Świadczeniodawcy w polskim systemie zdrowotnym Organami założycielskimi dla zakładów opieki

zdrowot-nej działających w sektorze publicznym są głównie organy administracji rządowej i samorządowej lub medyczne szkoły wyższe (jednostki kliniczne). Choć ustawa nie precyzuje zasad rozdziału i korzystania ze środków publicznych przez obu świadczeniodawców, w rzeczywistości sektor publiczny jest faworyzowany podczas zawierania kontraktów.

Jednym z najpoważniejszych problemów systemu od czasów reformy z 1999 r. jest zadłużenie wielospecja-listycznych szpitali. Ich długi stanowią 90% długów wszyst-kich ZOZ -ów [15]. Podstawową przyczyną zadłużenia były tzw. nadwykonania, czyli ponadlimitowe świadczenia, za które NFZ nie zapłacił. Pozostałe przyczyny wynikały z już wspomnianego nieuregulowania statusu właścicielskiego i braku rzeczywistego nadzoru nad zakładami. Szpitalami nie zawsze zarządzano efektywnie, a także podejmowano nietrafione inwestycje.

Obecne długi szpitali tworzą m.in. zobowiązania wobec instytucji publicznych, np. ZUS -u, Państwowego Fundu-szu Rehabilitacyjnego Osób Niepełnosprawnych czy też Skarbu Państwa (publiczno -prawne), następnie zaległości wobec dostawców leków i materiałów, sprzętu oraz apa-ratury medycznej, a także zaległości związane z kosztami administracyjnymi, czyli np. wobec dostawców energii.

Na zwiększenie zadłużenia szpitali miało wpływ nie tylko limitowanie świadczeń, ale również żądania pła-cowe kadry medycznej. Pod presją strajku pielęgniarek, 22 grudnia 2000 r. uchwalono w Sejmie „Ustawę o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyro-stu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców…”, czyli tzw. ustawę 203 [16]. Dała ona pracownikom publicznych ZOZ -ów prawo do podwyżek w ciągu 2 lat (w pierwszym roku co najmniej 203 zł miesięcznie, a w drugim 170 zł).

Większość szpitali nie zrealizowała ustawy, gdyż w budże-cie państwa nie zapewniono środków na wypłatę podwy-żek. W tych, które wypłaciły, doszło do wzrostu zadłuże-nia, w związku z czym zaczęły się one domagać od NFZ

POLSKI SySTEM OCHRONy ZDROWIA – PERSPEKTyWy I MOŻLIWOŚCI 139 dodatkowych środków. Dopiero zajęcie jednoznacznego

stanowiska w orzecznictwie sądowym przez Sąd Najwyż-szy w marcu 2006 r. przyznało szpitalom zwrot wydatków poniesionych na wykonanie ustawy.

Dodatkowym zagrożeniem dla szpitali stało się podlega-nie egzekucjom komorniczym po upłynięciu terminu spłaty.

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego ze stycznia 2007 r., który uchylił przepis o zawieszeniu egzekucji komorni-czych na czas spłacania długów, spowodował, że można było już zajmować szpitalne konta w całości, a nie tylko do wysokości 25%, jak to było wcześniej [17]. Aby zaha-mować to zjawisko Ministerstwo Zdrowia przygotowuje zapisy ograniczające handel wierzytelnościami – wierzy-ciele nie mogliby swobodnie sprzedawać swoich długów firmom windykacyjnym i specjalizującym się w skupowa-niu długów ZOZ -ów.

Kolejne rządy podejmują działania w celu „oddłuże-nia” szpitali, czyli udzielania z budżetu państwa poży-czek na spłacenie długów, a także umarzania części z nich, co faktycznie oznacza obciążenie państwa tymi długami. W związku z tym rządzący spotykają się z zarzu-tami, że chroniąc nieefektywne ZOZ -y, stwarzają poczucie bezkarności w zadłużaniu się. Krytyka ta wydaje się czę-ściowo słuszna, jednakże zważając na odpowiedzialność państwa w zakresie ochrony zdrowia, trudno byłoby obwi-niać wyłącznie ZOZ -y za długi, które przecież nie zawsze wynikają z ich niewłaściwego działania.

