Diagnosis and procedure in hypovolemic shock
Rycina 12. Płyny polecane do przetaczania w aparacie do szybkiego przetaczania płynów Belmont
n gazometria krwi tętniczej:
– pO2 (utrzymywanie wartości <200 mm Hg po-przez regulację FiO2),
– pH (utrzymywanie wartości >7,2), – BE (utrzymywanie wartości <10 mEq/l),
n morfologiczne:
– stężenie hemoglobiny (utrzymywanie wartości 7–9 g/dl),
– liczba płytek krwi (PLT) >50 g/l.
– hematokryt,
n biochemiczne:
– stężenie mleczanów (utrzymywanie wartości
<5 mmol/l),
– stężenie Ca2+ (utrzymywanie wartości
>0,9 mmol/l),
n koagulologiczne:
– fibrynogen (utrzymywanie wartości 1,5–2 g/l).
Monitorowanie – kliniczne wykładniki świadczące o odpowiedniej perfuzji oraz monitorowanie przyrządowe
Szpital to miejsce, w którym ranny we wstrząsie powi-nien być należycie monitorowany [26]. Dzięki temu moż-liwe będzie modyfikowanie terapii, także w odniesieniu do rodzaju przetaczanych płynów i wdrażania bądź za-niechania podawania pewnych leków. Kliniczne wskaź-niki świadczące o prawidłowej perfuzji to:
n stan świadomości,
n średnie ciśnienie tętnicze (MAP), przekładające się na ciśnienie perfuzyjne (w tym mózgowe i trzewne),
n powrót włośniczkowy,
n perfuzja obwodowa (ustępowanie „marmurkowatej skóry”, przywrócenie prawidłowej temperatury ciała),
n prawidłowe stężenie mleczanów w surowicy,
n wyniki gazometrii krwi tętniczej,
n stężenie hemoglobiny,
n stężenie elektrolitów, a zwłaszcza stężenie Ca2+, któ-re należy bardzo często monitorować w czasie uzu-pełniania strat krwi i bezwzględnie szybko substytu-ować, podając 10% CaCl2, stężenie Ca2+ jest bowiem jednym z trzech czynników (obok kwasicy i hipoter-mii) odpowiedzialnych za zaburzenia krzepnięcia krwi,
n diureza.
W monitorowaniu wypełnienia łożyska przydatne jest [26‑28]:
n kontrolowanie częstotliwości rytmu serca,
n kontrolowanie ciśnienia tętniczego,
n użycie monitora:
– rzutu serca (cewnik Swana i Ganza) [29],
– PICCO (przezpłucna termodylucja; kalibrowana objętość wyrzutowa),
– Vigileo (niekalibrowana objętość wyrzutowa).
Ważne, że nie poleca się monitorowania hemodyna-micznego z użyciem cewnika Swana i Ganza, podobnie jak wątpliwe jest kierowanie się wartościami ośrodkowe-go ciśnienia żylneośrodkowe-go [21].
W ocenie ciężkości wstrząsu i reakcji na przetaczane płyny należy monitorować [21]:
n rzut serca (CO),
n zmienną objętość wyrzutową (stroke volume varia‑
tion – SVV),
n zmienną ciśnienia tętna (puls pressure variation – PPV),
n saturację w żyle głównej górnej.
Masywne przetaczanie płynów
Konieczność wyrównywania strat krwi polega na przeta-czaniu m.in. krwi lub jej składników. O masywnym prze-toczeniu krwi [8] można mówić, kiedy zaszła konieczność przetoczenia 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 go-dzin lub jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 gogo-dzin.
Rycina 12. Płyny polecane do przetaczania w aparacie do szybkiego przetaczania płynów Belmont
Figure 12. Fluids recommended for infusion by Belmont fast flow fluid system
Czyli na każde 10 j. KKCz należy podać 5 j. FFP, 2 j. te-rapeutyczne KKP i 5 j. krioprecypitatu (tab. 9.).
