Diagnosis and procedure in hypovolemic shock
Rycina 5. Igła do torakopunkcji igłowej odbarczającej (3,25 cala; 14 Ga)
n bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddecho-wych i podjęcie wentylacji zastępczej workiem oddechowym,
n podjęcie pośredniego masażu serca,
n unieruchomienie kręgosłupa (w odcinku szyjnym),
n unieruchomienie złamań.
Druga strategia postępowania – „zostań i ratuj” (stay and play) – zakłada podjęcie zaawansowanych czynno-ści ratowania życia, wśród których wymieniono:
n ostateczne zabezpieczenie drożności dróg oddecho-wych (przyrządowe),
n torakopunkcję igłową odbarczającą (ryc. 5.),
n konikotomię/tracheotomię, np. zestawem PCK,
n dostęp naczyniowy i przetaczanie płynów:
– dożylny (i.v.),
– doszpikowy (i.o.): do mostka (>12. rż.), np. FAST I (ryc. 6.), do kości piszczelowej (bez ograniczeń wiekowych) (ryc. 7.).
Zatem jedynie strategia „zostań i ratuj” zakłada uzy-skanie dostępu naczyniowego i przetaczanie płynów.
Postępowanie polegające na odstąpieniu od prze-taczania płynów i jak najszybszym transporcie ranne-go do szpitala, kiedy występuje u nieranne-go krwotok we-wnętrzny (do jamy brzusznej lub klatki piersiowej), mie-ści się w formule primum non nocere (po pierwsze nie szkodzić). Uznaje bowiem, że nie należy tracić cenne-go czasu na wprowadzenie kaniuli do żyły (w skrajnie niesprzyjających warunkach) i przetaczanie płynów, któ-re podwyższając ciśnienie tętnicze, nasilą krwawienie z uszkodzonych naczyń i przyspieszą dekompensację chorego, a następnie spowodują śmierć. Jak najszyb-sze przetransportowanie rannego do szpitala, w którym będzie oczekiwał na niego zespół urazowy (przygotowa-ny do operacji, bo powiadomio(przygotowa-ny przez zespół ratunko-wy), zwiększa szanse chorego na przeżycie.
Jeśli u rannego udało się opanować krwotok przez założenie opaski zaciskowej (stazy taktycznej), wytam-ponowanie rany i założenie opatrunku uciskowego czy użycie proszku hemostatycznego [17–19], konieczne jest:
Rycina 2. Gaza hemostatyczna Celox-Gauze. Fot. W. Machała.
Figure 2. Celox-Gauze haemostatic gauze. Photo by W. Machała.
Rycina 3. Gaza hemostatyczna QuikClot. Fot. W. Machała.
Figure 3. QuikClot haemostatic gauze. Photo by W. Machała.
Rycina 4. Proszek hemostatyczny QuikCloth. Fot. W. Machała.
Figure 4. QuikClot hemostatic granular powder. Photo by W. Machała.
Rycina 5. Igła do torakopunkcji igłowej odbarczającej (3,25 cala; 14 Ga).
Fot. W. Machała.
Figure 5. Needle for pleural decompression thoracostomy (3.25”; 14 Ga).
Photo by W. Machała.
Rozpoznanie i postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym 283
n rozpoczęcie tlenoterapii,
n zabezpieczenie co najmniej dwóch dożylnych dostę-pów naczyniowych,
n rozpoczęcie przetaczania 1000 ml 0,9% roztworu NaCl lub mleczanu Ringera, jeśli ciśnienie skurczowe wy-nosi <90 mm Hg (przy urazach mózgu <110 mm Hg),
n utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) na poziomie 40–50 mm Hg,
n unikanie używania amin katecholowych, ponieważ w ostrej hipowolemii głównym czynnikiem hipotonii jest zmniejszenie obciążenia wstępnego, a aminy ka-techolowe zwiększają obciążenie następcze,
n efektywne uśmierzenie bólu (opioidowymi lekami przeciwbólowymi),
n opanowanie pobudzenia psychoruchowego, które może być również spowodowane niedotlenieniem chorego,
n utrzymanie normotermii rannego przez ogrzewanie zewnętrzne, np. przez użycie koców termicznych Re-adyHeat II (ryc. 8.), przetaczanie ciepłych płynów czy zastosowanie śpiworów ratunkowych (Hypothermia Prevention Management Kit – HPMK); koce Ready-Heat rozgrzewają się (w wyniku reakcji chemicznej) w ciągu kilku minut do temperatury 53°C i utrzymu-ją i utrzymu-ją przez 8 godzin,
n utrzymanie rannego w normotermii oraz unikanie niedotlenienia i kwasicy, co zmniejsza ryzyko wystę-powania zaburzeń krzepnięcia,
n jak najszybsze przetransportowanie rannego do szpi-tala, po wcześniejszym poinformowaniu zespołu ra-tunkowego szpitala o stanie chorego i konieczno-ści przygotowania do prowadzenia dalszych działań ratunkowych.
