Dariusz Janczak1,2, Artur Ruciński1, Maciej Malinowski1, Marcin Merenda1, Michał Leśniak1
1Klinika Chirurgiczna 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu kierownik: dr hab. n. med. Dariusz Janczak, prof. nadzw. UM
2Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Wydział Nauk o Zdrowiu; Zakład Specjalności Zabiegowych kierownik: dr hab. n. med. Dariusz Janczak, prof. nadzw. UM
Streszczenie. Artykuł przedstawia przypadki dwóch pacjentów, obywateli Ukrainy, którzy w trakcie walk na Placu Niepodległości w Kijowie zostali trafieni przez snajperów, doznając ran postrzałowych kończyn górnych. Wczesne rozpoznanie kliniczne ostrego niedokrwienia, potwierdzone badaniami obrazowymi, pozwoliło na szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia. Wykonane w trybie nagłym zabiegi rewaskularyzacyjne spowodowały przywrócenie prawidłowej perfuzji tkankowej i odzyskanie funkcji kończyn.
Słowa kluczowe: ostre niedokrwienie kończyn, karabin wyborowy, Majdan
Abstract. In this article we present two patients, citizens of Ukraine, who were shot by snipers during the uprising at Independence Square in Kiev. Early clinical diagnosis of acute limb ischaemia was confirmed by diagnostic imaging.
Emergency surgical procedures enabled complete revascularization with good outcome.
Key words: acute limb ischaemia, sniper rifle, Maidan Nadesłano: 9.05.2014. Przyjęto do druku: 30.05.2014 Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2014; 92 (3): 334–337 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji:
lek. Michał Leśniak
4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ ul. Rudolfa Weigla 5, 50-981 Wrocław
tel. +48 71 76 60 673
e-mail: michal.m.lesniak@gmail.com
Ostre niedokrwienie kończyn górnych powstałe w wyniku ran postrzałowych… 335
Opisy przypadków
Pierwszy chory, 27‑letni mężczyzna, będąc ubranym w kamizelkę kuloodporną, doznał dwóch ran przestrłowych – tułowia oraz lewego ramienia. Urazy zostały za-opatrzone w Kijowie, w zorganizowanym na terenie ho-telu szpitalu polowym, gdzie wykonano splenektomię, nefrektomię lewostronną, zeszyto przeponę oraz prawe płuco i pozostawiono dwa dreny opłucnowe. Ze wzglę-du na wieloodłamowe złamanie kości ramiennej lewa kończyna górna została usztywniona stabilizatorem ze-wnętrznym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczny obrzęk lewej kończyny górnej, brak wyczuwal-nego tętna na tętnicach przedramienia, niedowład i za-burzenia czucia ręki, a w zakresie powłok ubytek skóry w miejscu rany wylotowej. Badanie doplerowskie po-twierdziło upośledzenie przepływu tętniczego. W wyko-nanej z dostępu udowego wybiórczej arteriografii (digi‑
tal subtraction angiography – DSA) stwierdzono odcin-kową niedrożność lewej tętnicy ramiennej na wysokości 1/2 ramienia, na długości około 10 cm (ryc. 1.). Ponadto uwidoczniono wieloodłamowe złamanie kości ramiennej oraz kilka drobnych metalicznych ciał obcych, prawpodobnie odłamków. Cięciem podłużnym uzyskano do-stęp do tętnicy ramiennej, nie uwidoczniono przerwa-nia ciągłości naczyń. Tętnica ramienna była stłuczona na odcinku około 10 cm, w całości wypełnionym zakrze-pem. Stwierdzono rozerwanie powięzi i mięśni ramienia oraz liczne odłamy kostne. Uszkodzony fragment naczy-nia usunięto w granicach niezmienionych tkanek, a świa-tła naczyń zrewidowano sondą Fogarty’ego, uzyskując zadowalający napływ oraz odpływ. Ciągłość naczynia odtworzono z wykorzystaniem odwróconej wstawki z żyły odpiszczelowej. Kontrolna arteriografia potwier-dziła skuteczność zabiegu (ryc. 2.). Ze względu na znacz-ny obrzęk tkanek lewego przedramienia wykonano fa-sciotomię. W kolejnych dniach obserwowano poprawę stanu miejscowego kończyny. Ze względu na utrzymu-jący się niedowład chorego konsultowano neurologicz-nie i wykonano EMG; stwierdzono aksonalne uszkodze-nia nerwu pośrodkowego i promieniowego. Po tygodniu hospitalizacji z powodu rozległej martwicy tkanek mięk-kich ramienia lewego u chorego wykonano masywną ne-krektomię okolicy rany wylotowej. Po uzyskaniu zadowa-lającego stanu ogólnego i miejscowego oraz opanowa-niu ognisk infekcji chorego przekazano do kliniki ortope-dii w celu dalszego leczenia.
