Przemysław Dyrla, Jerzy Gil, Stanisław Wojtuń, Anna Mackiewicz, Piotr Gietka
Klinika Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej, Wojskowy Instytutu Medyczny w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Gil
Streszczenie. Torbiele rzekome trzustki są częstym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki, ale mogą się również pojawiać w wyniku przewlekłego zapalenia trzustki. Większość torbieli rzekomych znajduje się w głowie i trzonie trzustki, ale 20%
z nich ma lokalizację pozatrzustkową – w opłucnej, miednicy małej, w okolicy śledziony i wątroby. Wskazaniem do leczenia torbieli rzekomej jest występowanie objawów klinicznych i powikłań. Leczenie jest podyktowane stopniem nasilenia objawów, wielkością torbieli, rodzajem powikłań oraz doświadczeniem i preferencjami danego ośrodka. W leczeniu torbieli rzekomych trzustki nadal wykorzystuje się takie techniki chirurgiczne, takie jak laparotomia i drenaż przezskórny, ale w większości przypadków leczenie to powinno być zarezerwowane dla pacjentów z zakażoną martwicą trzustki, ropniami, krwotokiem czy pęknięciem torbieli. Ultrasonografia endoskopowa (EUS) odgrywa bardzo istotną rolę w diagnostyce zmian torbielowatych w trzustce. Drenaż pod kontrolą EUS jest obecnie uważany za najlepszą metodę terapeutyczną, zalecaną przez uznane ośrodki eksperckie w związku z małymi wskaźnikami śmiertelności. Użycie w EUS kolorowego doplera pozwala uniknąć przypadkowego nakłucia naczyń krwionośnych. Prawidłowe pozycjonowanie igły w torbieli jest monitorowane w czasie rzeczywistym, co pozwala uniknąć nakłucia innych struktur. Przezścienny drenaż torbieli rzekomej trzustki pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej jest zabiegiem technicznie wykonalnym,
mało inwazyjnym i bezpiecznym dla pacjenta.
Słowa klucze: endosonografia, torbiel rzekoma trzustki, drenaż endoskopowy, biopsja pod kontrolą EUS
Summary. Pancreatic pseudocysts are a common complication of both acute and chronic pancreatitis. Most pancreatic pseudocysts are located within the head and the body of the pancreas, but 20% of them are extrapancreatic – pleura, pelvis, spleen and liver. The indication for treatment of pseudocyst is the presence of clinical symptoms and complications.
The treatment options for this entity are dictated by the severity of symptoms, the size of the pseudocyst, the ductal anatomy, and the surgical expertise available. Surgical drainage using open laparotomy or percutaneous drainage were the chosen treatment options. In most of the cases open surgical drainage should be reserved for patients in whom pancreatic necrosis, abscess, hemorrhage, or rupture of pseudocyst occurs. EUS plays a major role in evaluating cystic lesions of the pancreas. EUS-guided drainage of symptomatic pancreatic pseudocysts is currently considered a good choice of management in expert centers, with low rates of morbidity and mortality. The use of color-Doppler avoids the accidental puncture of intervening vessels. The correct positioning of the needle in the lesion is monitored in real time, intervening vessels are also visualized to avoid accidental puncture. Transmural drainage using approach endoscopic ultrasound guidance is a technically feasible, minimally invasive, and safe procedure for drainage of pancreatic pseudocyst.
Key words: endosonography, pancreatic pseudocyst, endoscopic drainage, endoscopic ultrasound fine needle aspiration Nadesłano: 11.12.2013 Przyjęto do druku: 30.05.2014
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2014; 92 (3): 345–349 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji:
dr n med. Przemysław Dyrla
Klinika Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
tel.: + 48 22 681 80 61 e-mail: pdyrla@wim.mil.pl
częściej rozpoznawane w praktyce klinicznej. U około 20% pacjentów, u których wykonuje się badania obrazo-we (ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endosonografia), wykrywa się przypad-kowo zmiany torbielowate trzustki, zaś badania autop-syjne potwierdzają ich obecność aż u 24% badanych [4].
Większość, bo około 75%, zmian torbielowatych trzust-ki to torbiele rzekome; około 10% zmian torbielowa-tych w trzustce mogą stanowić torbiele nowotworowe.
W związku z tym istnieje konieczność różnicowania tor-bieli rzekomej z guzem torbielowatym, co jest możliwe po wykonaniu biopsji pod kontrolą endosonografii (en‑
doscopic ultrasound fine needle aspiration – EUS‑FNA) z badaniem diagnostycznym płynu (ryc. 3.) [5].