Pierwszą kompleksową ustawę O pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowot-nej uchwalono w kwietniu 2005 r. Szpitale otrzymywały pożyczki za pośrednictwem Banku Gospodarstwa Krajo-wego. Dodatkowo te, które po ogłoszeniu upadłości prze-kształciły się w spółkę z decydującym udziałem samorządu, otrzymały częściowe umorzenie pożyczki, jeśli wykazały, że w wyniku jej zaciągnięcia spłaciły tzw. zobowiązania wymagalne (długi przeterminowane), a pozostałe zadłu-żenie zmalało. Zakłady Opieki Zdrowotnej musiały też przedstawić program restrukturyzacyjny zaopiniowany przez organ założycielski. Nowelizacja ustawy z sierpnia 2007 r. umarzała zakładom pozostałą część długów, jeżeli spłaciły one 30% należności w okresie 5 lat, a jeśli zrzekły się roszczeń z tytułu tzw. ustawy 203, to umarzano kwotę w ich wysokości [18].

Do końca 2007 r. zadłużenie szpitali zmniejszyło się z 6 do 2,7 miliarda zł [19]. Kolejny krok w oddłużaniu był związany z zawetowaniem przez prezydenta Lecha Kaczyńskiego w listopadzie 2008 r. nowelizacji Ustawy o ZOZ -ach dotyczącej obowiązkowego przekształcenia świadczeniodawców w spółki prawa handlowego. W kwiet-niu 2009 r. ministerstwo zaczęło wdrażać tzw. plan B. Uzy-skanie pomocy w oddłużeniu wiąże się z kontynuacją wcze-śniejszych warunków (stworzenie spółki, wdrażanie planu naprawczego).

Odpowiedzialnością za niedofinansowanie szpitali należy obciążyć przede wszystkim niewłaściwe działanie całego systemu. Uprzywilejowana pozycja płatnika i zbyt

ograniczone środki powodują, że obecna koncepcja rynku wewnętrznego nie sprawdza się. System finansowania pole-gający na prognozowaniu ilości świadczeń jest wadliwy ze względu na możliwość nietrafności tych przewidywań.

Wycena świadczeń, oparta na określonej stawce za punkt (w lecznictwie zamkniętym w 2008 r. było to 51 zł), nastę-puje po ustaleniu wszystkich wydatków w skali kraju w roku poprzednim. Duża ilość świadczeń i ograniczone środki prowadzą corocznie do niskiej wyceny punktowej i koniecz-ności określania limitów.

Bez likwidacji podstawowych przyczyn zadłużania czyli braku środków na leczenie wszelkie próby ratowania szpi-tali nie rozwiążą problemu. Wykonują one mniej świadczeń niż wynoszą ich możliwości, nie zaspokajając jednocześnie w pełni potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Wynika z tego niebezpieczeństwo, że szpitale nie będą w stanie realizować nałożonych na nie publicznych zadań w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Aby ograniczyć wzrost kosztów, postuluje się przenosze-nie świadczeń specjalistycznych przenosze-niewymagających hospita-lizacji do opieki ambulatoryjnej. Już dziś NFZ wycenia je niżej. Podobnie jak w Europie, odchodzi się od finansowania świadczeń kosztownymi metodami związanymi z opłatą za usługę na rzecz systemu Jednorodnych Grup Pacjentów.

Od połowy 2008 r. wprowadzono w Polsce finansowanie szpitali oparte na HRG – angielskiej wersji systemu DRG.

Zarzuty, które pojawiły się wobec NFZ, dotyczyły zbyt szybkiego wdrażania reformy bez dania czasu świadcze-niodawcom na przygotowanie się do niej.

W dyskusjach na temat reform postuluje się likwidację części łóżek w szpitalach w sektorze publicznym. Koniecz-ność zmian tłumaczy się tym, że w niektórych rejonach, np.

na Dolnym Śląsku, liczba szpitali jest zbyt wysoka. Wynika to z faktu, że znaczna część obecnej struktury szpitali była tworzona w latach 70. xx w., gdy potrzeby zdrowotne były znacznie większe. Dzięki postępowi w medycynie skraca się też średni czas pobytu w szpitalu. W związku z tym pro-wadzono prace nad ustawą dotyczącą tzw. ,,sieci szpitali”.

