Medycyna Wet. 2006, 62 (10) 1144
Praca oryginalna Original paper
Martwicowe zapalenie mózgu i opon (necrotizing meningoencephalitis NME) o nieznanej etiologii zosta³o opisane u takich ras psów, jak mopsy, maltañ-czyki, chihuahua i yorkshire teriery. Ze wzglêdu na przebieg kliniczny i odmienne zmiany patologiczne u poszczególnych ras psów, martwicowe zapalenia mózgu i opon wyró¿niane s¹ jako oddzielne jednostki chorobowe charakterystyczne dla danej rasy (2-4, 12, 16). Pocz¹tkowo diagnozowano to schorzenie u mop-sów, z typowymi pojedynczymi ogniskami zapalnymi zlokalizowanymi tylko w istocie bia³ej pó³kul mózgo-wych i objawami napadów padaczkomózgo-wych oraz lepo-ty (2, 9). Podobny rodzaj zapalenia opisano u psów rasy maltañczyk i chihuahua (12). Odrêbn¹ kategoriê martwicowego zapalenia mózgu u yorkshire terierów po raz pierwszy opisano w 1993 r. w Szwajcarii (16). Nastêpne przypadki odnotowano w Japonii (10), Sta-nach Zjednoczonych (3) i W³oszech (7). Dotychczas nie opisano wyst¹pienia tej choroby w Polsce.
Pomimo licznych badañ przyczyna choroby pozo-staje nieznana (11, 13, 17). Nie znaleziono do tej pory ¿adnego czynnika zakanego odpowiedzialnego za powstanie tego zapalenia (11), stwierdzono natomiast w p³ynie mózgowo-rdzeniowym psów chorych obec-noæ autoprzeciwcia³ przeciwko astrocytom, co nasu-wa podejrzenie, ¿e jest to proces autoimmunologicz-ny (8). W trakcie rozwoju choroby powstaje w obrê-bie istoty bia³ej mózgowia wiele martwicowych cyst,
bêd¹cych nastêpstwem zapalenia z naciekiem limfo-cytów i makrofagów oraz rozplemem mikrogleju (5). Rozmieszczenie zmian chorobowych u yorkshire te-rierów jest wieloogniskowe i oprócz pó³kul mózgo-wych dotyczy tak¿e pnia mózgu, co odró¿nia ten typ zapalenia od NME wystêpuj¹cego u innych ras psów. Zmiany te zazwyczaj s¹ jednostronne, ale niekiedy obustronne i wówczas s¹ asymetryczne (1). Najczê-ciej opisywane objawy kliniczne przy NME u york-shire terierów to lepota, krêcenie siê w ko³o, os³abie-nie tylnych koñczyn oraz napady padaczkowe. Obja-wy neurologiczne wiadcz¹ce o uszkodzeniu pó³kul mózgowych, pnia mózgu, a niekiedy i szyjnego odcin-ka rdzenia krêgowego maj¹ charakter przewlek³y, po-stêpuj¹cy i nieuchronnie koñcz¹ siê mierci¹ (1, 7, 10). W rozpoznaniu przy¿yciowym choroby pomocne jest badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego wykazuj¹-ce umiarkowan¹ pleocytozê jednoj¹drzast¹ z podwy¿-szeniem zawartoci bia³ka, chocia¿ nie s¹ to zmiany specyficzne tylko dla tego rodzaju zapalenia mózgu i opon mózgowych (6, 14). W wielu przypadkach roz-poznawano ogniskowe zmiany martwicowe, stosuj¹c metody obrazowania: tomografiê komputerow¹ lub magnetyczny rezonans j¹drowy (1, 6, 7, 9, 10).
W opracowaniu przedstawiono przypadek psa rasy yorkshire terier wykazuj¹cego objawy martwicowego zapalenia mózgu i opon. Celem pracy by³o zaprezen-towanie obrazu klinicznego tej rzadko wystêpuj¹cej
Martwicowe zapalenie mózgu
i opon u yorkshire teriera
ANDRZEJ POMIANOWSKI, ZYGMUNT KULETA, EL¯BIETA OSSOWSKA, MACIEJ MALEC
Zespó³ Chorób Wewnêtrznych Katedry Nauk Klinicznych Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UWM, ul. Oczapowskiego 14, 10-957 Olsztyn
Pomianowski A., Kuleta Z., Ossowska E., Malec M.
