Metody maskowania przesłuchu

Zarówno wyznaczenie progu słyszalności dla przewodnictwa powietrzne-go, jak i kostnego niesie z sobą pewne trudności. Brak wiedzy o nich może doprowadzić do uzyskania błędnych wyników pomiarowych, a co się z tym wiąże – do podjęcia błędnej diagnozy odnośnie schorzenia słuchu. Najwięk-szymi problemami w badaniu słuchu jest występowanie tak zwanego przesłuchu międzyusznego polegającego na tym, że podczas badania pa-cjent odbiera dźwięk uchem niebadanym. Zjawisko to może wystąpić w cza-sie badania przewodnictwa powietrznego oraz przewodnictwa kostnego.

Kiedy badamy przewodnictwo powietrzne, sygnał podawany poprzez słu-chawkę na jedno ucho pobudza narząd słuchu nie tylko drogą przewodnic-twa powietrznego, ale też droga przewodnicprzewodnic-twa kostnego poprzez pobudze-nie do drgania całej czaszki. Pobudzepobudze-nie drogą kostną dochodzi do narządu Cortiego zarówno do jednego, jak i do drugiego ucha. Dlatego, jeżeli różnica poziomu słyszenia między uszami jest bardzo znaczna w czasie badania gorszego ucha, należy zagłuszać ucho lepsze. Na rycinie 13 przedstawiono schematycznie zjawisko występowania przesłuchu przy wyznaczaniu progu słyszalności dla przewodnictwa powietrznego. Ten rodzaj przesłuchu wiąże się z tak zwanym przewodnictwem kostnym pośrednim. Oznacza to, że źródło pobudzające czaszkę do drgania nie jest wibratorem przyłożonym do czaszki, drganie czaszki w tym przypadku wywołuje fala akustyczna roz-chodząca się w powietrzu. Występowanie przesłuchu w przewodnictwie

powietrznym zależy od tłumienia międzyusznego (Interaural Attenuation, IA), a to z kolei od typu i rodzaju zastosowanych słuchawek; czy są to na przy-kład słuchawki nauszne czy wewnątrzuszne. W tabeli 4 przedstawiono war-tości tłumienia międzyusznego dla dwóch typów słuchawek oraz warwar-tości zalecane do przyjęcia w audiometrii, kiedy stosujemy słuchawki nauszne (Katz, 1994).

Ryc. 13. Przesłuch powstający podczas podawania dźwięku drogą przewodnictwa po-wietrznego, kiedy w uchu prawym (UP) występuje uszkodzenie odbiorcze, a w uchu lewym (UL) słuch jest prawidłowy

Tabela 4. Wartości tłumienia międzyusznego dla dwóch typów słuchawek: nausznych według Zwisłockiego, wewnątrzusznych według Sklare’a i Denenberga oraz zalecanych według Goldsteina i Newmana

Rodzaj słuchawek

Różnica poziomów

między uszami

Częstotliwość [Hz]

125 250 500 1000 2000 4000 Słuchawki

nauszne dB 45 50 55 60 65

Słuchawki

wewnątrzuszne dB 89 94 81 71 77

Wartości zalecane dla słuchawek

nausznych dB 35 40 40 40 45 50

Ź r ó d ł o : Katz, 1994

Przesłuch nie przez powietrze

≥50 dB

Maskowanie ucha niebadanego przy wyznaczaniu progu przewod-nictwa powietrznego jest wymagane, jeżeli różnica w progach prze-wodnictwa powietrznego między uchem badanym i niebadanym lub różnica progu przewodnictwa powietrznego między uchem badanym a progiem przewodnictwa kostnego w uchu niebadanym jest równa lub większa od wartości tłumienia międzyusznego dla którejkolwiek często-tliwości (Katz, 1994).