Drugi chory, 32‑letni mężczyzna, doznał rany postrza-łowej ślepej podbrzusza oraz rany postrzapostrza-łowej przeloto-wej lewego ramienia (ryc. 3.). W szpitalu polowym w Ki-jowie zaopatrzono uraz pęcherza moczowego z pozosta-wieniem cystostomii, a przerwaną przez pocisk tętnicę ramienną zespolono koniec do końca. W chwili przyjęcia do tutejszej kliniki w badaniu przedmiotowym stwierdzo-no mierne ochłodzenie i zblednięcie kończyny oraz brak Rycina 1. Arteriografia (DSA) lewej kończyny górnej przed operacją.
Widoczna niedrożność tętnicy ramiennej oraz wieloodłamowe złamanie kości ramiennej zaopatrzone stabilizatorem zewnętrznym.
Figure 1. Arteriography (DSA) of left upper limb before surgery revealed occlusion of brachial artery and multiple fracture of humerus stabilized with external fixation.
Rycina 2. Arteriografia (DSA) lewej kończyny górnej po wszczepieniu wstawki z odwróconej żyły odpiszczelowej
Figure 2. Arteriography (DSA) of left upper limb after reversed saphe-nous vein graft implantation
powstała na skutek gwałtownych zmian ciśnień i rozcho-dzenia się w tkankach wysokociśnieniowej fali uderze-niowej. Okoliczne tkanki ulegają zmiażdżeniu, a zakres uszkodzeń może sięgać wielokrotności średnicy kana-łu postrzałowego pozostawionego przez sam pocisk [2].
Rozległe uszkodzenia tego typu są szczególnie charak-terystyczne dla broni długiej, takiej jak średniokalibro-we karabiny wyborośredniokalibro-we, miotające pociskami o energii kinetycznej dochodzącej do 6000 J [3]. Obrażenia takie są rzadko spotykane wśród ludności cywilnej ze wzglę-du na bardzo ograniczony dostęp do tego typu broni. Ko-lejnym mechanizmem powstawania obrażeń są odłamki pocisku lub fragmenty kostne powstałe wskutek rozka-wałkowania kości przez pocisk penetrujący. Zaopatrując wyczuwalnego wyraźnego tętna na tętnicach
przedra-mienia. Pacjent zgłaszał również narastające od kilku go-dzin zaburzenia czucia i ruchomości czynnej w zakresie przedramienia i ręki. Badanie doplerowskie potwierdziło upośledzenie przepływu tętniczego. W wykonanej z do-stępu udowego wybiórczej arteriografii (DSA) stwierdzo-no odcinkową niedrożstwierdzo-ność tętnicy ramiennej na wysoko-ści 1/3 dalszej ramienia, na długona wysoko-ści około 6 cm (ryc. 4.).
Zrewidowano ranę po pierwotnej operacji, docierając do miejsca rekonstrukcji tętnicy ramiennej techniką ko-niec do końca. Stwierdzono stłuczenie tętnicy na dłu-gości około 10 cm. Uszkodzony, wypełniony zakrzepem fragment tętnicy ramiennej wycięto, a światła naczyń zrewidowano sondą Fogarty’ego, uzyskując zadowala-jący napływ oraz odpływ. Ciągłość tętnicy odtworzono z wykorzystaniem odwróconej wstawki z żyły odpiszcze-lowej (ryc. 5.). Kontrolna arteriografia potwierdziła sku-teczność zabiegu (ryc. 6.). Po wybudzeniu pacjent zgło-sił niemal całkowite ustąpienie dolegliwości w zakresie kończyny. Do dnia wypisu z kliniki chirurgicznej utrzymy-wały się cechy dysfunkcji nerwu łokciowego pod posta-cią niedoczulicy trzech palców ręki od strony łokciowej.
Omówienie
Rozpatrując obrażenia wyrządzone przez pocisk pene-trujący, należy wziąć pod uwagę kilka mechanizmów [1].
Bezpośrednim efektem trafienia pociskiem jest utwo-rzenie kanału postrzałowego i przerwanie struktur ana-tomicznych. Pośrednim efektem jest jama kawitacyjna, Rycina 3. Rana wlotowa oraz pooperacyjna – miejsce pierwotnego za-opatrzenia uszkodzonej tętnicy
Figure 3. Entry wound and postoperative wound after primary proce-dure
Rycina 4. Arteriografia (DSA) lewej kończyny górnej przed operacją.
Widoczna niedrożność tętnicy ramiennej.
