącu. Pre

numeratorami czasopisma są farmaceuci, apte

ki ogólnodostępne i szpitalne, hurtownie farma

ceutyczne, producenci środków farmaceutycznych i materiałów medycznych. Pismo dociera też do sa

morządu aptekarskiego, Naczelnej Izby Lekarskiej, okręgowych izb lekarskich, lekarzy wojewódzkich oraz niektórych bibliotek.

Cena prenumeraty krajowej na rok 2017 wynosi 233,10 zł (w tym 5% VAT), zagranicznej – 200 USD.

Emeryci – członkowie Polskiego Towarzystwa Far

maceutycznego otrzymują zniżkę 50%, toteż na blankiecie wpłaty należy podać numer emerytury.

W dziale finansowym PTFarm można nabywać po

jedyncze zeszyty czasopisma. Prenumeratę należy opłacać w dowolnym banku lub urzędzie poczto

wym na rachunek bankowy:

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Millennium SA 29 1160 2202 0000 0000 2770 0281

„Farmacja Polska” zamieszcza płatne reklamy.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń.

Redakcja nie zwraca niezamówionych materiałów.

Prezentowane przez autorów prace są wyrazem ich poglądów naukowych i redakcja nie ponosi za nie odpowiedzialności.

„Farmacja Polska” jest indeksowana w Chemi

cal Abstracts, Analytical Abstracts, Biochemical Abstracts, International Pharmaceuticals Abstracts i EMBASE (Excerpta Medica).

Czasopismo jest także indeksowane w Index Copernicus (ICV = 34,80) oraz umieszczone na liś

cie czasopism punktowanych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (8 pkt).

WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE

KOMITET REDAKCYJNY

dr hab. Iwona Arabas (Warszawa), dr Lucyna Bułaś (Sosnowiec),

prof. dr hab. Zbigniew Fijałek (Warszawa), prof. dr hab. Barbara Filipek (Kraków), dr Katarzyna Hanisz (Łódź),

prof. dr hab. Renata Jachowicz (Kraków), prof. dr hab. Roman Kaliszan (Gdańsk), prof. dr hab. Elżbieta MikiciukOlasik,

prof. dr hab. Miguel das Neves Afonso Cavaco (Lisbona, Portugalia), mgr Zbigniew Niewójt (Warszawa),

prof. dr hab. Krystyna Olczyk (Sosnowiec), prof. dr hab. Daria OrszulakMichalak (Łódź), prof. dr hab. Jan Pachecka (Warszawa), prof. dr hab. Janusz Pluta (Wrocław), prof. dr hab. Wiesław Sawicki (Gdańsk), dr hab. Agnieszka Skowron (Kraków), prof. Lidia Tajber (Dublin, Irlandia), dr Elwira Telejko (Białystok),

prof. dr hab. Marek Wesołowski (Gdańsk), prof. dr hab. Anna WielaHojeńska,

prof. dr hab. Witold Wieniawski (Warszawa), dr hab. Katarzyna Winnicka (Białystok),

prof. dr hab. Andriy Zimenkovsky (Lwów, Ukraina), dr hab. Agnieszka Zimmermann

REDAKCJA

Redaktor naczelny: dr hab. Bożena Karolewicz Redaktor statystyczny: dr Dominik Marciniak Redaktor techniczny: Joanna Czarnecka Korekta: Izabela Pranga

ADRES REDAKCJI

00238 Warszawa, ul. Długa 16, tel. 22 831 02 41 w. 12 WYDAWCA

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Dział Wydawnictw – Redaktor prowadzący: Hanna Plata 00238 Warszawa, ul. Długa 16

tel./faks 22 635 84 43 tel. 22 831 02 41 w. 15

Kolportaż: tel. 22 831 79 63 w. 19, 20

email: wydawnictwa@ptfarm.pl, zamowienia@ptfarm.pl Adres dla autorów: redakcja@ptfarm.pl

Strona PTFarm w Internecie: http://www.ptfarm.pl

ISSN 00148261

Skład i łamanie: Joanna Czarnecka

Druk: Oficyna WydawniczoPoligraficzna Zygmunt Siemieniak, Ząbki, tel. 22 781 51 02, faks 22 398 78 15, www.siemieniak.pl Nakład: 3500 egz.

Printed on acidfree paper.

(2)

tom 73 · nr 9 rok 2017 wrzesień issn 0014‑8261

Spis treści

521 bromatologia farmaceutyczna · Analiza zawartości wybranych metabolitów roślinnych w suplementach diety Agnieszka Siciarz, Karolina Grabowska, Irma Podolak, Agnieszka Galanty

527 farmacja szpitalna · Unit dose – nowa jakość farmakoterapii szpitalnej

Olga Fedorowicz, Agata Żurowska

533 prawo farmaceutyczne · Nadzór administracyjny nad reklamą farmaceutyczną

Marzena Furtak-Niczyporuk, Janusz Jaroszyński

537 terapia i leki · Zonisamid – nowy lek przeciwpadaczkowy z ciekawą perspektywą innych zastosowań

Agata Krupa-Burtnik, Ewa Zwierzyńska, Bogusława Pietrzak 542 farmakognozja · Potencjał prozdrowotny polifenoli wina

gronowego w prewencji schorzeń o etiologii środowiskowej Maciej Gawlik

549 recenzja · Sześćdziesiąt lat zaopatrzenia farmaceutycznego (nie tylko) na Podkarpaciu

Jan Majewski

Farmacja po dyplomie

553 farmacja szpitalna · Miejsce farmacji szpitalnej w zapewnieniu jakości terapii i bezpieczeństwa pacjenta

Marcin Bochniarz, Lucyna Bułaś

560 terapia i leki · Czynniki ryzyka terapii fluorochinolonami Małgorzata Sękalska, Justyna Suwała, Magdalena Hurkacz, Anna Wiela-Hojeńska

567 praktyka farmaceutyczna · Pentravan^® – nowe wyzwanie w codziennej praktyce recepturowej

Lucyna Bułaś, Barbara Woźniak, Wioletta Siemiradzka, Beata Szulc-Musioł, Anna Banyś, Andrzej Jankowski 574 technologia postaci leku · Zastosowanie druku

przestrzennego w technologii postaci leku

Witold Jamróz, Jolanta Koterbicka, Mateusz Kurek, Anna Czech, Renata Jachowicz

Postgraduate pharmacy

553 hospital pharmacy · The role of hospital pharmacy in medical care quality assurance and patient safety

Marcin Bochniarz, Lucyna Bułaś 560 therapy and drug · Risk factors for

fluoroquinolone therapy

Małgorzata Sękalska, Justyna Suwała, Magdalena Hurkacz, Anna Wiela-Hojeńska 567 pharmaceutical practice · Pentravan^® – a new challenge in daily pharmaceutical practice

Lucyna Bułaś, Barbara Woźniak,

Wioletta Siemiradzka, Beata Szulc-Musioł, Anna Banyś, Andrzej Jankowski

574 drug form technology · Application of 3D printing in pharmaceutical technology Witold Jamróz, Jolanta Koterbicka,

Mateusz Kurek, Anna Czech, Renata Jachowicz

(3)

