Uważa się, że pacjenci z chorobą neuronu ruchowego (ang. Motor Neuron Di sease, w skrócie MND) zachowują zdolności poznawcze (Capitani i wsp., 1994). Jednak w ostatnich latach badania neuropsychologiczne potwierdziły występowa nie u wielu pacjentów łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych o charakterze ze społu czołowego (David i Gillham 1986; Montgomery i Erickson, 1987; Fukushima i wsp., 2007). Warto tutaj przytoczyć badania Talbota i wsp. (1995; cyt. za Kertesz i Munoz, 1998) dotyczące serii pacjentów z klasyczną postacią MND, którzy zostali zakwalifikowani do eksperymentu leczniczego. Pacjentom przeprowadzono MRI głowy oraz standardowe badanie neuropsychologiczne. Pomimo braku wyraźnych zaburzeń w zachowaniu, w badaniach MRI u 1/3 pacjentów stwierdzono zmiany w obszarze nadoczodołowym płatów czołowych. Wyniki tych badań zostały uzna ne jako dowód potwierdzający kliniczną ciągłość miedzy FTD a MND.
Zmiany funkcjonowania umysłowego na ogół wyprzedzają rozwój objawów MND, choć bywa, że zmiany funkcji ruchowych i umysłowych występują jednocześnie. Wielu autorów podaje, że pierwsze objawy kliniczne są na ogół nie do odróżnienia od FTD (Gustafson, 1987; Neary i wsp., 1988; Snowden i wsp., 1996). Istnieje możliwość, że zmiany zachowania w klasycznej postaci MND są ukryte w znacznych deficytach mo- torycznych występujących na poziomie klinicznym, lub są poprzedzone w rozwoju poprzez szybki zgon pacjentów z powodu uogólnionego osłabienia i porażenia opusz kowego. U pacjentów z MND najczęściej spotykaną cechą są zmiany charakteru: brak jest inicjatywy, rozsądku, zdolności przewidywania, chorzy zaniedbują higienę osobi stą oraz obowiązki domowe i zawodowe. Zadania wykonują w sposób minimalistyczny bez zainteresowania rzetelnością wykonania.
Pierwsze opisy postępującego otępienia w przebiegu MND (w skrócie: FTD/ MND) zostały opublikowane w roku 1929 (Meyer, 1929; cyt. za Kertesz, 2005). Od tamtej pory zespół ten był przedmiotem licznych doniesień naukowych opracowa nych przez uczonych różnych dyscyplin naukowych z całego świata (Mitsuyama i Takamiya, 1979; Salazar i wsp., 1983, Clark i wsp., 1986; Morita i wsp., 1987;
190
Kertesz, i wsp. 1994). W 1990 r. wskazano bezpośredni związek pomiędzy FTD a MND. U pewnej grupy pacjentów z MND stwierdzono trudną do wyróżnienia od FTD postać otępienia, która wraz z rozwojem choroby przybrała postać amiotro- ficzną. W sekcji stwierdzono zmiany patologiczne podobne do FTD. Wyniki tych badań zostały potwierdzone w kolejnych doniesieniach (Snowden i wsp. 1996). Co więcej, odnotowano u niektórych pacjentów z FTD występowanie pęczkowe go drżenia mięśni (Gustafson 1987), co potwierdza związek między FTD a MND i tym samym uzasadnia użycie terminu FTD/MND. Podobieństwa cech klinicz nych, objawów neurologicznych i cech demograficznych pomiędzy FTD i MND, wraz z wcześniejszymi doniesieniami o występowaniu otępienia w przebiegu ALS sugerują, że ma się do czynienia z jedną, wspólną jednostką chorobową. Ponadto publikacje różnych autorów dotyczące otępienia w przebiegu MND podkreślają występowanie zaników płatów czołowych (Gunnarsson i wsp. 1991; Ludolph i wsp. 1993; Lopez i wsp. 1994; Chang i wsp. 1995) oraz w późniejszym etapie choroby zaników również w przednich okolicach skroniowych mózgu (Fukushima i wsp., 2007). Wniosek, że FTD/MND oraz otępienie w przebiegu ALS stanowią jedną jednostkę chorobową potwierdzają ponadto wyraźne podobieństwa w wynikach neuropatologicznych u chorych z FTD/MND (Neary i wsp., 1990, 1998; Snowden i wsp. 1996) z wynikami uzyskanymi z wcześniejszych badań pacjentów z otępie niem w przebiegu MND (Morita i wsp., 1987).
W większości przypadków choroba jest sporadyczna (Mitsuyama, 1984; Morita i wsp., 1987; Neary i wsp., 1990), aczkolwiek od czasu do czasu występują przy padki rodzinne (Clark i wsp., 1986; Neary i wsp., 1990; Foster i wsp., 1997). We dług niektórych autorów (Salazar i wsp., 1983), około 18% wszystkich przypadków ma charakter rodzinny. Możliwość, że klasyczna postać MND może być związana z FTD została potwierdzona w badaniach rodzinnych. W pewnej rodzinie opisanej przez Gunnarson i wsp. (1991) trzynaście osób z czterech pokoleń było chorych, przy czym u czterech chorych z czwartego pokolenia występowało MND wraz z ła godnymi zaburzeniami poznawczymi, zaś pozostali chorzy mieli wyraźne obja wy FTD. W rodzinie opisanej przez Snowden i wsp. (1996) u jednego z pacjentów występowało FTD z zaburzeniami funkcji wykonawczych w badaniach neuropsy- chologicznych. Pacjent nie wykazywał żadnych objawów MND. U brata tego pa cjenta stwierdzono cechy klasycznego MND przy minimalnych deficytach funkcji wykonawczych w badaniach neuropsychologicznych. Matka jednego z pacjentów z FTD/MND opisana przez Neary i wsp. (1990) miała otępienie typu FTD, jednak brak było u niej fizycznych cech MND, które by potwierdziły związek pomiędzy FTD a FTD/MND. Nie stwierdza się różnic pomiędzy przypadkami sporadycznymi i rodzinnymi pod względem proporcji płci, wieku zachorowania i czasu trwania choroby.