Figure 4. Arteriography (DSA) of left upper limb before surgery revealed occlusion of brachial artery
Rycina 5. Operacja rewizyjna – widoczna wszczepiona wstawka z od-wróconej żyły odpiszczelowej
Figure 5. Reoperation – reversed saphenous vein graft is visible
Ostre niedokrwienie kończyn górnych powstałe w wyniku ran postrzałowych… 337 zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych operowa-nej kończyny konieczne jest jak najszybsze wykonanie fasciotomii, co poprawia ukrwienie tkanek oraz zmniej-sza ryzyko infekcji [8].
Skuteczność zastosowanego postępowania terapeu-tycznego w przypadku ostrego niedokrwienia kończy-ny spowodowanego raną postrzałową zależy od wielu czynników. Długi czas niedokrwienia, a także wieloodła-mowe złamania i rozległe uszkodzenia tkanek miękkich oraz nerwów niewątpliwie znacząco pogarszają zarów-no wczesne, jak i odległe efekty leczenia.
Piśmiennictwo
1. Alexandropoulou CE, Panagiotopoulos EE. Wound ballistics: Analysis of blunt and penetrating trauma mechanisms. Health Science J, 2010; 4 (4): 225–236 2. Hollerman JJ, Fackler JL, Coldwell DM, Ben-Menachem Y. Gunshot wounds:
1. Bullets, ballistcs and mechanisms of injury. Am J Roentgenol, 1990; 155 (4): 685–690
3. Wolf YG, Rivkind A. Vascular trauma in high velocity gunshot wounds and shrapnel blast injuries in Israel. Surg Clin North Am, 2002; 82: 237–444 4. Petersen K, Riddle MS, Danko JR, et al. Trauma-related infections in
battle-field casualties from Iraq. Ann Surg, 2007; 245 (5): 803–115
5. Hernández-Richter T, Schardey HM, Wittmann F, et al. Rifampin and Triclosan but not silver is effective in preventing bacterial infection of vascular dacron graft material. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003; 26: 550–5576
6. Larena-Avellaneda A, Russmann S, Fein M, Debus ES. Prophylactic use of the silver-acetate-coated graft in arterial occlusive disease: a retrospective, comparative study. J Vasc Surg, 2009; 50: 790–798
7. Ricco JB, Assadian O. Antimicrobial silver grafts for prevention and treat-ment of vascular graft infection. Semin Vasc Surg, 2011; 24: 234–241 8. Farber A, Tan TW, Hamburg NM, et al. Early fasciotomy in patients with
extremity vascular injury is associated with decreased risk of adverse limb outcomes: a review of the National Trauma Data Bank. Injury, 2012; 43 (9):
1486–1491 ranę postrzałową, należy wziąć pod uwagę wszystkie
powyższe czynniki i pamiętać, że pierwotnie obserwo-wany zakres uszkodzeń z czasem może znaczaco się po-większyć i objąć kluczowe struktury anatomiczne, takie jak naczynia i nerwy.
W przypadku urazów postrzałowych tętnic może dojść do stłuczenia przez falę uderzeniową lub stłucze-nia i rozerwastłucze-nia naczystłucze-nia przez sam pocisk. Pośrednie uszkodzenie ściany tętnicy przez falę uderzeniową powo-duje uruchomienie kaskady krzepnięcia i powstanie za-krzepu zamykającego światło naczynia. W trakcie rekon-strukcji należy zadbać o to, aby zespalane były nieusz-kodzone fragmenty tętnicy. W przeciwnym razie po ze-spoleniu i przejściowej poprawie ukrwienia kończyny dojdzie do powstania zakrzepu w miejscu zespolenia i ponownego ostrego niedokrwienia kończyny. Do re-konstrukcji naczyń tętniczych można użyć wstawki z żył własnych rannego lub protezy naczyniowej. Rany po-strzałowe są ranami pierwotnie zakażonymi [4], dlatego też materiałów sztucznych należy używać w ostateczno-ści, gdyż znacząco zwiększa to ryzyko rozwinięcia się po-ważnej infekcji miejscowej lub sepsy. W razie koniecz-ności preferowane są protezy naczyniowe nasączane środkiem bakteriobójczym lub powlekane srebrem. Na-leży jednak pamiętać, że ich przeznaczeniem jest zapo-bieganie pierwotnej infekcji w czystym polu operacyj-nym, a potencjalna przydatność w polu pierwotnie za-każonym jest wątpliwa [5‑7]. W przypadku podejrzenia Rycina 6. Arteriografia (DSA) lewej kończyny górnej po wszczepieniu wstawki z odwróconej żyły odpiszczelowej
Figure 6. Arteriography (DSA) of left upper limb after reversed saphe-nous vein graft implantation