Projekt polegał na dostosowaniu ilości szpitali (określonej przez ilość łóżek) do potrzeb zdrowotnych w poszczególnych województwach. Lista szpitali miała być określana przez ekspertów Państwowego Zakładu Higieny i uwzględniać m.in. wielkość szpitala, zestaw oraz ilość udzielanych świad-czeń, liczbę pracowników, sytuację materialną (wyposaże-nie w sprzęt medyczny i jego stan), a także ekonomiczną (stabilność finansowa). Tylko szpitale, które znalazłyby się w sieci, miały mieć gwarancję kontraktu z NFZ. Projekt ustawy został poddany powszechnej krytyce (obawiano się zbyt pochopnej likwidacji szpitali i ograniczenia dostępu do opieki zdrowotnej). W 2008 r. projekt ten został osta-tecznie zarzucony.

W zakresie reform związanych z sektorem świadcze-niodawców rozwiązania wymaga też kwestia podstawo-wej opieki zdrowotnej. Monopol płatnika i niskie stawki powodują ograniczenia w dostępności do lekarzy pierw-szego kontaktu. Pracując dodatkowo, ograniczają oni liczbę

140 MARCIN KOLWITZ przyjmowanych pacjentów. Model lekarza pierwszego

kon-taktu w polskim systemie spełnia swą rolę tylko częściowo.

W związku z wykazanymi mankamentami niezbędne wydaje się też wprowadzenie różnych form podniesienia efek-tywności w sektorze szpitali. Koniecznością staje się wpro-wadzanie do placówek publicznych sektora menadżerskiego.

Szpitalami niejednokrotnie kierują lekarze mający wiedzę dotyczącą procedur medycznych, ale niekoniecznie zarzą-dzania. Obecnie publiczne ZOZ -y posiadają rady społeczne o charakterze doradczym, w których zasiadają przeważnie lokalni politycy oraz samorządowcy nie zawsze orientujący się w działalności szpitali. W ZOZ -ach działających w formie spółek prawa handlowego istnieje znacznie większe praw-dopodobieństwo doboru fachowców do rad nadzorczych.

Do niepublicznego sektora świadczeniodawców należą głównie zakłady utworzone przez stowarzyszenia, funda-cje, pracodawców, osoby prawne lub fizyczne oraz związki i samorządy zawodowe. W okresie kształtowania się obec-nego systemu powstały różne akty prawne, które pozwo-liły na rozwój sektora. Ustawa o działalności gospodarczej z końca 1988 r. spowodowała rozwój prywatnych praktyk lekarskich. Kolejne akty to „Ustawa o zawodzie lekarza”

oraz „Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej” z 1996 r.

Tryb prywatyzacji placówek wynikał przeważnie z Ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej z 1990 r. oraz „Ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwo-wych” z 1996 r.

Niepubliczny ZOZ powstaje przez prywatyzację zało-życielską (tworzenie nowych zakładów przez podmioty prywatne) lub likwidacyjną, gdy samorząd jako organ założycielski likwiduje publiczny ZOZ i przekształca go w spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością, wydzierżawia-jąc majątek trwały (budynki, infrastruktura) podmiotom tworzącym tę spółkę.

Niepubliczne ZOZ -y funkcjonują w większości zakła-dów podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistycznej opieki ambulatoryjnej w kraju. Coraz więcej ZOZ -ów sektora nie-publicznego działa też w lecznictwie zamkniętym. Według danych Ministerstwa Zdrowia, obecnie w Polsce istnieje 186 niepublicznych szpitali na ogólną ich liczbę wynoszącą 732 [20]. W związku z ograniczonym dostępem do świad-czeń zdrowotnych sektor niepubliczny odgrywa coraz więk-szą rolę w systemie zdrowotnym. Wydatki w tym sektorze szacuje się już na ok. 17 mld zł rocznie. Liczbę wszystkich niepublicznych ZOZ -ów określa się na ok. 117 tys. Zdecydo-wana większość tego typu podmiotów działa w stomatologii (ok. 95%). Coraz więcej jest też praktyk specjalistycznych i rodzinnych (ok. 70%) [21].

