Występowanie cech elektrokardiograficznych i echokardio- echokardio-graficznych LVH i ich wzajemne powiązanie

Figure 1. The prevalence of electrocardiographic and echocardiographic features of LVH and their relation

Elektrokardiograficzne i echokardiograficzne cechy przerostu mięśnia lewej komory u chorych z nadciśnieniem tętniczym 327 zapaleniem osierdzia i przewlekłą obturacyjną chorobą

płuc. Natomiast zawyżoną amplitudę QRS obserwuje się w przypadku osób płci męskiej, bardzo szczupłych czy

też u pacjentów rasy czarnej. Inną przyczyną może być hipokaliemia, również na tle jatrogennym [10,16,18].

Należy jednak podkreślić, że mała zgodność EKG i ECHO nie dyskwalifikuje EKG z algorytmu stratyfikacji ryzyka ser-cowo‑naczyniowego. Swoją wartość rokowniczą kryteria rozpoznania EKG potwierdziły niezależnie od LVM ocenia-nej w ECHO. Podejrzewa się, że przynajmniej w części przy-padków elektrokardiograficzne cechy LVH odzwierciedla-ją rzeczywiste zaburzenia patofizjologiczne, nieuchwytne w ECHO [12]. Bacharova [19] wskazuje, iż rozbieżności po-między niezależnymi i różnymi informacjami uzyskanymi w badaniach EKG i ECHO są istotne w diagnostyce wcze-snych zmian strukturalnej i elektrycznej przebudowy mię-śnia sercowego. Analizując wyniki pacjentów zdrowych oraz chorych na NT (z porównywalną LVM), autorka wyka-zała, iż amplituda zespołu QRS u pacjentów z NT jest mniej-sza. Napięcie, które jest mniejsze niż oczekiwano ze wzglę-du na masę przerośniętego serca (tzw. wynik fałszywie ne-gatywny), zostało określone jako „względny deficyt napię-cia”. Występuje on już na wczesnym etapie rozwoju LVH i zmienia się wraz z postępem LVH – jest zmniejszony na eta-pie wyrównanego LVH oraz ponownie zwiększony w sta-dium rozwoju niewydolności serca.

Stąd też podejmuje się próby wskazania wybra-nych grup chorych, u których badanie EKG może być bardziej diagnostycznie przydatne. Badanie to jest na przykład nadal zalecane u chorych na NT pacjentów po 55. roku życia, na podstawie przesłanki, że wieloletnie

Tabela 3. Czynniki wpływające na relację amplitudy QRS Table 3. The factors influencing QRS amplitude

czynniki „zaniżające” amplitudę QRS otyłość

choroby płuc (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc) obecność patologicznej ilości płynu w worku osierdziowym (np. w przebiegu stanu zapalnego, choroby nowotworowej) włóknienie mięśnia sercowego (np. w przebiegu przewlekłej aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron) choroby spichrzeniowe z zajęciem serca (np. amyloidoza)

przewodnienie (np. zastój w krążeniu płucnym, obrzęki obwodowe – u chorych z niewydolnością serca, niewydolnością nerek)

niedoczynność tarczycy intensywny wysiłek fizyczny*

czynniki „zawyżające” amplitudę QRS młody wiek

płeć męska rasa czarna

szczupła sylwetka ciała wysoki wzrost

zaburzenia jonowe (np. hipokaliemia)

rotacja serca (np. związana z istotnym powiększeniem prawej komory) intensywny wysiłek fizyczny*

* zależnie od rodzaju wysiłku

Rycina 2. Wybrane przykłady elektrokardiograficznych cech LVH: (A) – R I + S III >2,5 mV (2,56 mV), (B) – wskaźnik Sokołowa i Lyona (S V1 + R V5) >3,5 mV (4,32 mV), (C) – R w aVL >1,1 mV (1,16 mV) Figure 2. The examples of the electrocardiographic LVH classifiers:

(A) – R I + S III >2.5 mV (2.56 mV), (B) – Sokolow-Lyon index (S V1 + R V5) >3.5 mV (4.32 mV), (C) – R w aVL >1.1 mV (1.16 mV)

A

B

C I

III

V1

V5

aVL

3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the man-agement of arterial hypertension: the Task Force for the Manman-agement of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2013; 34: 2159–2219 4. Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, et al. Factors of risk in the development

of coronary heart disease: six year follow-up experience: the Framingham study. Ann Intern Med, 1961; 55: 30–50

5. Arnett DK, de las Fuentes L, Broeckel U. Genes for left ventricular hypertro-phy. Curr Hypertens Rep, 2004; 6: 36–41

6. Kannel WB. Prevalence and natural history of electrocardiographic left ven-tricular hypertrophy. Am J Med, 1983; 75: 4–11

7. Casale PN, Devereux RB, Milner M. Value of echocardiographic measure-ment of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men. Ann Intern Med, 1986; 105: 173–178

8. Kahan T. The importance of left ventricular hypertrophy in human hyperten-sion. J Hypertens Suppl, 1998; 16: 23–29

9. Moser M. Initial workup of the hypertensive patient. Hypertensive Primer:

The Essentials of High Blood Pressure. USA, Philadelphia, Williams & Wilkins, 1998: 221–223

10. Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, et al.; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation;

and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol, 2009; 53: 992–1002 11. Levy D, Anderson KM, Savage DD, et al. Echocardiographically detected left

ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med, 1988; 108: 7–13

12. Pewsner D, Jüni P, Egger M, et al. Accuracy of electrocardiography in diagno-sis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review.

