Załącznik numer 6 do SIWZ
………., dnia………..
Formularz oferty
(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)
Zamawiający – nazwa i adres:
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie.
ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów, Wykonawca – nazwa i adres:
...
………
NIP: ………..
REGON: ………..
KRS lub nr ewid: ………..
tel.: ………..
fax.: ………..
e-mail: ………
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na „Wykonywanie okresowych przeglądów technicznych oraz naprawę sprzętu medycznego”, numer sprawy DZPiZ-380-4/2016, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę:
1. Pakiet 1:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
2. Pakiet 2:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
3. Pakiet 3:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
1
4. Pakiet 4:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
5. Pakiet 5:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
Informujemy, iż oferowana cena za 1 roboczo - godzinę w przypadku napraw sprzętu i aparatury medycznej wynosi ……… zł brutto.
Informujemy, iż koszt dojazdu / powrotu w przypadku zlecenia naprawy sprzętu i aparatury medycznej wynosi ……… zł brutto.
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia:
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
3. Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej, stanowiące integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych i umieszczonych na stronie internetowej Zamawiającego.
5. Oświadczamy, że część lub całości niniejszego zamówienia zostanie powierzona do wykonania
podwykonawcom, tj.:
……….
……….
……….
(W przypadku powierzenia części zamówienia podwykonawcom, należy w skrócie opisać, która to będzie część i komu zostanie powierzona do wykonania. W przypadku nie wypełnienia lub przekreślenia wykropkowanego pola zamawiający uzna, że wykonawca nie powierza wykonania żadnej części zamówienia podwykonawcom.)
6. Oświadczamy, że osobami upoważnionymi do reprezentowania Wykonawcy w niniejszymi postępowaniu
jest (są):
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
…...
Podpis Wykonawcy
2
