Tradycyjnie uważa się, że stwardnienie zanikowe boczne (ang. Amyotrophic La teral Sclerosis, w skrócie: ALS) to postępujący, śmiertelny proces neurodegeneracyj- ny, na który chorują osoby dorosłe, ograniczony do neuronów ruchowych i mani festujący się w postaci zaników oraz słabości mięśni (w USA choroba ta zwana jest potocznie „chorobą Lou’a Gehriga” ze względu na to, iż ten słynny, przedwojenny bejsbolista zmarł właśnie na tę chorobę).
Kliniczne i neuropatologiczne cechy zaangażowania innych systemów oprócz ruchowych uważa się za niezwykle rzadkie, albo ograniczone do mniej znanych wa riantów tej choroby (np. do wariantu zachodniego Pacyfiku). Niemniej - o czym świadczy przegląd literatury (Neary i wsp., 1998) - współcześnie uważa się, że jed nostka chorobowa ALS obejmuje, oprócz systemów ruchowych, zwyrodnienie in nych odcinków układu nerwowego. Aczkolwiek w przebiegu ALS czasami występu ją zaburzenia zachowania, co wskazuje na dysfunkcję płatów czołowych, to jednak u wielu pacjentów rozwijają się nieprawidłowości poznawcze prowadzące do otępie nia, a u niektórych pacjentów obserwuje się nawet zespół Kluvera-Bucy’ego (Dobato i wsp., 1993; Frisoni i wsp., 1995).
Pozostaje otwarte pytanie, czy współwystępowanie nerwowo-mięśniowych ob jawów ALS z różnymi zaburzeniami poznawczymi wynika z ciągłości jednego tyl ko procesu chorobowego, czy też jest następstwem różnych, pokrywających się ze sobą, ale wyodrębnionych zespołów. Niestety patogeneza ALS jest również niezna na, co zakłóca rozumienie relacji objawów jakie spotyka się w tej chorobie. Dotyczy to nie tylko rozumienia ALS, ale również odniesienia otępienia w ALS do innych procesów chorobowych, które współwystępują wraz z otępieniem czołowo-skro- niowym. Jest możliwe, że podobieństwo zjawisk klinicznych niekoniecznie wska zuje na jednorodność biologiczną, która to zasada jest dobrze znana w przypadku zaburzeń narządu ruchu (Snowden i wsp. 1996).
W literaturze przedmiotu można znaleźć różne charakterystyki otępienia w przebie gu ALS, w tym porównania obrazu klinicznego do otępienia typu Creutzfeldta-Jakoba, typu Alzheimera, czy typu Picka, albo ogólnie do tzw. otępienia podkorowego (Strong i Grace 1998; cyt. za Brun i wsp., 1994). Jednak w ostatnich latach otępienie w przebiegu ALS zostało uznane jako postać FTD. Zdaniem Brun i wsp. (1994) osiowymi objawami klinicznymi otępienia w przebiegu ALS są stopniowo postępujące zaburzenia zachowa nia, afektu i mowy zgodne z obrazem klinicznym dysfunkcji płatów czołowych. Inni au torzy potwierdzają te spostrzeżenia (por. Levy i wsp., 1996; Dickson i wsp., 1996).
Staje się coraz bardziej prawdopodobne, że pewna grupa pacjentów z ALS rozwi nie zmiany w zakresie procesów poznawczych, zaczynając od izolowanych zaburzeń
poznawczych w jednym lub dwu wymiarach danej funkcji poznawczej, aż do peł nego zespołu, który można rozpoznać jako otępienie czołowo-skroniowe (FTD). Dokładne określenie częstości tych zmian poznawczych będzie wymagać bardziej szczegółowych badań klinicznych i neuropatologicznych. Nieznana jest częstość występowania otępienia u chorych z ALS, przy czym jedni autorzy uważają, że jest ono stosunkowo rzadkie (Lippa i wsp., 1981; Montgomery i Erickson 1987), inni zaś stwierdzają, że jest częste (Kertesz i wsp. 1994; Feany i wsp., 1996; Ludolph i wsp. 1993). Przy braku formalnych badań longitudinalnych grup pacjentów z ALS, praw dziwa zachorowalność na ALS z towarzyszącym otępieniem pozostaje nieznana. Istnieją powody, aby uważać, że skala tego problemu nie jest należycie doceniona. Metaanaliza wyników badań 52 pacjentów z ALS wykazała, że u 23 z nich występo wały zaburzenia zachowań społecznych, które wskazywały na uszkodzenie płatów czołowych (Snowden i wsp., 1996).
Basun i wsp. (1997) stwierdzili, że u wszystkich pacjentów z ALS, niezależnie od tego, czy występowały u nich cechy otępienia czy też nie, pojawiły się zaburze nia płynności werbalnej, przy czym pacjenci z dysfunkcjami korowymi przejawia li głębsze zaburzenia niż pacjenci, którzy mieli dysfunkcje podkorowe. Pacjenci z grupy ALS mieli obniżone wyniki w rozpoznawaniu słów oraz wykazywali trud ności w Teście Sortowania Kart Wisconsin.