Necrotizing meningoencephalitis in Yorkshire terriers Summary
Necrotizing menigoencephalitis of unknown etiology has been reported in Yorkshire terriers in Switzerland, Japan, Italy and the United States. A 4-year old male Yorkshire terrier was referred to the clinic of Veterinary Medicine Faculty in Olsztyn. The dog had exhibited symptoms of cervical hyperesthesia, visual deficits, ataxia and proprioceptive deficiency in all limbs for the previous 3 weeks. Clinical findings revealed chronic, progressive neurological signs and were consistent with multifocal, diffuse lesions involving the cerebrum and brainstem. The total blood count and biochemistry profiles were normal. Elevated protein concentrations and mononuclear pleocytosis were demonstrated following cerebrospinal fluid evaluation. Multifocal, extensive areas of decreased opacity throughout the cerebral hemispheres, asymmetric ventromegaly, and lack of contrast enhancement were evident on computer tomography images of the dog's brain. No mass effect was seen. Computed tomography abnormalities together with neurological examinations and cerebrospinal fluid analysis should facilitate a positive diagnosis of necrotizing meningoencephalitis in Yorkshire terriers.
Medycyna Wet. 2006, 62 (10) 1145
choroby oraz okrelenie przydatnoci badañ mózgu, metod¹ tomografii komputerowej w rozpoznawaniu przy¿yciowym NME.
Opis przypadku
W lecznicy weterynaryjnej w S. zosta³ przyjêty pies, rasy yorkshire terier, samiec, w wieku 4 lat, wa¿¹cy 3 kg. Pies posiada³ aktualne szczepienia przeciwko wcieklinie, no-sówce, parwowirozie, adenowirozie, leptospirozie i para-influenzie. W³aciciel zwierzêcia zaobserwowa³ trwaj¹c¹ od 3 dni przeczulicê skóry w okolicy szyjnego odcinka krê-gos³upa, niechêæ do ruchu oraz wokalizacjê. Badaniem neurologicznym stwierdzono apatiê, niezbornoæ ruchow¹, zaburzenia czucia proprioceptywnego we wszystkich koñ-czynach i bolesnoæ odcinka szyjnego krêgos³upa. Wyniki badañ hematologicznych i biochemicznych oraz analizy moczu pozostawa³y w granicach wartoci fizjologicznych. Z powodu podejrzenia dyskopatii odcinka szyjno-piersio-wego wykonano zdjêcie rentgenowskie tej okolicy w pro-jekcji bocznej i brzuszno-grzbietowej. Badanie rtg nie wy-kaza³o zmian chorobowych. Przez 3 tygodnie podawano zwierzêciu doustnie lek niesterydowy przeciwzapalny meloxicam. Zaobserwowano skuteczne dzia³anie przeciw-bólowe tego leku, natomiast stopniowo nasila³y siê objawy neurologiczne. Widoczne by³o skrêcenie g³owy w lew¹ stro-nê oraz chodzenie w ko³o, równie¿ w lewo po du¿ym ob-wodzie. Odnotowano brak reakcji na gro¿enie z lewej i pra-wej strony oraz utratê zdolnoci reagowania renic na wiat-³o. Pies przesta³ widzieæ.
Pacjenta skierowano w celu skonsultowania do Zespo³u Chorób Wewnêtrznych Wydzia³u Medycyny Weterynaryj-nej UWM w Olsztynie.
Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego, pobranego ze zbiornika wielkiego podpajêczynówki, wykaza³o jednoj¹d-rzast¹ pleocytozê (limfocyty) w liczbie 150 komórek/µl i wzrost stê¿enia bia³ka w p³ynie, które wynosi³o 238 mg/dl. Przeprowadzono równie¿ badanie mózgu metod¹ tomo-grafii komputerowej. Stwierdzono liczne, rozleg³e ogniska o znacznie mniejszej gêstoci tkankowej, ³¹cz¹ce siê z ko-morami bocznymi mózgu. Zmiany by³y obustronne, ale niesymetryczne i bardziej zaznaczone po stronie lewej (ryc. 1). Jamy powsta³e jako nastêpstwo ubytku mi¹¿szu mózgu rozmieszczone by³y w obszarze ródmózgowia i miê-dzymózgowia, obejmuj¹c istotê bia³¹ i korê mózgu. Po za-stosowaniu rodka kontrastowego (jomeprol w dawce 300 mg I/kg m.c. do¿ylnie) nie zaobserwowano wysycenia zmian kontrastem, jak i efektu masy, czyli przesuniêcia struktur mózgowia, co wykluczy³o obecnoæ guza nowo-tworowego (ryc. 2).
Na podstawie objawów klinicznych, przebiegu choroby, wyników analizy p³ynu mózgowo-rdzeniowego oraz badañ metod¹ tomografii komputerowej postawiono przypuszczal-ne rozpoznanie martwicowego zapalenia opon mózgowych i mózgu swoistego dla psów rasy yorkshire terier.
Zastosowano sterydowy lek przeciwzapalny pred-nizon w dawce 1 mg/kg m.c. doustnie, dwa razy dziennie. W ci¹gu dwóch tygodni, pomimo stosowania glikokorty-kosterydów obserwowano stopniowe pogarszanie siê sta-nu klinicznego pacjenta polegaj¹ce na du¿ej niezbornoci ruchowej i niemo¿noci samodzielnego poruszania siê.
G³o-wa zwierzêcia wygiêta by³a bocznie w kierunku grzbietu, przy spastycznym napiêciu miêni tej okolicy (retrocollis), wiadcz¹cym o sztywnoci odmó¿d¿eniowej.
Na ¿yczenie w³aciciela dokonano eutanazji zwierzêcia. Omówienie
Na podstawie opisanych do tej pory przypadków martwicowego zapalenia mózgu i opon u yorkshire terierów, mo¿na wyró¿niæ charakterystyczne cechy tego rzadko wystêpuj¹cego schorzenia. Wiêkszoæ
Ryc. 1 Obraz tomografii komputerowej w projekcji poprzecz-nej. Liczne ogniska rozmiêkania o zmniejszonej gêstoci tkan-kowej, przylegaj¹ce do komór bocznych mózgu
Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej w projekcji poprzecz-nej, po zastosowaniu kontrastu. Rozleg³e, wieloogniskowe obszary martwicy istoty bia³ej i kory mózgu. Brak wysycenia zmian kontrastem i efektu masy
Medycyna Wet. 2006, 62 (10) 1146
przypadków NME wystêpuje u doros³ych zwierz¹t w wieku od 1 do 5 lat, bez predylekcji p³ci (16), jak-kolwiek trzy przypadki zachorowañ zdarzy³y siê u psów starszych, jeden w wieku 8 lat (3) i dwa w wie-ku 10 lat (1). Najczêstsze objawy to: krêcenie siê w ko-³o, przekrzywienie g³owy, niezborny chód, zaburzenia widzenia, zmienione czucie i ataki padaczkowe. Ob-raz kliniczny zale¿y w du¿ej mierze od lokalizacji zmian patologicznych (5). W opisywanym przypadku w³asnym obserwowano siln¹ przeczulicê w okolicy karku, co sugeruje, ¿e zmiany chorobowe mia³y cha-rakter rozsiany i obejmowa³y opony mózgowo-rdze-niowe. Proces chorobowy jest zazwyczaj przewlek³y z nasilaj¹cymi siê stopniowo objawami klinicznymi (w okresie od kilku tygodni do kilku miesiêcy), do-prowadzaj¹c do mierci zwierzêcia (1, 3, 5, 7, 10). W wiêkszoci przypadków wyniki badania p³ynu móz-gowo-rdzeniowego wskazywa³y na jednoj¹drzast¹ pleocytozê (od 70 do 600 komórek/µl). Przewa¿a³y ma³e limfocyty z mniejsz¹ liczb¹ du¿ych jednoj¹drzas-tych komórek. Niekiedy stwierdzano granulocyty obo-jêtnoch³onne. W p³ynie stwierdzano równie¿ wzrost zawartoci bia³ka w granicach od 50 do 200 mg/dl (1, 5, 14). Zmiany w p³ynie uzyskanym ze zbiornika mó¿d¿kowo-rdzeniowego pacjenta by³y takie, jak wy-niki opisywane w pimiennictwie i polega³y na umiar-kowanej pleocytozie jednoj¹drzastej oraz zwiêkszeniu zawartoci bia³ka.
