Załącznik numer 6 do SIWZ
………., dnia………..
Formularz oferty
(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca) Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie;
ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów, Nazwa i adres Wykonawcy:
...
...
NIP: ………; REGON: ………; KRS lub nr ewid: ………
tel.: ………..; fax.: ………; e-mail: ……….
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na dostawy „Artykułów chemii gospodarczej”, Numer sprawy DZPiZ–380–8/2016, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę:
1. Pakiet numer 1 – Środki czystości:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100) 2. Pakiet numer 2 – Chemia profesjonalna 1:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100) 3. Pakiet numer 3 – Chemia profesjonalna 2:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100) 4. Pakiet numer 4 – Worki na odpady:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
1/2
5. Pakiet numer 5 – Ścierki i nakładki:
Wartość netto……… zł Wartość VAT ……… zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: .../100)
Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zobowiązujemy się dostarczyć maksymalnie w terminie do ……… dni (min. 1 dzień – max. 5 dni) od momentu złożenia zamówienia.
Oświadczenia dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia:
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
3. Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4. Oświadczamy, że dostarczany asortyment towarów posiada atest lub świadectwo dopuszczające do obrotu przez MziOS a także atest wydany przez P.Z.H. lub inną uprawniona jednostkę i zobowiązujemy się do dostarczenia wymaganych dokumentów na każde pisemne wezwanie Zamawiającego.
5. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej, stanowiące integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych i umieszczonych na stronie internetowej Zamawiającego.
6. Oświadczamy, że wszystkie wymagane w niniejszym postępowaniu przetargowym oświadczenia oraz dokumenty złożyliśmy ze świadomością odpowiedzialności karnej za składnie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych.
7. Oświadczamy, że część lub całości niniejszego zamówienia zostanie
powierzona do wykonania podwykonawcom, tj.:
……….
……….
(W przypadku powierzenia części zamówienia podwykonawcom, należy w skrócie opisać, która to będzie część i komu zostanie powierzona do wykonania. W przypadku nie wypełnienia lub przekreślenia wykropkowanego pola zamawiający uzna, że wykonawca nie powierza wykonania żadnej części zamówienia podwykonawcom.)
8. Oświadczamy, że osobami upoważnionymi do reprezentowania Wykonawcy
w niniejszymi postępowaniu jest (są):
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
- ………..………
Imię i nazwisko oraz stanowisko
...
Podpis Wykonawcy 2/2