Torbiele rzekome stwierdza się w 7–15% przypad-ków ostrego zapalenia trzustki i w 20–25% przypadprzypad-ków przewlekłego zapalenia trzustki [6]. Biorąc pod uwagę etiologię zapalenia, torbiele rzekome najczęściej wystę-pują u chorych z alkoholowym zapaleniem trzustki (60–
–80% pacjentów). W wyniku żółciopochodnego zapale-nia trzustki torbiele rzekome powstają u 5–35% pacjen-tów, w następstwie idiopatycznego zapalenia trzustki u 6–20%, a po urazie trzustki u 3–8% pacjentów. Spon-tanicznemu wchłonięciu ulega ponad 50% torbieli rze-komych, ale w 5–40% przypadków mogą wystąpić po-wikłania (tab.) [7].
Torbiele o średnicy <4 cm w zdecydowanej większo-ści przypadków ulegają wchłonięciu, podczas gdy 75%
zmian o średnicy >10 cm wymaga leczenia drenażem [8].
W diagnostyce zmiany torbielowate trzustki nale-ży brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszające-go wymienione powyżej objawy kliniczne, u którezgłaszające-go w przeszłości stwierdzono ostre lub przewlekłe zapa-lenie trzustki. W badaniu przedmiotowym trzeba zwró-cić uwagę na patologiczny opór w nadbrzuszu lub śród-brzuszu. W badaniach laboratoryjnych należy wykluczyć Torbiel trzustki to patologiczny zbiornik treści płynnej
zlo-kalizowany w trzustce lub bezpośrednio do niej przyle-gający. Torbiele występują pojedynczo lub mnogo, mają kształt workopodobny i różną średnicę, która może się wahać od kilku milimetrów do kilkudziesięciu centyme-trów [1]. Klasyczny podział torbieli trzustki w zależności od warstwy wyściełającej od wewnątrz uwzględnia tor-biele prawdziwe i tortor-biele rzekome. Tortor-biele prawdziwe są wyścielone nabłonkiem, w przeciwieństwie do tor-bieli rzekomych, których wyściółki nie można określić jako nabłonkowej.
Torbiele rzekome nie mają charakteru nowotworowe-go i rozwijają się z ostrych okołotrzustkowych zbiorni-ków płynowych, które przetrwały co najmniej 4 tygodnie po epizodzie ostrego zapalenia trzustki. Torbiele rzeko-me trzustki są częstym powikłaniem ostrego zapalenia tego narządu, ale mogą się również pojawiać w wyniku przewlekłego zapalenia trzustki. Większość torbieli rze-komych znajduje się w głowie (ryc. 1.) i trzonie (ryc. 2.) trzustki, ale 20% z nich ma lokalizacje pozatrzustkową – w opłucnej, miednicy małej oraz w okolicy śledziony i wątroby. W literaturze opisano również kilka przypad-ków torbieli trzustki w śródpiersiu [2].
Torbiel rzekoma to zbiornik płynu ograniczony ścia-ną, wypełniony treścią płynną niezawierającą mas mar-twiczych. Ściana torbieli rzekomej przypomina torebkę zbudowaną z tkanki łącznej włóknistej; od wewnątrz zbu-dowana jest z ziarniny. Płynna treść wypełniająca torbiel jest zwykle jałowa. Objawy kliniczne torbieli rzekomej związane są zwykle z jej wielkością i wywieraniem uci-sku na sąsiednie narządy. Najczęściej zgłaszanymi dole-gliwościami są: bóle brzucha, nudności, wymioty, uczu-cie wczesnej sytości, bóle w klatce piersiowej, objawy pseudoachalazji i zmniejszenie masy ciała [3].
Postęp w dziedzinie współczesnych technik obrazo-wania sprawił, że zmiany torbielowate trzustki są coraz Rycina 1. Obraz endosonograficzny torbieli rzekomej w głowie trzustki Figure 1. Pseudocyst in the head of the pancreas in endosonography
Rycina 2. Obraz endosonograficzny torbieli rzekomej w trzonie trzustki Figure 2. Pseudocyst in the body of the pancreas in endosonography
Możliwości diagnostyczno-terapeutyczne torbieli rzekomych trzustki w endoskopowej ultrasonografii 347 i powikłań. Leczenie jest podyktowane stopniem nasile-nia objawów, wielkością torbieli, rodzajem powikłań oraz doświadczeniem i preferencjami danego ośrodka. Le-czenie farmakologiczne jest przydatne i obejmuje stoso-wanie analogów somatostatyny, uzupełnienie niedobo-rów wodno‑elektrolitowych, a także włączenie żywienia enteralnego lub parenteralnego [14,15]. Nie jest to jed-nak metoda mająca na celu wyleczenie.