Joint Theatre Trauma System Clinical Practice Guide-lines, będący zbiorem procedur udzielania pomocy ran-nym żołnierzom amerykańskim [30], zaleca, by w ma-sywnej utracie krwi pełnej przetaczać wszystkie skład-niki krwi w proporcji 1:1:1:1 (koncentrat krwinek czer-wonych: osocze świeżo mrożone: koncentrat krwinek płytkowych: krioprecypitat). Przetaczanie rozpoczyna się od pakietu 4:4:4:4. Jeżeli konieczne jest przetocze-nie większej objętości krwi niż 10 j., należy uruchomić tzw. Walking Blood Bank. Na tym etapie będzie przeta-czana już świeża krew pełna (fresh whole blood – FWB).
W tabeli 11. [9] przedstawiono przewidywane zwięk-szenie składników krwi po przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych, koncentratu krwinek płytkowych, osocza świeżo mrożonego i krioprecypitatu (u osoby dorosłej).
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Utrata krwi pełnej i uzupełnianie jej strat przez przeta-czanie dużej objętości płynów związane jest z ryzykiem wystąpienia koagulopatii (krwawienia niezlokalizowa-nego anatomicznie) [20]. Również przetoczenie koncen-tratu krwinek czerwonych (KKCz/PRBC) stwarza ryzyko rozwoju koagulopatii (zwłaszcza przy przetoczeniu >5 j., jeśli nie było podawane osocze świeżo mrożone [FFP]
i koncentrat krwinek płytkowych [KKP/PC]) [20].
Koagulopatia może przebiegać pod postacią:
n ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS),
n zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczynio-wego (DIC).
W rozpoznawaniu zaburzeń krzepnięcia należy brać pod uwagę: okoliczności zdarzenia (temperatura oto-czenia, niedotlenienie, czas hipotonii), objętość utraco-nej krwi, objętość, rodzaj i temperaturę przetoczonych Wojskowa służba zdrowia za masywne przetoczenie
uznaje konieczność przetoczenia co najmniej 10 j. krwi pełnej w ciągu 24 godzin.
Kiedy przetaczać krew?
Kwalifikację do przetoczenia krwi należy ustalać, kieru-jąc się okolicznościami zdarzenia i stanem rannego. Ob-rażenia ciała wymagające zwykle masywnego przeto-czenia krwi to:
n uszkodzenie dużego pnia naczyniowego okolicy pa-chwinowej lub pachowej,
n amputacja kończyny w części bliższej, związana z uszkodzeniem dużego naczynia krwionośnego,
n dwie lub więcej amputacji urazowych kończyn,
n ciężka hipotermia towarzysząca utracie krwi,
n rozległe uszkodzenie tkanek miękkich powodujące utratę krwi,
n duże rany brzucha lub złamanie miednicy z tzw. tyl-nym rozejściem się.
Podejmując decyzję o przetoczeniu krwi, należy się dodatkowo kierować:
n niedokrwistością, wyrażającą się stężeniem hemo-globiny <7 g/dl (i 9 g/dl dla osób, u których z wy-wiadu uzyskano informację o współistnieniu choro-by niedokrwiennej serca),
n wiekiem powyżej 65. rż.,
n wartością hematokrytu <25%,
n zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen.
W takich przypadkach zaleca się, by składniki krwi używane do leczenia ciężkiego krwotoku stanowiły udział objętościowy nie mniejszy niż 50% całkowitej ilo-ści płynów podanych choremu podczas leczenia masyw-nych strat krwi [20].