W celu wyeliminowania odpowiedzi pacjenta związanej z przejściem dźwięku do ucha niebadanego sygnał znajdujący się w uchu niebadanym powinien zostać zagłuszony, zamaskowany. Żeby móc prawidłowo zagłu-szyć sygnał dochodzący do ucha niebadanego, sygnał maskujący musi speł-niać dwa warunki: skutecznie zagłuszać ucho niebadane oraz nie być zbyt silny, aby nie zagłuszać przez przesłuch ucha badanego. Do maskowania zasadniczo stosuje się szumy tercjowe o częstotliwości środkowej równej częstotliwości tonu maskowanego. Są one najbardziej efektywne, wymagają najmniejszego poziomu dla najskuteczniejszego maskowania. Można stoso-wać także szum równomaskujący, który powinien mieć taki sam poziom SPL w tercjach w zakresie 250–6000 Hz, jak dla 1000 Hz (takie właściwości ma szum różowy). Nie stosujemy szumu białego, ponieważ jest mało efek-tywny, szczególnie w zakresie niskich częstotliwości.

Procedura przeprowadzenia prawidłowego maskowania według Gold-steina i Newmana wymaga następujących kroków (Katz, 1994):

1. Wyznaczenia progów słyszalności bez maskowania.

2. Porównania wyznaczonych wartości z wartościami otrzymanymi dla ucha przeciwnego dla przewodnictwa powietrznego i kostnego. Jeżeli dla któ-rejś z częstotliwości przekroczyliśmy wartość tłumienia międzyusznego, wówczas stosujemy maskowanie.

3. Wyznaczenia początkowej wartości poziomu maskera równej progo-wi przewodnictwa poprogo-wietrznego ucha niebadanego plus 15 dB.

4. Włączenia jednocześnie sygnału pomiarowego i maskera.

5. Zwiększenia szumu o 5 dB za każdym razem, kiedy pacjent słyszy ton.

6. Jeżeli po wzroście szumu pacjent nie słyszy tonu, zwiększenia warto-ści tonu w skokach 5 dB, aż pacjent spostrzeże ton.

7. Kontynuacji procedury tak długo, aż pacjent będzie słyszał ton bez zmian przy trzykrotnym skoku wartości szumu.

8. Tak otrzymaną wartość progową nanosimy na audiogram z zazna-czeniem, że była wyznaczona z maskowaniem, można zaznaczyć wartość szumu maskującego.

Procedura maskowania przeprowadzona w ten sposób pozwala uzyskać odpowiedni poziom maskowania i prawidłowo wyznaczyć próg

słyszalno-ści ucha badanego. Za pomocą ryciny 14 pokazano, że maskowanie jest prawidłowo przeprowadzone wówczas, kiedy zmiana poziomu szumu ma-skującego nie pociąga za sobą zmiany progu słyszalności; jest to środkowy, płaski, fragment krzywej nazywany czasami plateau.

Ryc. 14. Warunki przeprowadzenia prawidłowego maskowania (Martin, 2009)

W przypadku wyznaczania progu przewodnictwa kostnego maskowa-nie ucha maskowa-niebadanego wydaje się maskowa-nieodzowne, gdyż sygnał na drodze prze-wodnictwa kostnego dociera do obu uszu z taką samą mocą, tłumienie mię-dzyuszne w tym przypadku wynosi 0 dB (ryc. 15). Przyjmuje się jednak, że przy wyznaczaniu progu słyszalności dla przewodnictwa kostnego wyko-nujemy pomiar z maskowaniem wówczas, jeżeli w badanym uchu stwier-dzamy występowanie rezerwy ślimakowej (Katz, 1994), to znaczy jeżeli:

PP1 – PK1 > 10 dB (9)

gdzie:

PP1 – próg przewodnictwa powietrznego badanego ucha, PK1 – próg przewodnictwa kostnego badanego ucha.