Wiek zachorowania pacjentów z FTD/ MND jest podobny do wczesnej postaci FTD oraz klasycznej postaci MND. Najczęściej pacjenci chorują pomiędzy 50. a 60. rokiem życia, chociaż bywają przypadki zachorowania w wieku od 30 do 70 lat (Salazar i wsp., 1983; Morita i wsp., 1987; Okamoto i wsp., 1992; Wightman i wsp., 1992). Średni czas trwania choroby wynosi 2 -3 lata i jest znacznie krótszy niż u chorych z FTD. Zgon następuje najczęściej na skutek zatrzymania oddechu spowodowanego porażeniem opuszkowym. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety, przy czym stosunek ten według większości autorów wynosi 2:1 (Morita i wsp., 1987; Gilbert i wsp., 1988; Wightman i wsp., 1992) i jest podobny do stosunku zachorowania u mężczyzn i u kobiet w kla sycznej postaci MND (Kertesz i wsp., 1994). Aczkolwiek choroba jest rzadka, to jednak występuje na całym świecie, o czym można dowiedzieć się z doniesień opublikowanych w Ameryce Północnej, Europie i Japonii (Neary i wsp., 1998; Kertesz i Munoz, 1998).
W przypadku FTD/MND najbardziej wyraźne zmiany patologiczne to zwyrod nienie kory czołowo-skroniowej, któremu towarzyszy w większości przypadków uszkodzenie istoty czarnej. Brak jest wskazówek, że otępienie może wynikać ze współwystępującej choroby Alzheimera. U nielicznych pacjentów, u których stwier dza się występowanie zmian patologicznych typu Alzheimera (blaszki amyloidowe i splątki), zmiany mogą być związane z wiekiem, gdyż są to na ogół pacjenci starsi. Również brak ciał Lewy’ego w korze lub w istocie czarnej stanowi argument prze ciw rozpoznaniu choroby Parkinsona lub otępienia z ciałami Lewy’ego.
Kliniczne otępienie jest związane z zakłóceniem przetwarzania korowego ze względu na uszkodzenie dróg korowo-korowych. Patologiczny podkład tych uszko dzeń jest najprawdopodobniej związany z obecnością wtrętów neuronalnych. Wy stępowanie dodatniej historii rodzinnej u około 50% przypadków pacjentów z FTD (Gustafson, 1987; Neary i wsp., 1988) oraz w niektórych przypadków FTD/MND (Neary i wsp. 1990; Gunnarsson i wsp., 1991) sugeruje, że czynniki genetyczne, choć nie zostały jeszcze do tej pory w pełni zidentyfikowane, mogą odgrywać ważną rolę w przebiegu tej choroby. Związek z chromosomem 17 został zaobserwowany w jed nej rodzinie przy podobnym klinicznym fenotypie (Lynch i wsp. 1994).
W serii badań pacjentów opisanych przez Neary i wsp. (1998) wykluczono nie prawidłowości genu prionowego (Pickering-Brown i wsp., 1995), jak również nad mierne powtórki CAG genu IT15, jak w przypadku choroby Huntingtona. Również brakuje mutacji kodonu 717 genu APP jak w przypadku rodzinnej postaci choroby Alzheimera oraz mutacji egzonów genu dysmutazy superoksydonowej (superoxide dismutase gene), jak w przypadku rodzinnej choroby MND. Nie znaleziono również związku z nietypowym wariantem alelicznego genu apolipoproteiny E, jak w przy padku późnego wariantu choroby Alzheimera (Pickering-Brown i wsp., 1995).
Jest więc prawdopodobne, że FTD i FTD/MND stanowią fenotypowe warianty wspólnej patologii niealzheimerowskiej. W większości przypadków FTD/MND, jak
192
i w przypadku FTD zmiany patologiczne mają charakter gąbczasty z mikrowod- niczkowaniem zewnętrznych warstw korowych, jak również z utratą dużych ko mórek nerwowych z III warstwy przy minimalnej gliozie. Natomiast w nielicznych przypadkach stwierdza się histologię typu Picka (z wtrętami i wyolbrzymionymi neuronami). Zwyrodnienie mikronaczyniowe i zmiany typu Picka mogą stanowić różne etapy w obrębie wspólnego procesu patologicznego lub jego różne odmiany fenotypowe, które ze względu na wysoką porównywalność w rodzinie, w przypad ku tych chorób mogą być związane z poszczególnymi zaburzeniami genetycznymi lub z różnymi alteracjami poszczególnych genów. Zadaniem przyszłych badań bę dzie ustalenie charakteru tych różnych patologii oraz znalezienie podstaw w biolo gii molekularnej, które mogą je tłumaczyć.
W chwili, gdy dostępne będą dokładne markery molekularne, będzie możliwe określenie dokładnego stosunku nozologicznego pomiędzy FTD/MND a FTD oraz pomiędzy FTD/MND a klasyczną MND oraz ustalenie, czy faktycznie stanowią one warianty genetyczne jednego wspólnego genotypu, czy raczej kliniczne podo bieństwa pomiędzy FTD/MND są tylko przypadkowe.