WNIOSKI WYNIKAJĄCE Z PRZEDSTAWIONYCH WYNIKÓW

W badaniach Pol-Monica stwierdzono, że otyłość występuje średnio u 22% męż-czyzn i 29% kobiet [23]. W przedstawionych badaniach prowadzonych na grupie osób spokrewnionych, z terenu Polski południowej, nadwaga występowała u 20% mężczyzn i 13% kobiet, a otyłość u 56% mężczyzn i 67,5% kobiet. Wnioskować stąd można o kumulacji predyspozycji genetycznych do rozwoju otyłości warunkujących jej roz-wój w badanej grupie. Wybór grupy badanej, którą stanowią osoby mieszkające na jednym terenie, pozwolił również zminimalizować wpływ uwarunkowań środowisko-wych. Badanie przeprowadzono zatem w grupie, w której genotyp nie był lub też był w minimalnym stopniu zafałszowany zmiennym i trudnym do ustalenia wpływem tradycji żywieniowych i stylu życia.

Pomimo tego obserwacja pojedynczych polimorfizmów w tym badaniu wykazała niewielkie znaczenie dla predyspozycji do otyłości zmienności w pojedynczych ge-nach. Powszechnie występująca zmienność w genach białek zaangażowanych w regu-lację metabolizmu energetycznego ustroju modyfikowała z różną siłą i w różnorodny sposób fenotypowe cechy otyłości i podatność na zaburzenia z nią związane. Jest to zgodne z wieloma danymi opublikowanymi w piśmiennictwie światowym, że wieloge-nowość i złożony patomechanizm powstawania otyłości niosą z sobą trudne do ustale-nia zależności [zebrane w 38–40]. Stąd też tak wiele różnorodnych, czasami sprzecz-nych z sobą informacji przynosi śledzenie literatury na ten temat.

Obecnie w celu opracowywania wyników zmienności genetycznej w chorobach złożonych, takich jak miażdżyca, nadciśnienie czy otyłość, sugeruje się użycie wielo-wymiarowych technik eksploracyjnych, których większość jest tzw. metodami „bez nadzoru” [519, 520]. Jest to np. zastosowanie analizy składowych głównych czy anali-zy klasterowej do szacowania efektów głównych i interakcji międanali-zygenowych. Dodat-kowo zwykle wspomaga się te metody standardowymi metodami statystycznymi, które dają dodatkową pewność uzyskania wiarygodnych wyników. W przedstawionej pracy zastosowano również tę koncepcję postępowania.

Wiadomo, że do tej pory znaleziono około 250 locci genowych mających znaczenie w rozwoju otyłości. Model prezentowany w tej pracy nie był zatem kompletny, był tylko przykładem wybranego sposobu podejścia do opracowywania tego typu wyników i propozycją sposobu interpretacji. Kompletne badanie będzie wymagało w przyszłości równoczesnego badania wszystkich poznanych cech i modelowania ich wzajemnych zależności.

Wielogenowy udział w powstawaniu chorób złożonych, rozpatrywany w katego-riach ryzyka populacyjnego, można przedstawić na modelu jako równoważny udział

wielu genów lub też z przewagą zmienności jednego lub kilku genów. Do opracowania takiego modelu należałoby również wziąć pod uwagę bardziej kompletną listę pozna-nych polimorfizmów genetyczpozna-nych.

Ryzyko dla całej populacji szacuje się zwykle na podstawie częstości występowania cechy, w tym przypadku allelu determinującego skłonność, oraz rozpatrując efekt, który jest wynikiem posiadania tego allelu. Spośród badanych w tym opracowaniu polimorfizmów genetycznych największy na naszym terenie udział w populacyjnie rozpatrywanym ryzyku kształtowania predyspozycji do rozwoju otyłości miał polimor-fizm receptora DRD2, gdyż wywierał najsilniejszy wpływ na średni BMI oraz wystę-pował najczęściej na naszym terenie. Drugim w kolejności czynnikiem o istotnym znaczeniu w rozpatrywanym ryzyku był polimorfizm w promotorze genu receptora TNF-α w pozycji –308, który miał znaczenie nie tylko w kształtowaniu wyższego średniego BMI, wskaźnika WHR u osób o genotypie AA (TNF-α), lecz również we wzroście stężeń WKT i triglicerydów podczas testu lipemii poposiłkowej. Wiązał się on również ze zwiększoną podatnością do rozwoju insulinooporności i rozwojem cu-krzycy typu 2 u otyłych nosicieli allelu A.

Polimorfizm receptora dopaminergicznego DRD2 nakładał się z polimorfizmem in-nych badain-nych genów, wpływając na modulację BMI, wskaźnika HOMA oraz śred-niego stężenia triglicerydów w teście lipemii poposiłkowej, wyrażonego w postaci pola powierzchni pod krzywą (aucTg) w podgrupach, w których występują obie mutacje równocześnie. Również polimorfizm genu FOX-C2 nakładał się na wiele innych poli-morfizmów, modulując w sposób istotny badane parametry (tab. 13).