B R O M AT O L O G I A FA R M A C E U T Y C Z N A

w suplementach diety [5]. Surowce roślinne do pro

dukcji leków są kontrolowane od momentu upra

wy, poprzez zbiór, przechowywanie, w końcu pro

ces przetwórczy, jak i potem – już w postaci finalnej – pod kątem trwałości w okresie przydatności do spożycia. Natomiast surowce roślinne wchodzące w skład suplementów diety nie podlegają tak ry

gorystycznym kontrolom, a otrzymywane z nich produkty finalne są badane w znacznie mniejszym stopniu niż ma to miejsce w przypadku leków. Pro

ces produkcji suplementów diety również podlega mniej restrykcyjnym wymaganiom, a kontrole za

kładów wytwórczych są przeprowadzane spora

dycznie. Wynika stąd, że nie można mieć pewności

Wstęp

Suplementy diety to środki spożywcze stanowią

ce skondensowane źródło substancji odżywczych, takich jak: witaminy, minerały oraz inne związ

ki o działaniu odżywczym bądź fizjologicznym. Ich stosowanie ma na celu uzupełnienie codziennej die

ty, jednak nie może stanowić jej zamiennika. Suple

menty żywnościowe występują w postaci umożli

wiającej ich precyzyjne dawkowanie, na przykład jako tabletki, kapsułki, drażetki, bądź też w for

mie płynnej z możliwością dozowania [1]. Fakt ten w połączeniu z ich powszechną dostępnością w ap

tekach, obok produktów leczniczych, sprawia, że pacjenci często nie dostrzegają różnic między tymi dwiema kategoriami produktów. Zjawisko to jest dodatkowo potęgowane przez reklamę, która nie

jednokrotnie wprowadza konsumentów w błąd, su

gerując lecznicze właściwości suplementów die

ty [2]. Tymczasem różnic pomiędzy suplementami diety i lekami jest bardzo wiele. Wywodzą się one z odmiennych regulacji prawnych, gdyż suplemen

ty diety podlegają prawu żywnościowemu, nato

miast produkty lecznicze prawu farmaceutyczne

mu. Skutkiem tego leki muszą spełniać restrykcyjne wymagania zarówno na etapie procesu rejestracyj

nego, jak i po wprowadzeniu leku do obrotu. Nato

miast w odniesieniu do suplementów diety nie ma obowiązku kontroli jakościowej, dlatego ich sku

teczność i bezpieczeństwo budzą wątpliwości [3].

Ponadto są one stosowane najczęściej bez konsulta

cji z lekarzem czy farmaceutą, co stwarza ryzyko in

terakcji ze stosowanymi jednocześnie lekami i może prowadzić do działań niepożądanych [4].

Obszar zwiększonego ryzyka stanowi zwłaszcza podgrupa roślinnych suplementów diety z uwa

gi na brak ujednoliconych przepisów regulują

cych kwestie stosowania surowców roślinnych

Quantitative analysis of selected plant metabolites in dietary supplements · Dietary supplements are the source of nutritional components of physiological activity, used to enrich the diet. The market of these products develops very dynamically because their consumption is still increasing. Herbal dietary supplements are very popular because they are considered as natural and therefore safe. However, their quality and safety raises many doubts.

The aim of the study was qualitative analysis of selected plant metabolites: rutoside, diosmin, hesperidin and resveratrol in twenty- four dietary supplements and two pharmaceuticals available on the Polish market. Samples of the analyzed formulations were prepared by conventional extraction with the suitable solvents and then quantitatively analyzed by HPLC.

The level of the determined plant metabolites was different from that declared by the manufacturer in majority of the tested items. Most often the value was lower than that on the product packaging. Dietary supplements containing resveratrol showed the slightest difference between the real and the labeled content.

Keywords: dietary supplements, rutoside, diosmin, hesperidin, resveratrol.

Analiza zawartości wybranych metabolitów roślinnych w suplementach diety

Agnieszka Siciarz, Karolina Grabowska, Irma Podolak, Agnieszka Galanty

Katedra Farmakognozji, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Medyczna 9, 30688 Kraków

Adres do korespondencji: Agnieszka Galanty, Katedra Farmakognozji UJ CM, ul. Medyczna 9, 30688 Kraków, email: agnieszka.galanty@uj.edu.pl

(4)

co do odpowiedniej jakości suplementów roślinnych [6]. Ponadto produkty te mają często złożony skład, co czyni trudniejszym wykrycie ewentualnych za

fałszowań, które, jak wykazały liczne badania, sta

nowią realne zagrożenie [7].

Przedstawione pokrótce zjawiska potwierdzają słuszność obaw dotyczących bezpieczeństwa stoso

wania suplementów diety. Problem ten jest aktual

nie przedmiotem ożywionych dyskusji w środowi

skach medycznych i nie tylko. Był także kilkakrotnie poruszany na łamach tego czasopisma [8–11]. Stąd też niniejsza praca wpisuje się w trwającą obecnie debatę na temat suplementów diety oraz może do

starczyć cenne informacje w kwestii ich jakości.

Celem badania była analiza zawartości wybra

nych metabolitów roślinnych: rutozydu, diosminy, hesperydyny i resweratrolu w suplementach diety powszechnie dostępnych na polskim rynku. Wybra

ne metabolity roślinne należą do powszechnie zna

nych, i często stosowanych substancji pochodzenia roślinnego, ze względu na szeroką aktywność biolo

giczną, którą potwierdzają liczne badania naukowe.

Materiał i metody

Materiał do badań stanowiły łącznie dwadzieścia cztery suplementy diety oraz dwa produkty lecz

nicze. Wśród suplementów diety czternaście za

wierało w składzie rutozyd (tabela 1), dziesięć dio

sminę i hesperydynę (tabela 2), (z czego cztery były wspólne dla obu grup, gdyż miały w składzie za

równo rutozyd, jak i diosminę i hesperydynę) oraz cztery resweratrol (tabela 3). Badane leki zawierały jako substancje czynne odpowiednio rutozyd i dio

sminę. Produkty te zostały zakupione w aptece in

ternetowej oraz w lokalnych aptekach krakowskich.

Aby ustalić średnią masę jednej tabletki/ kap

sułki, przeprowadzono badanie jednolitości masy (zgodnie z normami zawartymi w Farmakopei Pol

skiej X) [12]. Na wadze analitycznej zważono dwa

dzieścia losowo wybranych tabletek z każdego preparatu. Obliczono średnią masę, odchylenie od średniej oraz stosunek odchylenia do średniej masy w procentach. W przypadku suplementów diety w postaci kapsułek twardych zważono najpierw całą kapsułkę, a następnie, po jej otwarciu i dokładnym wysypaniu zawartości, samą otoczkę. Obliczono masę zawartości kapsułki, uśredniono i wykonano analogiczne obliczenia jak dla tabletek.

Z każdego preparatu wybrano losowo pięć table

tek, które roztarto w moździerzu, bądź pięć kapsu

łek, które otwarto i wysypano zawartość. Z masy proszkowej odważono na wadze analitycznej ilość odpowiadającą średniej masie jednej tabletki/ kap

sułki i przeniesiono do kolby okrągłodennej. Dla każdego suplementu wykonywano trzy powtórze

nia. Następnie dodano odpowiednią ilość rozpusz

czalnika (metanol w przypadku suplementów diety z rutozydem i resweratrolem, dimetylosulfotlenek – DMSO w przypadku diosminy i hesperydyny). Za

wartość kolb ogrzewano w łaźni wodnej pod chłod

nicą zwrotną przez 60 minut w temperaturze 90

°

^C.

Tabela 2. Charakterystyka suplementów diety zawierających diosminę i hesperydynę

Nr suplementu diety* Zawartość w jednej tabletce/ kapsułce

Postać suplementu diety diosminy hesperydyny

DH1 270 mg 30 mg kapsułki twarde

DH2 450 mg 50 mg tabletki

DH3 200,25 mg 22,25 mg tabletki

DH4 ≥283 mg ≥30 mg kapsułki twarde

DH7 202,5 mg 22,5 mg tabletki

Nr produktu leczniczego* Dawka diosminy w jednej tabletce Postać farmaceutyczna leku

D11 1000 mg tabletki

* preparaty oznaczono umownie skrótami; nazwy handlowe dostępne u autorów

Tabela 3. Charakterystyka suplementów diety zawierających resweratrol Nr suplementu diety* Zawartość resweratrolu

w jednej tabletce/ kapsułce Postać suplementu diety

RS1 5 mg tabletki

RS2 50 mg kapsułki twarde

* preparaty oznaczono umownie skrótami; nazwy handlowe dostępne u autorów Tabela 1. Charakterystyka suplementów diety zawierających rutozyd

Nr suplementu diety* Zawartość rutozydu w jednej

tabletce/ kapsułce Postać suplementu diety

R1 15,8 mg tabletki

R2 19 mg tabletki

R3 10 mg tabletki

R4 50 mg tabletki

R5 50 mg tabletki

R6 50 mg tabletki

R7 50 mg tabletki

R8 25 mg tabletki

R9 50 mg tabletki

R10 25 mg tabletki

R11 49 mg kapsułki twarde

R12 25 mg tabletki

R13 25 mg tabletki

R 14 15 mg tabletki

Nr produktu leczniczego* Dawka rutozydu w jednej tabletce Postać farmaceutyczna leku

R15 25 mg tabletki

* preparaty oznaczono umownie skrótami; nazwy handlowe dostępne u autorów

(5)

Uzyskane ekstrakty przesączono przez sączki bibuło

we do kolb miarowych i uzupełniono rozpuszczalni

kiem do kreski. Wyciągi DMSO rozcieńczono dodat

kowo dziesięciokrotnie metanolem. Z każdej próbki pobrano strzykawką 1,5 ml i przesączono przez filtry membranowe Titan 2 HPLC filter – Nylon Membrane o średnicy porów 0,45 µm do fiolek HPLC.

