Radosław Zawisza1, Jerzy Skotarczak1, Krzysztof Klepacki1, Jakub Adamowicz1, Jerzy Pawełczyk1, Lech Pawłowski1, Dariusz Janczak1,2
1Klinika Chirurgiczna 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu; kierownik: dr hab. n. med. Dariusz Janczak
2Zakład Specjalności Zabiegowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; kierownik: dr hab. n. med. Dariusz Janczak, prof. nadzw.
Streszczenie. W latach 2008–2012 rozpoczęto przeprowadzanie laparoskopowych zabiegów resekcyjnych jelita grubego u 60 chorych, w technice laparoskopowej ukończono 50 z nich (28 u mężczyzn i 22 u kobiet). Wśród przyczyn zabiegów były zmiany łagodne (9) oraz raki (41). Losowo wyłoniono grupę 60 pacjentów, u których wykonano zabiegi resekcyjne jelita grubego sposobem otwartym (21 kobiet i 39 mężczyzn). W obydwu badanych grupach oceniano: zmniejszenie stężenia hemoglobiny oraz wartości leukocytozy w pierwszej dobie pooperacyjnej, czas trwania zabiegu operacyjnego, okres pobytu w szpitalu, potrzebę przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) w okresie pooperacyjnym, wczesne powikłania pooperacyjne oraz koszty leczenia operacyjnego. Stwierdzono: średnie zmniejszenie Hb – grupa laparoskopowa (L) -1,86, grupa klasyczna (O) -2,0, średnie zwiększenie leukocytozy – L 2,52, O 2,58, średnią długość zabiegu operacyjnego L 3 h 42 min (1,45–6,40), O 2 h 36 min (1,45–5,00), średni pooperacyjny pobyt w szpitalu – L 6,93, O 11, w grupie L przetoczono średnio 0,17 j. KKCz na chorego, zaś w grupie O 0,66 j. W grupie L stwierdzono 2 przypadki nieszczelności zespolenia, 3 przypadki ropienia rany, w grupie O zaś 3 przypadki nieszczelności zespolenia, 11 przypadków ropienia rany oraz 2 przypadki rozejścia się rany pooperacyjnej. Średni koszt zabiegu w grupie L wynosił 4520 zł, w grupie O zaś 2800 zł.
Słowa kluczowe: jelito grube, odbytnica, resekcja, laparoskopia
Abstract. In 2008–12 60 laparoscopic colon resection procedures have been performed, 50 of them were finished as totally laparoscopic procedures (28 m, 22 f). Among the reasons for treatment there were both benign tumours (9) and cancers (41). A group of 60 patients has been randomly selected from the same period of time to have bowel resection procedures by open surgery method (O) – 39 m, 21 f. In both treatment groups the following items were evaluated: a decrease of hemoglobin level and an increase in the white blood cell count on the first postoperative day, the duration of surgery, the duration of hospital stay, need for blood transfusion in the postoperative period, early postoperative complications and costs of surgery. It was found that the average decrease of Hb in laparoscopic group (L) – 1.86, classic group (O) – 2.0, average leukocyte increase L – 2.52, O – 2.58, average length of surgery L –3 h 42 min (1.45–6.40), O – 2 h 36 min (1.45–5.00), average postoperative hospital stay L –6.93, O – 11. 0.17 units per patient were transfused in group L and 0.66 units per patient in group O. In group L there were 2 anastomotic leaks, 3 cases of wound infection. In group O there were 3 anastomotic leaks, 11 cases of wound infection and 2 cases of postoperative wound dehiscence. Average cost of the surgery was 4520 PLN in group L and 2800 PLN in group O.