W chirurgicznym leczeniu torbieli rzekomych trzustki nadal wykorzystuje się laparotomię i drenaż przezskór-ny [12], ale w większości przypadków metody te powin-ny być zarezerwowane dla pacjentów z zakażoną mar-twicą trzustki, ropniami, krwotokiem, pęknięciem torbie-li lub po niepowodzeniu zabiegów endoskopowych [16].
EUS‑FNA jest prostym, ekonomicznym i dającym wiele możliwości narzędziem diagnostycznym, które umożliwiło dokładną diagnostykę patologii w zakresie przewodu pokarmowego, a także narządów bezpośred-nio z nim sąsiadujących [17]. Wskazania do EUS‑FNA są liczne: diagnostyka węzłów chłonnych w obrębie jamy brzusznej, śródpiersia, zmiany lite trzustki, torbiele trzustki i zmiany podśluzówkowe przewodu pokarmowe-go. EUS‑FNA wykonywana po innych nieudanych pró-bach diagnostycznych umożliwia ustalenie rozpoznania w 85–95% przypadków. Odgrywa bardzo ważną rolę nie tylko w diagnostyce, ale również w terapii torbieli rzeko-mych w trzustce.
W leczeniu torbieli rzekomej metodą z wyboru jest drenaż endoskopowy. Drenaż pod kontrolą EUS jest obecnie uważany za najlepszą metodę terapeutycz-ną, zalecaną przez uznane ośrodki eksperckie w związ-ku z małymi wskaźnikami śmiertelności. Leczenie endo-skopowe może być wykonane z dostępu przezbrodaw-kowego lub przezściennego albo z wykorzystaniem obu tych metod. Drenaż przezścienny z dostępu przez ścianę niedokrwistość, cechy cholestazy i obecność markerów
stanu zapalnego. Najbardziej dostępne badanie ultraso-nograficzne jamy brzusznej i jam opłucnowych może ukierunkować dalszą diagnostykę (obecność zbiorni-ka okołotrzustkowego, płyn w jamie brzusznej i jamie opłucnowej). W przypadku zgłaszania przez pacjenta ob-jawów o charakterze dysfagii i psedoachalazji koniecz-ne może być badanie RTG górkoniecz-nego odcinka przewodu pokarmowego z wodnym kontrastem. Nie jest to bada-nie rozstrzygające o obecności torbieli rzekomej trzust-ki, ale może pokazać impresje z zewnątrz bądź wykryć inną patologię. Badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (computed tomography – CT) i cholangio-pankreatografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP), mogą dobrze ocenić morfologię torbieli [9]. Zwłaszcza MRCP uwidoczni drogi żółciowe, poszerzenia przewodu trzust-kowego głównego i jego bocznych odgałęzień, a także ewentualną komunikację przewodów trzustkowych z tor-bielą. Dodatkową zaletą MRCP jest to, że badanie nie na-raża pacjenta na duże dawki promieniowania rentgenow-skiego [10].