Analizę ilościową badanych metabolitów ro

ślinnych przeprowadzono metodą wysokospraw

nej chromatografii cieczowej przy użyciu chro

matografu cieczowego Dionex, z detektorem PDA 100 UVVIS, według warunków opisanych w lite

raturze [13]. Fazę stacjonarną stanowała kolum

na Hypersil Gold C18 (5 µm, 250 × 4,6 mm) oraz prekolumna Hypersil Gold C18, fazę ruchomą 1%

wodny roztwór kwasu mrówkowego (A) i acetoni

tryl (B), z przepływem programowanym: od 0 min A 95%, 52 min A 40%. Czas analizy wynosił 60 min.

Chromatogramy rejestrowano przy następujących długościach fali: 254 nm i 285 nm.

Krzywe wzorcowe dla rutozydu i resweratrolu przygotowano w zakresie stężeń od 0,0625 mg/ml do 0,5 mg/ml, natomiast dla diosminy i hesperydy

ny od 0,03125 mg/ml do 0,25 mg/ml.

Wyniki opracowano przy pomocy programów Microsoft Excel i Statistica 10.0.

Wyniki

Wyniki badania jednolitości masy dla badanych suplementów zawierających rutozyd, diosminę i hesperydynę oraz resweratrol przedstawiono od

powiednio w tabelach 4, 5, 6.

Oznaczone zawartości rutozydu, diosminy, he

sperydyny i resweratrolu w badanych suplemen

tach diety zestawiono odpowiednio w tabelach 7, 8, 9 i 10. Dodatkowo uwzględniono istotność sta

tystyczną różnic pomiędzy zawartość deklarowaną a oznaczoną. Różnice procentowe pomiędzy zawar

tością oznaczoną a deklarowaną przez producenta przedstawia rycina 1.

Dyskusja

Suplementy żywnościowe cieszą się obecnie co

raz większą popularnością, a ich liczba stale ro

śnie. Niestety za dynamicznym rozwojem rynku suplementów diety nie nadążają organy odpowie

dzialne za kontrolę tychże produktów, która, jak wynika z raportu Najwyższej Izby Kontroli, oka

zuje się być wysoce niewydolna [2]. W tym kon

tekście dużą wartość mogą mieć badania jakości suplementów diety prowadzone przez niezależne jednostki naukowe i badawcze. Niestety dostępna li

teratura dostarcza niewielu danych odnoszących się do polskiego rynku suplementów diety zawierają

cych metabolity roślinne [14]. Stąd też inspiracją do

niniejszej pracy była chęć poszerzenia i uzupełnie

nia wiadomości dotyczących wartości suplementów diety dostępnych na rynku krajowym, a dokładniej odpowiedź na pytanie o faktyczną zawartość w nich substancji czynnych.

Pierwszy etap niniejszej pracy stanowiło badanie jednolitości masy, co pozwoliło na ustalenie średniej masy jednej tabletki/ kapsułki potrzebnej do dal

szych badań. Suplementy diety nie są rutynowo ba

dane pod kątem jednolitości masy, gdyż nie jest to wymagane prawnie. Jednak fakt, że występują one w takich samych postaciach farmaceutycznych jak leki, stanowił przesłankę do wykonania tego bada

nia zgodnie z normami farmakopealnymi (wg FP X) [12]. Przeprowadzona analiza pokazała, że większość

Tabela 4. Jednolitość masy suplementów diety zawierających rutozyd Nr suplementu diety Średnia masa 20 tabl./kaps. [mg] Średnie odchylenie od średniej masy [%]

R1 368,033 0,537

R2 858,629 0,484

R3 651,298 0,942

R4 675,530 0,924

R5 953,716 1,833

R6 668,392 1,336

R7 963,382 0,970

R8 204,536 0,792

R9 397,599 1,194

R10 217,897 1,602

R11 435,343 1,974

R12 259,583 0,571

R13 255,058 1,571

R14 766,856 0,520

Tabela 5. Jednolitość masy suplementów diety zawierających diosminę i hesperydynę

Nr suplementu diety Średnia masa 20 tabl./kaps. [mg] Średnie odchylenie od średniej masy [%]

DH1 501,595 1,734

DH2 637,673 0,422

DH3 651,298 0,942

DH4 354,894 1,976

DH5 459,258 4,749

DH6 675,530 0,924

DH7 676,217 0,897

DH8 953,716 1,833

DH9 668,392 1,336

DH10 505,848 0,582

Tabela 6. Jednolitość masy suplementów diety zawierających resweratrol Nr suplementu diety Średnia masa 20 tabl./kaps. [mg] Średnie odchylenie od średniej masy [%]

RS1 630,923 1,235

RS2 391,978 1,953

RS3 397,894 1,426

RS4 600,880 3,443

(6)

suplementów cechuje się wysoką jednolitością masy.

Tylko jeden spośród dwudziestu czterech badanych produktów nie spełniłby wymagań farmakopealnych (suplement diety zawierający diosminę i hesperydy

nę – DH5). Pozostałe produkty odznaczały się bardzo dobrą jakością w kwestii jednolitości masy, a zwłasz

cza suplementy diety w postaci tabletek, gdyż 90%

wybranych losowo do badania tabletek nie wykazy

wała większego odchylenia od średniej masy niż 2%.

Natomiast w przypadku kapsułek 60% mieściło się w granicy 2% (patrz tabele 4, 5, 6).

Kolejnym etapem pracy była ekstrakcja ozna

czanych związków ze stałych formulacji, w któ

rych występowały (tabletki bądź kapsułki twarde).

Doboru odpowiedniego rozpuszczalnika oraz wa

runków ekstrakcji dokonywano na podstawie opu

blikowanych prac naukowych o podobnej tematyce oraz informacji o rozpuszczalności danej substancji.

Zasadniczym punktem pracy była analiza iloś

ciowa próbek metodą wysokosprawnej chromato

grafii cieczowej (HPLC), której warunki zaczerp

nięto z piśmiennictwa [14]. Celem dodatkowego uwiarygodnienia stosowanej metody poza bada

nymi suplementami określono również zawartość związków czynnych w dwóch produktach lecz

niczych: rutozydu (R15) oraz diosminy (D11).

W przypadku hesperydyny i resweratrolu nie zna

leziono produktu leczniczego, który by je zawierał.

Tabela 7. Zawartość rutozydu w suplementach diety i produkcie leczniczym

Nr preparatu Deklarowana zawartość rutozydu [mg] Oznaczona zawartość rutozydu¹ [mg] % zawartości deklarowanej²

R1 15,8 13,95 ± 0,04 88,32 ***

R2 19 14,85 ± 0,85 78,14 *

R3 10 9,36 ± 0,13 93,57 *

R4 50 43,51 ± 0,64 87,03 **

R5 50 44,16 ± 3,07 88,32

R6 50 45,31 ± 0,80 90,63 *

R7 50 43,25 ± 1,53 86,50 *

R8 25 20,57 ± 0,93 82,29 *

R9 50 45,63 ± 1,18 91,26 *

R10 25 19,86 ± 0,44 79,46 **

R11 49 37,09 ± 1,31 75,69 **

R12 25 19,39 ± 0,58 77,56 **

R13 25 20,05 ± 0,87 80,22 **

R 14 15 15,37 ± 0,32 102,44

R15 25 25,25 ± 0,59 101,00

1 średnia arytmetyczna z trzech prób ± odchylenie standardowe pomiaru

2 gwiazdkami oznaczono poziom istotności statystycznej różnicy pomiędzy zawartością oznaczoną rutozydu a deklarowaną przez producenta; * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001, brak - różnica nieistotna statystycznie