Analiza obrazów uzyskiwanych metod¹ tomografii komputerowej wykazywa³a u psów rasy yorkshire terier z NME wieloogniskowe, rozleg³e obszary o zmniejszonej gêstoci tkankowej, bez efektu masy i wysycenia kontrastem, sugeruj¹ce martwicow¹ ja-mistoæ w obrêbie mózgu (1, 9, 15). Wiêkszoæ przy-padków tej choroby mia³a charakter przewlek³y. W ob-razach tomograficznych widoczne by³y zmiany mar-twicowe z tworzeniem siê cyst, wykazuj¹cych zmniej-szon¹ intensywnoæ sygna³u, podobn¹ do tej, jak¹ daje p³yn mózgowo-rdzeniowy. Zmiany umiejscowione by³y zazwyczaj w istocie bia³ej pó³kul mózgowych, czêsto w okolicy komór bocznych. Typow¹ cech¹ by³ brak efektu masy. Zmiany takie nie wykazywa³y wy-sycenia kontrastem, ale dawa³y czasem piercieniowate wzmocnienie sygna³u (15). Bardzo czêsto obserwo-wano asymetryczne powiêkszenie komór bocznych mózgu (3, 5, 7). U zwierz¹t z przewlek³ym zapale-niem mózgu i martwic¹, mo¿e nast¹piæ zmniejszenie objêtoci chorych tkanek i powiêkszenie przylegaj¹-cej komory, czyli powstanie wodog³owia komuniku-j¹cego zwi¹zanego z zanikiem. Zjawisko takie zauwa-¿ono w opisywanym przypadku. W diagnostyce ró¿-nicowej w oparciu o badania tomografii komputero-wej bierze siê pod uwagê przewlek³y zawa³ mózgu, daj¹cy niekiedy podobny obraz. Jednak¿e martwico-we zapalenie mózgu nie ogranicza siê do obszaru za-opatrywanego przez swoiste naczynia, jak to ma miej-sce przy typowym zawale spowodowanym zatorem zakrzepowym (9, 15). Ponadto, wyst¹pienie objawów
w przypadku udaru niedokrwiennego mózgu jest na-g³e, a przy NME przebieg jest przewlek³y, a objawy kliniczne nasilaj¹ siê stopniowo. Wielu autorów (1, 5, 15) podkrela przydatnoæ badania technik¹ tomogra-fii komputerowej w ustaleniu rozpoznania martwico-wego zapalenia mózgu i opon yorkshire terierów. W opisywanym przypadku obrazy mózgu uzyskane t¹ metod¹ przedstawia³y wieloogniskowe, rozleg³e ob-szary o zmniejszonej gêstoci tkankowej w obu pó³-kulach mózgowych, asymetryczne powiêkszenie ko-mór bocznych, bardziej wyra¿one po stronie lewej oraz brak wysycenia zmian kontrastem. Tego rodzaju zmia-ny s¹ bardzo typowe dla NME yorkshire terierów (9, 14).
W badaniu pomiertnym mózgowia widoczne s¹ wieloogniskowe miejsca rozmiêkania zlokalizowane czêsto oko³okomorowo na pograniczu istoty bia³ej i szarej. Jamistoci martwicowych mo¿e byæ wiele, chocia¿ niekiedy wystêpuj¹ one pojedynczo, z zatart¹ struktur¹ istoty bia³ej i szarej. Zmiany makroskopowe odzwierciedlaj¹ obrazy uzyskane metod¹ tomografii komputerowej (1, 3, 5, 7, 9). Zatem technika tomogra-ficzna pozwala na przy¿yciow¹ ocenê charakterystycz-nych dla NME uszkodzeñ tkanki mózgowej, co ma istotne znaczenie w postawieniu rozpoznania i ustale-niu rokowania.