Spontaniczna regresja torbieli trzustki, zwłasz-cza o lokalizacji pozatrzustkowej, należy do rzadkości [11,12]. Możliwości leczenia torbieli rzekomej o lokaliza-cji trzustkowej i pozatrzustkowej są uwarunkowane wie-loma czynnikami. Bezobjawowe torbiele rzekome nale-ży obserwować za pomocą klasycznej ultrasonografii lub endosonografii. Jeżeli rozpoznanie torbieli rzekomej nie jest pewne, nakłuwa się torbiel pod kontrolą EUS i pobie-ra płyn do dalszych badań diagnostycznych. Rozpozna-nie można potwierdzić, jeśli w wywiadzie stwierdza się epizod ostrego zapalenia trzustki, a w płynie zwiększo-ną aktywność amylazy [13]. Wskazaniem do leczenia tor-bieli rzekomej jest występowanie objawów klinicznych
Tabela. Powikłania torbieli trzustki Table. Complications of pancreatic cyst powikłania mechanizm i skutki
zakażenie torbieli pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, zwiększenie parametrów ostrej fazy żółtaczka
mechaniczna ucisk torbieli na przewód żółciowy wspólny, cholestaza zewnątrzwątrobowa niedrożność przewodu
pokarmowego ucisk torbieli na żołądek, dwunastnicę pęknięcie torbieli odczyn otrzewnowy i wodobrzusze
lub przetoka do klatki piersiowej z wysiękiem w jamie opłucnowej tętniak rzekomy uszkodzenie tętnic okołotrzustkowych
znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie ściany torbieli, krwawienie zakrzepica żyły
śledzionowej ucisk torbieli na żyłę śledzionową, nadciśnienie wrotne
Rycina 3. Biopsja pod kontrolą EUS torbieli rzekomej w trzonie trzustki Figure 3. Endoscopic ultrasound fine needle aspiration of pseudocyst in the body of the pancreas
żołądka lub dwunastnicy może być wykonany pod kon-trolą EUS lub bez kontroli endosonograficznej. Zabiegi bez kontroli EUS możliwe są wówczas, gdy widoczna jest impresja ściany żołądka lub dwunastnicy, a wyni-ki badań obrazowych (CT, MRCP) upewniają operatora, że impresja ściany spowodowana jest przez torbiel. Po-nadto brak możliwości oceny ściany w miejscu nakłucia sprawia, że istnieje potencjalne ryzyko uszkodzenia na-czynia i wystąpienia powikłań, głównie krwawienia. Wo-bec powyższego drenaż torbieli rzekomej pod kontro-lą EUS jest procedurą bezpieczniejszą, gdyż umożliwia ocenę ściany przewodu pokarmowego i sąsiadujących naczyń krwionośnych. Najistotniejszą jednak przewagą drenażu pod kontrolą EUS jest możliwość zastosowania tej procedury w przypadku braku impresji ściany żołąd-ka lub dwunastnicy [18].
Zabieg drenażu endoskopowego polega na wytwo-rzeniu przetoki między torbielą rzekomą a światłem przewodu pokarmowego (cystogastrostomia lub cysto-duodenostomia). Następnie do światła torbieli wpro-wadza się jedną lub kilka endoprotez [19]. W literatu-rze opisano kilka przypadków leczenia endoskopowe-go torbieli rzekomych położonych w śródpiersiu z do-stępu przez przełyk. Zabiegi takie można wykonywać tylko pod kontrolą EUS [20]. Dotychczas opisane proce-dury drenażu przez przełyk były bezpieczne i nie odno-towano groźnych powikłań, z zastrzeżeniem, że powin-ny być wykoże powin-nywane w ośrodkach eksperckich i przez doświadczonych operatorów. Drenaż przezprzełykowy należy do zabiegów endoskopowych, które mogą być stosowane we wszystkich procedurach interwencyjnych w śródpiersiu w związku z małym ryzykiem dla pacjen-ta oraz dobrą oceną w EUS bliskiego sąsiedztwa aorty i serca. Nie przeprowadzono jednak badań z randomi-zacją, w których porównywano by przezścienny drenaż pod kontrolą EUS z otwartym drenażem chirurgicznym w leczeniu torbieli rzekomych trzustki zlokalizowanych w śródpiersiu [21]. Konieczne są więc dalsze badania prospektywne oceniające skuteczność i bezpieczeństwo drenażu przezprzełykowego.
W przebiegu ostrego zapalenia trzustki oraz wytwo-rzenia torbieli rzekomych dochodzi do zmian w prze-wodzie trzustkowym. Możliwym następstwem jest ko-munikacja torbieli rzekomej z przewodem Wirsunga [22]. Wyróżniono cztery stopnie zmian w przewodzie trzustkowym:
n prawidłowy przewód trzustkowy,
n zwężenie przewodu trzustkowego,
n przerwanie ciągłości przewodu trzustkowego,
n przewlekłe zapalenie przewodu trzustkowego.
Tego typu zmiany w przewodzie trzustkowym sta-ły się również standardem leczenia endoskopowego dzięki rozwijającym się nowym technikom zabiegowym oraz dodatkowym akcesoriom. W takich przypadkach stosuje się drenaż przezbrodawkowy w endoskopowej
cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP). Polega on na przezbrodawkowym wprowadzeniu protezy do świa-tła torbieli lub do miejsca przecieku, tak aby umożliwić spływ przewodem trzustkowym. ERCP z przezbrodaw-kowym drenażem torbieli i wszczepieniem stentu może być stosowana tylko wtedy, gdy torbiel rzekoma komu-nikuje się z przewodem Wirsunga lub przewód Wirsun-ga został uszkodzony [23].