Tabela 8. Zawartość diosminy w suplementach diety i produkcie leczniczym

Nr preparatu Deklarowana zawartość diosminy [mg] Oznaczona zawartość diosminy¹ [mg] % zawartości deklarowanej²

DH1 270 258 ± 0,09 95,76 **

DH2 200,25 179 ± 0,08 89,69 ***

DH3 450 431,00 ± 4,71 95,78 *

DH4 ≥283 337,05 ± 0,09 119,10 ***

DH5 186 182,33 ± 0,60 98,03

DH6 50 45,19 ± 0,61 90,37 ***

DH7 202,5 198,55 ± 2,27 98,05 ***

DH8 300 67,34 ± 0,35 22,45 ***

DH9 50 44,95 ± 1,57 89,90 **

DH10 450 435, 98 ±2,56 96,89 **

D11 1000 1076 ± 7,70 107,66 **

2 gwiazdkami oznaczono poziom istotności statystycznej różnicy pomiędzy zawartością oznaczoną diosminy a deklarowaną przez producenta; * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001, brak - różnica nieistotna statystycznie

(7)

Zawartości rutozydu oznaczone w badanych su

plementach diety wahały się w zakresie od 75% do 102% wartości deklarowanych. Tylko dwa prepa

raty (R4 i R14) można uznać za spełniające nor

my, gdyż różnice pomiędzy zawartością oznaczo

ną a deklarowaną przez producenta okazały się być nieistotne statystycznie. Natomiast w pozostałych dwunastu produktach ilość rutozydu była zani

żona. Wyniki mieściły się w przedziale 75–94%

zawartości deklarowanej, ze średnią na poziomie 85%. W przypadku produktu leczniczego (R15) oznaczona zawartość rutozydu była zgodna z war

tością deklarowaną, co pozwala przypuszczać, że zastosowana metoda ekstrakcji i oznaczenia jest wiarygodna.

Tabela 9. Zawartość hesperydyny w suplementach diety

Nr preparatu Deklarowana zawartość hesperydyny [mg] Oznaczona zawartość hesperydyny¹ [mg] % zawartości deklarowanej²

DH1 30 22,20 ± 0,36 74,00 **

DH2 22,25 14,40 ± 0,58 64,72 ***

DH3 50 38,03 ± 0,56 76,07 ***

DH4 ≥30 27,05 ± 0,05 90,17 **

DH5 20 14,37 ± 0,03 71,83 ***

DH6 50 47,72 ± 0,37 95,44 *

DH7 22,5 15,68 ± 0,23 69,71 ***

DH8 50 70,44 ± 0,23 140,88 **

DH9 50 50,19 ± 0,57 100,37

DH10 50 36,32 ± 0,13 72,63 ***

2 gwiazdkami oznaczono poziom istotności statystycznej różnicy pomiędzy zawartością oznaczoną hesperydyny a deklarowaną przez producenta; * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001, brak - różnica nieistotna statystycznie

Tabela 10. Zawartość resweratrolu w suplementach diety Nr preparatu Deklarowana zawartość

resweratrolu [mg] Oznaczona zawartość

resweratrolu¹ [mg] % zawartości deklarowanej²

RS1 5 4,74 ± 0,84 94,82

RS2 125 136,58 ± 13,89 109,27 ***

RS3 50 54,17 ± 5,05 108,34 *

RS4 200 196,25 ± 0,76 98,13

2 gwiazdkami oznaczono poziom istotności statystycznej różnicy pomiędzy zawartością oznaczoną resweratrolu a deklarowaną przez producenta; * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001, brak - różnica nieistotna statystycznie

Wyznaczone zawartości diosminy w dzie

sięciu poddanych analizie suplementach die

ty tworzą przedział od 22% do 119% wartości

-45,00%

-40,00%

-35,00%

-30,00%

-25,00%

-20,00%

-15,00%

-10,00%

-5,00%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

55,00%

60,00%

65,00%

70,00%

75,00%

80,00%

R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 DH1 DH2 DH3 DH4 DH5 DH6 DH7 DH8 DH9 DH10 DH1 DH2 DH3 DH4 DH5 DH6 DH7 DH8 DH9 DH10 RS1 RS2 RS3 RS4

Rycina 1. Różnice procentowe pomiędzy oznaczoną a deklarowaną zawartością rutozydu (kolor zielony),

diosminy (kolor pomarańczowy), hesperydyny (kolor niebieski) i resweratrolu (kolor czerwony) w badanych suplementach diety

(8)

deklarowanych. Mimo że jest on stosunkowo sze

roki, tylko dwa produkty wykazywały większe od

chylenia: suplement diety DH8 – 22,45% wartości deklarowanej oraz suplement diety DH4–119,10%

wartości deklarowanej, (przy czym w przypadku tego preparatu większa zawartość diosminy nie jest odstępstwem od normy, gdyż zgodnie z deklara

cją producenta jej zawartość w jednej kapsułce ma być nie mniejsza niż 283 mg). Natomiast pozosta

łych osiem suplementów cechowało się mniejszy

mi odstępstwami od wartości należytych. Mieściły się one w zakresie 90–98%. Spośród tej grupy tylko jeden suplement można uznać jako zgodny z dekla

racjami producenta (suplement diety DH5), nato

miast pozostałe wykazywały istotne statystycz

nie różnice.

Analiza tych samych dziesięciu suplementów diety pod kątem zawartości hesperydyny przed

stawia się inaczej. Sześć preparatów mieściło się w przedziale 65–76% wartości deklarowanej, dwa kolejne to zakres 9095%, jeden suplement (DH9) był w przybliżeniu zgodny z normą (różnice w za

wartości nie były istotne statystycznie), a w jednym zawartość hesperydyny została przekroczona o 40%

w stosunku do ilości podanej przez producenta (su

plement diety DH8).

Analiza ilościowa resweratrolu w suplementach diety obejmowała cztery preparaty. Dwa z nich można uznać za zgodne z deklaracjami producen

ta, gdyż oznaczone zawartości (95% i 98%) nie różniły się istotnie statystycznie od wartości de

klarowanych. Pozostałe dwa preparaty co prawda nieznacznie przekroczyły ilości deklarowane (108%

i 109%), jednak różnice te okazały się być staty

stycznie istotne.

Podsumowując, można stwierdzić, że w więk

szości przebadanych preparatów zawartość ozna

czanych substancji nie była zgodna z informacją podaną przez producenta. Prawo nie określa do

puszczalnych różnic w zakresie składu ilościowe

go suplementów diety. Jedynie w stosunku do wi

tamin i związków mineralnych zaproponowano dopuszczalne odchylenia od ilości podanej na ety

kiecie, jednak dokument ten, opracowany przez Dyrekcję Generalną ds. Zdrowia i Konsumentów, nie posiada mocy prawnej [15]. Natomiast w sto

sunku do innych składników suplementów diety, w tym także metabolitów wtórnych roślin, brak jakichkolwiek wytycznych. Skutkiem tego produ

cenci mają dużą dowolność w doborze składu su

plementów diety. Sami także ustalają dawki ko

nieczne dla uzyskania „efektu odżywczego lub innego fizjologicznego”, gdyż tylko dla witamin i związków mineralnych określono zalecane limi

ty spożycia. W przypadku substancji występują

cych także w produktach leczniczych ich zawar

tość w suplementach diety jest najczęściej niższa.

Niniejsza praca pokazała jednak, że faktyczna za

wartość nie zawsze jest zgodna z deklaracją pro

ducenta, co może oznaczać słabszy od oczekiwane

go efekt fizjologiczny. W przypadku suplementacji mającej pokryć niedobory w diecie może mieć to negatywny wpływ na zdrowie. Ponadto zdarza się niestety, że suplementy diety są zalecane pacjen

tom przez lekarzy jako uzupełnienie farmakote

rapii, np. suplementy zawierające diosminę czy hesperydynę w łagodzeniu objawów przewlekłej niewydolności żylnej [16]. Jednak oprócz braku skuteczności istnieje jeszcze wiele innych, budzą

cych wątpliwości kwestii, zwłaszcza związanych z bezpieczeństwem stosowania tych produktów.