W sektorze niepublicznym działają zarówno świadcze-niodawcy zakontraktowani, jak i niefinansowani ze środków publicznych, czyli komercyjni (głównie jako praktyki indy-widualne i ogólnopolskie firmy medyczne powstałe poprzez utworzenie spółek akcyjnych np.: Medicover, Lux -Med, Euro Medicare, Centrum Enel Med, Medycyna Rodzinna). Pla-cówki prywatne są zazwyczaj w lepszej kondycji finan-sowej niż publiczne. Działając w celu osiągnięcia zysku,

zmuszone są do efektywniejszego zarządzania i prowadzenia bardziej restrykcyjnej polityki finansowej (zarząd szpitala odpowiada za decyzje finansowe). Dlatego też odznaczają się wysokimi standardami w zakresie świadczenia usług i lepszą wydajnością makroekonomiczną. Wpływ na to ma też oczywiście dopływ dodatkowych środków pochodzą-cych z opłat ponoszonych przez pacjentów.

Podstawowy zarzut, jaki kieruje się wobec świadcze-niodawców prywatnych, dotyczy tego, że kierując się dys-cypliną finansową, unikają wykonywania trudniejszych i gorzej płatnych świadczeń, przerzucając je jednocześnie do sektora publicznego. Zjawisko wykonywania najbar-dziej dochodowych świadczeń (np. dializ) nazywane jest

„spijaniem śmietanki”.

Lepsza sytuacja zakładów niepublicznych wynika też z tego, że znacznie rzadziej sprawują opiekę całodobową, do której częściej trafiają trudniejsze przypadki chorobowe, a dodatkową korzyścią jest niższa stawka ubezpieczenia od OC. Na niższe koszty tych placówek wpływa też częst-sze zatrudnianie personelu na kontraktach.

Sektorowi prywatnemu zarzuca się „podkradanie”

lekarzy. Po odbyciu specjalizacji w szpitalach publicznych podejmują oni dodatkową, lepiej płatną pracę w sektorze prywatnym, niejednokrotnie zatrudnienie w macierzystej jednostce traktując drugorzędnie. Znane jest zjawisko zachę-cania pacjentów do leczenia się u tego samego lekarza poza sferą zakontraktowanych świadczeń. Rodzi się więc kon-flikt interesów. Aby go uniknąć, postuluje się np. wprowa-dzenie obowiązku podjęcia przez lekarza pierwszej pracy w miejscu specjalizacji.

W dyskusjach dotyczących statusu szpitali często poja-wia się problem prywatyzacji. Pojęcie to często budzi obawy społeczeństwa. Istnieje przeświadczenie, że oznacza ono wyłączenie zrestrukturyzowanej placówki z publicznego finansowania. Pogląd ten może się wiązać z praktyką dys-kryminowania świadczeniodawców prywatnych przez cen-tralnego płatnika i ich działania także poza sferą objętą kontraktem. Sytuacja ta znalazła również odzwierciedlenie w kampanii wyborczej w 2007 r., kiedy to jedna z partii politycznych zarzuciła swym oponentom, że postulowana przez nich prywatyzacja ZOZ -ów spowoduje konieczność odpłatności za wszystkie świadczenia zdrowotne.

Jednakże sondaż dotyczący porównania oceny działania placówek prywatnych i publicznych, który przeprowadziła Pracownia Badań Społecznych, dowodzi, że sektor prywatny jest oceniany wysoko. W sondażu oceniano oba sektory na podstawie różnych kryteriów, m.in: sprzętu medycz-nego, jakości i dostępności usług, stosunku do pacjenta oraz wyglądu placówek. Zdecydowanie lepiej oceniano sektor prywatny. W poszczególnych dziedzinach otrzymywał on ok.

40–50% ocen lepszych od publicznego. Równowagę oba sektory osiągnęły jedynie w ocenie zakresu świadczonych usług oraz wiedzy i doświadczenia lekarzy [21].

W październiku 2008 r. w pakiecie tzw. ustaw zdrowot-nych uchwalono ustawę o przekształceniu ZOZ -ów w spółki.