Badaniem mikroskopowym zawsze stwierdzano nie-ropne zapalenie mózgu i opon miêkkich (szczególnie w okolicach bruzd kory mózgowej), pó³kul mózgo-wych i pnia mózgu (13). W niektórych przypadkach zapalenie rozszerza³o siê na tkankê rdzenia krêgowe-go, wskazuj¹c na jego rozsiany charakter (5, 14). Ba-dania histopatologiczne wykazywa³y nagromadzenie oko³onaczyniowe limfocytów, komórek plazmatycz-nych, makrofagów, martwicê neuronaln¹ oraz ognisko-we rozmiêkanie z powstawaniem jam. W s¹siedztwie ognisk martwicowych widoczny by³ równie¿ rozplem mikrogleju oraz astrocytów z pojawieniem siê gemi-stocytów o eozynofilnej cytoplazmie. Ponadto obser-wowano zjawisko satelitozy, czyli gromadzenia siê komórek glejowych wokó³ neuronów (5, 13).
Etiologia tej choroby do chwili obecnej nie jest zna-na. Badania tkanki mózgowej psów chorych na NME metod¹ PCR w celu wykrycia ewentualnego zaka¿e-nia herpeswirusem, adenowirusem i parwowirusem wykaza³y brak obecnoci wirusowego DNA (11). Ba-dania p³ynu mózgowo-rdzeniowego 9 mopsów, 2 mal-tañczyków i 2 yorkshire terierów z martwicowym za-paleniem mózgu i opon wykaza³y obecnoæ autoprze-ciwcia³ przeciw astrocytom, sugeruj¹ce, ¿e choroba ma charakter autoimmunologiczny (8). Znaczenie tych przeciwcia³ w NME psów jest ci¹gle niejasne. Ko-nieczne jest ustalenie, czy autoprzeciwcia³a s¹ przy-czyn¹, czy konsekwencj¹ zapalenia. Wyniki niektórych badañ powiêconych etiopatogenezie NME psów (13, 17) wskazuj¹ na udzia³ immunologicznej odpowiedzi humoralnej w procesie chorobowym. Mo¿e to wiad-czyæ o tym, ¿e autoprzeciwcia³a s¹ wa¿nym
czynni-Medycyna Wet. 2006, 62 (10) 1147
kiem w powstawaniu zapalenia. Wykazanie obecno-ci tych przeobecno-ciwobecno-cia³ w p³ynie mózgowo-rdzeniowym wydaje siê u¿ytecznym markerem diagnostycznym.
Niestety, rokowanie w przypadku NME u yorkshire terierów, jak te¿ i innych ras jest niepomylne, ze wzglêdu na postêpuj¹cy charakter zmian patologicz-nych, nie poddaj¹cych siê terapii lekami z grupy prze-ciwzapalnych i cytostatyków (1, 2, 4, 5, 16).
Dalsze badania obejmuj¹ce identyfikacjê innych rodzajów wirusów lub wykrycie wrodzonych mutacji genetycznych predystynuj¹cych do zachorowania, mog¹ daæ odpowied na pytanie, co jest przyczyn¹ NME i tym samym u³atwiæ postêpowanie terapeutyczne.
Podsumowanie
Opieraj¹c siê na danych pimiennictwa, dotycz¹cych opisanych do tej pory zachorowañ na martwicowe za-palenie mózgu i opon u yorkshire terierów oraz zapre-zentowanym przypadku klinicznym, mo¿na stwierdziæ, ¿e jest to rzadko wystêpuj¹ca i trudna do zdiagnozo-wania choroba, nie poddaj¹ca siê leczeniu. W posta-wieniu przy¿yciowego rozpoznania pomocne s¹ obra-zy mózgu wykonane technik¹ tomografii komputero-wej, w po³¹czeniu z danymi uzyskanymi z badania neurologicznego i wynikami analizy p³ynu mózgowo--rdzeniowego.