Z uwagi na brak rutynowych kontroli suplemen

tów diety dużą wartość mogą mieć wszelkie po

zaurzędowe badania jakości, zatem niniejsza praca może być cennym źródłem informacji na temat su

plementów diety dostępnych w naszym kraju, ich wartości oraz sensu stosowania.

Otrzymano: 2017.08.01 · Zaakceptowano: 2017.08.23

Piśmiennictwo

1. Ustawa z 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żwienia.

(Dz. U. z 2010 r. nr 136, poz. 914 z późn. zm.).

2. Najwyższa Izba Kontroli. Dopuszczenie do obrotu suplementów die

ty. [dostęp 05.04.2017]; Dostępny z: https://www.nik.gov.pl/plik/

id,13031,vp,15443.pdf.

3. Bojarowicz H., Dźwigulska P.: Suplementy diety. Część I. Suplementy diety a leki – porównanie wymagań prawnych. Hygeia Public Heal.

2012, 47(4): 427–432.

4. Bojarowicz H., Dźwigulska P.: Suplementy diety. Część III. Interak

cje suplementów diety z lekami. Hygeia Public Heal. 2012, 47(4):

442–447.

5. Baraniak J.: Suplementy diety, środki spożywcze specjalnego prze

znaczenia żywieniowego a lek roślinny w świetle współczesnej fito

terapii. Postępy Fitoter. 2015, 3: 177–183.

6. KrauzeBaranowska M.: Jakość suplementu diety na tle leku roślin

nego [Online]. Panacea 2014, 3 (48): 10–12. Dostępny z: http://

www.panacea.pl/articles.php?id=4803

7. Rocha T., Amaral JS., Oliveira MBPP.: Adulteration of Dietary Supple

ments by the Illegal Addition of Synthetic Drugs: A Review. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2016, 15(1): 43–62.

8. UlewiczMagulska B., Wesołowski M.: Status prawny leku roślinne

go i suplementów diety. Farm Pol 2012, 68(4): 266–273.

9. GajdzisKuls D., Olszowska O., Modrzewska K., Dymowski W.: Su

rowce roślinne jako składniki suplementów diety. Farm Pol 2012, 68(4): 274–282.

10. Drop B., Barańska A., Firlej E., Jędrych M., Zabłocka K., Husarz R.:

Supleemnty diety – właściwości, zastosowanie, regulacje prawne rynku farmaceutycznego. Farm Pol 2016, 72(7): 488–491.

11. Łoboziak M., Rajczykowski K., Wiechuła D.: Ocena zawartości mie

dzi w witaminowomineralnych suplementach diety. Farm Pol 2016, 72(3): 157–162.

12. Farmakopea Polska X. Warszawa 2014.

13. Justesen U., Knuthsen P., Leth T.: Quantitativeanalysis of flavonols, flavones, and flavanones in fruits, vegetables and beverages by high

performance liquidchromatography with photodiodearray and mass spectrometricdetection. J Chromatogr A 1998, 799: 101–110.

14. Kupcewicz B., Michalska E., Budzisz E.: Ocena zawartości witaminy C i rutyny w wybranych suplementach diety. 2011: 72–75.

15. Komisja Europejska Dyrekcja Generalna ds. Zdrowia i Konsumentów.

WYTYCZNE DLA WŁAŚCIWYCH ORGANÓW W SPRAWIE KONTROLI ZGODNOŚCI Z PRAWODAWSTWEM UE (...) w zakresie określenia li

mitów tolerancji dla składników odżywczych wymienionych na ety

kiecie. 2012.

16. Ziaja D.: Miejsce suplementów diety o działaniu flebotropowym w praktyce lekarskiej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żyl

ną. Chir Pol. 2014, 16: 1–5.

(9)

FA R M A C J A S Z P I TA L N A

ich w taki sposób, że istnieją problemy z ich właściwą interpretacją;

5) błędy proceduralne i chirurgiczne – zdarze

nia związane z leczeniem pacjenta, które nie obejmuje procesu farmakoterapii;

6) błędy lekowe – związane z procesem farma

koterapii [4].

Autorki w publikacji skupiły się głównie na błę

dach lekowych oraz ich redukcji w związku z wpro

wadzeniem systemu Unit dose i nadzorem farma

ceuty nad procesem farmakoterapii.

Błędy lekowe

Istnieje wiele definicji określających błąd le

kowy. Jedna z nich nazywa nim każdy błąd wy

stępujący w trakcie procesu farmakoterapii, któ

ry powoduje lub ma potencjał do spowodowania uszczerbku na zdrowiu pacjenta [5]. Inna definicja

Wprowadzenie

Jednym z głównych celów systemu ochrony zdrowia jest zapewnienie pacjentowi bezpiecznej i skutecznej terapii w przypadku choroby. Pod

czas procesów diagnostycznych oraz leczenia może dojść do niezamierzonych błędów personelu, któ

re mogą mieć istotny wpływ na powrót do zdro

wia pacjenta. W Polsce nie prowadzi się staty

styk dotyczących takich zdarzeń niepożądanych.

Dane, które są ogłaszane przez Instytut Medy

cyny Amerykańskiej Akademii Nauk, Inżynierii i Medycyny (Institute of Medicine, IOM) wskazu

ją, że najliczniejszą grupę wśród zdarzeń niepo

żądanych stanowią błędy medyczne, a zwłaszcza błędy lekowe [1].

Błędy medyczne definiuje się jako rzeczywi

ste, potencjalne szkody oraz poważne uchybienia w standardach leczenia pacjenta, spowodowane przez pracowników służby zdrowia w związku ze świadczeniem usług opieki zdrowotnej [2]. Skut

ki błędów medycznych mogą, ale nie muszą być za

uważalne [3]. Ze względu na charakter oraz przy

czynę występowania wyróżniono sześć kategorii błędów medycznych:

1) błędy administracyjne – związane z czynno

ściami biurowymi, np. rezerwacja wizyt le

karskich;

2) błędy komunikacyjne – związane z przeka

zywaniem informacji między poszczególny

mi pracownikami służby zdrowia;

3) błędy diagnostyczne – związane z procesem stawiania diagnozy, jak i przedłużonym ocze

kiwaniem na jej postawienie;

4) błędy dokumentacyjne – związane z przygo

towywaniem dokumentów, np. wpisywanie nieprawidłowych informacji lub podawanie

Unit dose – new quality of hospital pharmacotherapy · Patient safety plays a significant role in health care. Due to estimations that reveals that even 8–12% of inpatients experience adverse events, the patient’s safety became an area of attention. Preparation and distribution of drug served in a single dose seems to be the perfect solution declining risk of drug problems. Unit Dose System was elaborated in late 50s in the United States of America in order to reduce medical errors and pharmacotherapy cost, as well as to improve quality of healthcare and engaging pharmacists in pharmacotherapy. University Hospital in Wrocław is one of the first healthcare facilities in Poland which introduced this system.

Keywords: unit dose, medication errors, hospital pharmacist, pharmacovigilance.

Unit dose – nowa jakość farmakoterapii szpitalnej

Olga Fedorowicz

^{1, 2}

, Agata Żurowska

^{1, 2}

1 Apteka Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. MikuliczaRadeckiego we Wrocławiu

2 Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Adres do korespondencji: Olga Fedorowicz, Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 211A, email: olga.fedorowicz@umed.wroc.pl

(10)

mówi, że błąd lekowy jest pomyłką pojawiającą się podczas procesu przepisywania, wydawania, przygotowywania, dozowania leku, monitorowa

nia lub udzielania porady, niezależnie od tego czy jego efektem był uszczerbek na zdrowiu pacjen

ta, czy też nie [6]. Zwiększająca się liczba rapor

tów o błędach lekowych oraz ich wtórnych kon

sekwencjach, zwłaszcza w szpitalach, przyczyniła się do rosnącej w ciągu ostatnich dziesięcioleci tro

ski o bezpieczeństwo pacjentów. Także nadużywa

nie leków oraz samoleczenie, obserwowane najczę

ściej wśród starszych pacjentów, spowodowało, że osoby odpowiedzialne za służbę zdrowia zwró

ciły uwagę na problem właściwego i bezpiecznego stosowania leków. Konsekwencjami błędów leko

wych, obok wzrostu zachorowalności i śmiertel

ności pacjentów, jest także zwiększenie kosztów hospitalizacji oraz spadek zaufania publicznego do służby zdrowia. W związku z tym, Światowa Or

ganizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) ogłosiła, że nadrzędnym priorytetem dla opieki zdrowotnej na całym świecie ma być bez

pieczeństwo pacjentów [7].