Szczegółowe badania neuropsychologiczne pacjentów z ALS, u których nie stwierdzono cech otępienia, potwierdziły występowanie szeregu deficytów, w tym zaburzeń płynności słownej i abstrakcyjnego myślenia (Foster i wsp. 1997), obniżo nej płynności werbalnej i zdolności przypominania obrazków (Ludolph i wsp. 1993), obniżone wyniki w MMSE (Foster i wsp., 1997) oraz obniżenie zdolności odtwarza nia listy słów w trybie natychmiastowym i z opóźnieniem (Ikeda i wsp. 1994). David i Gilham (1986) stwierdzili również, że u pacjentów z ALS występują obniżone wyni ki w testach pamięci i uczenia się w porównaniu do grupy kontrolnej.
Deficyty językowe występujące w przebiegu ALS wskazują na dysfunkcje pła tów czołowych. Takie zaburzenia, jak np. trudności w znajdowaniu słów, zubożenie leksykonu oraz zależność od stereotypów werbalnych (Ludolph, 1993; Ikeda i wsp., 1994) przypominają zaburzenia występujące w innych postaciach FTD (Montgo mery i Erickson, 1987), w przebiegu których rozpad formalnych elementów syn- taktycznych języka wraz z agnozją słuchową oraz nadmiernym używaniem ste reotypów werbalnych mogą stanowić wczesne objawy choroby (Cummings, 1982; Holland i wsp., 1985).
Pojedyncze studia przypadków również sugerują, że w ALS występują dysfunk cje płatów czołowych. Neary i wsp. 1998 podają, że istnieją liczne doniesienia doty czące zmian osobowości i zachowania oraz zachowań społecznych. W praktyce kli nicznej obserwuje się również u tych chorych postępujące zmniejszenie produkcji
188
mowy (logopenia), echolalię oraz zmianę nawyków żywieniowych (por. też Mont gomery i Erickson, 1987). Wszystkie te cechy są związane z patologią płatów czo łowych (Kertesz wsp., 1989). Brak jest doniesień dotyczących występowania w ALS zaburzeń z okolic tylnych, takich jak np. rozpad funkcji wzrokowo-przestrzennych czy występowanie agnozji wzrokowej.
Prace opublikowane na początku XXI wieku przynoszą jednak doniesienia o wy stępowaniu apraksji w ALS (Fukushima i wsp., 2007). Autorzy zaprezentowali przy padek 57-letniej kobiety z ALS, która przejawiała cechy apraksji zamykania powiek. Pierwszym stwierdzonym objawem było osłabienie siły mięśniowej prawej kończy ny górnej. Badanie neurologiczne wykazało występowanie objawów klinicznych stwardnienia zanikowego bocznego z występowaniem wzorców neurogenicznych w elektromiogramie mięśni języka i kończyn, w wyniku czego postawiono diagnozę ALS. Po upływie dwóch lat i sześciu miesięcy od zachorowania pacjentka nie mogła zamknąć oczu ani na polecenie badającego, ani z własnej woli. Odruch zamykania powiek był w normie. W badaniach MRI mózgu stwierdzono występowanie zaników płatów czołowych oraz przednich płatów skroniowych. W tych okolicach występo wała hipoperfuzja w badaniach SPECT (z wykorzystaniem urządzenia 123 I-IMP). Autorzy sugerują, że w praktyce klinicznej można spotkać przypadki ALS, w których występują zaniki płatów czołowych z towarzyszącą apraksją zamykania powiek.
Lule i wsp. (2005) stwierdza, że pacjenci z ALS mogą reagować bardziej pozy tywnie na sytuacje emocjonalne prezentowane na obrazkach niż osoby zdrowe, co nie jest zgodne z występującą u nich często depresją czy dysfunkcją płatów czoło wych. Autorzy formułują wniosek, że choroba niekoniecznie musi mieć negatywny wpływ na nastrój pacjentów i wywoływać wyłącznie negatywne emocje. Uzyskane wyniki można wytłumaczyć występowaniem mechanizmu kompensacji w zakresie procesów poznawczych lub zmian wynikających z neuroplastyczności mózgu.
Tomik i wsp. (2000) wyodrębnili rzadki zespół zwany „ALS-Plus” w przebiegu którego typowemu fenotypowi ALS towarzyszy otępienie i/lub objawy parkinso- nowskie. Autorzy opisali przypadek sporadycznego, genetycznie i neuropatolo- gicznie potwierdzonego ALS z porażeniem pseudo-opuszkowym, labilnością emo- cjonalnością oraz wybiórczymi deficytami poznawczymi o charakterze zespołu czołowego. W badaniach neuropsychologicznych stwierdzono stosunkowo wcze sne występowanie perseweracji i apraksji dynamicznej. W badaniach TK oraz MRI uwidoczniono poszerzenie przestrzeni podpajęczynówkowej w okolicach czoło wych i skroniowych. W badaniach pośmiertnych stwierdzono zmiany typowe dla ALS, tj. zaniki jąder ruchowych w pniu mózgu oraz w przednich rogach rdzenia kręgowego w jego odcinku szyjnym, wraz z niewielkimi zanikami o charakterze gąbczastym w płatach czołowych. Wyniki te wskazują na współwystępowanie spo radycznej postaci ALS z FTD, co autorzy nazywają zespołem ALS-Plus.
W obecnym stanie wiedzy trudno mieć pewność, czy:
■ za współwystępowaniem tych objawów kryje się jeden patomechanizm, będą cy praprzyczyną i ALS, i FTD,
■ albo ALS, albo FTD w jakiś jeszcze nie wyjaśniony sposób jest przyczyną roz woju drugiej choroby,
■ współwystępowanie tych chorób jest u tych pacjentów przypadkowe.
PO STĘPUJĄCE OTĘPIENIE W PRZEBIEGU CHOROBY NEURONU