Polska Grupa Ekspertów zaleca, by [20]:
n przetoczenie >5 j. PRBC wiązało się z przetoczeniem FFP w proporcji co najmniej 1 j. FFP:2 j. PRBC,
n koncentrat krwinek płytkowych w objętości co naj-mniej 1 j. terapeutycznej podawany był chorym, któ-rym przetoczono co najmniej 5 j. PRBC.; 1 j. terapeu-tyczna KPP = 5 j. koncentratu uzyskanego manualnie (koncentrat zlewany) = 3 × 1011 PLT,
n krioprecypitat (CRYO) podawano, gdy przetoczono
>5 j. PRBC, w następujący sposób: 1 j. CRYO na 2 j.
PRBC.
Tabela 9. Proporcje przetoczenia składników krwi w masywnym krwotoku – Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów
Table 9. Proportions of infussed blood components in massive hemorrhage – Statement of the Polish Expert Group
PRBC[j.] FFP
[j.] PC
[j.] CRYO
[j.]
10 5 2 terapeutyczne = 10 5
Tabela 10. Przewidywane zwiększenie wartości składników krwi po substytucji preparatów krwi
Table 10. Expected increase in volume of blood components after blood products substitution
nazwa produktu dawka skutek przetoczenia koncentrat krwinek
czerwonych 10–15 ml/kg mc. ↑ Hgb o 2–3 g/dl koncentrat krwinek
czerwonych 1 j. ↑ Hct o ok. 3%
koncentrat krwinek
płytkowych 5–10 j. ↑ PLT o 50 000–100 000
osocze świeżo
mrożone 10–15 ml/kg mc. INR ↑ 15–20%
krioprecypitat 1–2 j./kg mc. ↑ fibrynogenu o 60–100 mg/dl
Rozpoznanie i postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym 289 zawodzi dotychczasowa terapia i przy spełnieniu warunków:
– pH >7,2,
– temperatura ciała >35°C, – stęzenie fibrynogenu >1 g/l, – PLT >50 g/l.
Przy tej okazji warto wspomnieć, że coraz większą popularność (popartą dowodami naukowymi) [34] zdo-bywa komórkowa teoria krzepnięcia, która za oś prawi-dłowego krzepnięcia uznaje: płytki krwi, czynnik tkanko-wy, Ca2+ i aktywny VII czynnik krzepnięcia. Komórkowa teoria krzepnięcia [34], przebiegająca na trzech etapach:
inicjacji, amplifikacji i propagacji, odsuwa w przeszłość kaskadową teorię krzepnięcia opisaną w 1964 r., wyróż-niającą tory: wewnątrz‑ i zewnątrzpochodny.
Zakończenie resuscytacji płynowej
Wyrównanie utraconej objętości wewnątrznaczynio-wej najczęściej jest równoznaczne z uratowaniem ży-cia rannego. W sposób sztuczny można przyjąć, że re-suscytację płynową można zakończyć w następujących okolicznościach:
n efektywna tlenoterapia, skutkująca podwyższeniem SpO2 >97%,
n intubacja i wentylacja mechaniczna, zapewniająca:
– ustępowanie zaburzeń natlenienia (FiO2 <0,6, przy SpO2 >97%),
– ustępowanie zaburzeń wentylacji (ETCO2
<60 mm Hg),
n uzupełnienie objętości krwi krążącej (koloidy, krysta-loidy, preparaty krwi):
– ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) ok. 20 mm Hg, – stężenie hemoglobiny: 10–12 g/dl,
n pozytywny skutek wdrożonej terapii (w tym amin ka-techolowych), skutkującej:
– częstotliwością rytmu serca 50–120/min,
– średnim ciśnieniem tętniczym (MAP) 70–110 mm Hg,
– zwiększeniem saturacji mieszanej krwi żylnej (ScvO2) >65%,
– zmniejszeniem stężenia mleczanów <2 mmol/l, które zwykle jest skojarzone z normalizacją ba-dań gazometrycznych (pH i BE).