Najlepszym sposobem na zrozumienie przyczyn błędów lekowych i poznanie metod zapobiegania im jest analiza ich klasyfikacji. Podział ten może mieć różnoraki charakter, ze względu na to jakie czynni

ki będą brane pod uwagę: np. związek błędu z kon

kretnym miejscem, czasem, stosowanymi lekami oraz zaangażowanym personelem, itp.

Jedna z możliwych systematyzacji błędów leko

wych uwzględnia etap farmakoterapii, na którym one występują [8].

Termin „farmakoterapia” oznacza proces, pod

czas którego lek trafia do pacjenta. Składa się on z pięciu następujących etapów:

Etap 1: przygotowanie recepty

Etap 2: wydanie leku

Etap 3: przygotowanie leku przed podaniem pa

cjentowi

Etap 4: podanie leku właściwą drogą i właści

wą metodą

Etap 5: obserwacja (monitoring) efektów działa

nia leku u pacjenta [9].

Błąd na etapie przygotowania recepty (prescri- bing error) może być zdefiniowany jako zły dobór leku dla pacjenta, a także błąd dotyczący dawki, ilo

ści, wskazań, przeciwwskazań leku. Taki błąd do

tyczy także nieczytelnego zapisu, literówek w na

zwie leku oraz użycia skrótów. Odsetek błędów występujących na tym etapie, szacowany jest mię

dzy <1% a 11% wszystkich recept wypisywanych ręcznie [9].

Błąd w przygotowaniu recepty obejmuje dwa główne rodzaje. Są to prescribing faults and pre- scription errors [10].

Prescription errors dotyczą błędów przy wypi

saniu recepty – związanych z samą czynnością wy

pisania recepty [11].

Prescribing faults – błąd przy przepisywaniu le

ków – przepisanie nieodpowiedniego, nieskutecz

nego leku, przepisanie leku pomimo braku wska

zań, nieprzepisanie leku pomimo wskazań. Wynika on z błędnej oceny medycznej, decyzji dotyczącej le

czenia lub monitorowania terapii [11].

Wydanie leku może odbywać się w aptece szpi

talnej oraz aptece ogólnodostępnej. Jednym z po

wszechniejszych błędów na tym etapie jest wy

bór niewłaściwego preparatu, którego nazwa jest podobna do przepisanego (np. Acodin i Aclo

tin), w niewłaściwej dawce (np. Efox long i Efox 10 mg). Pomyłkę mogą spowodować również po

dobne opakowania produkowane przez jedne

go producenta dla różnych leków w jednakowej szacie graficznej bądź dla jednego leku w różnych dawkach.

Etapy przygotowania i podania leku pacjentowi zostały uznane za etapy „wysokiego ryzyka”. Do

tyczy ich zasada „pięciu praw farmakoterapii” – Five Rights of the Medication Use Process (zasa

da „5R”): Right patient (właściwy pacjent), Right drug (właś ciwy lek), Right dose (właściwa dawka), Right route (właściwa droga podania), Right time (właściwy czas podania) (rycina 1).

Osoby wykonujące zawody medyczne mające bezpośredni kontakt z lekiem (pielęgniarka, położ

na, lekarz, farmaceuta) popełniają na tych etapach wiele błędów.

Niekiedy włączana jest szósta zasada – right outcome, czyli właściwy rezultat leczenia.

Rycina 1. Reguły bezpiecznej farmakoterapii

(11)

Najnowsze piśmiennictwo wspomina także o siód

mej zasadzie, dotyczącej właściwej dokumenta

cji – right documentation. Jest ona szczególnie ważna w kontekście wzrastającej świadomości prawnej pacjentów, która skutkuje coraz częst

szym wnoszeniem spraw o odszkodowania za błędy medyczne [9, 12–14].

Trudno jest dokładnie określić faktyczny odse

tek błędów lekowych. Wynika to z różnych punk

tów końcowych przyjmowanych w badaniach. Nie

które z nich dotyczą błędów medycznych, a błędy lekowe są traktowane jako jeden z ich rodzajów.

Brak jest także jednoznacznej i spójnej metodolo

gii tego typu obserwacji. Większość ogranicza się do jednego z etapów farmakoterapii, zamiast poj

mować ją jako jeden, ciągły proces. Brak jest także jednoznacznej klasyfikacji błędów lekowych. Róż

nice dotyczą także kwestii niewłaściwego czasu po

dania leku. Nie zawsze jest on traktowany jako błąd lekowy, czasami wręcz pomija się go w rozważa

niach. Kolejna trudność w szacowaniu odsetka błę

dów lekowych wiąże się z ich sprawozdawczością.

Liczba zgłaszanych podczas badania błędów może być zaniżana [15].

Z powodu niskiego poziomu raportowania, rzeczywisty odsetek błędów lekowych nie jest do końca znany. Do przyczyn takiego stanu rzeczy należy:

a) brak świadomości wystąpienia błędu;

b) brak świadomości o konieczności raportowania;

c) przekonanie, że pacjent nie doznał szkody z po

wodu wystąpienia błędu;

d) strach przed karą dyscyplinarną, zarówno wo

bec siebie, jak i kolegów;

e) brak znajomości procedur sprawozdawczych;

f) brak czasu na raportowanie;

g) brak informacji zwrotnej na wysłany raport [16].

Istnieją dowody na zwiększanie się wskaźników śmiertelności na skutek błędów lekowych. Ten

dencja wzrostowa wynika z faktu, że do szpita

li trafia coraz więcej pacjentów, w coraz starszym wieku, wdrażane są nowe leki, których bezpiecz

ne i efektywne stosowanie jest trudniejsze niż ich starszych odpowiedników. Ponadto schematy far

makoterapii stają się coraz bardziej skomplikowa

ne i złożone [10].

System Unit dose

Odpowiedzią na wysoki odsetek raportowa

nych przez północnoamerykańskie szpitale błę

dów lekowych miał być opracowany pod koniec lat 50. w Stanach Zjednoczonych system Unit dose.

Grupa amerykańskich farmaceutów szpitalnych stworzyła system dawek dziennych, który umoż

liwiłby zmniejszenie liczby błędów, obniżenie kosz

tów farmakoterapii oraz poprawę jakości opieki

zdrowotnej, a także zwiększenie zaangażowania farmaceutów w proces farmakoterapii [17, 18].

System składa się z dwóch kluczowych elemen

tów. Pierwszy z nich stanowią farmaceuci, których zadaniem jest weryfikacja wszystkich zleceń lekar

skich pod kątem prawidłowości zastosowania oraz występowania potencjalnych interakcji lekowych.

Proces ten następuje jeszcze przed przygotowa

niem leku. Drugi element obejmuje przygotowy

wanie leków jako jednostkowych dawek (zgodnie z przepisaną receptą), pakowanych osobno i opa

trywanych etykietą zawierającą nazwę leku, numer serii, datę ważności, godzinę podania leku, dane pacjenta, nr sali. Do przygotowywania tych leków wykorzystuje się urządzenia, pozwalające na szyb

kie przygotowanie (od 20 do 40 saszetek na minu

tę) (fotografia 1).

Fotografia 1. Urządzenie przygotowujące doustne, twarde postacie leków w saszetkach

(12)

Saszetki mogą być pakowane w trzech warian

tach – unit dose, multi dose oraz combi dose (ry- cina 2).

Pierwsze określenie, mimo że powszechnie przyjęte jako nazwa dla całej metodologii, oznacza umieszczanie tabletek pojedynczo, każdej w osob

nej saszetce. Multi dose to jednostkowa dawka, na którą składa się kilka leków i są one razem pakowa

ne po kilka sztuk do jednej saszetki. Combi dose jest połączeniem unit dose i multi dose [19]

W systemie Unit dose, każdy pacjent posiada przypisaną szufladę, która jest wypełniona lekami pokrywającymi 24godzinne zapotrzebowanie. Na przykład, jeśli pacjent przyjmuje lek co osiem go

dzin, w szufladzie będą znajdowały się trzy daw

ki. Szuflady stanowią element wózków lekowych,

które są przypisane do konkretnych oddziałów. Są one wymieniane i uzupełnianie przez aptekę o okre

ślonej porze dnia [18].

