ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH Sp. z o.o.
55-330 Miękinia, ul. Willowa 18 tel. 71 317-81-66, fax 317-81-62
ZAŚWIADCZENIE nr
.../2020
o przyłączeniu nieruchomości do sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej spisane w dniu ...2020 r.
W obecności:
1. Inwestor/zgłaszający: ...
...
2. Przedstawiciel ZUK Sp. z o. o. w Miękini: ...
3. Przedmiotem zaświadczenia jest następująca nieruchomość:
budynek mieszkalny jednorodzinny
budynek mieszkalny wielorodzinny
budynek użyteczności publicznej
tymczasowy obiekt budowlany (np: kiosk, obiekt kontenerowy, barakowóz, pawilon sprzedaży ulicznej)
inny: ...
4. Adres obiektu:...
5. Data budowy/przyłączenia nieruchomości do sieci:
1) wodociągowej .../...
2) kanalizacyjnej .../...
Parametry instalacji :
- przewód przyłączenia do sieci wodociągowej / parametry sieci: ...
- miejsce montażu wodomierza: ...
- numer wodomierza : ...
- przewód przyłączenia do sieci kanalizacyjnej / parametry sieci: ...
5. W trakcie przyłączenia nieruchomości stwierdzono następujące usterki :
...
6. Numer umowy na dostawę wody i/lub odprowadzenia ścieków:
...
ZUK Sp. z o. o. informuje, że przyłącze do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej, pozostają własnością i w eksploatacji Inwestora. Inwestor/zgłaszający przyjmuje do wiadomości, iż pobór wody/odprowadzenie ścieków przed zawarciem umowy o której mowa w art.6, ust.1 ustawy z dnia 07.06.2001 roku o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (tekst jedn.
Dz. U. nr 123 z dnia 12 czerwca 2006 roku poz. 858) podlega karze grzywny do 5.000/10.000 zł.
Inwestor / zgłaszający : Osoba zaświadczająca z ZUK Sp. z o.o. :
………...……… ....………...………..
podpis podpis i pieczątka
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 1 z 2 D-P1
Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o. o., ul. Willowa 18, 55-330 Miękinia tel: 071-3178-166
E-mail: bok@miekinia-zuk.pl NIP: 913-128-99-68
REGON: 930926335
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych – e-mail: biuro@rodostar.pl
Dane są przetwarzane w celu realizacji usług ciągłych, w tym zaopatrywania w wodę i odprowadzenia ścieków.
Dane nie będą udostępniane innym podmiotom niż na podstawie przepisów prawa.
Dane nie będą przekazywane do Państw trzecich.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat od zakończenia umowy.
Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie umowy.
Jednocześnie posiadają Państwo możliwość dostępu i aktualizacji podanych danych.
Przysługuje Państwu prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu. W ramach realizowanego przetwarzania nie występuje profilowanie.
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 2 z 2 D-P1