Key words: colon, rectum, resection, laparoscopic procedure Nadesłano: 31.07.2013. Przyjęto do druku: 30.05.2014 Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2014; 92 (3): 318–322 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji:
lek. Radosław Zawisza Klinika Chirurgiczna 4 WSKzP ul. Weigla 5, 50-981 Wrocław tel. +48 71 766 02 53 e-mail: radzaw@vp.pl
Analiza wczesnych wyników zabiegów resekcyjnych jelita grubego – metoda otwarta i laparoskopia (w okresie krzywej uczenia) 319 chorych (21 kobiet, 39 mężczyzn; średni wiek 67,8 roku [K – 66,8, M – 68,2]; ryc. 1.), u których wykonano kolo-rektalne operacje resekcyjne techniką otwartą. W oby-dwu grupach poddano analizie następujące parametry:
stężenie hemoglobiny przed zabiegiem oraz w pierwszej dobie po operacji, liczbę leukocytów, powikłania poope-racyjne, czas pobytu w szpitalu, liczbę jednostek KKCz przetoczonych po zabiegu oraz koszty zabiegu. Ozna-czano także stopień wydolności według skali ASA, cho-roby współistniejące, lokalizację guza, jego rodzaj oraz stopień zaawansowania w skali TNM. Chorych kwalifi-kowano do operacji na podstawie wyniku badania endo-skopowego uzupełnionego badaniami radiologicznymi, pozwalającymi na ocenę stopnia zaawansowania nowo-tworu w przypadku rozpoznania raka. Chorych z rakiem odbytnicy konsultowano onkologicznie w celu kwalifika-cji do przedoperacyjnej radioterapii. Każdy zabieg ope-racyjny poprzedzony był wykonaniem badań podstawo-wych oraz konsultacjami internisty i/lub kardiologa. Ope-racje wykonywano w znieczuleniu ogólnym, któremu towarzyszyło stałe znieczulenie zewnątrzoponowe utrzy-mywane przez dwie doby pooperacyjne. Wszyscy chorzy otrzymywali profilaktykę antybiotykową oraz przez cały okres pobytu w szpitalu heparyny drobnocząsteczkowe.
Po ułożeniu i przygotowaniu chorych operacje roz-poczynano od zaopatrzenia naczyń, a po wykonaniu re-sekcji we wszystkich przypadkach odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego. U chorych po resekcji odbytni-cy i zagięcia esiczo‑odbytniczego zespolenia wykonywa-no za pomocą staplerów, pozostałe połączenia jelitowe Wstęp
Po tym, jak w 1990 r. Jacobs, następnie Fowler i Leahy, a w Polsce w 1993 r. Leszczyszyn [1], zapoczątkowali erę wykorzystywania laparoskopii w zabiegach resek-cyjnych jelita grubego, wydawało się, że w sposób natu-ralny szeroko otworzyły się drzwi dla zaawansowanych procedur laparoskopowych, jednak podobna rewolucja jak w przypadku cholecystektomii nie nastąpiła. Przeciw-nicy metody przedstawiali zastrzeżenia dotyczące niedo-statecznego zakresu operacji, a co za tym idzie – asepty-ki onkologicznej. Podnosili problem wszczepów w miej-scu wkłucia trokarów itp. W ich opinii laparoskopia wią-zała się z kompromisem polegającym na zmniejszeniu urazu operacyjnego, który miał kompensować niepew-ną radykalność onkologiczniepew-ną. Badania dużych grup cho-rych dowiodły, że zarzut ten tyczy się nie tyle metody, co umiejętności i doświadczenia chirurga wykonujące-go operacje kolorektalne [2]. Należy w tym miejscu do-dać, iż chirurg wykonujący laparoskopowe resekcje je-lita grubego powinien posiadać zarówno doświadcze-nie związane z techniką laparoskopową, jak i to nabyte w zabiegach otwartych. Odległe wyniki operacji lapa-roskopowych wykonanych przez doświadczonych chi-rurgów są porównywalne z wynikami uzyskiwanymi techniką otwartą [3]. Operacje te mogą być wykonywa-ne z wykorzystaniem typowych zestawów laparoskopo-wych, a pracę ułatwia zastosowanie nowoczesnych sto-łów operacyjnych oraz elektronarzędzi. Nie stwierdzono istotnie negatywnych czynników związanych z wykony-waniem zabiegów laparoskopowych [4]. W badaniach eksperymentalnych określających poziom krążących progenitorowych komórek endotelialnych (endothelial progenitor cells – EPC) stwierdzono znacznie mniejszy ich poziom po zabiegach laparoskopowych niż po ope-racjach przeprowadzonych metodą otwartą. EPC są uwa-żane za czynnik ułatwiający powstawanie i rozsiew ko-mórek nowotworowych w organizmie [5].
Cel pracy
Analiza porównawcza wczesnych wyników leczenia po planowych kolorektalnych zabiegach resekcyjnych wykonanych metodami: laparoskopową i otwartą.