Główną zaletą systemu Unit dose jest udział far

maceuty na etapie zatwierdzania i doboru farma

koterapii, co stanowi wsparcie dla lekarzy i opty

malizuje proces leczenia pod kątem występowania błędów lekowych, interakcji, przeciwwskazań, a także jego adekwatności do postawionej diagno

zy [19, 20]. Weryfikacja zleceń lekarskich przez farmaceutów wpływa na re dukcję odsetka błędów lekowych. Do elementów zwiększających bezpie

czeństwo pacjentów zalicza się także możliwość identyfikacji i lokalizacji leku, aż do momentu jego podania, co w przypadku decyzji o wstrzymaniu, wycofaniu z obrotu, zgłoszeniu niepożądanych działań leków odgrywa istotną rolę. Nie bez zna

czenia jest również ograniczenie czasu, który per

sonel pielęgniarski poświęca na przygotowanie le

ków, a wykorzystanie go na opiekę nad pacjentem.

Zwiększenie dokładności w fakturowaniu leków w odniesieniu do pacjenta, wzrost pewności, że lek przepisany przez lekarza faktycznie zostanie poda

ny pacjentowi, umożliwienie efektywnego udziału farmaceuty w procesie farmakoterapii, zapewnie

nie lepszej kontroli nad schematem i czasem po

dawania leków, to tylko kolejne przykłady korzy

ści z wprowadzenia systemu Unit dose [17, 18].

Ponadto, dzięki przeniesieniu miejsca przygoto

wywania leków z oddziałów do apteki szpitalnej zapewnia się właściwe warunki i sposób ich przy

gotowania, redukuje się ich zapasy na oddziałach, zmniejsza powierzchnię niezbędną do przechowy

wania, ogranicza się straty leków, a także umożli

wia optymalizację zwrotów niewykorzystanych le

ków. Na oddziałach szpitalnych przechowywane są tylko te leki, które stosuje się w sytuacjach nagłych i awaryjnych oraz leki w ilości odpowiadającej za

potrzebowaniu na kolejną dobę farmakoterapii pa

cjentów [17] (fotografia 2).

Doświadczenia własne

Wprowadzenie systemu Unit dose w Polsce wią

że się z wieloma ograniczeniami. Największą prze

szkodą są duże koszty zakupu samego urządzenia do przygotowywania dawek dobowych. Na rynku dostępne są różne urządzenia, przygotowujące np.

tylko twarde doustne postacie leków, jak również pozwalające na pakowanie fiolek i ampułek. Ist

nieją również urządzenia dozujące doustne, płyn

ne postacie leków.

Problemem może okazać się także zapewnie

nie infrastruktury w ramach apteki szpitalnej. Po

mieszczenie, w którym przygotowuje się leki dla pacjenta w dawkach dobowych powinno być prze

stronne, klimatyzowane, ułatwiające swobodne Rycina 2. Sposoby pakowania leków w dawkach dziennych

Fotografia 2. Stały zapas leków na oddziale obsługiwanym w systemie Unit dose

(13)

Interwencje farmaceutów dotyczą przekroczo

nych dawek, złego schematu podawania leku, zbyt długiej terapii, nieprawidłowej drogi podania leku.

Farmaceuta przy zatwierdzaniu zlecenia lekarskiego opiera się na informacjach znajdujących się w Cha

rakterystyce Produktu Leczniczego, ale również na aktualnych wytycznych i standardach.

Obserwacje własne wskazują, że lekarzom spra

wiają duży problem leki o przedłużonym działaniu.

Często stosują je w dawkach przeznaczonych dla tej samej substancji czynnej, ale w postaci o normal

nym sposobie uwalniania substancji leczniczej, co jest dużym błędem. Zdarza się również, że lekarz zleca pół tabletki leku, który ze względu na swoją postać jest niepodzielny.

Istotny problem stanowi również regularne, godzinowe podawanie leków pacjentom. Obecnie w wielu szpitalach leki podawane są w porach po

siłków lub wg „porządku dnia” na poszczególnych oddziałach szpitalnych. Zgodnie z aktualną wie

dzą medyczną, zasadami Evidence Based Medi- cine i z zasadami dobrej praktyki klinicznej, GCP (Good Clinical Practice), leki powinny być bez

względnie zlecane i podawane w równych odstę

pach czasowych (np. co 2, 4, 6, 8, 12, 24, 72 go

dziny). Nie należy stosować terminów „podanie leku N razy dziennie” – tego typu terminologia jest nieprawidłowa i nie powinna być stosowa

na. Pierwsze podanie leku (o ile lekarz nie spre

cyzował szczególnych warunków) należy ustalać tak, aby także dalsze podawanie w równych odstę

pach czasowych było możliwie dogodne dla pacjen

ta i personelu. Ze względu na możliwe interakcje ustawienie maszyny dozującej. Jego powierzch

nia musi umożliwiać wydzielenie kilku stanowisk, m.in. do zatwierdzania zleceń, przygotowywa

nia leków, sprawdzania tych leków oraz miejsca na wózki, w których transportuje się leki na od

dział. Każdy z procesów powinien przebiegać w in

nym miejscu i być kontrolowany, tak aby poszcze

gólne procesy nie mieszały się ze sobą. Ze względu na przygotowywanie leków gotowych do podania pacjentowi, pomieszczenie powinno mieć ogra

niczony dostęp dla osób postronnych. Pracownia musi być wyposażona w komputery, odpowiednie oprogramowanie oraz zestaw czytników. Warun

kiem niezbędnym dla wprowadzenia takiego spo

sobu dystrybucji leków na oddziały jest pełna in

tegracja medycznych systemów informatycznych pracujących w danym podmiocie ochrony zdrowia.

Znacznym ograniczeniem jest brak na polskim rynku farmaceutycznym dużych opakowań szpital

nych, w których leki znajdują się luzem. Małe opako

wania wymagają dodatkowej pracy ze strony perso

nelu aptecznego: deblistracji (polegającej na wyjęciu leków z oryginalnych blistrów), uzupełnienia kaset, wypełnienia protokołów deblistracji. Elementem, dodatkowo wymagającym wzmożonego nadzoru farmaceuty w tym procesie jest brak oznakowania na wielu lekach, które umożliwiałoby ich identyfi

kację nawet bez oryginalnego opakowania. Nieznana jest również stabilność leków podczas przechowy

wania w kasetach znajdujących się w maszynie. Naj

bardziej jednak uciążliwa w polskich warunkach jest ciągła zmiana leków dostępnych w kolejnych postę

powaniach przetargowych, co wiąże się z koniecz

nością wysyłania kaset do kalibracji [21].

Barierą może okazać się potrzeba zatrudnienia dodatkowego personelu aptecznego, zwłaszcza far

maceutów ze specjalizacją z dziedziny farmacji kli

nicznej.

Najważniejszą sprawą jest jednak przekonanie personelu medycznego: lekarzy i pielęgniarek do pracy w takim systemie. Wymaga on bowiem du

żej zmiany organizacyjnej na oddziale. Szczególnie ważne są terminowe zlecenia przez lekarzy, w go

dzinach określonych dla poszczególnych oddziałów.

Bez wzajemnego zrozumienia i współpracy wdroże

nie systemu zakończy się niepowodzeniem.

Pracujący w aptece szpitalnej farmaceuta jest odpowiednią osobą, która powinna nadzorować prawidłowy przebieg całego procesu leczenia far

makologicznego, począwszy od wyboru leku, prze

pisania, wydania i przygotowania, aż do podania go pacjentowi. Dzięki temu może on pełnić istot

ną rolę w poprawie bezpieczeństwa farmakotera

pii. Dane literaturowe wskazują na istotne zmniej

szenie ilości błędów po wprowadzeniu systemu Unit dose i przygotowywaniu leków przez farmaceutów [16] (rycina 3).

