METODY SUBIEKTYWNE BADANIA SŁUCHU
1. WYWIAD I WSTĘPNE BADANIE SŁUCHU
Kiedy pacjent pierwszy raz zjawia się u protetyka słuchu w celu zbadania słuchu, zawsze przed badaniem należy przeprowadzić wywiad z pacjentem.
Celem wywiadu jest zapoznanie się z danymi personalnymi pacjenta, historią jego choroby oraz z potrzebami i oczekiwaniami po zaprotezowaniu słuchu.
Często w punktach protetycznych stosuje się specjalne karty wywiadu pa-cjenta, które mogą być w wersji drukowanej lub elektronicznej. W kartach tych zapisuje się dane personalne pacjenta: imię i nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania oraz numer telefonu kontaktowego. Jeżeli są takie
po-2 2
trzeby prawne lub administracyjne, zapisuje się także numer PESEL pacjenta oraz jego numer NIP. Oprócz danych personalnych pacjenta przeprowadza się wywiad medyczny zwany anamnezą. W wywiadzie medycznym powin-niśmy zamieścić informacje o tym: czy pacjent chorował na uszy, jeżeli tak, to kiedy i jakie to były choroby; czy miał urazy ucha lub czaszki, jeżeli tak, to kiedy i jakie to były urazy; czy przechodził zapalenie ucha środkowego, jeżeli tak, to kiedy i które to było ucho; czy miał wykonywane operacje uszne, jeżeli tak, to jakie i kiedy; czy był leczony lekami ototoksycznymi, jeżeli tak, to jakimi, kiedy i jak długo.
Uwaga praktyczna! Często pacjenci nie wiedzą, co to są leki ototoksyczne, dlatego protetyk słuchu powinien znać nazwy podstawowych leków oto-toksycznych lub schorzeń, które są leczone tymi lekami.
W wywiadzie medycznym należy zamieścić także informację na temat innych chorób pacjenta, na przykład cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, cho-roby serca, różnego rodzaju zaburzeń endokrynologicznych, a także infor-mację o wszystkich przewlekłych chorobach, na które aktualnie pacjent się leczy. Takie informacje są istotne dla protetyka słuchu, gdyż dodatkowe choroby pacjenta mogą zmieniać okresowo jego słuch i wówczas aparat słu-chowy może nie zdawać w pełni egzaminu. Ważne jest też pozyskanie in-formacji, czy pacjent jest narażony na hałas o dużym natężeniu. Może się to wiązać zarówno z pracą wykonywaną przez niego, jak też ze sposobem spędzania wolnego czasu (koncerty rokowe, dyskoteki, imprezy sportowe).
Jeżeli pacjent uważa, że ma problemy ze słuchem, w wywiadzie me-dycznym należy zebrać szczegółowe informacje na ten temat. Trzeba do-wiedzieć się, kiedy pacjent zauważył początek niedosłuchu, czy niedosłu-chowi towarzyszy szum uszny, uczucie pełności, wyciek z ucha lub uszu oraz czy pacjent skarży się na zawroty głowy lub zaburzenia równowagi.
Warto dowiedzieć się, czy w rodzinie pacjenta występowały upośledzenia słuchu.
Kolejnym elementem wywiadu jest zdobycie informacji o tym, czym obecnie pacjent się zajmuje, czy się uczy, czy pracuje. Jeżeli pracuje, to jaki jest charakter jego pracy.
Jeżeli pacjent przychodzący do nas pierwszy raz jest lub był użytkowni-kiem aparatów słuchowych, należy dowiedzieć się, czy pacjent jest lub był z nich zadowolony, jakiego typu i jakiej firmy są lub były to aparaty słucho-we. Należy dowiedzieć się także, w jakich sytuacjach pacjent ma największe problemy ze słyszeniem, rozumieniem mowy. Będzie to wskazówką do prawidłowego wyboru i dopasowania aparatów słuchowych (patrz Algo-rytm prowadzenia punktu protetycznego).
Zawsze przed badaniem słuchu należy zotoskopować uszy pacjenta.
Otoskopowanie ma na celu sprawdzenie stanu przewodu słuchowego ze-wnętrznego oraz błony bębenkowej. Przed przystąpieniem do badań audio-logicznych przewód słuchowy powinien być oczyszczony z woszczyny, ropy i ewentualnie innych zanieczyszczeń. Należy pamiętać, że czyszczenia przewodu słuchowego dokonuje lekarz laryngolog, nie wolno tego robić protetykowi.
