W literaturze przedmiotu można znaleźć różnorodne opisy zmian behawioral nych i poznawczych w przebiegu CBD. Interesujące dane z badań pacjentów zosta ły opublikowane pod koniec lat sześćdziesiątych (Rebeiz i wsp. 1968). Autorzy ci zaprezentowali opisy trzech przypadków:
1. Pierwsza pacjentka wykazywała zmiany po roku od chwili pojawienia się pierw szych objawów ruchowych. Pacjentka stała się apatyczna i cicha, wyglądała jak by przejawiała depresję. Dwa lata później pojawiły się zaburzenia osobowości: pacjentka stała się nerwowa i kłótliwa, coraz bardziej wycofywała się z kontak tów społecznych, chociaż wcześniej była osobą towarzyską. W tym czasie zaczęły się pojawiać parafazje, które w obserwacjach klinicznych przypominały złe wy sławianie się. Pacjentka nie miała jednak anomii i potrafiła poprawnie nazywać przedmioty. Rok później doszło do pogorszenia stanu zdrowia. Nasiliły się objawy o typie logopenii: pacjentka mówiła coraz mniej, tylko od czasu do czasu odpo wiadała na pytania monosylabicznie. Badania pneumoencefalograficzne wykaza ły powiększenie rogów płatów czołowych.
2. Drugi badany pacjent manifestował sztywność i mimowolne ruchy lewych koń czyn. W badaniach neuropsychologicznych, chociaż nie stwierdzono zaburzeń pamięci oraz krytycyzmu, jednak odnotowano spowolnienie psychoruchowe
194
oraz trudności w inicjowaniu działania. Pacjent utracił zdolność rozwiązywania nowych problemów. Powtórne badanie neuropsychologiczne przeprowadzone pięć lat po zachorowaniu wykazało obniżenie zdolności intelektualnych znacz ne poniżej normy właściwej dla jego wieku, zwłaszcza w zadaniach wymagają cych organizacji wzrokowo-przestrzennej.
3. Trzecia badana pacjentka sama u siebie zaobserwowała, że jej pamięć stała się bardziej zawodna oraz że jest bardziej spowolniała niż była wcześniej. W ba daniach za pomocą Skróconej Skali Oceny Umysłu - (ang. Mini-Mental State Examination, w skrócie MMSE) rok po zachorowaniu nie stwierdzono jednak żadnych odchyleń od normy.
Dwadzieścia lat później Gibs i wsp. (1989) opisali trzy kolejne przypadki, jednak pod nową nazwą CBD:
1. Pierwszy pacjent to mężczyzna, u którego w wieku 67 lat pojawiły się drżenia i ruchy mimowolne prawej ręki. Dwa lata po zachorowaniu, jego funkcjonowa nie intelektualne we wszystkich testach neuropsychologicznych było w normie. W badaniu II przeprowadzonym sześć miesięcy później jego ogólny iloraz inteli gencji obniżył się o 11 punktów. Wyniki z zapamiętywania szeregu cyfr były poni żej normy. Znacznemu pogorszeniu uległo myślenie abstrakcyjne oraz zdolność przypominania: pamięć listy słów, pamięć logiczna z opóźnieniem oraz pamięć 12 rysunków z opóźnieniem były bardzo osłabione. Co ciekawe, płynność werbal na obniżyła się od 12 słów do 4 słów na minutę. Pojawiły się również perseweracje w piśmie i w rysunkach. Pół roku później dołączyły się trudności w nazywaniu 0 typie anomii. Dalsze postępowanie zaburzeń językowych doprowadziło do roz padu funkcjonowania intelektualnego. Po 3,5 latach trwania choroby dołączyła się apatia, zła orientacja w czasie. Nasiliły się znacznie zaburzenia pamięci roboczej. 2. U drugiej pacjentki zaobserwowano również zaburzenia funkcji poznawczych 1 behawioralnych. Po dwóch latach trwania choroby przejawiającej się zabu rzeniami mowy, chwiejnością i sztywnością (akinezją) chodu, pacjentka ta nie potrafiła dokończyć testu inteligencji WAIS, a wyniki z testów pamięci i ucze nia się wskazywały na poważne zaburzenia funkcjonowania intelektualnego. Pacjentka wykazywała także dużą labilność emocjonalną. Ponadto stwierdzono mechanizm potakiwania - pacjentka przejawiała tendencję do odpowiadania „TAK” na wszystkie zadane pytania.
3. Trzecia pacjentka była badana neuropsychologicznie tylko raz w okresie 3,5 lat po zachorowaniu. Pacjentka ta nie przejawiała zaburzeń funkcji poznawczych - jej funkcjonowanie intelektualne było w normie.