Rycina 3. Odsetek poszczególnych błędów lekowych na etapie dystrybucji leków w klasycznym systemie i systemie Unit dose [22]

(14)

leków z pożywieniem leki doustne powinny być po

dawane (o ile lekarz nie sprecyzował szczególnych warunków) na godzinę przed lub dwie godziny po posiłku i popijane małą ilością czystej wody.

Podsumowanie

Praca farmaceutów z Pracowni Unit dose w Aptece Uniwersyteckiego Szpitala Kliniczne

go im. J. MikuliczaRadeckiego została zauważo

na i oceniona pozytywnie przez personel medycz

ny w ankiecie przeprowadzonej w ramach realizacji pracy magisterskiej przez studentkę Wydziału Far

maceutycznego z Oddziałem Analityki Medycznej na oddziałach zaopatrywanych w tym systemie. Zde

cydowana większość, zarówno lekarzy, jak i pielę

gniarek, jest zdania, że farmaceuta powinien brać udział w weryfikacji zleceń lekarskich. Uważa tak 83% ankietowanych lekarzy i 86% ankietowanych pielęgniarek. W ankiecie wykazano istotną staty

stycznie zależność pomiędzy posiadaniem specjali

zacji przez lekarzy, a ich opinią o uczestnictwie far

maceutów w weryfikacji zleceń. Aż 92% lekarzy bez specjalizacji lub w trakcie jej robienia uznało, że far

maceuta powinien brać udział w weryfikacji zleceń lekarskich (rycina 4).

Dobrze funkcjonujący system Unit dose może wpływać na zwiększenie bezpieczeństwa leczonych pacjentów, przy równoczesnym obniżaniu dodat

kowych kosztów leczenia, wynikających z błę

dów lekowych. Wprowadzenie systemu Unit Dose w szpitalu, choć wymaga dużego wysiłku organiza

cyjnego, rokuje (po przezwyciężeniu początkowych trudności) osiągnięcie znaczących korzyści, zarów

no ekonomicznych, jak i poprawiających skutecz

ność i bezpieczeństwo farmakoterapii.

Farmaceuta szpitalny powinien być inicjato

rem rozwoju, wprowadzania oraz realizacji nowych rozwiązań technologicznych, takich jak: kompu

terowy system zleceń lekarskich, system kodów kreskowych czy urządzeń konfekcjonujących leki.

Dzięki specjalistycznej wiedzy farmaceuci szpitalni

i kliniczni mogą szkolić i edukować studentów me

dycyny, farmacji, lekarzy oraz pielęgniarki w za

kresie zasad bezpiecznej farmakoterapii, prze

prowadzać w tym zakresie audyty na oddziałach, zbierać dane dotyczące występowania niepożą

danych działań leków, incydentów medycznych, zdarzeń niepożądanych związanych z farmakote

rapią [20].

Otrzymano: 2017.07.23 · Zaakceptowano: 2017.08.20

Piśmiennictwo

1. Gwizdak T.: Bezpieczeństwo pacjenta w szpitalu. Probl. Pielęg. 2008, 16: 181–185.

2. Khoo E.M., Lee W.K., Sararaks S. et al.: Medical errors in primary care clinics – a cross sectional study. BMC Fam. Pract. 2012, 13: 127.

3. Makeham M.A.B., Dovey S.M., County M. et al.: An international ta

xonomy for errors in general practice: a pilot study. Med. J. Aust.

2002, 177: 68–72.

4. Jacobs S., O’Beirne M., Derflingher L.P., et al.: Errors and adverse events in family medicine. Developing and validating a Canadian ta

xonomy of errors. Can. Fam. Physician. 2007, 53: 270–276.

5. Ferner R.E., Aronson J.K.: Clarification of terminology in medication errors. Drug Saf. 2006, 29: 1011–1022.

6. National Patient Safety Agency: Safety in Doses. Improving the use of medicines in the NHS, Internet: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/Easy

SiteWeb/getresource.axd?AssetID=61626&type=f [accessed 19 Fe

bruary 2015].

7. Saghafi F., Zargarzadeh A.H.: Medication error detection in two ma

jor teaching hospitals: What are the types of errors? J. Res. Med. Sci.

2014, 19: 617–623.

8. Williams D.J.P.: Medication errors. JR Coll Physicians Edinb. 2007, 37: 343–346.

9. Williamson S.: Reporting medication errors and near misses. Medica

tion safety: An essential guide. Red. Courtenay M., Griffiths M. Cam

bridge University Press 2009: 155–171.

10. Aronson J.K.: Medication errors: what they are, how they happen, and how to avoid them, QJMInt. J Med. 2009, 102: 513–521.

11. Velo G.P., Minuz P.: Medication errors: prescribing faults and pre

scription errors. Brit. J. Clin. Pharmacol. 2009, 67: 624–628.

12. Vogenberg F.R, Benjamin D.: The medicationuse process and the im

portance of mastering fundamentals. P T. 2011, 36: 651–652.

13. College of Registered Nurses of British Columbia: Medications. The nurse’s role in dispensing, compounding and administering medi

cations in British Columbia. Internet: https://crnbc.ca/Standards/

Lists/StandardResources/3Medications.pdf [accessed 10 June 2015].

14. Rzecznik Praw Pacjenta: Ewidencja spraw o odszkodowania za szko

dy wyrządzone przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych.

Internet: http://www.bpp.gov.pl/gfx/bpp/userfiles/_public/aktu

alnosci/aktualnosci_pliki/sady.pdf [accessed 10 June 2015].

15. Mangino P.D: Role of the pharmacist in reducing medication errors.

J. Surg. Oncol. 2004, 88: 189–194.

16. Guchelaar HJ., Colen H.B.B., Kalmeijer M.D.: Medication errors: ho

spital pharmacist perspective. Drugs 2005, 65: 1735–1746.

17. Anacleto T.A., Perini E., Rosa M.B. et al.: Medication errors and drugdi

spensing systems in the hospital pharmacy. Clinics 2005, 60: 325–32.

18. Otto C.N., McCloskey W.W.: Hospitals, Drug distribution system. [W:]

Introduction to health care delivery: A primer for pharmacists. Red.

McCarthy R.L., Schafermeyer K.W., Plake K.S. Jones and Bartlett Le

arning. 2012: 180–181.

19. Kmieciak K., Biernikiewicz M.: Wzrost jakości farmakoterapii ze szczególnym uwzględnieniem redukcji błędów medycznych wraz z optymalizacją kosztów dzięki zastosowaniu systemów dose dispen

sing. Farmacja Szpitalna w Polsce i na Świecie 2007, 4: 7–10.

20. Murray M.D., Shojania K.G.: Unitdose drug distribution systems [W:] Making health care safer: A critical analysis of patient safety practices. Red. Shojania K.G., Duncan B.W., McDonald, K.M. et al.:

AHRQ, 2001. Internet: http://archive.ahrq.gov/clinic/ptsafety/pdf/

ptsafety.pdf [accessed 14.04.2015].

21. Merks P., Szczęśniak K., Fedorowicz O., i wsp.: Robotyzacja w apte

ce jako czynnik wspierający w prowadzeniu pełnej opieki farmaceu

tycznej. Farm. Pol. 2013, 69(7): 408–416.

22. Fontan J.E., Maneglier V., Nguyen V.X., et al.: Medication errors in ho

spitals: computerized unit dose drug dispensing system versus ward stock distribution system. Pharm. World Sci. 2003, 25: 112–117.

Rycina 4. Opinia lekarzy i pielęgniarek na temat konieczności udziału farmaceuty w weryfikacji zleceń

[2017/Nr 9] Nr 9/2017 (pełna wersja)

ISSN 0014­8261

Spis treści

Table of Contents

Postgraduate pharmacy

Wstęp

Analiza zawartości wybranych metabolitów roślinnych w suplementach diety

Agnieszka Siciarz, Karolina Grabowska, Irma Podolak, Agnieszka Galanty

Materiał i metody

°

Wyniki

Dyskusja

Piśmiennictwo

Błędy lekowe

Wprowadzenie

Unit dose – nowa jakość farmakoterapii szpitalnej

Olga Fedorowicz

, Agata Żurowska

System Unit dose

Doświadczenia własne

Podsumowanie

Piśmiennictwo

ISSN 00148261