Materiał i metody
W latach 2008–2012 przeprowadzono laparoskopowe za-biegi resekcyjne w zakresie jelita grubego u 60 chorych (24 kobiet [K], 36 mężczyzn [M]; ryc. 1.). Średni wiek pa-cjentów wynosił 69,5 roku (K – 69, M – 69,8). Większość zabiegów przeprowadzono w latach 2011–2012. W 10 przypadkach (17%) konieczna była konwersja do zabie-gu otwartego. Z tego samego okresu wybrano losowo 60
laparoskopowe mężczyźni
otwarte 0
10 20 30 40 50
kobiety
Rycina 1. Stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn w obydwu ocenia-nych grupach
Figure 1. Female and male ratio in both groups
przypadki nadciśnienia tętniczego, 8 przypadków cu-krzycy typu 2 i 14 przypadków choroby niedokrwiennej serca.
Analizując stężenie hemoglobiny badane w dniu przy-jęcia oraz w pierwszej dobie po zabiegu, stwierdzono jego średnie zmniejszenie – odpowiednio o 1,86 w grupie ope-rowanych laparoskopowo i o 2,0 w grupie opeope-rowanych sposobem otwartym. Analogicznie badając liczbę leu-kocytów, stwierdziliśmy jej średnie zwiększenie – w gru-pie „laparoskopowej” o 2,52, a w gruw gru-pie „otwartej” o 2,58.
Średni okres pobytu pooperacyjnego w szpitalu wynosił w grupie „laparoskopowej” 6,93 dnia, a w grupie otwar-tej 11 dni (ryc. 5.). Chorym operowanym metodą lapa-roskopową przetoczono 0,17 j. KKCz na chorego, a ope-rowanym sposobem otwartym 0,66 j. KKCz na chorego.
Koszt przeprowadzenia zabiegu operacyjnego wynosił w grupie „laparoskopowej” 4520 zł, a w grupie „otwartej”
2800 zł (ryc. 6.). Analizując powikłania pooperacyjne, od-notowano: nieszczelność zespolenia – 2 przypadki w gru-pie laparoskopowej i 3 w gruw gru-pie otwartej, oraz row gru-pienie rany – 3 przypadki w grupie laparoskopowej i 11 w gru-pie otwartej. Stwierdzono również 2 przypadki rozejścia się rany pooperacyjnej w grupie operowanych sposobem otwartym.
Omówienie
Koniec XX wieku to okres dynamicznego rozwoju technik laparoskopowych wykorzystywanych w chirurgicznym przeprowadzono ręcznie. W 90% przypadków
wykona-no zespolenie koniec do końca, pozostałe 10% to zespo-lenia bok do boku. W przebiegu pooperacyjnym chorzy byli poddawani intensywnej rehabilitacji ruchowej.
Wyniki
Wśród 50 chorych, u których zakończono zabieg la-paroskopowo, było 28 mężczyzn i 22 kobiety. W gru-pie tej wykonano: 15 (30%) prawostronnych hemiko-lektomii, 15 (30%) resekcji esicy, 11 (22%) resekcji od-bytnicy, 7 (14%) resekcji zagięcia esiczo‑odbytniczego, 1 (2%) lewostronną hemikolektomię oraz 1 (2%) resek-cję poprzecznicy (ryc. 2.). Powodem zabiegów były: po-lip hiperplastyczny – 1 (2%), adenoma tubulo‑villosum – 8 (16%), rak – 41 (82%) (2 – T1, 13 – T2, 22 – T3, 4 – T4 [ryc. 3.]). Średnia wydolność chorych wg ASA wynosi-ła 2,1 (ryc. 4.). Stwierdzono 28 przypadków nadciśnia tętniczego, 14 – cukrzycy typu 2, i 12 – choroby nie-dokrwiennej serca. W grupie 60 chorych operowanych metodą otwartą wykonano 26 (43,3%) prawostronnych hemikolektomii, 20 (33,3%) resekcji odbytnicy, 7 (11,7%) resekcji zagięcia esiczo‑odbytniczego, 7 (11,7%) resek-cji esicy (ryc. 2.). W rozpoznaniu stwierdzono: polip za-palny – 1 (1,7%) przypadek, adenoma tubulo‑villosum – 4 (6,6%) przypadki, rak – 55 (91,7%) przypadków (3 – T1, 10 – T2, 33 – T3, 9 – T4 [ryc. 3.]). Średnia wydolność chorych wg ASA wnosiła 2,23 (ryc. 4.). Stwierdzono 34