Wśród 15 pacjentów z CBD (13 z nich posiadało wyłącznie diagnozę kliniczną, zaś u 2 wyniki choroby zostały potwierdzone histologicznie w badaniach post mortem)
opisanych przez Riley i wsp. (1990), u czterech stwierdzono otępienie, u trzech afa- zję, u dziewięciu zaburzenia zachowania o typie zespołu czołowego. Szczegółowy opis obrazu klinicznego podano dla czterech pacjentów: u pacjenta nr 2 wyniki uzy skane w MMSE po czterech latach od chwili zachorowania były w normie. Dwa lata później pojawiło się u niego nietrzymanie moczu i kału z powodów emocjonalnych oraz deterioracja funkcjonowania intelektualnego. U pacjenta nr 10 pojawiły się za burzenia osobowości ze szczególnym nasileniem agresywności już we wczesnym okresie trwania choroby. W badaniach neuropsychologicznych wykonanych dwa lata później stwierdzono zaburzenia powtarzania, zaburzenia schematu ciała (mylenie strony prawej i lewej), perseweracje oraz wyraźną apraksję. W późniejszym okre sie trwania choroby u pacjenta pojawiły się parafazje werbalne. Nieznacznie nasiliły się zaburzenia powtarzania, lecz nadal było zachowane rozumienie wypowiedzi in nych osób. W badaniach MMSE zaburzone było przypominanie trzech przedmiotów z opóźnieniem. U pacjenta nr 1 stwierdzono pojawienie się odruchu chwytnego.
Rey i wsp. (1995) zaprezentowali studium przypadku pacjenta, u którego dia gnoza została postawiona w oparciu o występowanie achromatycznych neuro nów w prążkowiu, a nie w korze, przy umiarkowanej utracie barwienia neuronów w istocie czarnej oraz miejscu sinawym. U tego pacjenta w wieku 77 lat stwierdzo no zespół przewlekłego zmęczenia psychofizycznego, utratę pamięci, zaburzenia koordynacji oraz słabość lewych kończyn W formalnych testach neuropsycholo- gicznych wykonanych dwa lata po zachorowaniu stwierdzono zaburzenia w złożo nych testach uwagi, zaburzenia rozumowania koncepcyjnego, płynności werbalnej i uczenia się słownego oraz programowania powtarzających się sekwencji ruchów. Pacjent w dalszym ciągu był w depresji, przejawiał cechy pomijania lewostronnego oraz nietypowe zaburzenia dotykania wszystkiego w najbliższym otoczeniu, czyli zachowania kompulsywnego użytkownika.
U dwóch pacjentów opisanych przez Lippa i wsp. (1991) stwierdzono w bada niach wykonanych post mortem występowanie neuronów wyolbrzymionych w korze oraz poważne zwyrodnienie istoty czarnej. U pacjenta nr 1 występowały za życia kliniczne objawy PPA. Pacjent przejawiał początkowo trudności w znajdowaniu słów. Rok później dołączyły objawy parkinsonizmu po prawej stronie ciała. Trzy lata później rozwinęła się niepłynna afazja ze zmniejszoną produkcją mowy oraz z czę stymi parafazjami werbalnymi oraz z błędami w powtarzaniu, rozumieniu i pisaniu. Zaburzenia te postępowały wraz z rozwojem choroby i przybrały pod koniec życia postać afazji globalnej. U pacjenta nr 2 utrata pamięci i trudności w skupieniu uwagi stanowiły najbardziej uderzające pierwotne objawy. Pacjent przejawiał zaburzenia chodu typu parkinsonowskiego, które nie poprawiły się po leczeniu cholinergicznym i dopaminergicznym. W późniejszym okresie pacjent wycofał się z życia społecznego i nasiliły się u niego objawy depresji. W badaniu neuropsychologicznym stwierdzono
196
rozproszone dysfunkcje mózgowe, głębokie zaburzenia pamięci werbalnej, wzroko wej oraz zdolności wzrokowo-przestrzennych.
Największą serię przypadków z CBD opisano i opublikowano pod koniec XX wieku (Rinnie i wsp., 1994). Badaniami objęto 36 pacjentów, z których u sześciu diagnozę potwierdzono neuropatologicznie. U trzydziestu z tych pacjentów pro wadzono obserwację longitudinalną oraz okresowe badania kontrolne przez okres ponad pięć lat. Deficyty poznawcze stwierdzono u dziewięciu pacjentów, zaś dwóch z tych pacjentów wykazywało dysfunkcje płatów czołowych. Trzeci pacjent miał wyraźne zmiany osobowości i zachowania wraz z impulsywnością oraz zaburze niami w jedzeniu (żarłoczność) i piciu (hiperoralność). Autorzy stwierdzili, że cza sami formalne testy były trudne do przeprowadzenia z powodu dysartrii, apraksji oraz utraty funkcji ręki dominującej.
Schneider i wsp. (1997) stwierdzili, że w serii wyselekcjonowanych neuropato- logicznie przypadków pacjentów z CBD, u których stwierdzono uszkodzenie kory mózgowej, u czterech pacjentów występowały jeszcze za życia zaburzenia zacho wania czy języka. Badania te potwierdzają stanowisko Kertesza i Munoza (1998), że FTD, PPA i CBD są ze sobą związane oraz że poważne deficyty behawioralne i ję zykowe pojawiają się albo na początku choroby, albo rozwijają się w późniejszych fazach jej trwania. Tak więc CBD jest nie tylko związane patologicznie z chorobą Picka, ale również obraz kliniczny tej choroby pokrywa się z najczęściej obserwo wanymi objawami choroby Picka.
