Formularz oferty (UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)

(1)

Załącznik numer 3 do SIWZ

………., dnia………..

Formularz oferty

(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)

Zamawiający:

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie.

ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów, Nazwa i adres Wykonawcy:

...

NIP: ………; REGON: ………; KRS lub nr ewid: ………

tel.: ……….; fax.: ……….; e-mail: ………...

Zobowiązania Wykonawcy:

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na dostawy „Obłożeń operacyjnych”, numer sprawy DZPiZ–380–3/2017, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę:

1. Pakiet numer 1:

Wartość brutto ………. zł

(słownie złotych: .../100)

2. Pakiet numer 1A:

3. Pakiet numer 2:

Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zobowiązujemy się dostarczyć maksymalnie w terminie do ………… godzin (należy wpisać: 24 lub 48 lub 72 lub 96 – punktacja zgodnie z zapisami SIWZ) od momentu złożenia zamówienia.

Oświadczenia dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia:

1. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

2. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia będzie realizowany przez osoby posiadające odpowiednie uprawnienia.

3. Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.

5. Oświadczamy, że projekt umowy zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, został przez nas zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na ww. warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

1/2

(2)

6. Oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu określone w ogłoszeniu i w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

7. Oświadczamy, że

 Oferowane przez nas wyroby będące przedmiotem zamówienia odpowiadają wymogom ustawy z dnia 20 maja 2010r o wyrobach medycznych (t.j. - Dz. U. z 2015, poz. 876 z późniejszymi zmianami);

 Oferowany przez nas przedmiot zamówienia (wyroby) posiada dokumenty dopuszczające do wprowadzenia do obrotu, wprowadzenia do używania, z których wynika, iż ww. wyroby, zgodnie z treścią ww. ustawy, mogą być stosowane przez podmioty lecznicze na terytorium RP.

8. W cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego.

9. Oświadczamy, iż zamierzamy / nie zamierzamy* powierzyć wykonanie następujących części zamówienia podwykonawcom (niepotrzebne skreślić):

Poz. Część zamówienia jaka zostanie powierzona wykonawcom

1.

2.

3.

(W przypadku powierzenia części zamówienia podwykonawcom, należy w skrócie opisać, która to będzie część i komu zostanie powierzona do wykonania. W przypadku nie wypełnienia lub przekreślenia w/w tabeli, zamawiający uzna, że wykonawca nie powierza wykonania żadnej części zamówienia podwykonawcom.)

10. OŚWIADCZAMY, że wybór naszej oferty: (niepotrzebne skreślić)

 Nie będzie prowadzić u Zamawiającego do powstania obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług*

 będzie prowadzić u Zamawiającego do powstania obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług. W związku z czym wskazujemy nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do obowiązku jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku:*

11. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji Wykonawcy*/Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia* dla potrzeb zamówienia jest następujący

………..

……….

Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę – spółki cywilne lub konsorcja

12. OŚWIADCZAMY, że zgodnie z definicjami zawartymi w art. 104-106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r.

o swobodzie działalności gospodarczej jesteśmy

 mikroprzedsiębiorstwem (Wykonawca zatrudnia do 10 osób)*

 małym przedsiębiorstwem (Wykonawca zatrudnia mniej niż 50 osób)*

 średnim przedsiębiorstwem (Wykonawca zatrudnia mnie niż 250 osób)*

*. (niepotrzebne skreślić).

13. INFORMUJEMY, że oświadczenia/dokumenty wskazane poniżej:

- ………

Zamawiający może uzyskać w formie elektronicznej z ogólnodostępnych baz danych pod adresem internetowym ………..

*

niepotrzebne skreślić

…...

Podpis Wykonawcy

2/2