Wstępne badanie słuchu pacjenta powinno obejmować zarówno badanie mową żywą (badanie akumetryczne), jak i badanie stroikami. Za pomocą badania mową żywą można określić ostrość słyszenia pacjenta, a na pod-stawie ostrości słyszenia stopień ubytku słuchu. Ostrość słyszenia to naj-większa odległość od pacjenta, podana w metrach lub centymetrach, z której mowa jest wyraźnie słyszana i wiernie powtarzana, to znaczy ro-zumiana w 100% przez pacjenta. Badanie mową żywą przeprowadza się najczęściej za pomocą szeptu (z łac. Vox parva – oznacza się jako Vp), jedynie u osób z dużymi ubytkami słuchu badanie przeprowadza się za pomocą mowy normalnie głośnej, dźwięcznej (z łac. Vox magna – Vm). Najczęściej bada się każde ucho oddzielnie, zatykając ucho niebadane opuszką palca zwilżoną wodą lub parafiną bądź naciskając rytmicznie na skrawek ucha nie-badanego. Pacjent nie powinien widzieć ust osoby badającej, dlatego powi-nien być odwrócony do niej bokiem, a osoba asystująca przy badaniu powin-na zasłaniać pole widzenia pacjenta. W badaniach akumetrycznych możpowin-na stosować słowa zawierające głoski o różnej wysokości lub liczby dwucyfro-we. Obecnie najczęściej wykorzystuje się liczby dwucyfrodwucyfro-we. Każdy test zawiera 10 takich liczb. Zbliżając się do pacjenta, powtarzamy tę samą liczbą tak długo aż zostanie ona przez niego prawidłowo powtórzona i wówczas z tej odległości zaczynamy badanie, mówiąc 10 liczb. Sprawdzamy popraw-ność odpowiedzi pacjenta, a następnie zmniejszamy odległość o 1 m i poda-jemy następną listę. W ten sposób przeprowadzamy badanie, aż do odległo-ści, kiedy pacjent poprawnie powtórzy 10 liczb, odległość ta określa nam ostrość słyszenia. W skróconej wersji badanie akumetryczne wykonuje się za pomocą trzech liczb dwucyfrowych, czterosylabowych i odległość, z której poprawnie powtórzone są te trzy liczby, określa ostrość słyszenia.
Taką skróconą wersją badań akumetrycznych najczęściej przeprowadza się podczas badania poborowych do wojska lub orzekania zdolności do pracy w określonych warunkach (Obrębowski, 2011).
Na podstawie badania szeptem określa się trzy stopnie uszkodzenia słu-chu (Obrębowski, 2011):
1º – osłabienie słuchu: słyszalność szeptu 1–3 m, 2º – przytępienie słuchu: słyszalność szeptu do 1 m,
Ryc. 1. Budowa stroika (Martin, 2009)
3º – przytępienie słuchu graniczące z głuchotą: szept słyszalny ad con-cham (przy samym uchu).
Badania mową żywą pozwalają jedynie określić, czy pacjent ma proble-my ze słuchem, czy nie. Na podstawie tych badań nie możeproble-my jednoznacz-nie stwierdzić, które miejsce w narządzie słuchu jest uszkodzone. Badajednoznacz-nie to jednak w bardzo obrazowy sposób pokazuje pacjentowi, jak duże ma on problemy ze słyszeniem, których często sobie nie uświadamia.
Innym sposobem wstępnego badania słuchu, pozwalającym określić rodzaj uszkodzenia słuchu, jest badanie stro-ikami. Stroiki (kamertony) w celach mu-zycznych stworzył w 1711 r. angielski trębacz Johna Shore. Na potrzeby audio-logiczne stroiki wprowadzono w XIX w.
i funkcjonują głównie pod taką nazwą (w muzyce – kamertony). Stroiki składa-ją się z trzech głównych elementów: ra-mion, trzpienia oraz podstawy trzpienia (ryc. 1). Długość i grubość ramion de-terminują wysokość dźwięków genero-wanych przez stroiki. Stroiki generują dźwięki harmoniczne o częstotliwości podstawowej określonej przez dłu-gość ramion. Im dłuższe ramiona, tym mniejszą częstotliwość generują stro-iki. W badaniach słuchu stosuje się stroiki o następującej częstotliwości pod-stawowej: c = 128 Hz, c1 = 256 Hz, c2 = 512 Hz, c3 = 1024 Hz, c4 = 2048 Hz, c5 = 4096 Hz, a1 = 435 Hz (440 Hz). Najbardziej praktycznymi stroikami, po-zwalającymi wykonać wszystkie próby stroikowe, są stroiki: c2 =512 Hz i a1 = 435 Hz.