Pimiennictwo
1.Ducote J. M., Johnson K. E., Dewey C. W., Walker M. A., Coates J. R., Berridge B.: Computed tomography of necrotizing meningoencephalitis in 3 Yorkshire terriers. Vet. Radiol. Ultrasound 1999, 40, 617-621.
2.Hinrichs U., Tobias R., Baumgartner W.: A case of necrotizing meningo-encephalitis in a Pug dog (Pug dog meningo-encephalitis PDE). Tierärztl. Prax. 1996, 24, 489-492.
3.Jull B. A., Merryman J. I., Thomas W. B., McArthur A.: Necrotizing ence-phalitis in a Yorshire terrier. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997, 211, 1005-1007.
4.Kube S. A.: Necrotizing meningoencephalitis in Chihuahua dogs. ACVIM Forum, Baltimore 2005, Abstract 223.
5.Kuwamura M., Adachi T., Yamate J., Kotani T., Ohashi F., Summers B. A.: Necrotising encephalitis in the Yorkshire terrier: a case report and literature review. J. Small Anim. Pract. 2002, 43, 459-463.
6.Lamb C. R., Croson P. J., Cappello R., Cherubini G. B.: Magnetic resonanse imaging findings in 25 dogs with inflammatory cerebrospinal fluid. Vet. Ra-diol. Ultrasound 2005, 46, 17-22.
7.Lotti D., Cappuchio M. T., Gaidolfi E., Merlo M.: Necrotizing encephalitis in Yorkshire terrier: clinical, imaging and pathologic findings. Vet. Radiol. Ultrasound. 1999, 40, 622-626.
8.Matsuki N., Fujiwara K., Tamahara S., Uchida K., Matsunaga S., Naka-yama H., Doi K., Ogawa H., Ono K.: Prevalence of autantibody in cerebro-spinal fluid from dogs with various CNS diseases. J. Vet. Med. Sci. 2004, 66, 295-297.
9.Plummer S. B., Wheeler S. J., Thrall D. E., Kornegay J. N.: Computed tomo-graphy of primary inflammatory brain disorders in dogs and cats. Vet. Ra-diol. Ultrasound 1992, 33, 307-312.
10.Sawashima Y., Sawashima K., Taura Y., Shimada A., Umemura T.: Clinical and pathological findings of Yorkshire terrier affected with necrotizing ence-phalitis. J. Vet. Med. Sci. 1996, 58, 659-661.
11.Schatzberg S. J., Haley N. J., Barr S. C., deLahunta A., Sharp N. J.: Polyme-rase chain reaction screening for DNA viruses in paraffin-embedded brains from dogs with necrotizing menigoencephalitis, necrotizing leukoencephali-tis, and granulomas meningoencephalitis. J. Vet. Intern. Med. 2005, 19, 553--559.
12.Stalis I. H., Chadwick B., Dayrell-Hart B., Summers B. A., Van Winkle T. J.: Necrotizing meningoencephalitis of Maltese dogs. Vet. Pathol. 1995, 32, 230-235.
13.Suzuki M., Uchida K., Morozumi M., Hasegawa T., Yanai T., Nakayama H., Tateyama S.: A comparative pathological study on canine necrotizing meningoencephalitis and granulomatous meningoencephalomyelitis. J. Vet. Med. Sci. 2003, 65, 1233-1239.
14.Thomas W. B.: Inflamatory diseases of the central nervous system in dogs. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 1998, 13, 167-178.
15 Thomas W. B.: Noneoplastic disorders of the brain. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 1999, 14, 112-123.
16.Tipold A., Fatzer R., Jaggy A., Zurbriggen A., Vandevelde M.: Necrotizing encephalitis in Yorkshire terriers. J. Small Anim. Pract. 1993, 34, 623-628. 17.Uchida K., Hasegawa T., Ikeda M., Yamaguchi R., Tateyama S.: Detection of
an autoantibody from Pug dogs with encephalitis (Pug dog encephalitis). Vet. Pathol. 1999, 36, 301-307.
Adres autora: dr Andrzej Pomianowski, ul Oczapowskiego 14, 10-957 Olsztyn; e-mail: apomian@uwm.edu.pl
