Metody wyznaczenia progu przewodnictwa powietrznego

Sposób przeprowadzenia badań progowych, zarówno dla przewodnictwa powietrznego, jak i kostnego, precyzują normy PN-EN ISO 8253-1/2005.

Podczas przeprowadzenia badań audiometrycznych pacjentowi należy za-pewnić odpowiednie warunki badania. W czasie badania trzeba unikać do-datkowych bodźców wpływających na jego wyniki. Należy zwrócić uwagę na: światło padające na pacjenta, żeby go nie raziło; krzesło, na którym pa-cjent siedzi, powinno być wygodne; jeżeli papa-cjent nosi okulary, wówczas pod-czas badania trzeba je zdjąć; jeżeli ma spinki we włosach lub kolczyki w uszach, które mogą uwierać po nałożeniu słuchawek, należy poprosić o ich zdjęcie. Pacjent podczas badania audiometrycznego powinien być usytuo-wany prostopadle do audiometru (ryc. 8), żeby twarz pacjenta była widocz-na przez osobę badającą, a pacjent nie widział ustawień audiometru. Przed przystąpieniem do badań należy pacjenta szczegółowo poinstruować, na czym badanie będzie polegało, co będzie słyszał i kiedy ma sygnalizować odpowiedź. Osoba badająca powinna założyć pacjentowi słuchawki tak, żeby prawidłowo przylegały do ucha i nie przeszkadzały podczas badania.

Ryc. 8. Sposób usytuowania pacjenta (C) względem audiometru (B) i osoby badającej (A) w trakcie badań audiometrycznych (Martin, 2009)

Przed rozpoczęciem badań zasadniczych należy przeprowadzić tak zwaną próbę pomiarową, która pozwoli pacjentowi zapoznać się ze sposo-bem badania, a osobę przeprowadzającą badanie upewni, że pacjent rozumie jej polecenie. Próbę pomiarową zaczynamy od poziomu nadprogowego, na przykład 40 dB HL. Jeżeli pacjent tej wartości nie usłyszy, zwiększamy ją o 20 dB, aż otrzymamy odpowiedź. Następnie zmniejszamy poziom co 20 dB, aż badany przestanie słyszeć i ponownie zwiększamy co 10 dB, aż zacznie słyszeć. Powtarzamy poziom usłyszany. Jeżeli reakcja jest prawi-dłowa, kończymy próbę.

Ryc. 9. Schemat przeprowadzenia badań metodą wstępującą (a), zstępującą (b), miesza- ną (c)

Podczas wyznaczania progu słyszalności należy przestrzegać następują-cych zasad: jeżeli istnieją wyraźne różnice w odbiorze dźwięków między uszami, badanie zaczynamy od ucha lepszego; jeżeli w obu uszach pacjent odbiera dźwięki tak samo lub występuje mała różnica, badanie zaczynamy od ucha prawego. Czas trwania badania nie powinien przekraczać 20 min.

Jeżeli je przekracza, osoba badana musi odpocząć. Badanie

przeprowadza-a b

c

my sygnałem ciągłym. Sygnał o danym poziomie powinien być prezento-wany przez 1 do 2 s. Zmiana poziomu słyszenia nie powinna odbywać się podczas włączonego sygnału.

Próg przewodnictwa powietrznego możemy wyznaczać jedną z trzech metod: metodą wstępującą (ze wzrastającym poziomem tonu) (ryc. 9a), me-todą zstępującą (z malejącym poziomem tonu) (ryc. 9b), meme-todą mieszaną (ze wzrastającym i malejącym poziomem tonu) (ryc. 9c).

Zgodnie z normą PN-EN ISO 8253-1/2005, badania progowe zaleca się wykonywać za pomocą metody wstępującej lub mieszanej. Badanie zaczy-namy zawsze od częstotliwości 1000 Hz. Najpierw przeprowadzamy próbę pomiarową, jeżeli pacjent przejdzie ją pomyślnie – wykonujemy pomiar zasadniczy.

Ryc. 10. Sposób przeprowadzenia badania metodą wstępującą – metoda 3/5 (a) i metoda 2/3 (b)

Metoda wstępująca może przebiegać w wersji rozszerzonej (3/5) lub skróconej (2/3). W każdej z wersji badanie dla tej samej częstotliwości po-wtarzamy pięciokrotnie (w wersji 3/5) (ryc. 10a) lub trzykrotnie (w wersji 2/3) (ryc. 10b). Badanie zaczynamy od wartości podprogowych (np. –10 dB HL) i skokami co 5 dB zmieniamy poziom słyszenia dźwięku do momentu aż pacjent zasygnalizuje nam, że słyszy. Kolejny pomiar zaczynamy od warto-ści o 10 dB mniejszej od poziomu usłyszanego przez pacjenta. Wartowarto-ścią progową jest wartość, która powtórzyła się przynajmniej trzy razy w wersji (3/5) lub dwa razy w wersji (2/3). Jeżeli nie uzyskamy takich powtórzeń, wówczas badanie kontynuujemy tak długo, aż otrzymamy trzy powtarzają-ce się wyniki, a wówczas wartością progową jest najniższy poziom, przy którym osoba badana sygnalizowała, że słyszy sygnał pomiarowy w ponad połowie sekwencji wzrastającego poziomu tonu pomiarowego (Böhme,

a b

1993). Jeżeli najmniejsze poziomy, przy których osoba sygnalizowała, że słyszy sygnał pomiarowy o danej częstotliwości, obejmują zakres większy niż 10 dB, wykonany pomiar należy uznać za nieprawidłowy i badanie trzeba powtórzyć.