Autorzy polskich zaleceń [20] podkreślają, że uzu-pełnienie łożyska naczyniowego preparatami krwiopo-chodnymi powinno uwzględniać ich zrównoważenie do składu osocza, osmolarność, układ buforujący i obec-ność jonów wapnia. Jest to zgodne ze stanowiskiem
Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego, któ-re któ-rekomenduje zbilansowane roztwory krystaloidów jako płyny I rzutu [21].
Odmienne od polskich są natomiast wytyczne armii USA ujęte w standardzie TC3. Zakładają one, że:
n jeśli ranny jest przytomny i ma wyczuwalne tętno, należy zabezpieczyć dostęp naczyniowy i podłą-czyć krystaloid z prędkością 250 ml/h przez kranik trójdrożny,
n jeśli widoczne są krwawiące rany lub ranny jest nie-przytomny i nie można oznaczyć tętna, należy:
– zatamować krwotok (ucisk bezpośredni, opa-ska zaciskowa, proszek hemostatyczny, gaza hemostatyczna),
– podłączyć 500 ml 6% HAES, starając się uzyskać MAP 40–50 mm Hg; resuscytacja płynowa hipo-tensyjna – SAP 70–80 mm Hg,
– jeśli pojawiło się tętno na tętnicy promieniowej i poprawił się stan ogólny, należy zatrzymać wlew, – jeśli w ciągu 30 minut nie zaobserwowano popra-wy, należy przetoczyć kolejne 500 ml 6% HAES.
Czynności podejmowane przez wojskową służbę zdrowia udzielającą pomocy rannym żołnierzom zakła-dają, że rannemu, któremu zatamowano krwotok, a któ-ry nie ma objawów wstrząsu, nie należy przetaczać pły-nów [13,20] (tab. 6.). Jeżeli zatamowano krwotok, a roz-winęły się objawy wstrząsu, należy przetoczyć 6% HAES.
Jeżeli natomiast u rannego podejrzewa się niekontrolo-wane krwawienie wewnętrzne (klatka piersiowa, brzuch), nie należy przetaczać płynów.
Zalecania te są skutkiem obserwacji, że takie obra-żenia dotyczą pierwotnie zdrowych młodych ludzi (żoł-nierze), którzy utracili krew (będącą koloidem). Szybkie substytuowanie koloidu (HEAS) spowoduje zatem po-prawę stanu rannego. Przetaczanie płynów w niekontro-lowanym krwawieniu może jedynie przyspieszyć śmierć, stąd odstąpienie od przetaczania jakichkolwiek płynów Rycina 6. Zestaw doszpikowy (mostek) FAST. Fot. W. Machała.
Figure 6. Intraosseous infusion set FAST. Photo by W. Machała.
Rycina 7. Igła doszpikowa (kość piszczelowa). Fot. W. Machała.
Figure 7. Intraosseous needle (tibial bone). Photo by W. Machała.
rannym, u których podejrzewa się niekontrolowane krwawienie do klatki piersiowej czy brzucha.