Zabiegi drenażu endoskopowego torbieli rzekomych trzustki pod kontrolą EUS cechują się dużą skuteczno-ścią, sięgającą 89–100% [24]. Związana jest ona z do-datkowymi możliwości EUS, takimi jak zastosowanie ko-lorowego doplera, dzięki któremu można uniknąć przy-padkowego nakłucia naczyń krwionośnych. Prawidło-we pozycjonowanie igły w torbieli jest monitorowane w czasie rzeczywistym, co pozwala uniknąć nakłucia in-nych struktur. Powodzenie oraz powikłania różin-nych me-tod drenażu torbieli rzekomych zostały przeanalizowa-ne w opracowaniu Vosoghi i wsp. [6]: dla metod chi-rurgicznych, przezskórnego drenażu, metod endosko-powych bez kontroli endosonograficznej i przy udziale EUS. Skuteczność tych metod oceniono na odpowied-nio: 100%, 84%, 90% i 94%. Odsetek powikłań wyniósł w przypadku leczenia chirurgicznego 28–34% z 1–8,5%
śmiertelnością, w przypadku drenażu przezskórnego 18% z 2% śmiertelnością, dla drenażu bez kontroli en-dosonograficznej 15% z 0% śmiertelnością, a dla zabie-gów pod kontrolą EUS 1,5% z 0% śmiertelnością. Rów-nież Sahel i wsp. [19] oraz Cremer i wsp. [25] wykazali bezpieczeństwo i skuteczność drenażu przezściennego torbieli trzustki.
Na podstawie doniesień dotyczących bezpieczeń-stwa i skuteczności endoskopowego drenażu pod kon-trolą EUS można wnioskować, iż jest to metoda wskaza-na w leczeniu objawowej torbieli rzekomej trzustki.
Piśmiennictwo
1. Dąbrowski A. Gastroenterology. Warsaw, Medical Tribune, 2011: 373–385 2. Rose EA, Haider M, Yang SK. Mediastinal extension of pancreatic pseudocyst.
Am J Gastroenterol, 2000; 95: 3638–3639
3. Komtong S, Chanatrirattanapan R, Kongkam P, et al. Mediastinal pseudocyst with pericardial effusion and dysphagia treated with endoscopic drainage.
J Oncol Pract, 2006; 7: 405–410
4. Zhang XM, Mitchell DG, Dohke M, et al. Pancreatic cysts: depiction on single-shot fast spin-echo MR images. Radiology, 2002; 223 (2): 547–553 5. Penman ID, Lennon AM. EUS in the evaluation of pancreatic cysts. [In]
Hawes RH, Fockens P, Varadarajulu S, eds. Endosonography. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011: 166–177
6. Vosoghi M, Sial S, Garrett B, et al. EUS-guided pancreatic pseudocyst drain-age: review and experience at Harbor UCLA Medical Center. Medscape Gen Med, 2002; 4 (3): 2
7. Vitas GJ, Sarr MG. Selected management of pancreatic pseudocyst: opera-tive versus expectant management. Surgery, 1992; 111: 123–130 8. Beebe DS, Bubrick M Onstad GR, et al. Management of pancreatic
pseudo-cysts. Surg Gynecol Obstet, 1984; 159 (6): 562–564
Możliwości diagnostyczno-terapeutyczne torbieli rzekomych trzustki w endoskopowej ultrasonografii 349 9. Cremer M, Deviere J, Engelholm L. Endoscopic management of cysts and
pseudocysts in chronic pancreatitis: long-term follow-up after 7 years of experience. Gastrointest Endosc, 1989; 35: 1–9
10. Sharma SS, Bhargawa N, Govil A. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst: a long-term follow-up. Endoscopy, 2002; 34: 203–207 11. Frenzer A, Schubart P, Soucek M. Disappearance of a large mediastinal
pseu-docyst in a patient with chronic alcoholic pancreatitis after total parenteral nutrition. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1995; 7: 369–371
12. Kotsis L, Agocs L, Kostic S. Transdiaphragmatic cyst-jejunostomy with Roux-en-Y loop for an exclusively mediastinal pancreatic pseudocyst. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 1996; 30: 181–183
13. Ingram M, Arregui ME. Endoscopic ultrasonography. Surg Clin North Am, 2004; 84: 1035–1059
14. Yasuda H, Yoshifumi I, Hisato H, et al. A case of pancreatic pleural effusion and mediastinal pancreatic pseudocyst: Management by a somatostatin analogue octreotide. Pancreas, 1999; 19: 410–412
15. Frenzer A, Schubart P, Soucek M. Disappearance of a large mediastinal pseu-docyst in a patient with chronic alcoholic pancreatitis after total parenteral nutrition. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1995; 7: 369–371
16. Bardia A, Stoikes N, Wilkinson NW. Mediastinal pancreatic pseudocyst with acute airway obstruction. J Gastrointest Surg, 2006; 10: 146–150 17. Erickson RA. EUS-guided FNA. Gastrointest Endosc, 2004; 60: 267–279 18. Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, et al. Endoscopic ultrasound-guided
drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a thera-peutic echo endoscope. Endoscopy, 2001; 33: 473–477
19. Sahel J, Bastid C, Pellat B, et al. Endoscopic cystoduodenostomy of cysts of chronic calcifying pancreatitis: a report of 20 cases. Pancreas, 1987; 2:
447–453
20. Mohl W, Moser C, Kramann B, et al. Endoscopic transhiatal drainage of a me-diastinal pancreatic pseudocyst. Endoscopy, 2004; 36: 467
21. Saftouia A, Cuirea T, Dumitrescu D, et al. Endoscopic ultrasound-guid-ed transesophageal drainage of a multrasound-guid-ediastinal pancreatic pseudocyst.