Metoda mieszana, zgodnie z normą PN-EN ISO 8253-1/2005, jest połą-czeniem metody wstępującej z metodą zstępującą. Po przeprowadzeniu próby pomiarowej zaczynamy pierwszą serię pomiarową (S1 – ryc. 11) od wartości podprogowych i zwiększamy poziom słyszenia dźwięku co 5 dB, aż pacjent zasygnalizuje, że słyszy dźwięk. Zapamiętujemy tę wartość i wykonujemy pomiar metodą zstępującą, zaczynając od wartości o 5 dB większej niż uzyskaliśmy odpowiedź dla metody wstępującej. Zmniejsza-my poziom słyszenia dźwięku co 5 dB do momentu, aż pacjent przestanie sygnalizować, że słyszy dźwięk. Zapamiętujemy ostatnią, najmniejszą sły-szalną wartość poziomu słyszenia. Kolejny pomiar metodą wstępującą (seria S2 – ryc. 11) zaczynamy od wartości o 10 dB niższej od ostatniej słyszalnej, co odpowiada wartości o 5 dB niższej od pierwszej niesłyszalnej wartości poziomu słyszenia dźwięku. Następnie wykonujemy pomiar, postępując według reguł opisanych w serii S1 pomiaru. Po drugiej serii przeprowa-dzamy trzecią serię (S3 – ryc. 11) według zasad opisanych w drugiej serii pomiarowej.

Ryc. 11. Sposób przeprowadzania badania metodą mieszaną w trzech seriach pomiaro-wych (S1, S2 i S3)

Podobnie jak w przypadku metody wstępującej, jeżeli najmniejsze po-ziomy, przy których osoba sygnalizowała, że słyszy sygnał pomiarowy o danej częstotliwości, obejmują zakres większy niż 10 dB, wykonany

po-miar należy uznać za nieprawidłowy i badanie trzeba powtórzyć. Chcąc obliczyć wartość progową poziomu słyszenia wyznaczoną mieszaną metodą pomiarową, należy najpierw uśrednić najniższe poziomy, przy których oso-ba oso-badana sygnalizowała, że słyszy sygnał pomiarowy przy wzrastającym poziomie tonu pomiarowego (metoda wstępująca), następnie trzeba uśred-nić najniższe poziomy, przy których osoba badana sygnalizowała, że słyszy sygnał pomiarowy przy malejącym poziomie tonu pomiarowego, a na koń-cu należy wyznaczyć wartość przeciętną z obu tych uśrednień. Wzór (7) przedstawia sposób obliczenia progu słyszalności wyznaczonego metodą mieszaną:

(7)

gdzie:

pierwszy człon licznika określa średnią wartość progu uzyskaną przy wzrastającym poziomie słyszenia dźwięku, a drugi średnią wartość pro-gu uzyskaną przy malejącym poziomie słyszenia dźwięku.

Dla przykładu pokazanego na rycinie 11 wartości te wynoszą:

55

Ostateczne wartości zaokrąglamy do najbliższej wartości dzielonej przez 5, w tym przypadku jest to wartość 55 dB HL.

Zgodnie z normą PN-EN ISO 8253-1/2005, po wykonaniu pomiaru dla 1000 Hz zaleca się najpierw wykonać pomiar dla sygnałów o wyższej często-tliwości (2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz), następnie należy powtórzyć pomiar dla 1000 Hz i dalsze pomiary wykonywać dla niższych częstotliwości (500 Hz, 250 Hz, 125 Hz), aż dojdziemy do najniższej częstotliwości. Taka zasada pomiaru wiąże się z tym, że najłatwiej spostrzegamy małe częstotli-wości, a najtrudniej duże (Bystrzanowska, 1978). W audiometrii najniższą częstotliwością pomiarową dla przewodnictwa powietrznego jest częstotli-wość 125 Hz, w protetyce słuchu wynosi ona 500 Hz (EN 15927, 2010). Dla małych częstotliwości 125–250 Hz pacjenci, przy dużych ubytkach słuchu, często mylą dźwięk z odbiorem drgań.

Jest przyjęte, że próg słyszalności wyznacza się dla częstotliwości okta-wowych. Jeżeli jednak wartość progu słyszalności dla sąsiadujących często-tliwości oktawowych różni się o 20 dB lub więcej, wówczas pomiary należy

1 2 3 1 2 3

3 3

2

S ↓ + S ↓ + S ↓ + S ↑ + S ↑ + S ↑

przeprowadzać także w półoktawach. Jeżeli powtórzony pomiar dla 1000 Hz różni się od pierwszego pomiaru o więcej niż 5 dB, trzeba powtórzyć pomia-ry dla pozostałych częstotliwości.

Uwagi praktyczne! Zaczynając pomiar dla sygnału o nowej częstotliwości, dobrze jest na początku pomiaru podać „sygnał wzorcowy”, to znaczy syg-nał o częstotliwości pomiarowej i poziomie powyżej progu słyszalności, żeby pacjent mógł zapoznać się z nowym sygnałem pomiarowym. Najczę-ściej wystarczy podać poziom o 10 dB wyższy niż wartość poziomu pro-gowego wyznaczonego dla poprzedniej częstotliwości. Jeżeli poziom ten nie będzie słyszany przez pacjenta, zwiększamy go o 10 dB, aż pacjent stwierdzi, że usłyszał sygnał. Dla nowej częstotliwości pomiaru nie trzeba zaczynać od wartości (–10 dB HL), wystarczy zacząć od wartości o 10 dB niższej niż wartość progu słyszalności wyznaczona dla poprzedniej często-tliwości pomiarowej. Jeżeli ta wartość będzie słyszalna, zmniejszamy syg-nał pomiarowy o 10 dB tyle razy, aż pacjent przestanie sygnalizować, że słyszy dźwięk i pomiar progu słyszalności zaczynamy od tej wartości.