ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH Sp. z o.o.
55-330 Miękinia, ul. Willowa 18 tel. 71 317-81-66, fax 317-81-62
ZLECENIE UZGODNIENIA DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ
DANE ZLECENIODAWCY:
1. Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko
...
2. Telefon kontaktowy (w godz. 7.00-15.00)
...
3. Adres siedziby/ Adres zamieszkania
...
4. Adres e-mail
...
DANE INWESTORA:
5. Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko
...
6. Telefon kontaktowy (w godz. 7.00-15.00)
...
7. Adres siedziby/ Adres zamieszkania
...
8. Adres e-mail
...
DANE PROJEKTOWANEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO:
9. Adres/lokalizacja obiektu budowlanego
...
...
10. Rodzaj projektowanego obiektu budowlanego (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
przyłącze wodociągowe i/lub kanalizacyjne
sieć wodociągowa i/lub kanalizacyjna
inne urządzenia wodociągowe i/lub kanalizacyjne
inne budowle (np. drogi, tunele, sieci uzbrojenia terenu): ...ETAP DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ:
11. Etap dokumentacji projektowej (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
studia i analizy przedprojektowe
koncepcja projektowa
projekt zagospodarowania działki lub terenu
projekt budowlany
inny (np. plan sytuacyjny, plan uzbrojenia terenu, rysunki architektoniczno-budowlane): ...ZAKRES OPINIOWANIA I UZGODNIENIA:
12. Zakres opiniowania i uzgodnienia (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
uzgodnienie przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacyjnego
uzgodnienie sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej
uzgodnienie innych urządzeń wodociągowych i/lub kanalizacyjnych (np. pompowni, zbiornika wodociągowego)
potwierdzenie bezkolizyjnego usytuowania projektowanych obiektów budowlanych (np. drogi, tunele, sieci uzbrojenia terenu)
inny: ...ZAŁĄCZNIKI:
13. Do zlecenia należy dołączyć:
1) dwa egzemplarze kompletnej dokumentacji projektowej,
2) inne: ...
ODBIÓR OSOBISTY.
... , dnia ... ....
miejscowość podpis zleceniodawcy
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 1 z 2
DU-1
Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o. o., ul. Willowa 18, 55-330 Miękinia tel: 071-3178-166
E-mail: bok@miekinia-zuk.pl NIP: 913-128-99-68 REGON: 930926335
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych – e-mail: biuro@rodostar.pl
Dane są przetwarzane w celu realizacji projektów budowlanych i uzgodnień dokumentacji projektowej.
Dane nie będą udostępniane innym podmiotom niż na podstawie przepisów prawa.
Dane nie będą przekazywane do Państw trzecich.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres nieograniczony.
Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie prawnie usprawiedliwionego celu - konieczności ustalenia i kontaktu z właścicielami działek, z którymi związany jest projekt.
Jednocześnie posiadają Państwo możliwość dostępu i aktualizacji podanych danych.
Przysługuje Państwu prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu. W ramach realizowanego przetwarzania nie występuje profilowanie.
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 2 z 2
DU-1