Zawierała ona dość rewolucyjny zapis obligatoryjnego

POLSKI SySTEM OCHRONy ZDROWIA – PERSPEKTyWy I MOŻLIWOŚCI 141 utworzenia przez ZOZ -y spółek kapitałowych działających

w oparciu o prawo handlowe. Samorządy miały otrzymać 100% kapitału zakładowego, decydując o zachowaniu cało-ści lub częcało-ści udziałów lub o ewentualnej ich sprzedaży.

Ustawa została zawetowana przez prezydenta, który wska-zywał na możliwość tego drugiego rozwiązania i wyni-kające z niego niebezpieczeństwo całkowitej likwidacji ZOZ -ów. Pogląd ten był zbieżny z pojawiającymi się oba-wami, że prywatny inwestor po nabyciu, przejęciu zakładu, przekształci jego infrastrukturę i przystosuje ją do innej, bardziej dochodowej działalności gospodarczej niezwiąza-nej z ochroną zdrowia. Jak dotąd nie zanotowano takiego przypadku, jednak wśród koncepcji wprowadzających kapitał prywatny do publicznych ZOZ -ów proponuje się zachowanie pakietu kontrolnego przez samorząd. Było tak w projekcie Ministra Zdrowia Marka Balickiego z 2005 r.

dotyczącym nowelizacji Ustawy o Zakładach Opieki Zdro-wotnej. Proponowano wówczas przekształcenie ZOZ -ów w spółki użyteczności publicznej z większościowym 75%

udziałem samorządu. Ze względu na brak poparcia dla tego projektu w ówczesnym Sejmie nie zdecydowano się jednak na takie rozwiązanie.

W koncepcjach dotyczących ustawowego wprowadze-nia elementów rynkowych do systemu mówi się o partner-stwie publiczno -prywatnym rozwijającym się w państwach Unii. Polegałoby to na wykonywaniu przez podmioty pry-watne świadczeń komercyjnych w ZOZ -ach publicznych, co w rzeczywistości ma miejsce już dziś. Przybiera jednak nieoficjalny i wręcz patologiczny charakter wykorzystywa-nia sprzętu szpitalnego przez prywatne praktyki lekarskie.

Prawne usankcjonowanie tego zjawiska mogłoby przynieść publicznym ZOZ -om korzyści w postaci dodatkowych środ-ków za użyczenie sprzętu medycznego. Dziedziny, w któ-rych partnerstwo staje się coraz powszechniejsze, to: sto-matologia, medycyna pracy, usługi okulistyczne i optyczne, opieka psychoterapeutyczna.

Coraz częściej szpitale powierzają też podmiotom pry-watnym funkcje niemedyczne (np. wyżywienie). Jest to tzw.

outsourcing. Jego wprowadzanie wpływa na zwiększenie efektywności szpitali i jednoczesne ograniczenie kosztów administracyjnych.

Współistnienie publicznego i prywatnego sektora świad-czeniodawców jest już dziś faktem. Zasadniczymi kierun-kami podejmowanych reform powinno być umożliwienie zaistnienia rzeczywistej konkurencji między nimi. Ozna-czałoby to nie tylko równy dostęp do środków publicznych (szersze dopuszczanie sektora prywatnego do kontraktów), ale i również dofinansowanie sektora publicznego (możli-wość współpłacenia proponowana już we wspomnianym projekcie nowelizacji ustawy o ZOZ -ach z 2005 r.).

Przy obecnej strukturze finansowania istnienie sektora publicznego zabezpieczającego możliwość dostępu do trud-niejszych świadczeń wydaje się więc niezbędne. Obecnie żadna z dominujących sił politycznych nie postuluje podda-nia tzw. ,,niewidzialnej ręce rynku” wszystkich elementów w systemie ochrony zdrowia.

Prawdopodobne jest jednak, że w Polsce będzie postę-pować zjawisko podobne do tego, które ma miejsce w pań-stwach Unii Europejskiej, czyli zmniejszania liczby łóżek w sektorze publicznym. Powodem tego może być obniżanie kosztów polegające na zwiększaniu udziału opieki ambula-toryjnej i coraz bardziej efektywne finansowanie świadczeń (m.in. rozpowszechnianie się systemu DRG) [22].

5. Koszyk świadczeń gwarantowanych w polskim