Endoscopy, 2006; 38: 538–539
22. Nealon WH, Bhutani M, Riall TS, et al. A unifying concept: pancreatic ductal anatomy both predicts and determines the major complications resulting from pancreatitis. J Am Coll Surg, 2009; 208 (5): 790–799
23. Mallavarapu R, Habib TH, Elton E, et al. Resolution of mediastinal pancre-atic pseudocysts with transpapillary stent placement. Gastrointest Endosc, 2001; 53: 367–370
24. Varadarajulu S, Tamhane A, Blakely J. Graded dilation technique for EUS – guided drainage of peripancreatic fluid collections: an assessment of out-comes and complications and technical proficiency. Gastrointest Endosc, 2008; 68 (4): 656–666
25. Cremer M, Deviere J, Engelholm L. Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: long-term follow-up after 7 years of experience. Gastrointest Endosc, 1989; 35: 1–9
Wstęp
99mTc‑MIBI (sestamibi) to radiofarmaceutyk składający się z centralnie położonego atomu technetu oraz ota-czających go sześciu grup lipofilnych izonitrylu metoksy-butylowego. Metoksyizobutyloizonitryl (MIBI) odpowia-da za właściwości fizykochemiczne związku, natomiast metastabilny izotop technetu (99mTc) za obrazowanie [1].
Sestamibi zostało zsyntetyzowane w 1982 r. przez Alana Davisona i Aluna Jonesa. W 1986 r. badania porów-nawcze prowadzone przez przez McKusicka i wsp. wy-kazały wyższość związku w ocenie mięśnia sercowego nad używanymi dotychczas radioizotopami (99mTc‑TBI,
99mTc‑CPI oraz 201Tl). Uzyskano lepszy kontrast związany ze zwiększoną absorpcją w miokardium, a zmniejszoną w wątrobie i płucach [1]. W 1990 r. radiofarmaceutyk zo-stał zatwierdzony przez FDA i wprowadzony do produk-cji pod nazwą handlową Cardiolite (DuPont Merck Phar-maceutical Company) [2].
Od 1997 r. sestamibi jest wykorzystywane w diagno-styce onkologicznej do różnicowania guzków piersi (Mi-raluma test) [2,3]. Natomiast początek scyntygraficznej diagnostyki gruczolaków przytarczyc datuje się na rok 1989 [1]. Obecnie wskazania do badania z użyciem ra-diofarmaceutyku obejmują: badanie obrazowe perfuzji mięśnia sercowego, diagnostykę lokalizacyjną gruczo-laków przytarczyc oraz badanie pomocnicze w diagno-styce raka sutka w przypadku nierozstrzygającej mam-mografii (tab.). Poza wskazaniami producenta sestamibi wykorzystuje się w tyreologii do poszukiwania niejodo-chwytnych przerzutów raka tarczycy oraz jako narzędzie pomocnicze do różnicowania guzków pęcherzykowych tarczycy przed podjęciem decyzji o operacji [4]. Bywa także pomocne w różnicowaniu poamiodaronowej nad-czynności tarczycy typu 1 i 2 [1]. Wskazania onkologicz-ne obejmują również diagnostykę szpiczaka mnogiego, chłoniaków, raka płuca i guzów mózgu [1].