Załącznik numer 2 do SIWZ
………., dnia………..
Formularz oferty
(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)
Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie;
ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów, Nazwa i adres Wykonawcy:
...
...
NIP: ………..
REGON: ………..
KRS lub nr ewid: ………
tel.: ………..
fax.: ………..
e-mail: ………..
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na dostawy „Rękawic medycznych jednorazowego użytku”, Numer sprawy DZPiZ–380–2/2016, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zobowiązujemy się dostarczyć maksymalnie w terminie do ………… dni (max. 5 dni) od momentu złożenia zamówienia.
1/2
Oświadczenia dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia:
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
3. Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej, stanowiące integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych i umieszczonych na stronie internetowej Zamawiającego.
5. Oświadczamy, że wszystkie wymagane w niniejszym postępowaniu przetargowym oświadczenia oraz dokumenty złożyliśmy ze świadomością odpowiedzialności karnej za składnie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych.
6. Oświadczamy, że część lub całości niniejszego zamówienia zostanie powierzona do wykonania
podwykonawcom, tj.:
……….
……….
(W przypadku powierzenia części zamówienia podwykonawcom, należy w skrócie opisać, która to będzie część i komu zostanie powierzona do wykonania. W przypadku nie wypełnienia lub przekreślenia wykropkowanego pola zamawiający uzna, że wykonawca nie powierza wykonania żadnej części zamówienia podwykonawcom.)
7. Oświadczamy, że osobami upoważnionymi do reprezentowania Wykonawcy w niniejszymi
postępowaniu jest (są):
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
…...
Podpis Wykonawcy
2/2