Uśmierzanie bólu
Odpowiedź sercowo‑naczyniowa na wstrząs związa-na jest ze zwiększonym uwalnianiem adrezwiąza-naliny (rdzeń nadnerczy) i noradrenaliny (zakończenia nerwowe ukła-du współczulnego). Aktywacja ukłaukła-du współczulnego powoduje:
n pobudzenie receptorów adrenergicznych β1 w sercu oraz zwiększenie:
– kurczliwości włókien, – rzutu serca,
– pracy serca, – zużycia tlenu,
n aktywację receptorów adrenergicznych α1: – skurcz arterioli obwodowych,
– podwyższenie SVR,
– podwyższenie ciśnienia tętniczego, – skurcz naczyń żylnych,
n glukoneogenezę,
n glikogenolizę.
Oznacza to, że podanie leków przeciwbólowych może obniżyć ciśnienie tętnicze. Nie zmienia to jednak koniecz-ności podania ich przytomnym rannym w mniejszych dawkach, ale łagodzących dolegliwości bólowe. W ta-kich okolicznościach konieczne może być podłączenie wlewu noradrenaliny w dawce 0,05–0,2 mg/kg mc./min, mimo że podawanie amin katecholowych we wstrząsie hipowolemicznym nie ma uzasadnienia. Ich stosowanie wynika z konieczności utrzymania perfuzji.
Postępowanie na SOR
Przyjęcie chorego do szpitala obliguje zespół SOR do pełnego badania rannego (m.in. wykonania bada-nia e‑FAST: USG jamy brzusznej, worka osierdziowe-go i jam opłucnych), pobrania krwi w celu wykonania badań dodatkowych (oznaczenie grupy krwi i podjęcie
decyzji o przetaczaniu krwi na ratunek) oraz rozpozna-nia wstrząsu.
Na tym etapie zaleca się ustalenie takiego stężenia tlenu, które nie będzie powodowało podwyższenia pO2
>200 mm Hg (konieczne jest zatem unikanie hiperoksji) [21].
W trakcie tych czynności należy zwrócić uwagę na możliwe trudności diagnostyczne związane ze sta-nem chorego i okolicznościami przyjęcia, do których można zaliczyć [17,18]:
n współistniejące obrażenia OUN,
n wiek,
n budowę ciała (skrajnie asteniczną lub atletyczną),
n przyjmowane leki (przede wszystkim leki β‑adre‑
nolityczne, które zaburzają odruchową tachykardię, wtórną do hipowolemii),
n hipotermię,
n użycie elektrycznej wewnętrznej stymulacji serca (rozrusznik),
n ubranie (specjalne/wodoszczelne/rzepy/buty/ubra-nie motocyklisty), u(specjalne/wodoszczelne/rzepy/buty/ubra-niemożliwiające szybką ocenę powłok,
n możliwość powstania obrażeń ciała będących skut-kiem działania substancji odurzających (alkohol, leki, narkotyki).
Na SOR konieczne jest szybkie zdiagnozowanie ran-nego i zatrzymanie krwotoku, uwzględniające tzw. wiel-ką piątkę krwotoków:
n I. zewnętrzny:
– badanie kliniczne,
– inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego; w stanie wstrząsu dopuszczalne jest wprowadzenie kaniuli do tętnicy udowej w celu okresowego pobierania krwi (gazometria i ciągłego monitorowanie BP),
n II. klatka piersiowa:
– badanie kliniczne, e‑FAST, RTG klatki piersiowej, Tabela 6. Postępowanie przedszpitalne u rannych znajdujących
we wstrząsie krwotocznym (procedura armii USA)
Table 6. Pre‑hospital treatment of patients with hemorrhagic shock (US Army procedure)
stan fizyczny postępowanie
zatamowany krwotok (bez objawów
wstrząsu) nie przetaczać płynów
zatamowany krwotok (z objawami
wstrząsu) HAES (Hespan) – 1000 ml
niekontrolowane krwawienie
wewnętrzne (brzuch, klatka piersiowa) nie przetaczać płynów
Rycina 8. Chemiczny koc termiczny – Ready-Heat. Fot. W. Machała.
Figure 8. Ready-Heat chemical temperature management blanket. Pho-to by W. Machała.
Rozpoznanie i postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym 285 – drenaż jamy opłucnej (nawet bez weryfikacji RTG,
jeśli zachodzi podejrzenie krwawienia do jamy