Poziom szumu maskującego [dB]

Próg słyszalności w uchu badanych [dB]

Ryc. 15. Przesłuch w przewodnictwie kostnym – 0 dB (Martin, 2009)

Stosując maskowanie przy wyznaczaniu progu słyszalności dla prze-wodnictwa kostnego, według Goldsteina i Newmana, powinniśmy (Katz, 1994):

1. Wyznaczyć przewodnictwo kostne bez słuchawek na przewodnictwo powietrzne.

2. Porównać otrzymane wartości przewodnictwa powietrznego i kost-nego dla tego samego ucha. Jeżeli dla którejś z częstotliwości różnica jest większa niż 10 dB, dla tej częstotliwości stosujemy maskowanie.

3. Wyznaczyć początkową wartość poziomu maskera równą progowi przewodnictwa powietrznego ucha niebadanego plus efekt okluzji (tab. 5), plus 15 dB (efektywne maskowanie).

4. Na głowę słuchacza założyć jednocześnie słuchawkę na przewodnic-two kostne na ucho badane i słuchawkę na przewodnicprzewodnic-two powietrzne tylko na ucho niebadane, na które będzie podawany masker.

5. Włączyć jednocześnie sygnał pomiarowy i masker.

6. Za każdym razem, kiedy pacjent słyszy ton, zwiększyć szum o 5 dB.

7. Jeżeli po wzroście szumu pacjent nie słyszy tonu, należy zwiększyć wartość tonu w skokach 5 dB, aż pacjent spostrzeże ton.

8. Kontynuować procedurę tak długo, aż pacjent będzie słyszał ton bez zmian przy trzykrotnym skoku wartości szumu.

9. Tak otrzymaną wartość progową nanieść na audiogram z zaznacze-niem, że była wyznaczona z maskowaniem; można zaznaczyć największą wartość zastosowanego szumu maskującego.

Ze względu na to, że w obu uszach podczas tego pomiaru występują różne warunki akustyczne – jedno ucho jest otwarte, drugie zamknięte – szum maskujący musi być wyższy niż szum podawany przy wyznaczaniu

progu przewodnictwa powietrznego o wartość określającą okluzję. W tabeli 5 przedstawiono wartości okluzji podane przez różnych autorów badań oraz wartości zalecane do stosowania przez audiologów (Katz, 1994).

Tabela 5. Wartości okluzji według różnych autorów i zalecane przez audiologów

Autorzy Częstotliwość [Hz]

250 500 1000 2000

Huizing (1960) 13,0 15,0 8,0 1,0

Elpern i Naunton (1963) 28,0 20,0 9,0 0,0

Goldstein i Hayes (1965) 19,4 12,6 5,7 1,1

Dirks i Swindeman (1967) 22,9 20,2 8,8 0,5

Zalecane 15 15 10 0

Ź r ó d ł o : Katz, 1994

Obie opisane procedury przeprowadzenia maskowania (dla przewod-nictwa powietrznego i kostnego) dążą do wyznaczenia plateau na krzywej przedstawionej na rycinie 14. W niektórych przypadkach zakres plateau może być bardzo mały, w wyniku czego sygnał z ucha niebadanego będzie przebijał się na ucho badane i wyniki badania będą zafałszowane. W takich przypadkach jest sens zastosowania do maskowania słuchawki we-wnątrzusznej.

Ucho prawe Ucho lewe

Błędne badania Ryc. 16. Błędne wyniki badania przewodnictwa kostnego dla ucha lewego

Uwaga praktyczna! Jeżeli wyznaczając próg słyszalności dla przewodnic-twa kostnego uzyskamy progi słyszalności gorsze niż dla przewodnicprzewodnic-twa powietrznego (ryc. 16), oznaczać to będzie, że błędnie przeprowadziliśmy badanie. Najczęściej przyczyną tego jest zastosowanie zbyt dużego po-ziomu sygnału maskującego niż wymaga procedura. Zdarzają się wyjątko-we przypadki, kiedy te krzywyjątko-we leżą w takiej konfiguracji, wiąże się to głównie ze zmniejszeniem elastyczności kości skalistej, na przykład u ludzi starszych, z włóknistą dysplazją kości oraz z nowotworami kości skroniowej.