Stroiki do celów audiologicznych wprowadzili głównie niemieccy audio-lodzy: Ernst Heinrich Weber (1834), Friedrich (Heinrich Adolf) Rinne (1855), Dagobert Schwabach (1885), Albert Bing (1891), ale także Amerykanie Le-wis (1925) i Federici (1931) oraz Francuz Marie-Ernest Gellé (1881). Próby stroikowe wprowadzone przez tych audiologów pozwalają określić, czy słuch pacjenta jest symetryczny, czy nie oraz pozwalają określić rodzaj niedosłuchu.
Próbę Webera można przeprowadzić przy użyciu jednego z trzech stro-ików: 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz. W badaniu tym podstawę trzpienia stroika przykłada się do środkowej linii czaszki (ryc. 2c), w ten sposób pobudzając symetrycznie oboje uszu zarówno na drodze kostnej, jak i powietrznej. Po przyłożeniu stroika pytamy pacjenta, czy słyszy dźwięk. Po uzyskaniu
ramiona
trzpień
podstawa trzpienia
zytywnej odpowiedzi zadajemy pacjentowi kolejne pytania: „Gdzie słyszysz dźwięk, w całej głowie, w środku głowy czy w którymś z uszu?”. Jeżeli pa-cjent powie, że słyszy dźwięk w całej głowie lub w środku głowy, oznaczać to będzie, że ma słuch symetryczny, to znaczy w obu uszach ma ubytek słu-chu tego samego rodzaju i tej samej wielkości. W tabeli 1 przedstawiono możliwe przypadki stanu słuchu pacjenta w obu uszach przy słyszeniu dźwięku w środku głowy lub w całej głowie.
Ryc. 2. Sposób ustawienie stroika podczas wykonywania badań stroikowych oraz zakres badania słuchu (przewodnictwo powietrzne lub przewodnictwo kostne) w zależności od ustawienia stroika (Martin, 2009)
Jeżeli pacjent twierdzi, że słyszy dźwięk z jednej ze stron (z prawej lub lewej) albo w jednym z uszu (prawym lub lewym), świadczy to o słuchu niesymetrycznym. W tabeli 2 zestawiono wyniki stroikowej próby Webera przy różnych rodzajach uszkodzenia słuchu. Z tabel 1 i 2 wynika, że z samej próby Webera nie możemy bezpośrednio określić, jaki rodzaj uszkodzenia słuchu występuje w danym uchu. Jeżeli podczas wykonywania próby We-bera dźwięk zmienia lateralizację wraz z jego wybrzmiewaniem, możemy przypuszczać, że u pacjenta występuje efekt wyrównania głośności. Wyko-nując próbę Webera musimy pamiętać, że próba Webera pozwala nam je-dynie określić, czy słuch jest symetryczny, czy niesymetryczny.
Próba Rinnego polega na porównaniu zdolności spostrzegania dźwięku na drodze przewodnictwa powietrznego (ryc. 2b) i kostnego (ryc. 2a). Próbę wykonuje się oddzielnie dla każdego ucha. Badanie polega na porównaniu czasu wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej i kostnej przy tym samym pobudzeniu stroika. Badanie przeprowadza się za pomocą jednego z dwóch stroików (256 Hz lub 512 Hz). Porównując czas wybrzmiewania stroika na dro-dze powietrznej (tpp) z czasem wybrzmiewania stroika na drodze kostnej (tpk), możemy określić rodzaj uszkodzenia słuchu w badanym uchu (Böhme, 1993).
b a
c
Tabela 1. Wyniki próby Webera dla słuchu symetrycznego w zależności od rodzaju uszkodzenia słuchu
UP Próba Webera UL
Słuch w normie słuch w normie
Uszkodzenie odbiorcze uszkodzenie odbiorcze
Uszkodzenie przewodzeniowe uszkodzenie przewodzeniowe
Uszkodzenie mieszane uszkodzenie mieszane
Tabela 2. Wyniki próby Webera dla słuchu niesymetrycznego z lateralizacją do ucha lewego w zależności od rodzaju uszkodzenia słuchu
UP Próba Webera UL
Słuch w normie uszkodzenie przewodzeniowe
Uszkodzenie odbiorcze słuch w normie
Uszkodzenie odbiorcze uszkodzenie przewodzeniowe
Uszkodzenie odbiorcze uszkodzenie mieszane
Uszkodzenie mieszane uszkodzenie przewodzeniowe
Jeżeli czas wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej (tpp)jest dłuż-szy od czasu wybrzmiewania stroika na drodze kostnej (tpk) o więcej niż 30 s (tpp – tpk > 30 s), wówczas mamy do czynienia ze słuchem prawidłowym i mówimy, że Rinne jest duży dodatni. Jeżeli czas wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej (tpp) jest krótszy od czasu wybrzmiewania stroika na drodze kostnej (tpk) (tpp – tpk < 0 s), wówczas mamy do czynienia z uszkodze-niem przewodzeniowym w uchu i mówimy, że Rinne jest ujemny. Jeżeli czas wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej (tpp) jest dłuższy od cza-su wybrzmiewania stroika na drodze kostnej (tpk) o mniej niż 30 s, ale więcej niż 0 s (0 < tpp – tpk < 30 s), wówczas mamy do czynienia z uszkodzeniem odbiorczym słuchu i mówimy, że Rinne jest mały dodatni. W przypadku uszkodzenia mieszanego wyniki próby Rinnego nie są jednoznaczne.