Kertesz i Munoz (1998) przebadali 22 pacjentów z CBD, u których występowały pozapiramidowe objawy apraksji, obca ręka, porażenie spojrzenia w górę oraz mio- klonie. U dziewięciu z tych pacjentów stwierdzono zaburzenia ruchowe, u ośmiu PPA, u pięciu zmiany osobowości i zachowania. Na uwagę zasługuje fakt, że nawet u tych dziewięciu pacjentów, którzy przejawiali przeważnie zaburzenia ruchowe, u siedmiu stwierdzono znacznie zmniejszoną produkcję wypowiedzi (logope- nia) lub udokumentowaną w badaniu neuro-psychologicznym afazję. Natomiast u dwóch pozostałych stwierdzono zmiany osobowości i zachowania wskazujące na poważne uszkodzenie płatów czołowych lub przedniej części płatów skroniowych.
W literaturze przedmiotu można znaleźć opisy zaledwie kilkunastu pacjentów z po stacią CBD z objawami otępienia czołowo-skroniowego (FTD) bez objawów pozapira- midowych (Clark i wsp., 1986; Rinne i wsp., 1994; Rey i wsp., 1995; Fukushima i wsp., 2007). Co więcej, dysfunkcje płatów czołowych wraz z zaburzeniami zachowania lub obydwa rodzaje zaburzeń opisano u połowy z 57 pacjentów analizowanych przez róż nych autorów (Fukushima i wsp., 2007). W związku z tym wcale nie dziwi, że różne ba dania prospektywne wskazały na znaczne dysfunkcje płatów czołowych w porównaniu do grupy kontrolnej (Pillon i wsp., 1995). CBD może również dać obraz kliniczny PPA (Lippa i wsp., 1990, 1991; Kertesz i wsp., 1994; Finlayson i Martin, 1973).
Pokrywanie się obrazów klinicznych w przypadku PPA, CBD i choroby Pic- ka staje się coraz bardziej oczywiste dla wielu autorów. Chorobę Picka z ciałami Picka wykazuje się najczęściej jako FTD, ale klinicznie może mieć obraz podobny do CBD (Lang i wsp., 1993, Jendroska i wsp. 1995) lub do PPA (Graff-Radford i wsp., 1990). Zaburzenia pozapiramidowe symptomatyczne lub niesymptomatycz- ne w chorobie Picka wcale nie należą do rzadkości (Akelaitis, 1994; Munoz-Garcia i Ludwin, 1984). Jest to jednostka chorobowa poprzednio nazywana wariantem Akelajtisa choroby Picka. Rinne i wsp. (1994) sugerowali, że pacjenci należący do grupy B i C2 opisani przez Tissot i wsp. (1985) być może cierpieli na CBD. Nakła danie się obrazu neuropatologicznego w przypadku choroby Picka i CBD, na co wskazywali pierwotnie Rebeiz i wsp. (1968), potwierdzono wielokrotnie w później szych badaniach (Kertesz i Munoz, 1998). Zjawisko to przekracza znacznie granice obecności zaników ogniskowych oraz neuronów wyolbrzymionych. Uszkodzenie istoty białej, wtręty neuronalne w astrocytach, białko tau, masy mikrotubularne itp. (Ikeda i wsp., 1994; Foster i wsp., 1997), granule argyrofiliczne (Ikeda i wsp., 1994) to ostatnio opisane cechy, które odróżniają CBD od choroby Picka.
Kertesz i wsp. (2005) stwierdzają, że zarówno na podstawie przeglądu literatury, jak i badań własnych można wnioskować, iż objawy behawioralne i poznawcze stanowią regułę, a nie wyjątek. Nawet w przypadku obrazu klinicznego CBD z zespołem pozapi- ramidowym lub apraksją, występują również pierwotna postępująca afazja (niepłynna afazja), rozhamowanie i apatia typu zespołu czołowego. W niektórych przypadkach typowy zespół CBD rozwija się dopiero później, po rozwinięciu się w pełni objawów afazji i FTD, które występowały we wcześniejszym okresie choroby. Konieczne są więc longitudinalne badania kontrolne w celu rozpoznania pokrywania się tych zespołów. W przeszłości bowiem często przeoczono zaburzenia poznawcze, skupiając się wy łącznie na zaburzeniach ruchowych. Natomiast po systematycznych badaniach neu- ropsychologicznych deficytów poznawczych u pacjentów, zawsze te deficyty wykryto.
Aczkolwiek CBD jest najrzadziej spotykanym wariantem zespołu Picka w pier wotnej postaci, często współwystępuje później, gdzie zaburzenia języka i zachowa nia były pierwotną postacią.