Rozpatrywany indywidualnie polimorfizm w genach białek biorących udział w metabolizmie lipidów na różnych jego etapach: enzymu biorącego udział w kata-bolizmie triglicerydów lipoprotein (lipazy lipoproteinowej LPL) oraz jej inhibitora (apoCIII), transportera kwasów tłuszczowych (FABP-1), receptora dla HDL (SR-BI), białka odpowiedzialnego za wymianę estrów cholesterolu pomiędzy lipoproteinami (CETP), miał średnio silne znaczenia dla rozwoju otyłości (6–7%). Natomiast wyka-zano interakcję tych genów z polimorfizmami białek innych szlaków energetycznych ustroju (tab. 13), która w sposób istotny zwiększała indywidualną podatność na roz-wój otyłości. Biorąc pod uwagę częstotliwość występowania niekorzystnych alleli tych genów na naszym terenie i analizując wyniki z punktu widzenia populacji, te cechy genetyczne również wywierały istotny wpływ na rozwój otyłości na naszym terenie.

Badany polimorfizm receptora melanokortyny 3 miał niewielkie znaczenie w roz-woju otyłości, bez niekorzystnego wpływu na inne oceniane parametry. Niewielkie również znaczenie dla rozwoju otyłości wydawał się mieć polimorfizm UCP-1, PPAR (Pro12→Ala) i β2-AR. Otyłość, do której predysponowały te polimorfizmy, miała raczej działanie protekcyjne przed rozwojem insulinooporności. Wpływ tych polimor-fizmów wzmagała interakcja z allelem T czynnika transkrypcyjnego FOX-C2 (szcze-góły zob. tab. 13).

Do badania wpływu zmienności kilku genów jednocześnie na wybrane cechy ze-społu metabolicznego posłużyły dwa modele oparte na analizie wielowymiarowej.

W modelu wygenerowanym na podstawie analizy składowych głównych wykazano podobieństwa, czyli zbieżność w kształtowaniu fenotypu otyłości, zmienności

gene-tycznej w grupach genów: odpowiedzialnych za regulację gospodarki lipidowej, meta-bolizm węglowodanów i regulację apetytu oraz termogenezę.

Drugi model oparty na hierarchicznej analizie drzewa i analizie składowych głów-nych w wyodrębniogłów-nych grupach genów pozwolił na bardziej szczegółowe wykazanie zależności pomiędzy zmiennością w badanych genach w kształtowaniu fenotypu otyło-ściowego w analizowanej grupie. W tym modelu wykazano współdziałanie pomiędzy zmiennością genetyczną czynników transkrypcyjnych PPAR-γ2 i FOX-C2 z białkami szoku cieplnego HSP-70-2 i HSP-70-hom, białka biorącego udział w transporcie wol-nych kwasów tłuszczowych (FABP-1) i białka rozprzęgającego łańcuch oddechowy w mitochondriach (UCP-1); polimorfizmem genu lipazy lipoproteinowej (LPL-H i LPL-P) z receptorem β3-adrenergicznym oraz receptorem dla HDL (SR-BI) i recep-torem dopaminergicznym (DRD2) (tab. 13).

Oryginalnym spostrzeżeniem, które powstało podczas opracowywania wyników tej pracy, było wykazanie indywidualnych różnic w wydzielaniu insuliny w trakcie doust-nego testu tolerancji glukozy (DTTG) i doustdoust-nego testu tolerancji lipidów (DTTL) w różnych genotypowo grupach. Doustny test tolerancji lipidów przeprowadzano po zjedzeniu standardowego posiłku o wartości kalorycznej 1330 kcal, zawierającego 40% tłuszczu, 20% białka i 40% węglowodanów. Przebiegi krzywych wydzielania insuliny w trakcie obu testów przedstawiono na ryc. 75.

U otyłych kobiet i mężczyzn wyraźnie widać wyższe wydzielanie insuliny zarów-no w teście tolerancji glukozy, jak i lipidów. Wydzielanie insuliny w obydwu testach było silnie skorelowane z sobą i nie zależało od płci oraz wieku badanych. Na wy-dzielanie insuliny wpływał jedynie stopień otyłości mierzony BMI i procentowa zawartość tkanki tłuszczowej. Zauważono, że stosunek wyrzutu insuliny po DTTL do wyrzutu insuliny po DTTG nazwany w pracy WWI różnił się w różnych genotypowo grupach. Istnieje zatem zależność pomiędzy genotypem a insulinowrażliwością na węglowodany proste i posiłek złożony z węglowodanów, zawierający również tłusz-cze. Na podstawie tych wyników wyodrębniono grupy ludzi o genotypie reagującym silniejszym wyrzutem insuliny na posiłek zwierający węglowodany, białka i tłuszcze oraz grupy ludzi o genotypie bardziej wrażliwym na węglowodany proste [521].

Obydwa zastosowane testy są testami doustnymi, co może sugerować różne znacze-nia badanych polimorfizmów w mało poznanym szlaku regulowanym przez hormony wydzielane przez komórki przewodu pokarmowego GIP i GLP. Mechanizmy regulu-jące apetyt związane z GIP i GLP nie są, jak dotąd, dobrze poznane, a ich wpływ na rozwój otyłości jest ciekawym kierunkiem badań w tej dziedzinie w przyszłości.

Aby wyniki tych badań mogły służyć szeroko rozumianej diagnostyce, muszą naj-pierw uzyskać potwierdzenie w badaniach podstawowych, fizjologicznych i epide-miologicznych. Do opracowania wzajemnych zależności wymagane jest również po-sługiwanie się specjalnie dedykowanymi metodami biostatystycznymi, które nadal są w trakcie opracowań.