Wyniki próby Rinnego można też przedstawić w postaci ułamka (tpp/tpk) (Bystrzanowska, 1978) i wówczas interpretacja jest następująca:
– 70’’/25’’ – Rinne dodatni prawidłowy, – 10’’/25’’ – Rinne ujemny (R–),
– 15’’/5’’ – mały Rinne dodatni,
– 0’’/15’’ – Rinne niskończenie ujemny, – 5’’/0’’ – Rinne nieskończenie dodatni.
Czasami, kiedy mamy do czynienia z jednostronnym niedosłuchem du-żego stopnia i wykonując badanie nie zagłuszamy drugiego (dobrze słyszą-cego) ucha, możemy otrzymać wynik nazywany Rinne fałszywie ujemny – 0’’/15’’. Z zastosowaniem prawidłowego zagłuszania w tym przypadku powinniśmy uzyskać wynik 0’’/0’’.
Uwaga praktyczna! Przed wykonaniem próby Rinnego warto przeprowa-dzić tak zwaną próbę głośności. Polega ona na tym, że pobudzamy stroik do drgania i przykładamy go na zmianę raz przed małżowiną uszną (ryc. 2b), a raz na wyrostku sutkowatym (ryc. 2a) i zadajemy pytanie, w którym przy-padku dźwięk był głośniejszy – przed małżowiną czy na wyrostku sutkowa-tym. Jeżeli pacjent stwierdzi, że słyszał głośniej dźwięk, kiedy stroik był przed małżowiną (Rinne dodatni), badanie zaczynamy od drogi kostnej, jeże-li odwrotnie – badanie zaczynamy od drogi powietrznej (Rinne ujemny).
Próba Schwabacha polega na porównaniu przewodnictwa kostnego osoby badanej z przewodnictwem kostnym osoby badającej przy założeniu, że osoba badająca ma słuch prawidłowy. Sposób przyłożenia stroika w pró-bie Schwabacha przedstawiono na rycinie 2a. Próbę można wykonać przy użyciu jednego z dwóch stroików (256 Hz lub 512 Hz). Przy jednym pobu-dzeniu stroika do drgania mierzy się czas wybrzmiewania stroika najpierw u pacjenta, a następnie u osoby badającej. Po przyłożeniu stroika do wyrost-ka sutkowatego ucha badanego pytamy pacjenta, czy słyszy dźwięk. Jeżeli potwierdzi, że słyszy, prosimy o poinformowanie nas, kiedy przestanie sły-szeć dźwięk generowany przez stroik. Jeżeli pacjent przestanie słysły-szeć dźwięk, wówczas osoba badająca przykłada stroik do swojego wyrostka sutkowatego, bez ponownego pobudzenia stroika, i sprawdza, czy słyszy dźwięk, czy nie. Jeżeli słyszy, wówczas mierzy czas do momentu zaniku dźwięku. Jeżeli nie słyszy dźwięku po przyłożeniu stroika do swojego wy-rostka, wówczas badanie zaczyna od siebie; kiedy przestanie słyszeć dźwięk generowany przez stroik, przykłada stroik do wyrostka słuchowego pacjen-ta i mierzy czas, przez jaki jeszcze pacjent słyszy. Badania przeprowadzamy dla każdego ucha oddzielnie. Interpretacja wyników polega na porównaniu czasu słyszenia wybrzmiewania stroika przez pacjenta z czasem słyszenia wybrzmiewania stroika przez osobę badającą. Jeżeli pacjent słyszy wy-brzmiewanie stroika tak długo, jak osoba badająca, wówczas mówimy, że pacjent ma słuch prawidłowy. Jeżeli pacjent słyszy dłużej niż osoba badają-ca, dłużej niż 15 s (Pruszewicz, 2000), wówczas mówimy, że Schwabach jest przedłużony i oznacza to, że pacjent ma przewodzeniowe uszkodzenie słu-chu. Jeżeli pacjent słyszy dźwięk krócej niż osoba badającą, krócej niż 15 s, wówczas mówimy, że Schwabach jest skrócony i oznacza to, że pacjent ma odbiorcze uszkodzenie słuchu.