Br Med J, 2007; 335: 711–719

13. Klein RC, Vera Z, DeMaria AN, Mason DT. Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branch block. Am Heart J, 1984; 108 (3 Part 1): 502–506

14. Rodrigues SL, Angelo LC, Baldo MP, et al. Detection of left ventricular hyper-trophy by the R-wave voltage in lead aVL: population-based study. Clin Res Cardiol, 2013; 102: 653–659

15. Gosse P, Jan E, Coulon P, et al. ECG detection of left ventricular hypertrophy:

the simpler, the better? S J Hypertens, 2012; 30: 990–996

16. Baranowski R, Wojciechowski D, Maciejewska M, et al.: Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych; Dokument opra-cowany przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Pod patronatem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol Pol, 2010; 68 (suppl. IV): 22–24

17. Roberts WC, Filardo G, Ko JM, et al. Comparison of total 12-lead QRS voltage in a variety of cardiac conditions and its usefulness in predicting increased cardiac mass. Am J Cardiol, 2013; 112: 904–909

18. Dąbrowska B. Komentarz do: Trafność wskaźników elektrokardiograficznych w diagnostyce przerostu lewej komory serca u chorych na nadciśnienie tętnicze – przegląd systematyczny. Med Prakt, 2008; 1: 113–115 19. Bacharova L. The structural and electrical remodeling in LVH and its impact

on the QRS voltage. Anatol J Cardiol, 2007: 7 (Suppl. 1): 37–42

20. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, et al. Prognostic significance of electrocar-diographic voltages and their serial changes in elderly with systolic hyperten-sion. Hypertension, 2004; 44: 459–464

21. Casiglia E, Schiavon L, Tikhonoff V, et al. Electrocardiographic criteria of left ventricular hypertrophy in general population. Eur J Epidemiol, 2008; 23:

261–271 NT powoduje zwiększenie masy aktywnych elektrycznie

miocytów [20]. Zdecydowanie nie zaleca się zaś rozpo-znawania LVH na podstawie EKG u osób poniżej 40. roku życia. Jednakże obserwacje Casiglia i wsp. [21] wskazu-ją, że kryteria EKG mogą wykazywać zależność od wieku, płci, jak również ciśnienia tętniczego w różnym stopniu.

W badaniu tym wykazano, iż wskaźnik Cornell częściej niż pozostałe kryteria był zgodny ze zwiększonym LVMI u kobiet. Wskaźnik Sokołowa i Lyona korelował z warto-ściami ciśnienia skurczowego (SBP) niezależnie od wie-ku i płci, natomiast pozostałe kryteria wykazywały za-leżność od SBP tylko u starszych mężczyzn. Ponadto udowodniono, że prawdziwie dodatnie wyniki LVH dla wskaźnika Sokołowa i Lyona wskazywały na zwiększo-ne ryzyko śmiertelności, w większym stopniu niż „izolo-wane” rozpoznanie LVH stwierdzane w ECHO.

Ograniczeniem naszej pracy jest niewielka liczba ba-danych, w tym osób z elektrokardiograficznym i echo-kardiograficznym rozpoznaniem LVH. Uniemożliwia to poszerzenie analizy o poszukiwanie własnych kryteriów diagnostycznych. Otrzymane wyniki nie zmieniają do-tychczasowych opinii, wskazując, że  nawet w  bardzo homogennej grupie czułość EKG w przewidywaniu LVH w ECHO jest mała.

Wnioski

Cechy LVH w  badanej grupie występowały rzadko, a elektrokardiograficzne kryteria jego rozpoznania w nie-wielkim stopniu korespondowały ze zwiększonym LVMI.

Ze względu na małą czułość EKG niedoszacowuje czę-stości występowania LVH stwierdzanej w ECHO. Rów-nocześnie duża swoistość kryteriów EKG wskazuje na małe prawdopodobieństwo fałszywie dodatnich rozpo-znań LVH na podstawie tego badania. EKG nie może być zatem stosowane jako substytut ECHO w diagnostyce LVH u chorych na NT, choć kliniczne i patofizjologicz-ne znaczenie elektrokardiograficznych wykładników LVH powinno być tematem dalszych badań.

Podziękowanie

Badania wykonano w  ramach projektu statutowe-go (WIM ID 0000000148). Oprogramowanie Statisti-ca 10.0 (StatSoft Inc.) zakupiono w ramach projektu nr POIG.02.03.00‑00‑042/09 „TeleMedNet – medyczna plat-forma naukowo‑diagnostyczna”

Piśmiennictwo

1. Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, et al. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation, 1994; 90: 1786–1793

2. Lip GY, Felmeden DC, Li-Saw-Hee FL, et al. Hypertensive heart disease.

A complex syndrome or a hypertensive ’cardiomyopathy’? Eur Heart J, 2000;

21: 1653–1665

Ocena profilu nastrojów u chorych operowanych kardiochirurgicznie… 329

Ocena profilu nastrojów u chorych