0 5 10 15 20 25
30 hemikolektomia prawostronna
hemikolektomia lewostronna resekcja esicy
resekcja zagięcia esiczo-odbytniczego resekcja odbytnicy
laparoskopowe otwarte
Rycina 2. Rodzaje wykonywanych zabiegów w obydwu ocenianych grupach Figure 2. Surgical procedures in both groups
Analiza wczesnych wyników zabiegów resekcyjnych jelita grubego – metoda otwarta i laparoskopia (w okresie krzywej uczenia) 321 wprowadzeniem rutynowo wykonywanej w laparosko-pii procedury appendektomii. Do pierwszych operacji kwalifikowani byli chorzy ze zmianami łagodnymi, bez istotnych obciążeń internistycznych. Zachęcające wy-niki tych zabiegów, szybki powrót perystaltyki, mała utrata krwi, niewielka liczba powikłań i krótszy pobyt leczeniu chorób jamy brzusznej. Dane z piśmiennictwa
światowego wskazujące na korzyści wynikające z za-stosowania laparoskopii skłoniły nas do wykorzysta-nia jej w chirurgii kolorektalnej. Rozpoczęcie działalno-ści na tym polu poprzedziliśmy szkoleniami w ośrod-kach o dużym doświadczeniu w tej dziedzinie oraz
laparoskopowe
pobyt pooperacyjny
otwarte 0
2 4 6 8 10 12
laparoskopowe
koszty w złotych
otwarte 0
1000 2000 3000 4000 5000
laparoskopowe otwarte
T1
0 5 10 15 20 25 30 35
T2 T3 T4
laparoskopowe
średnia wydolność wg ASA
otwarte 0,0
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Rycina 3. Zaawansowanie nowotworów w obydwu ocenianych grupach Figure 3. Stages of the cancer in both groups
Rycina 4. Średnia wydolność wg ASA w obydwu ocenianych grupach Figure 4. Mean physical status class according to ASA in both groups
Rycina 5. Czas pobytu pooperacyjnego w obydwu ocenianych grupach Figure 5. Hospital stay in both groups
Rycina 6. Koszty zabiegu operacyjnego w obydwu ocenianych grupach Figure 6. Costs of the procedure in both groups
Wnioski
1. Stwierdzamy, że odpowiednie przygotowanie i zdo-bycie należytego doświadczenia umożliwia bezpieczne wykonywanie laparoskopowych zabiegów resekcyjnych w zakresie jelita grubego.
2. Korzyści wynikające z mniejszej liczby powikłań, mniejszej utraty krwi oraz krótszego pobytu w szpitalu przemawiają za dostępem laparoskopowym i pozostają w zgodzie z obserwacjami innych autorów [7‑11].
3. Nieco dłuższy czas oraz większe koszty zabiegu można zniwelować dzięki stałemu doskonaleniu techni-ki operacyjnej.
Piśmiennictwo
1. Leszczyszyn J, Ławiński M. Laparoskopowe prawostronne wycięcie okrężnicy. Pol Przegl Chir, 1994; 66: 493
2. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, et al. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg, 2010; 97: 1638–1645
3. Bonjer HJ, Hop WC, Nelson H, et al. Laparoscopically assisted vs open col-ectomy for colon cancer: a meta-analysis. Arch Surg, 2007; 142: 298–303 4. Fleshman J, Sargent DJ, Green E. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy
Study Group. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open sur-gery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Arch Surg, 2007;
142: 298–303
5. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial.