Próba Binga polega na badaniu efektu okluzji, to znaczy efektu zamk-niętego ucha. Badanie wykonuje się dla każdego ucha oddzielnie jednym z czterech stroików: 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz. Badamy odbiór dźwięku drogą przewodnictwa kostnego względnego i bezwzględnego, przykładając pobudzony stroik do wyrostka sutkowatego (ryc. 2a). W czasie badania naprzemiennie zamykamy (przewodnictwo kostne bezwzględne) i otwieramy (przewodnictwo kostne względne) przewód słuchowy ze-wnętrzny poprzez przyciśnięcie opuszkiem palca na skrawek ucha. Jeżeli zamknięcie przewodu słuchowego powoduje zwiększenie głośności wy-brzmiewającego dźwięku, mówimy wówczas, że próba Binga dała wynik dodatni, to znaczy wystąpił efekt okluzji i w badanym uchu jest albo uszko-dzenie odbiorcze, albo słuch jest prawidłowy. Jeżeli zamknięcie przewodu słuchowego nie powoduje zwiększenie głośności wybrzmiewającego dźwię-ku, mówimy wówczas, że próba Binga dała wynik ujemny – brak efektu okluzji i w badanym uchu występuje niedosłuch przewodzeniowy.
Próba Lewisa-Federici polega na porównaniu przewodnictwa kostnego z przewodnictwem kostno-chrzęstnym. Każde ucho bada się oddzielnie jednym z dwóch stroików (256 Hz lub 512 Hz), przykładając podstawę trzpienia stroika pobudzonego do drgania raz na wyrostek sutkowaty, a raz przed skrawek badanego ucha. Zadaniem pacjenta jest określenie, w którym przypadku słyszy głośniej dźwięk. Jeżeli głośniej słyszalny jest dźwięk po-chodzący ze stroika przyłożonego przed skrawkiem ucha, wówczas Lewis- -Federici jest fizjologiczny, a w badanym uchu mamy słuch prawidłowy lub niedosłuch odbiorczy. Jeżeli nie ma różnicy głośności między dźwięka-mi pochodzącydźwięka-mi ze stroika przyłożonego za uchem, na wyrostku sutkowa-tym i stroika przyłożonego przed skrawkiem ucha, wówczas Lewis-Federici jest patologiczny i w badanym uchu mamy niedosłuch przewodzeniowy.
Próba Gellégo polega na ocenie głośności dźwięku generowanego ze stroika 256 Hz przyłożonego do wyrostka sutkowatego ucha badanego, kie-dy w tym samym czasie do przewodu słuchowego zewnętrznego wprowa-dzane jest powietrze gruszką Pulitzera. Jeżeli wprowadzanie powietrza zmienia głośność dźwięku (głośność maleje), wówczas Gellé jest prawidło-wy, a w uchu badanym mamy słuch prawidłowy lub niedosłuch odbiorczy.
Kiedy wprowadzanie powietrza do przewodu słuchowego zewnętrznego nie zmienia głośności dźwięku odbieranego ze stroika, wówczas Gellé jest patologiczny, a w badanym uchu występuje niedosłuch przewodzeniowy.
Należy pamiętać, że próby: Binga, Lewisa-Federici, Gellégo pozwalają jedynie na określenie, czy w narządzie słuchu uszkodzony jest układ przewodzeniowy, czy nie. Wyniki dla uszkodzenia odbiorczego są takie same, jak dla słuchu prawidłowego.
Uwaga praktyczna! Badania stroikowe zawsze powinniśmy zaczynać od próby Webera. Jeżeli okaże się, że pacjent ma słuch symetryczny, wów-czas pozostałe próby stroikowe wystarczy przeprowadzić dla jednego z uszu. Jeżeli próba Webera wykaże słuch niesymetryczny, to pozostałe próby stroikowe wykonujemy dla ucha, do którego lateralizował dźwięk w próbie Webera. Drugie ucho należy zbadać, maskując ucho, do które-go lateralizowal dźwięk. Chcąc określić rodzaj uszkodzenia słuchu, wy-starczy przeprowadzić dwie próby stroikowe: zawsze próbę Webera i ja-ko drugą próbę Rinnego lub Schwabacha.