Wnioski
Leczenie ostrej hipowolemii spowodowanej krwawie-niem zawsze rodzi dylematy, przed którymi staje zespół ratunkowy. Należą do nich:
n przetaczanie płynów (masywne vs restrykcyjne),
n permisywna hipotonia przy niekontrolowanym krwa ‑ wieniu,
płynów, natlenienie, uśmierzenie bólu oraz wyniki badań dodatkowych: liczbę płytek krwi, stężenie fibrynogenu i D‑dimerów oraz wartość międzynarodowego współ-czynnika krzepnięcia (INR).
Przydzielając liczbę punktów w zależności od wyni-ków badań dodatkowych, można domniemywać o cha-rakterze zaburzeń krzepnięcia [31,32]:
n liczba płytek krwi:
– <50 000 – 2 pkt,
Jeżeli po zsumowaniu liczba punktów będzie równa lub wyższa od 5, można podejrzewać DIC.
Jeśli wartość APTT lub/i INR przekracza odpowied-nio: 35 s i/lub 1,2, można myśleć o ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS).
Tego rodzaju rozważania i spekulacje są niezmiernie istotne, ich przedmiotem są bowiem zaburzenia krzep-nięcia występujące w konsekwencji krwotoku i wstrzą-su urazowego, które ulegają jeszcze pogłębieniu w wy-niku [31–33]:
n pogorszenia stanu ogólnego (choroby współistnieją-ce i przyjmowane wcześniej leki),
n przetoczenia 2000 ml płynów,
W leczeniu koagulopatii pokrwotocznej zaleca się [20]:
n leki antyfibrynolityczne – kwas traneksamowy (Exa-cyl) w dawce 20–25 mg/kg mc.,
n siarczan protaminy – jedynie u chorych leczonych he-paryną niefrakcjonowaną,
n zespół protrombiny (PCC; czynniki: II, VII, IX i X;
Octaplex, Prothromplex) w dawce 20–40 j./kg mc.
u chorych z niedoborem protrombiny albo w miej-sce FFP u chorych wymagających zmniejszenia ob-jętości przetaczanych płynów oraz u chorych, którzy przedawkowali antywitaminę K, pod warunkiem, że:
– istnieją objawy skazy krwotocznej, – obserwuje się wydłużenie APTT i INR,
n fibrynogen (jeśli jego stężenie <1,5 g/l) – w dawce 25–50 mg/kg mc.,
n rekombinowany aktywny VII czynnik krzepnięcia (rFVIIa; NovoSeven) – jako wskazanie off‑label, jeśli
17. Isenberg D. Does advanced life support provide benefits to patients? A liter-ature review. Prehosp Disast Med, 2005; 20: 265–270
18. Smith RM, Conn AK. Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury, 2009; 40 Suppl. 4: S23–S26
19. Jureczko R: Hemostaza w urazach wielonarządowych. Przegl Urolog, 2004: 5 20. Paluszkiewicz P, Mayzner-Zawadzka E, Baranowski W, et al. Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym.
Sepsis, 2011; 5: 341–351
21. Kozek-Langenecker AS, Afshari A, Albaladejo P, et al. Guidelines on the man-agement of perioperative bleeding. Guidelines form the European Society of Anaesthesiologists. Eur J Anaesthesiol, 2013; 30: 270–382
22. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB, eds. Trauma. Emergency resuscitation.
Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA.
2007
23. Rekomendacje dla podawania stężonej soli w HAES w NATO – http://ftp.rta.
nato.int/public/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109///MP-HFM-109-07.
24. Sanchez GP, Peng EWK, Marks R, et al. Scoop and run strategy for a re-suscitative sternotomy following unstable penetrating chest injury. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010; 10: 467–469
25. Shanmuganathan K, Matsumoto J. Imaging of penetrating chest trauma.
Radiol Clin North Am, 2006; 44: 225–338
26. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid ther-apy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. http://www.annalsofintensivecare.
com/content/1/1/
27. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autop-sy study. Crit Care, 2010; 14: 162
28. Sakka SG, Klein M, Reinhart K, et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest, 2002; 122: 2080–2086
29. Weil MH, Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg, 1979; 58: 124–130
30. Joint Theatre Trauma System Clinical Practice Guidelines – JTTSCPG – http://www.usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_guidelines.html 31. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A, et al. Disseminated intravascular
coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma?