Lancet Oncol, 2009; 10: 44–52
6. Condon ET, Barry BD, Wang JH, et al. Laparoscopic surgery protects against the oncologic adverse effects of open surgery by attenuating endothelial progenitor cell mobilization. Surg Endosc, 2007; 21: 87–90
7. Lezoche E, Guerrieri M, De Sanctis A, et al. Long-term results of laparoscopic versus open colorectal resections for cancer in 235 patients with a minimum follow-up of 5 years. Surg Endosc, 2006; 20: 546–553
8. Hacebroek EJ, Color Study Group: COLOR: A randomized clinical trial compar-ing laparoscopic and open resection for colon cancer. Surg Endosc, 2002;
16: 949–953
9. Lujan J, Valero G, Biondo S, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results of prospective multicentre analysis of 4970 patients. Surg Endosc, 2013; 27: 295–302
10. Feroci F, Baraghini M, Lenzi E, et al. Laparoscopic surgery improves postop-erative outcomes in high-risk patients with colorectal cancer. Surg Endosc, 2013; 27: 1130–1137
11. Law WL, Poon JTC, Fan JKM, et al. Survival following laparoscopic versus open resection for colorectal cancer. Int J Colorectal Dis, 2012; 27: 1077–
1085 w szpitalu skłoniły nas do szerszego stosowania
meto-dy laparoskopowej w zabiegach resekcyjnych jelita gru-bego. Zdobywanie nowych doświadczeń zaowocowa-ło skróceniem czasu wykonywania zabiegów oraz udo-skonaleniem techniki operacyjnej, zwłaszcza w zakresie preparowania mesorektum. W związku z tym obecnie większość chorych z guzami jelita grubego kwalifiko-wana jest do procedury laparoskopowej [6]. Dokładna diagnostyka przedoperacyjna oraz oznaczenie niewiel-kich zmian pozwala na bezpieczne przeprowadzenie tej procedury. Do laparoskopowej resekcji raków dystalnej części esicy zakwalifikowaliśmy dwóch chorych, którzy 28 i 30 dni wcześniej byli operowani sposobem otwar-tym z powodu objawowych tętniaków aorty brzusznej.
Chorzy ci znieśli zabiegi bardzo dobrze i obydwaj zostali wypisani do domu w piątej dobie pooperacyjnej. Odse-tek konwersji w naszym materiale wyniósł 17%. W czte-rech przypadkach przyczyną były trudności techniczne prowadzące do nadmiernego przedłużania się zabiegu, w kolejnych czterech zaawansowanie nowotworu było
„niedoszacowane” w przeprowadzonej wcześniej dia-gnostyce. W pozostałych dwóch przypadkach konwersja spowodowana została nadmiernym krwawieniem, wy-wołanym uszkodzeniem lewej żyły biodrowej wspólnej w jednym, a żyły okrężniczej środkowej w drugim przy-padku. Zdarzenia te stanowią dość poważne powikłanie śródoperacyjne, którego nie potrafiliśmy zaopatrzyć la-paroskopowo. Powikłania pooperacyjne w postaci nie-szczelności zespoleń wystąpiły w dwóch przypadkach w grupie laparoskopowej oraz w trzech w grupie otwar-tej. Zaopatrzono je, wykonując laparotomię i w przypad-ku prawostronnej hemikolektomii wykonywano nowe zespolenie, zabezpieczając je ileostomią, a w przypad-ku zespoleń w dystalnym odcina w przypad-ku okrężnicy rozdzielano zespolenia, kikut proksymalny wyłaniano w postaci od-bytu brzusznego, a dystalny zamykano. Powierzchow-ne ropienie rany w stopniu znacząco mniejszym wystą-piło w grupie laparoskopowej – 6%, w stosunku do 18%
w grupie otwartej. Podobna różnica na korzyść grupy la-paroskopowej wystąpiła w zakresie konieczności prze-toczeń KKCz. Jedynymi parametrami przemawiającymi za otwartym sposobem operacji są: koszty i czas trwa-nia zabiegu operacyjnego. Znacznie wyższy koszt ope-racji laparoskopowych jest wynikiem konieczności wy-korzystywania jednorazowych elektronarzędzi oraz en-dostaplerów (w większości przypadków zastosowano więcej niż jeden ładunek). Rekompensatą jest skróce-nie pobytu pooperacyjnego w szpitalu w grupie chorych operowanych laparoskopowo. Średni czas trwania ope-racji jest dłuższy w grupie laparoskopowej z powodu ko-nieczności przebrnięcia przez krzywą uczenia. Obecnie czas trwania zabiegu laparoskopowego wykonywanego przez doświadczonego chirurga (30 operacji) jest porów-nywalny z czasem trwania zabiegu otwartego.
Elektrokardiograficzne i echokardiograficzne cechy przerostu mięśnia lewej komory u chorych z nadciśnieniem tętniczym 323