An observational study. Crit Care, 2012; 15: 272–285
32. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, et al. Towards definition, clinical and labo-ratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagu-lation. Thromb Haemost, 2001; 86: 1327–1330
33. Shaz BH, Winkler AM, James AB, et al. Pathophysiology of early trauma-in-duced coagulopathy: emerging evidence for hemodilution and coagulation factor depletion. J Trauma, 2011; 70: 1401–1407
34. Ibister JP. The normal haemostatic system. Crit Care Resuscit, 2008; 10:
261–263
n ostrożne przetaczanie płynów, zatrzymanie krwa-wienia (operacja), potem agresywne przetaczanie płynów,
n poważne rozważenie użycia hipertonicznego roztwo-ru NaCl z hydroksyetylowaną skrobią,
n mleczan Ringera i/lub hydroksyetylowana skrobia oraz 0,9% roztwór NaCl – jako płyny I rzutu,
n podanie kwasu traneksamowego,
n KKCz, jeżeli Hct <25%,
n FFP i krioprecypitat – tylko jeśli istnieją zaburzenia krzepnięcia,
n rozważenie podania NovoSeven/czynników krzep-nięcia składających się na zespół protrombiny (PCC) w wybranych wskazaniach (kości długie, miednica, przestrzeń pozaotrzewowa),
n należyta dbałość o normotermię i przetaczanie cie-płych płynów,
n częste wykonywanie badań i bezzwłoczne wyrówny-wanie istniejących niedoborów.
Piśmiennictwo
1. Brongel L, Duda K. Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. Warszawa, PZWL, 2001: 8–12
2. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a re-assessment. J Trauma, 1995; 38: 185–193
3. Haas B, Nathens AB. Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approach to trauma services organization? Crit Care, 2008; 12: 224
4. Peden M, McGee K, Krug E, eds. Injury: a leading cause of the global burden of disease. 2000. Geneva. Switzerland, World Health Organization, 2002
5. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Early predictors of postinjury multiple organ failure. Arch Surg, 1994; 129: 39–45
6. Hess JR, Bronchi K, Dutton RP, et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanism. J Trauma, 2008; 65: 748–754
7. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A, et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma?
An observational study. Crit Care, 2012; 15: 272–285
8. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury, 2005; 36: 691–709
9. Cote Ch.J.: Pediatric anesthesia. [In] Miller’s anesthesia. Tom II. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2009: 2559–2599
10. Hinshaw LB, Cox BG. The fundamental mechanisms of shock. New York, Plenum Press, 1972
11. Rodriguez RM, Rosenthal MH. Etiology & pathophysiology of shock. [In]
Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS, eds. Critical care medicine – perioperative management. London, Lippincott William & Wilkins, 2003:
192–205
12. Smith JP, Bodai BI, Hill AS, et al. Prehospital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma, 1985; 25: 65–70
13. Helm M, Hauke J, Kohler J. The concept of small volume resuscitation for preclinical trauma management. Experiences in the Air Rescue Service.
Unfallchirurg, 2013; 116: 326–331
14. Isreaelian LA, Lubnin A. Effect of the combined hypertonic colloidal solution HyperHAES on hemodynamic and oxygen transport parameters, intracranial pressure and cerebral oxygenation. Anesteziol Reanimatol, 2008; 2: 31–36 15. Cavus E, Meybohm P, Dörges V, et al. Regional and local brain oxygenation
during hemorrhagic shock: a prospective experimental study on the effects of small-volume resuscitation with norepinephrine. J Trauma, 2008; 4: 641–
648
16. Berlot G, Bacer B, Gullo A. Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin, 2006; 22: 457–468
Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce przedszpitalnej – zapis medycznych czynności ratunkowych 291